Задержка мочи и недержание кала
Содержание статьи
ечение недержания мочи. Недержание кала.
Лечение недержания мочиУ пациентов, страдающих острым недержанием мочи, обычно при неврологическом обследовании наблюдается симптоматика, типичная для поражения верхнего моторного нейрона. В таблице указаны некоторые причины этого типа недержания мочи. У этих пациентов обычно наблюдается учащение мочеиспускания, а емкость мочевого пузыря обычно уменьшена. Среди причин, не имеющих отношения к неврологической патологии, острое недержание мочи чаще всего вызывает инфекционный цистит или воспаление, вызванное другими (неинфекционными) причинами. Цистит может наблюдаться и у пациентов с неврогенным недержанием мочи, поэтому при подозрении на эту патологию необходимо выполнить общий анализ мочи и посев мочи на микрофлору. Методы лечения недержания мочи — Тренировка мочевого пузыря. Для тренировки мочевого пузыря используются следующие методы: опорожнение мочевого пузыря в определенное время, периодическая катетеризация мочевого пузыря, а также методики с использованием обратной биологической связи. — Фармакотерапия. Применяются препараты из различных фармакологических групп, в том числе антихолинергические средства, миотропные препараты, антагонисты кальция, агонисты р-адренергических рецепторов и трициклические антидепрессанты. — Хирургические методы. Используются разнообразные хирургические методы лечения острого недержания мочи: ризотомия заднего корешка, селективная ризотомия сакрального корешка, периферическая денервация мочевого пузыря и цистопластика для увеличения емкости мочевого пузыря. У всех пациентов необходимо определять остаточный объем мочевого пузыря, поскольку большой объем остаточной мочи предрасполагает к развитию осложнений в дальнейшем. 2. Атонический мочевой пузырь с недержанием избыточного количества мочи возникает в случаях спинального шока, при повреждениях конуса спинного мозга (conus medullaris) и конского хвоста (cauda equine), а также при различных типах нейропатий. Эта патология развивается и при различных прогрессирующих неврологических заболеваниях, таких как синдром Шая-Дрейджера. Емкость мочевого пузыря при этом увеличивается. Цель лечения — повышение мышечного тонуса и уменьшение емкости мочевого пузыря. Для этого используются следующие методы: Для опустошения мочевого пузыря могут быть использованы приемы Креде и Вальсальвы. Вероятно, основной путь при необходимости постоянного лечения — периодическая катетеризация мочевого пузыря, осуществляемая самим пациентом. Фармакотерапия обычно неэффективна. Можно использовать такие препараты, как бетанекол в дозе 25-100 мг четыре раза в сутки, хотя такое лечение часто сопровождается неприемлемыми побочными эффектами. 3. Диссинергия функций сфинктера и детрузора — состояние, при котором наружный сфинктер уретры не способен расслабляться, когда детрузор сокращается во время опорожнения мочевого пузыря. Недостаточность сфинктера может быть периодической и неполной или отсроченной. Часто наблюдается увеличение остаточного объема мочи с уменьшением струи мочи и периодическое опорожнение мочевого пузыря. Для диагностики большую ценность представляют результаты уродинамических исследований, таких как цистометрия.
Недержание калаАнатомическое строение прямой кишки, ануса, анального сфинктера и связанные с этими структурами нейромышечные рефлекторные механизмы важны для обеспечения удержания фекальных масс. Иннервация прямой кишки обеспечивается параллельно иннервации мочевого пузыря. Наружный анальный сфинктер иннервируется срамными нервами, связанными с крестцовыми сегментами спинного мозга (S2-S4). Иннервация внутреннего анального сфинктера осуществляется симпатической нервной системой через подчревное сплетение, тела нервных клеток которого находятся в боковых отделах спинного мозга на уровне L1-L2. Центры тактильной, болевой и температурной чувствительности расположены в крестцовых отделах спинного мозга, а чувствительная иннервация осуществляется через срамные нервы. В целом, опорожнение толстой кишки контролирует парасимпатическая нервная система, тогда как симпатическая нервная система осуществляет регулирование наполнения прямой кишки. Обследование при недержании кала1. Анамнез. Важной частью диагностики является тщательный сбор анамнеза, включающий сведения об обстоятельствах начала заболевания, изменениях характера дефекации, о частоте стула, его консистенции и объеме. Необходимо установить, сохранена ли у пациента ректальная чувствительность, проявляющаяся способностью ощущать давление каловых масс и позывы к дефекации. Также следует выяснить, сохранена ли у пациента способность различать прохождение по кишечнику газов и каловых масс, может ли пациент произвольно задерживать дефекацию, либо контроль над дефекацией отсутствует. 2. Объективное обследование. Неврологическое обследование позволяет установить локализацию и распространенность повреждения, вызывающего нарушение функции толстой кишки, как и в случае недержания мочи. При повреждениях верхнего двигательного нейрона ростральнее крестцового отдела спинного мозга наблюдаются копростаз, утрата контроля над дефекацией, увеличение тонуса анального сфинктера и неспособность произвольного расслабления или сокращения сфинктера. Повреждения крестцового отдела позвоночника, конуса спинного мозга (conus medullaris) или конского хвоста (cauda equine) приводят к слабости и арефлексии анального сфинктера и развитию зияющего заднего прохода. Это состояние может сопровождаться утратой чувствительности. Степень выраженности сенсорного дефицита и его восстановление — важные факторы осуществления контроля над дефекацией.
— Вернуться в оглавление раздела «Неврология.» Оглавление темы «Мышечная слабость. Недержание мочи.»: 1. Болезнь Хантингтона. Диагностика гипокинетических расстройств. 2. Инструментальная диагностика гипокинезий. Лучевая диагностика гипокинезий. 3. Мышечная слабость. Обследование при острой мышечной слабости. 4. Лабораторные исследования при мышечной слабости. Люмбальная пункция при мышечной слабости. 5. Дифференциальный диагноз мышечной слабости. Мышечная слабость при плексопатии. 6. Мышечная слабость при острой невропатии. Заболевания с мышечной слабостью. 7. Острые нарушения нервно-мышечной передачи. Первичные миопатии. 8. Регуляция мочеиспускания. Анатомия и иннервация мочевого пузыря. 9. Обследование при недержании мочи. Лабораторные исследования при недержании мочи. 10. Лечение недержания мочи. Недержание кала. |
Источник
едержание кала — причины, признаки, лечение
Недержание кала — причины, признаки, лечениеНедержание кала и газов является финалом многих независимых причин. Это состояние можно определить как непроизвольное отхождение содержимого прямой кишки (фекалии, газ) через анальный канал и невозможность задержать опорожнение до достижения социально приемлемого места (туалета). Последствия инконтиненции значительны: 1) медицинские — вторичные осложнения (например, раздражение кожи, инфекция мочевого тракта, пролежни); 2) финансовые -значительные прямые и косвенные финансовые расходы (для пациента, работодателя, страховой компании); 3) ухудшение качества жизни (самооценка, смущение, стыд, депрессия, организация личной жизни в соответствии с необходимостью легкой доступности ванной, ограничение желаемой деятельности и т. д.). Проблемы: отсутствие стандартных определений, корреляции между объективными и субъективными параметрами, ограниченность знаний об аноректальной физиологии и функции держания. Системы шкал: не включают в себя физиологический компонент, точно отражающий клиническую тяжесть, в целом основаны на субъективной оценке пациента тяжести и частоты инконтиненции. Наиболее простая и распространенная — Кливлендская (Векснер) шкала недержания кала/газов учитывает частоту недержания газов, жидкого и оформленного стула, необходимость ношения прокладок и изменения образа жизни. а) Эпидемиология: • Состояние весьма распространенное, однако, степень распространения оценить сложно в связи с табуированностью темы. Вероятная распространенность известна только в субпопуляциях населения => широкая вариабельность в зависимости от метода оценки и обследуемого контингента. Международные популяционные исследования: 0,4-18%. Телефонный опрос в США: 2,2% (30% старше 65 лет, мужчины/женщины — 63/37%); клинические данные: 5,6% (общая поликлиника) и 15,6% (урогинекологические клиники). • Существующая диспропорция: среди физических инвалидов и психически больных лиц недержанием страдают 45-50%. б) Симптомы недержания кала: • Основной симптом: отсутствие контроля различных компонентов — оформленного стула, жидкого/полуоформленного стула, газов. Описательные степени: следы стула на нижнем белье < каломазание < потеря значительного количества стула < все содержимое прямой кишки оказывается на нижнем белье. • Варианты: дневная/ночная инконтиненция. Снижение чувства подхождения стула, снижение возможности подавить позыв на дефекацию, укорочение максимального времени удержания стула. • Связанные симптомы: недержание мочи, выбухание влагалища (ректоцеле, цистоцеле), пролапс (геморрой, выбухание слизистой или полностенное выпадение прямой кишки), измененный характер стула. • Вторичные симптомы: анальный зуд, раздражение перианальной кожи.
Влагалище расположено вверху. Видны внутренний и наружный анальный сфинктер и подслизистый слой. б — Ультразвуковое исследование через прямую кишку у женщины с недержанием кала после применения щипцов, осложнившимся разрывом третьей степени (6 мес после родов). в) Дифференциальный диагноз: • Обычно проводится не столько в отношении недержания кала, сколько в отношении скрытых заболеваний. • Прямокишечно-влагалищный свищ. • Влагалищно-толстокишечный свищ. • Свищ прямой кишки. г) Патологические изменения как причина недержания кала Недостаточность запирательного аппарата: • Неудовлетворительное сопротивление каловым массам: дефект или дисфункция мышц сфинктера (внутренний/наружный анальные сфинктеры, пуборектальная мышца), деформация анального канала. • Выраженное внутрикишечное давление или пропульсивные волны: висцеральная гиперактивность (диарея, ВЗК, СРК), инконтиненция, связанная с избыточным калообразованием (неполное опорожнение, каловый завал). Изменения стула: • Разжижение стула (диарея): связанное с пищей, лекарствами, раздражающими агентами (желчные кислоты), инфекция, ВЗК, СРК. • Повышенное газообразование: СРК, связанная с пищей, избыточным размножением бактерий. Снижение накопительной способности: • Сниженная адаптационная способность прямой кишки: проктоколит, рубец или анастомоз в прямой кишке, состояние после облучения. • Повышенная адаптационная способность прямой кишки: ректоцеле, мегаректум. Неврологические сенсорная и моторная дисфункции: • Центральный неврологический дефицит: очаговый (инсульт, опухоль, травма, рассеянный склероз); диффузный (деменция, рассеянный склероз, инфекция, лекарственный). • Периферическая нейропатия: локализованная (нейропатия полового нерва, обусловленная родами, облучение таза), диффузная (сахарный диабет, лекарственная). • Функциональная: висцеральная гиперчувствительность (СРК).
Учебное видео анатомии диафрагмы таза, промежности, мочеполовой диафрагмы
д) Обследование при недержании кала Необходимый минимальный стандарт: — Анамнез: оценка жалоб и их значимости, время начала, число и характер естественных родов, аноректальные или спинальные оперативные вмешательства в анамнезе и временной интервал до возникновения инконтиненции, сопутствующие заболевания (диабет, инсульт и т.д.), текущий прием лекарств, состояние стула, отхождение стула/газов через влагалище, неполное опорожнение? Выпадение? Предшествующие колоноскопии? Неудачи предшествующего лечения, текущее лечение? — Клиническое обследование: • Наружный осмотр: каломазание, раздражение кожи, опущение промежности, зияющий анус, полное раскрытие ануса после разведения ягодиц, сохранность анокутанной чувствительности и анального рефлекса, наличие радиальных складок, состояние сухожильного центра промежности, деформация ануса в виде замочной скважины, пролапс или эктропион и т.д. • Пальцевое исследование прямой кишки: целостность сфинктера, тонус сфинктера (покой/напряжение), компенсаторное напряжение дополнительных (ягодичных) мышц, длина анального канала, наличие ректоцеле, пальпируемой опухоли? • Аноскопия/ректороманосокпия для выявления других заболеваний: анорек-тальный рак, геморрой, проктит и т.д. — Полное или, по крайней мере, частичное обследование толстой кишки в соответствии со стандартами скрининга перед обследованием или вмешательством. Дополнительные исследования (необязательные) при недержании кала: — Анкетирование для оценки уровня качества жизни, например, по шкале FIQL. — Аноректальная ультрасонография: метод выбора для оценки дефекта сфинктера. — Физиологические исследования (если возможны, то настоятельно рекомендуются): манометрия, включая чувствительность и адаптационную способность, латентная двигательная активность полового нерва. — Исследования при подозрении на сопутствующую дисфункцию тазового дна: • Дефекография. • Динамическая МРТ. • Уродинамика. • Осмотр гинеколога.
е) Классификация недержания кала: • Органическая или функциональная инконтиненция. • На основании этиологии инконтиненции: см. выше. • На основании тяжести: легкая, умеренная, тяжелая инконтиненция. • На основании начала заболевания: приобретенная/врожденная инконтиненция. ж) Лечение без операции недержания кала 1. Изменение диеты: • Исключение пищи, вызывающей диарею/императивные позывы к дефекации. • Дополнительная клетчатка. 2. Тренировка ритма стула: дефекация после приема пищи. 3. Дополнительные меры: • Защитные кремы (на основе оксида цинка). • Ирригация прямой кишки, клизмы по графику. 4. Лекарственное лечение: • Закрепляющие препараты (лоперамид, дифеноксилат, опиаты). • Препараты, связывающие желчные кислоты (холестирамин). • Амитриптилин (антидепрессант). • Внимание: больные с инконтиненцией, связанной с переполнением кишки (например, каловый завал), вероятнее всего нуждаются в клизмах и слабительных! • Гормонозаместительная терапия? => роль окончательно не определена. 5. Физиотерапия и обратная физиологическая связь (простые дешевые методы без побочных эффектов): • Улучшение сократительной способности наружного сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки. • Тренировка координации. • Тренировка чувствительности. • Тренировка силы сфинктера.
3 — супралеваторное пространство; 4 — мышца, поднимающая задний проход; 5 — аноректальное соединение; 6 — лонно-прямокишечная мышца; 7 — переходная зона; 8 — зубчатая линия; 9 — внутренний сфинктер; 10 — наружный сфинктер; 11 — межсфинктерное пространство; 12 — задний проход; 13 — гребешок; 14 — анальная железа. з) Операция при недержании кала Показания: • Инконтиненция, рефрактерная к консервативному лечению. • Инконтиненция, обусловленная очевидным корригируемым дефектом: клоакоподобное уродство, деформация ануса по типу замочной скважины. Методики операции при недержании кала: 1. Восстановление резидуальной функции сфинктера: • Сфинктеропластика при определяемом структурном дефекте сфинктера => ультрасонография — наиболее информативный метод диагностики. • Коррекция видимой деформации (ануса, прямой кишки). • Стимуляция сакрального нерва: для рестимуляции анатомически интактной, но нефункционирующей мышцы сфинктера. 2. Замещение сфинктера и его функции. Сужение анального канала => улучшение сопротивления на выходе, но без функционирующих элементов: • Операция Тирша и аналогичные вмешательства: сужение анального канала (серебряная проволока, силиконовая петля), даже если инородное тело приходится удалять из-за инфекции, приблизительно в 50% случаев достигается улучшение функции за счет образования рубца. • Операция Secca: радиочастотная аблация с целью формирования контролируемого рубца в анальном канале. • Нединамическая грацилопластика: «био-Тирш», высокий риск осложнений, отсутствие функционального улучшения. • Имплантация/инъекция (например, под контролем ультрасонографии) микробаллонов, покрытых углеродом шариков, аутологичной жировой ткани, силикона, коллагена. Динамическое замещение сфинктера: • Имплантация искусственного анального сфинктера: функциональное/динамическое решение, риск инфекции/эрозии. • Динамическая грацилопластика: электростимуляция с помощью имплантированного стимулятора -> конверсия быстро сокращающейся и утомляемой нежной мышцы бедра в медленно сокращающуюся, устойчивую к утомлению мышцу. 3. Антеградная клизма по Malone. Уменьшение наполнения кишки калом: • Аппендикостомия или континентная колостома (если червеобразный отросток удален!). • Полная ирригация кишки по графику. • Недостатки: вытекание остаточных промывных вод в течение нескольких часов после ирригации. 4. Отключение. Если другие варианты лечения неэффективны, а также если более агрессивное лечение противопоказано из-за сопутствующих заболеваний => колостома (континенция не восстанавливается, но есть возможность контролировать кишечное отделяемое): • Отключение пассажа кала = превосходная альтернатива (при правильном выполнении). • Позволяет вернуться к нормальной личной и общественной жизни. • Внимание: плохо сформированная или неправильно расположенная стома может быть хуже, чем инконтиненция => чрезвычайно важно сформировать стому в приемлемом месте. и) Результаты лечения недержания кала. Сфинктеропластика: отличные или хорошие краткосрочные результаты у 60-88% больных, без изменений или ухудшение — у 15-20%. Отдаленные результаты неудовлетворительны => < 50% больных «континентны» после 5 лет. Предикторы плохого результата: многоуровневая фрагментация мышцы анального сфинктера, сочетание дефекта сфинктера с сопутствующими заболеваниями толстой кишки (ВЗК, СРК и т.д.), потенциальное значение имеет нейропатия полового нерва. к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Неэффективность хирургического лечения => тренировка обратной физиологической связи => повторное обследование и лечение через 6-12 месяцев? => Обсуждение вопроса повторной операции и альтернативного лечения.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021 — Также рекомендуем «Зуд в попе (заднем проходе, анальном отверстии) — причины, признаки, лечение» Оглавление темы «Болезни прямой кишки и анального канала»:
|
а — Нормальная ультразвуковая картина середины анального канала у 24-летней нерожавшей женщины.
Аноректальный угол при дефекографии в покое и при натуживании. 
Анатомия анального канала: 1 — циркулярная мышца; 2 — продольная мышца;
Источник