Зонтичные клетки мочевого пузыря
Содержание статьи
Гистология слизистой мочевого пузыря
Понимание функций мочевого пузыря невозможно без детального изучения его строения, поэтому урологи отдельно изучают гистологию и патоморфологию данного органа. В данной статье мы остановимся на строении внутренней эпителиальной оболочки (слизистой мочевого пузыря).
Эпителий, выстилающий мочевые пути, принято называть уротелием; от его полноценности зависит функциональная состоятельность мочевого пузыря.
Нормальный мочевой пузырь выстлан переходно-клеточным эпителием, который в толщину имеет 3—7 рядов клеток. Выделяют три зоны (три слоя). Базальный слой лежит на базальной мембране собственной пластинки слизистой оболочки и покрыт несколькими слоями промежуточных клеток; черепичные слои (промежуточная зона) не имеют связи с базальной мембраной. Поверхностный слой состоит из плоских фасеточных клеток (их еще называют зонтичными), которые обладают белковыми комплексами, представленными в каждой клетке в виде шести субъединиц.
Функция субъединиц — обеспечение непроницаемости. Таким образом, именно субъединицы фасеточных клеток обеспечивают отсутствие абсорбции мочевым пузырем; нарушение целостности, или дисфункция этих клеток, приводит к поступлению содержимого мочевого пузыря в кровь и лимфу. Ранее считалось, что зонтичные клетки — важный фактор при оценке наличия опухоли, но позже выяснили, что их отсутствие может быть связано с механическим повреждением ткани при взятии биопсии или в процессе проводки, а наличие этих клеток может наблюдаться и при раке.
Покровная и базальная зоны состоят из одного слоя клеток, а промежуточная — из одного-пяти. Собственная пластинка слизистой оболочки состоит из прерывистого мышечного мукоз-ного слоя и богата лимфатической тканью. Собственные мышцы прилегают к глубоким слоям собственной пластинки слизистой оболочки.
Эпителий пустого мочевого пузыря
Уротелий выполняет барьерную, сенсорную и модулирующую функции. На уротелиальных клетках мочевого пузыря располагаются различные рецепторы, включая мускариновые, пуринергические, ваниллоидные и адренергические, посредством которых уротелий воспринимает большой спектр стимулов: физических (давление, температура), химических и действие нейромедиаторов. При растяжении уротелий может выделять АТФ, которая активирует пуринергические рецепторы на С-волокнах, что воспринимается центральной нервной системой как позыв к мочеиспусканию.
Активация ваниллоидных рецепторов уротелия способствует синтезу различных нейромедиаторов, в частности оксида азота, который, воздействуя на афферентные волокна, может приводить к возникновению симптомов ургентности. Уротелий также синтезирует ацетилхолин. При этом если в нервных окончаниях ацетилхолин упаковывается в транспортные везикулы, транспортируется к мембране и выделяется в межсинаптическую щель путем экзоцитоза везикул, то в уротелии ацетилхолин выделяется напрямую через клеточную мембрану при помощи органических катионных переносчиков (ОКП).
Направление транспорта в ОКП определяется трансмембранным потенциалом, и это позволяет предполагать, что при избыточном синтезе ацетилхолина нервными окончаниями он может поглощаться и депонироваться в уротелии, а затем вновь выделяться из него, вызывая сокращения гладких миоцитов детрузора.
На рисунке представлен нормальный уротелий. Толщина эпителия обычно составляет от 3 до 8 слоев, зависит от степени растяжения и от вида среза биоптата. При тангенциальном срезе можно получить более толстую слизистую, чем на самом деле: поэтому толщина уротелия не имеет значения при оценке опухолей из него.
Мочепузырный треугольник, треугольник Льето, — зона слизистой мочевого пузыря, ограниченная устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры, имеет ряд особенностей, отличающих его от других отделов мочевого пузыря.
У взрослых женщин в области мочевого треугольника и шейки пузыря слизистая может быть представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием, напоминающим вагинальный. Плоский эпителий в зоне треугольника у женщин — обычная находка, и здесь он рассматривается не как метаплазия, а как вариант нормального уротелия.
— Ознакомтесь далее со статьей «Функциональные методы исследования сосудов при слоновости. Осциллография»
Оглавление темы «Диагностика слоновости»:
- Внутрикостная флебография при слоновости. Техника
- Функциональные методы исследования сосудов при слоновости. Осциллография
- Реография и капилляроскопия при слоновости. Реографический индекс
- Пример функциональных методов исследования при слоновости. Кровообращение при лимфедеме
- Биохимия крови и лимфы при слоновости. Содержание белков
- Свертывающая система крови при слоновости. Антикоагулянтная система
- Кора надпочечников при слоновости. Глюкокортикоиды
- Волдырная проба Мак-Клюра — Олдрича при слоновости. Оценка потоотделения пробой Минора
- Изменение костей при слоновости. Рентгенография скелета
- Дифференциальные признаки слоновости. На что обратить внимание?
Источник
Эпителиальные опухоли мочевого пузыря
Разработка новых методов диагностики и лечения опухолей мочевого пузыря требует от патологоанатома не только определения нозологической принадлежности новообразования, но и точного установления степени дифференцировки и уровня инвазии опухоли.
От этого зависит прогноз заболевания, а следовательно, и выбор тактики лечения пациента.
Гистологическая классификация ВОЗ опухолей мочевого пузыря, изданная в 2004 г, представляет собой переработанный и дополненный вариант классификации 1999 г.
Значимость классификации заключается в четком определении критериев каждого типа и подтипа опухоли, что позволяет установить направление и уровень дифференцировки клеток.
Выделяют эпителиальные опухоли мочевого пузыря и новообразования мезенхимального происхождения. Доброкачественные новообразования в мочевом пузыре встречаются относительно редко — не более 10%. Злокачественное поражение органа — довольно часто встречающаяся онкоурологическая патология.
У мужчин опухоли мочевого пузыря выявляются в 4 раза чаще, чем у женщин. Новообразования мочевого пузыря составляют 1.5-3% всех злокачественных опухолей и 30-50% опухолей мочеполовых органов. Наиболее часто встречаются в возрасте 40-60 лет.
Гистологическая классификация эпителиальных опухолей мочевого пузыря ВОЗ 2004 г. приведена в табл. 2.1.
Таблица 2.1. Классификация эпителиальных опухолей мочевого пузыря
Слизистая оболочка мочевого пузыря покрыта многослойным эпителием из относительно плоских клеток, похожих на плоский эпителий. В отличие от него поверхностные элементы (зонтичные клетки) крупные и секретируют незначительное количество муцина, как в железистом эпителии. Возможно, по этой причине термин «переходный эпителий» прочно вошел в медицинский лексикон.
Предпочтительный термин для слизистой оболочки мочевого пузыря — «уротелий». Число пластов в нормальном уротелии варьирует от 3 до 7. Увеличение количества клеточных пластов само по себе не есть признак неоплазии, однако чаще встречается в сочетании с атипией ядер и не вызывает проблем при постановке диагноза карциномы.
Собственная пластинка слизистой оболочки — это слой рыхлой соединительной ткани, обычно содержащий немного лимфоцитов и сеть тонкостенных кровеносных сосудов. В правильно ориентированных фрагментах ткани собственная пластинка может быть разделена на внутреннюю и внешнюю зоны, где отделены тонкостенные сосуды и пучки мышечных волокон, принадлежащих мышечной пластинке слизистой оболочки.
Корректная идентификация этих слоев важна для точного стадирования опухолевого процесса. Все поражения мочевого пузыря условно можно разделить на плоские и папиллярные (сосочковые).
Уротелиальная гиперплазия. Urothelial hyperplasia
Гиперплазия — реактивный процесс, сопровождающий воспаление или другие виды повреждения. При гиперплазии отмечается увеличение количества клеточных слоев покровного уротелия (более 7) без атипии клеток. Изредка могут появляться ложные сосочковые структуры. Иногда возникают трудности в дифференциальной диагностике с раком.
Реактивная атипия. Reactive atypia
При остром или хроническом воспалении, инфекции, инструментальных вмешательствах или лечении с внутрипузырным введением различных веществ возникают различные атипические изменения уротелия реактивного характера. Реактивная атипия может сопровождаться утолщением эпителиального пласта или нет. Ядра клеток немного увеличены, мономорфны, могут быть заметные центрально расположенные ядрышки.
Митозы типичные, наблюдаются лишь в базальных отделах эпителиального пласта. Характерна воспалительная инфильтрация, как интраэпителиальная, так и субэпителиальная. Атипия клеток носит реактивный характер и не считается проявлением неопластического процесса.
Атипия/дисплазия. Urothelial dysplasia
Синоним: интрауротелиальная неоплазия низкой степени злокачественности (low-grade intra-urothelial neoplasia).
Любой из этих терминов применяется к атипичному уротелию, в котором цитологические и структурные изменения недостаточны для диагноза карциномы in situ. Иногда данные изменения ошибочно оцениваются как реактивная воспалительная атипия. Первично возникшая дисплазия уротелия может проявляться симптомами раздражения мочевого пузыря с/или без гематурии. Макроскопически чаще отмечается эритема или эрозирование.
Световая микроскопия выявляет клетки с эозинофильной цитоплазмой, неровными ядерными мембранами, единичными ядрышками, редкими митозами. Более выраженный ядерный полиморфизм с заметными ядрышками и наличием митозов должен склонять врача в пользу диагноза карциномы in situ. Градация уротепиальной дисплазии не принята. При иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании наблюдается гиперэкспрессия р53 и Ki-67.
Риск рака на фоне дисплазии составляет 15-19% в срок от 4 до 8 лет. Первичная дисплазия уротелия выявляется у пациентов, у которых отсутствует опухоль мочевого пузыря, и в общей популяции встречается довольно редко (6.8% — у мужчин, 5.7% — у женщин). Частота вторичной дисплазии у пациентов с инвазивной уротелиальной карциномой колеблется от 22 до 86%.
Уротелиальная (переходноклеточная) карцинома in situ. Urothelial carcinoma in situ. 8120/2
Синоним: интрауротелиальная неоплазия высокой степени злокачественности (high-grade intra-urothelial neoplasia)
Непапиллярное, т. е. плоское, поражение, в котором покровный эпителий содержит клетки с цитологическими признаками злокачественности. Изолированная карцинома in situ выявляется менее чем в 1-3% случаев уротелиальных опухолей, однако в виде фона карцинома in situ встречается в 45-65% инвазивных уротелиальных карцином.
Характеризуется высоким риском прогрессии. Неопластическая трансформация не всегда поражает всю толщину эпителиального пласта, иногда присутствует только в поверхностном либо базальном слое в виде единичных клеток или групп, рассыпанных среди нормальных уротелиальных элементов.
Карцинома in situ можег вовлекать гнезда фон Брунна или структуры кистозного цистита, что может ошибочно трактоваться как инвазивный рак. Карцинома in situ весьма разнообразна по морфологическим характеристикам и может содержать различные участки.
Выделяют следующие варианты мелкоклеточная, крупноклеточная, педжетоидная, с железистой и плоскоклеточной метаплазией. Эпителий довольно хрупкий и нередко повреждается спонтанно или при взятии биоптата. В этом случае остаются только резидуальные раковые клетки на поверхности, так называемая прильнувшая карцинома in situ (рис. 2.1).
Рис. 2.1. «Прильнувшая» карцинома in situ мочевого пузыря. Резидуальные раковые клетки на поверхности. Окраска гематоксилином и эозином. х400
Собственная пластинка слизистой оболочки обычно инфильтрирована воспалительными элементами, в строме обнаруживается отек и полнокровие сосудов При ИГХ-исследовании отмечают ненормальное (по всей толщине эпителиального пласта) распределение цитокератина (СК)20. Повышенная экспрессия р53 может быть связана с прогрессией карциномы in situ. Анализ ДНК выявляет анеуплоидные клеточные популяции. Возникшая de novo карцинома in situ значительно реже переходит в инвазивный рак (7-15%), чем вторичная (45-65%).
Уротелиальная (переходноклеточная) папиллома. Urothelial papilloma. 8120/0
Уротелиальная папиллома составляет 1-4% всех папиллярных поражений мочевого пузыря, возраст пациентов, как правило, более 50 лет. Опухоль имеет крайне низкий риск рецидива и малигнизации, рецидивирует лишь в 8% случаев. Редко может быть распространенной (диффузный папилломатоз).
Микроскопически представляет собой сосочковую опухоль с рыхлой фиброваскулярной стромой, покровом из уротелия, практически неотличимого от нормального, с хорошо определяемыми зонтичными клетками. Могут встречаться редкие типичные митозы с локализацией в базальных отделах эпителия. Иммуногистохимически выявляется СК20, который локализуется в поверхностных (зонтичных) клетках, как и в нормальном уротелии. Альтерации гена ТР53 не наблюдается.
Уротелиальная (переходноклеточная) папиллома, погружной тип. Inverted urothelial papilloma. 8121/0
Синонимы: эндофитная папиллома, инвертированная папиллома
Опухоль обладает теми же характеристиками, что и уротелиальная папиллома, но эндофитный компонент преобладает над экзофитным. Составляет менее 1 % всех новообразований мочевого пузыря, обычно выявляется у пациентов в возрасте 60-70 лет, характеризуется доброкачественным клиническим течением, рецидивирует менее чем в 1 % случаев, чрезвычайно редко озлокачествляется. Большинство этих образований одиночное, на ножке или на широком основании, с преимущественной локализацией в области шейки мочевого пузыря или треугольника.
Покровный эпителий чаще нормального гистологического строения. Имеются инвагинаты эпителия в основу и отдельные отшнурованные комплексы пролиферирующего уротелия (рис. 2.2).
Рис. 2.2. Инвертированная урателиальная папиллома мочевого пузыря. Инвагинаты и отшнурованные комплексы пролиферирующего уротелия в основе. Окраска гематоксилином и эозином. х50
Эти комплексы могут залегать глубже собственной пластинки слизистой оболочки, но не в мышечном слое стенки. В центре комплексов эпителий обычно веретеновидный, могут встречаться плоскоэпителиальные участки, реже — железистые структуры с перстневидными клетками. Митозы крайне редки. Некоторые опухоли бикомпонентны и представлены структурами как экзофитной, так и инвертированной папилломы. Описаны трабекулярный и железистый подтипы инвертированной папилломы.
Плоскоклеточная папиллома. Squamous cell papilloma. 8052/0
Очень редкое доброкачественное одиночное сосочковое образование мочевого пузыря, встречается у женщин пожилого возраста без специфических симптомов. Не отличается по строению от плоскоклеточных папиллом других локализаций, обычно не связано с папилломавирусной инфекцией, но иногда может иметь морфологические признаки остроконечной кондиломы в виде койлоцитов.
В этих случаях при гибридизации in situ выявляют ДНК вируса папилломы человека 6 го или 11-го типа, как правило, сочетаются с кондиломатозом уретры или связаны с длительно существующей цистостомой и катетером в мочевом пузыре.
Ворсинчатая аденома. Villous adenoma. 8261/0
Синоним: виллезная аденома
Доброкачественная экзофитная опухоль с папиллярными структурами, представленными железистым эпителием кишечного типа, идентична по строению ворсинчатой аденоме толстой кишки. Ядра клеток темные, вытянутой формы, расположены базально. Появление стромальной инвазии свидетельствует об озлокачествлении.
В отличие от других форм железистой метаплазии обладает злокачественным потенциалом Обычно выявляется у пожилых пациентов (средний возраст 65 лет), чаще локализуется по ходу урахуса или в области треугольника. Иммуногистохимически в ворсинчатой аденоме выявляется СК20 (100% случаев), СК7 (56%), раково эмбриональный антиген (СЕА) (89%), эпителиальный мембранный антиген (ЕМА) (22%).
Нефрогенная аденома. Nephrogenic adenoma
В большинстве случаев развитие опухоли связано с оперативным вмешательством, травмой, циститами и мочекаменной болезнью. При цистоскопии нефрогенная аденома может ошибочно приниматься за рак, так как в большинстве случаев представлена папиллярным или полиповидным образованием. Размер редко превышает 4 см.
При микроскопическом исследовании выявляются тубулярные и кистозные или папиллярные и полиповидные структуры (рис. 2.3-2.6). Ядерной атипии и митозов обычно не наблюдается, хотя при дегенеративных изменениях атипия возможна.
Рис. 2.3. Нефрогенная аденома мочевого пузыря Кистозные структуры в аденоме. Окраска гематоксилином и эозином. х50
Рис. 2.4. Нефрогенная аденома мочевого пузыря. Тубулярно-кистозные структуры в аденоме. Окраска гематоксилином и эозином. х50
Рис. 2.5. Нефрогенная аденома мочевого пузыря. Тубулярно-кистозные структуры в аденоме Окраска гематоксилином и эозином. х200
Рис. 2.6. Нефрогенная аденома мочевого пузыря. Тубулярные структуры. Окраска гематоксилином и эозином. х200
Папиллярная уротелиальная (переходноклеточная) опухоль низкой степени злокачественности. Non-mvasive papillary urothelial neoplasm ol low malignant potential. 8130/1
Синоним: переходноклеточная опухоль G1
Представляет собой папиллярную опухоль уротелия, сходную с типичной папилломой, но с выраженной клеточной пролиферацией, превышающей 6 слоев в эпителиальном пласте. Хотя подсчет клеточных слоев приблизителен, в этой опухоли их число явно превышает нормальный уротелий; структурная и клеточная атипия минимальны: может быть незначительное нарушение полярности, иногда — митозы, обычно в базальных отделах; зонтичные клетки чаще присутствуют.
В большинстве случаев при цитологическом исследовании атипические клетки не обнаруживают. Эти опухоли, как правило, не переходят в рак. однако у пациентов повышается риск новых папиллярных образований с более высокой тенденцией к малигнизации. В серии 95 наблюдений 35% пациентов имели рецидивы, но без опухолевой прогрессии.
Если у пациентов не обнаруживался рецидив при первой контрольной цистоскопии, то 68% из них жили без рецидива 5 лет. В этих опухолях, как и в папиллярных карциномах, могут быть погружные (инвертированные) структуры. Выявляется в 3 случаях на 100 000 человек в год. При цистоскопии обычно определяется типичное сосочковое образование диаметром 1-2 см.
Опухоль чаще локализуется на боковой и задней стенках мочевого пузыря или около устья мочеточника. Категорический диагноз может быть поставлен только при полном удалении образования, например при трансуретральной резекции, так как биопсия не может дать полного представления обо всех участках новообразования.
Андреева Ю.Ю., Франк Г.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник