Задержка и недержание мочи

Проблема недержания мочи является не только медицинской, но и социальной, так как значительно снижает качество жизни, отражается на психическом состоянии больных. Термином недержание мочи (инконтиненция) обозначают непроизвольную потерю мочи через наружное отверстие мочеиспускательного канала. От этого недуга страдают преимущественно женщины, у пожилых и старых людей частота возникновения инконтиненции повышается, причем нарушение протекает более тяжело.

В 1928 г. доктор Говард Келли определил недержание мочи так: «Нет более тягостного страдания, чем недержание мочи. Постоянное подтекание омерзительной мочи, промачивающей насквозь одежду, делает пациентку противной для себя и семьи, изгоняет ее из общества».

Основные виды инконтиненции:

• • стрессовое недержание мочи, обусловленное анатомической недостаточностью замыкательного аппарата мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Моча выделяется из мочеиспускательного канала в момент физического напряжения, может появляться несколько ее капель, небольшая струйка, или пациент обильно промокает;
• • ургентная инконтинеиция — недержание мочи в связи с сильным неподавляемым позывом к мочеиспусканию;
• • нестабильность мочевого пузыря — самопроизвольные или провоцируемые сокращения мочевого пузыря как сопровождаемые позывом к мочеиспусканию, так и без позыва. Количество теряемой мочи варьируется от чайной ложки до количества, соответствующего полному объему мочевого пузыря.

В клинической практике значительно чаще встречаются первые два вида недержания мочи и существенно реже отмечается нестабильность мочевого пузыря.

Возможные причины возникновения недержания мочи или непроизвольного мочеиспускания:

• • Опухолевый процесс в области малого таза (рак мочевого пузыря или давление другой опухолью на мочевой пузырь или сфинктеры извне), поражение нервных сплетений с нарушением иннервации мочевого пузыря и его сфинктеров.
• • Противоопухолевое лечение, например, могут развиться лучевой цистит или цистит после применения цитостатиков.
• • Прогрессирование заболевания и его осложнения:
  • — приводящие к обездвиженности пациента и развитию гипо- и атонии мочевого пузыря: общая слабость (из-за кахексии, интоксикации, анемии), боль различного происхождения;
  • — нарушение нервной регуляции работы сфинктеров (при метастазах в позвоночник со сдавлением спинного мозга и в малый таз с поражением нервных сплетений);
  • — инфекционный цистит;
  • — спутанность сознания;
  • — прием мочегонных средств.
• • Сопутствующие заболевания, приводящие к нестабильности сфинктеров мочевого пузыря (сосудистая деменция, полинейропатия, гормональные нарушения, несахарный диабет, уремия и др.).
• • Заболевания нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз).

Принципы лечения. Существуют три основных метода лечения недержания мочи: немедикаментозный, медикаментозный и хирургический. Следует отметить, что в терминальной стадии онкологических заболеваний, когда больные ослаблены, утратили способность к поддержанию достаточной физической активности и самообслуживанию, а тем более прикованы к постели, вряд ли возможно использовать перечисленные методы лечения, в первую очередь хирургический.

В отдельных случаях обслуживающим себя и ходячим больным может быть показано немедикаментозное лечение, включающее тренировку мочевого пузыря и упражнения для тазовых органов. Преимуществами этого вида терапии инконтиненции является практически полное отсутствие побочных эффектов и ограничений, касающихся последующих способов лечения, а также возможность применения наряду с медикаментозным лечением.

Основной смысл тренировки мочевого пузыря заключается в выполнении больным заранее разработанного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, т. е. пациент должен мочиться через определенные интервалы времени. Программа тренировки направлена на прогрессивное увеличение интервалов между мочеиспусканиями, при этом больной должен стараться мочиться не тогда, когда возникает позыв, а в соответствии со своим индивидуальным планом на день.

Упражнения для тазовых мышц показаны для женщин с целью обучения изолированно сокращать мышцы промежности, сжимая влагалище и поднимая задний проход в течение 15-20 с. Втяжения и расслабления мышц производят при равномерном глубоком дыхании: вдох — натуживание, выдох — расслабление; вдох — втяжение, выдох — расслабление. В последующем нужно добиться того, чтобы мышцы тазового дна рефлекторно сокращались при любых повышениях внутри- брюшного давления, например, при кашле, чихании и какой-либо физической нагрузке. В течение дня необходимо проводить 5-6 сеансов упражнений для тазовых мышц, если позволяют самочувствие и состояние больной.

Медикаментозное лечение применяют при всех формах недержания мочи, но наиболее эффективно оно при ургентном недержании. Медикаментозная терапия способствует снижению сократительной активности мочевого пузыря и увеличению его емкости. Клинически это проявляется урежением мочеиспусканий, уменьшением интенсивности позывов и нередко исчезновением недержания мочи.

Рекомендуемые лекарственные средства:

• • м-холинолитики (дриптан, спазмекс, детрузитол и др.), способствующие расслаблению («успокоению») мышц мочевого пузыря, увеличению его объема — накоплению мочи, исчезновению императивных позывов;
• • антидепрессанты (мелипрамин), характеризующиеся эффектом, аналогичным эффекту холинолитиков;
• • гормональные средства, содержащие эстрогены (эстриол), для местного применения пожилыми женщинами.

Сестринская помощь. Медицинская сестра должна знать принципы немедикаментозной и медикаментозной терапии, назначение которой онкологическому больному с недержанием мочи должно быть строго аргументировано врачом (онкологом, урологом) с учетом показаний и противопоказаний.

В рамках оказания паллиативной помощи больному с инконтиненци- ей медицинская сестра проводит следующие мероприятия:

• • контролирует выполнение пациентом предписаний врача, касающихся лекарственной терапии недержания мочи, тренировки мочевого пузыря и упражнений для тазовых органов;
• • ежедневно следит за частотой мочеиспускания;
• • обеспечивает ослабленных, лежачих больных влагонепроницаемыми, влагоотталкивающими и абсорбирующими покрытиями для постелей, кресел и постельных принадлежностей;
• • снабжает лежачих пациентов дайперсами и проверяет их состояние каждые 2 ч;
• • осуществляет тщательный уход за кожей с использованием защитных кремов и лосьонов;
• • стимулирует посильную физическую активность пациента, убеждает его пользоваться туалетом или судном каждые 2-3 ч.

В онкологической практике нередко бывает невозможно вылечить недержание мочи. Медицинская сестра должна использовать средства паллиативной помощи (ухода) с целью создания более или менее комфортных условий существования больного.

Задержка мочи

Существенной проблемой онкологических больных является задержка мочи.

Возможные причины задержки мочи:

• • обтурационная непроходимость, обусловленная прямым или косвенным давлением опухоли (например, предстательной железы) на мочеточники или уретру, кишечной непроходимостью и переполнением кишечника;
• • дискомфорт из-за невозможности уединения, испытывание трудностей при попытках принятия позы, удобной для мочеиспускания;
• • побочные эффекты антихолинергических и наркотических

средств; у

• • астенический синдром, слабость;
• • неврологические расстройства (при мозговом инсульте, разрушении спинного мозга метастазами опухоли молочной железы или опухоли другой локализации).

Сестринская помощь. Действия медсестры:

• • окажите больному помощь при принятии удобной позы, создайте условия для уединения;
• • отмечайте в истории болезни характер мочеиспускания, своевременно сообщайте врачу о задержке мочеиспускания, проанализируйте причины задержки;
• • при возникновении необходимости в катетеризации выполняйте данную манипуляцию (решение принимает врач).

Катетеризацию проводят для выпускания мочи при ее задержке, промывания мочевого пузыря, иногда для взятия мочи на анализ (рис. 4). При необходимости длительной (но не более 4-5 недель) катетеризации устанавливают двухходовый катетер Фолея. Глубина введения катетера женщинам — 6-10 см, мужчинам — 15-20 см (до появления мочи).

Рис. 4. Катетеризация мочевого пузыря катетером Нелатона

Последовательность действий при введении катетера Фолея следующая. Для постановки катетера необходимо иметь стерильные перчатки, тазик или лоток для сбора мочи после катетеризации, вазелин или глицериновое масло, шприц объемом 20 мл, физиологический раствор или раствор фурацилина (1:5000), ножницы.

Катетеризация мочевого пузыря у женщин проводится при положении пациентки лежа на спине с разведенными ногами. Вначале обмывают преддверие влагалища и наружное отверстие уретры антисептическими растворами. Катетер захватывают пинцетом отступя 4-5 см от его кончика, обливают стерильным вазелином и вводят поступательными движениями в наружное отверстие уретры. Мужчинам введение катетера осуществляют с большим усилием и несколько быстрее. Для обработки головки полового члена и крайней плоти можно использовать водный 2-4% раствор борной кислоты.

После введения катетера к нему подсоединяют мочеприемник, а в боковой ход шприцем вводят физиологический раствор или фурацилин для раздувания закрепляющего баллона.

Для профилактики инфекции рекомендуют больному, у которого нет отеков, пить больше жидкости — по 1,5-2 л в день. Рекомендуются отвары и настои трав-уросептиков (медвежьи ушки, пол-пола, хвощ полевой, клюквенный или брусничный морс). По назначению врача могут применяться уросептики — монурал, фторхинолоны, амоксиклав, нит- рофураны.

Научите пациента, как наблюдать за характером мочи. Объясните больному, что необходимо сообщать медсестре о вознкших изменениях мочи. Если цвет мочи стал темным, в ней появилась слизь или уменьшилось ее количество, надо промыть катетер 100-200 мл 2% раствора борной кислоты или стерильного раствора фурацилина. Если пациент отмечает болезненность в области мочевого пузыря, целесообразно добавить в раствор 20 мл 2% раствора новокаина. При засорении катетера или появлении крови или гноя в моче требуется снять катетер. На рис. 5 представлены уретральные катетеры.

Рис. 5. Уретральные катетеры:

а— резиновый катетер Нелатона; б — резиновый катетер Тиммана; в— металлический мужской; г — металлический женский

Применяют мягкие (резиновые), эластичные (из поливинилхлорида) и металлические катетеры. Они имеют различные номера в соответствии с диаметром. Номер катетера определяется шкалой Шарьера и соответствует длине окружности (в миллиметрах). Мужские, женские и детские катетеры отличаются друг от друга по величине и форме. Уретральные катетеры используют для опорожнения мочевого пузыря при острой и хронической задержке мочи, инстилляции лекарственных средств, для промывания мочевого пузыря антисептическими растворами (0,02% раствором фурацилина, 2-5% раствором перманганата калия слабо-розового цвета), для взятия проб мочи с целью бактериоскопичес- кого или бактериологического исследования. Катетеризация мочевого пузыря должна начинаться с применения мягкого или эластичного катетера. При безуспешных попытках прибегают к помощи металлического проводника или катетера. Катетеризация мочевого пузыря катетером — врачебная процедура.

При неправильном проведении катетеризации могут возникнуть различные осложнения. Неосторожное, грубое проведение катетеризации может привести к травме уретры и возникновению кровотечения (урет- роррагии). Несоблюдение правил асептики и антисептики чревато инфицированием уретры с последующим развитием уретрита, цистита и пиелонефрита.

В повседневной практике широко используются катетеры Нелатона, Тиммана и Фолея. Перед введением катетер должен быть продезинфицирован и обильно смазан стерильным вазелином или глицериновым маслом.

Существуют двухходовые и трехходовые катетеры Фолея (рис. 6). Эти катетеры имеют камеру (самоудерживающееся устройство в виде шарика), которая заполняется воздухом или жидкостью. Один канал двухходового катетера Фолея предназначен для наполнения камеры, а другой — для оттока мочи. Данный катетер используется при острой задержке мочи, когда больной не может самостоятельно помочиться, например, при аденоме и раке предстательной железы, раке мочевого пузыря, его тампонаде сгустками крови или камнем, при мозговом инсульте.

Трехходовой катетер Фолея имеет третий канал для постоянного орошения полости мочевого пузыря. Его применяют после аденомэктомии с целью предотвращения образования сгустков крови, которые могут вызвать тампонаду (закупорку) мочевого пузыря, а также для остановки кровотечения.

Рис. 6. Катетеры Фолея: а — двухходовые; б — трехходовой

1 — камера, 2 — основной ход для выпуска мочи, 3 — вход с клапаном для наполнения

камеры

При наличии постоянного катетера назначают антибиотики: ципро- бай, цефуроксим, цефоклор; при нахождении его свыше 10 дней — аугментин или цедекс.

Некоторым больным катетер Фолея соединяют с мочеприемником. На рис. 7 представлены различные виды мочеприемников.

Рис. 7. Различные виды прикроватных мочеприемников

На рис. 8 показано устройство прикроватного мочеприемника.

Рис. 8. Устройство прикроватного мочеприемника:

• 1 — приводящая трубка; 2 — устройство для крепления мочеприемника на койке;
• 3 — камера для сбора мочи емкостью 3 л; 4 — порт для взятия проб мочи; 5 — сливное

устройство

Самостоятельно передвигающимся пациентам устанавливают ножные мочеприемники. Они крепятся лентой-фиксатором к голени больного и снабжены клапаном, препятствующим обратному току мочи. Использование таких мочеприемников сводит риск инфицирования мочевых путей к минимуму. На рис. 9 представлен внешний вид одной из моделей ножного мочеприемника и показано его устройство.

Рис. 9. Внешний вид одной из моделей ножного мочеприемника и его устройство:

а — емкость для сбора мочи со шкалой (может быть различной формы), б — внешний мужской катетер; в — лента-фиксатор; г— сливной кран; д — устройство для соединения с трубками различного диаметра

Удаление катетера Фолея осуществляют следующим образом. Шприц подсоединяют к ниппельному ходу катетера и отсасывают содержимое раздутой части. Затем плавно удаляют катетер. Срок нахождения катетера Фолея определяют индивидуально (он может варьироваться от нескольких дней до 1 месяца). Сроки зависят от материала, из которого изготовлен катетер, и индивидуальной реакции больного на катетер.