Заброс мочи у ребенка из мочевого пузыря в почки

Рефлюкс почки у маленьких детей обнаруживается чаще, нежели у взрослых. Такая патология считается опасной, так как высок риск развития негативных последствий. По этой причине важно начинать лечение как можно раньше.

При этом заболевании моча возвращается в мочеточники из мочевого пузыря.

Недуг может быть врожденным или появиться в результате воспаления в мочевыводящих путях.

Рефлюкс почек

Почечным рефлюксом у детей называют патологию, при которой осуществляется обратный заброс мочи в почки.

Существует две формы болезни:

• почечно-лоханочная;
• пузырно-мочеточниковая.

При наличии сразу двух видов патологии выставляют диагноз «рефлюкс пузырно-мочеточниково-лоханочный».

Во многих случаях заболевание выявляется у маленьких детей в возрасте до 2 лет.

Классификация

Рефлюкс почек у маленьких детей может быть нескольких видов, каждый из которых отличается характером течения болезни и наличием тех или иных симптомов.

1. Форникальный рефлюкс. Моча проникает в паренхиму органа из-за того, что слизистая оболочка стала проницаемой.
2. Тубулярный рефлюкс. Из канальцев урина попадает в межуточную ткань почек без надрыва чашечки.

По типу течения патология может быть постоянной или проходить со временем.

Также рефлюкс может быть:

• активным – урина попадает обратно в мочеточник при освобождении мочевого пузыря;
• пассивным – моча возвращается в мочеточник только при условии полного мочевого пузыря.

В зависимости от причины выделяют такие виды патологии:

• первичная – врожденные аномалии строения системы мочевыделения. Недуг обнаруживается в раннем детстве;
• вторичный рефлюкс – развивается вследствие проведения операций на почках или мочевом пузыре. Спровоцировать недуг может хроническое воспаление и другие патологии мочевыделительных органов. Этот вид болезни чаще всего обнаруживают у взрослых пациентов.

Как правило, рефлюкс бывает односторонним, но встречается двухстороннее нарушение.

Причины

Рефлюкс почек у грудных детей провоцируется различными факторами.

Причины первичной формы недуга:

• нарушения в строении мочевого пузыря;
• аномалии сфинктеров уретры;
• дистопия устья мочеточника;
• удвоение мочеточников;
• нарушения строения мочеточников;
• дивертикул мочевого пузыря возле мочеточника;
• зияние устья мочеточника в мочевом пузыре.

Вторичный рефлюкс может диагностироваться у малышей до года по другим причинам, к которым относят грипп или острую вирусную инфекцию.

У детей постарше и взрослых патология может возникать в результате развития недугов, при которых нарушается отток мочи из мочевого пузыря и изменяется тонус его стенок. Кроме того, вызвать рефлюкс, при котором моча снова попадает в почки, могут болезни:

• слабость уретрального клапана;
• разрастание тканей семенного бугорка;
• фимоз;
• стеноз мочевого пузыря, фиброз и склероз его шейки;
• цистит хронического течения;
• туберкулез мочевого пузыря;
• стриктуры мочеточников и уретры;
• гиперактивный мочевой пузырь.

Причина внезапного разрыва слизистой лоханочной системы и появления почечно-лоханочного рефлюкса – резкий рост давления в лоханке, спровоцированный закупоркой камнем.

Иногда патология может развиваться из-за ретроградной пиелографии под давлением.

Стадии заболевания и симптомы

Определение формы болезни у детей зависит от того, где локализуется патологический процесс.

1. При лоханочно-почечном рефлюксе жидкость, находящаяся в лоханке, проникает в другие участки почки.
2. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе осуществляется заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники.

Проявления и симптомы в обоих случаях отличаются.

Данную патологию также классифицируют по степеням тяжести:

• степень 1 – из мочевого пузыря урина протекает в дистальный отдел мочеточника, расширения нет;
• степень 2 – моча возвращается в мочеточник, чашечки, лоханку. Каких-либо анатомических нарушений структур малых чашечек нет, расширения также нет;
• степень 3 – происходит расширение мочеточника, а также начинаются изменения в форниксах;
• степень 4 – диагностируется расширение мочеточников, лоханок, чашечек. Может быть поставлен диагноз «пиелоэктазия почек»;
• степень 5 – развивается воспаление, ткани почки истончаются.

Обнаружить развитие недуга у детей можно по таким проявлениям:

• меняется цвет мочи;
• в урине заметна пена и включения крови;
• повышение температуры тела;
• болезненность в пояснице;
• нарушения мочеиспускания;
• повышение АД;
• интоксикация;
• сильная жажда.

Грудным детям сложно поставить точный диагноз на основе симптомов, так как они не могут описать свое состояние. По этой причине нужно сделать анализ мочи на предмет обнаружения в ней белка.

Рефлюкс почки представляет опасность для здоровья ребенка, так как может спровоцировать возникновение разных осложнений. По этой причине важно начать лечение сразу после постановки диагноза.

Возможные осложнения

Если не лечить рефлюкс в почках у ребенка, то могут развиться осложнения. К их числу относят:

• расширение чашечно-лоханной системы (гидронефроз);
• острое, хроническое или рецидивирующее воспаление почек (пиелонефрит);
• кровотечение;
• гипертонию;
• нефролитиаз;
• атрофию тканей органа;
• почечную недостаточность, при которой нарушаются функции почек.

Снизить риск развития таких осложнений может своевременная диагностика заболевания в раннем возрасте.

Диагностика

Поставить точный диагноз может только опытный врач-нефролог после проведения физикального обследования (измерение температуры тела, давления, пальпация) и изучения результатов анализов крови (показатель СОЭ, уровень лейкоцитов) и мочи (содержание белка, лейкоцитов, эритроцитов). Кроме этого, применяются и другие методы обследования:

• УЗИ – для выявления расширения лоханки;
• биопсия – для исключения прочих патологий (детям делается в исключительных случаях);
• цистография с контрастом – для выявления рефлюкса;
• экскреторная урография – для выявления вида недуга.

Лечение

Основная цель лечения рефлюкса почек у детей – устранение основной причины. Только при таком подходе удается окончательно справиться с болезнью. Продолжительность терапии зависит от причины недуга:

• при наличии врожденной аномалии лечение будет длиться до момента проведения операции;
• при хроническом воспалении терапия может длиться до 8 месяцев.

Также лечение проводится для:

• восстановления уродинамики и нормального вывода мочи;
• устранения неприятных ощущений;
• снижения риска возникновения осложнений;
• снятия воспаления.

При любом типе рефлюкса может проводиться консервативное или оперативное лечение, которое позволяет устранить причину патологии и минимизировать риск возникновения последствий.

Консервативная терапия

Чтобы снизить нагрузку на почки и нормализовать давление, необходимо придерживаться диеты, при которой ограничивается потребление соли, жирной, острой, кислой и жареной пищи.

В каждом конкретном случае суточная норма воды определяется индивидуально.

С целью полного освобождения мочевого пузыря время от времени нужно ставить катетер. Рефлюкс почки у детей лечится с помощью электрофореза с использованием кальция хлорида. Также помогает ультразвуковая терапия и электростимуляция.

При комплексном лечении можно принимать ванны с добавлением морской соли. Также рекомендуется посещение санаториев.

Если на фоне рефлюкса почки появился цистит, то пациентам делают инстилляции с растворами серебра, антисептиками, гормональными препаратами. В среднем терапевтический курс включает 5-15 процедур.

При всех видах патологии не исключается антибактериальная терапия, при которой пациенту необходимо принимать антибиотики. Такие препараты помогают снизить риск развития воспаления почек или нейтрализовать его.

Препараты назначают в небольших дозах, курс лечения может занять от нескольких месяцев до нескольких лет. Как правило, применяют антибиотики из группы цефалоспоринов или пенициллинов. Иногда вместо этих лекарств прописывают уроантисептики.

Операция

При диагнозе «почечный рефлюкс» у детей операция проводится при таких показаниях:

• нет результата от консервативной терапии;
• диагностирована 4-я или 5-я стадия патологии;
• функции почек снижены на 30 и более процентов;
• почечная недостаточность прогрессирует очень быстро;
• не удается устранить воспалительный процесс;
• пиелонефрит или цистит рецидивирует;
• выявлены аномалии строения органов мочевыделительной системы.

На сегодняшний день в большинстве случаев отдают предпочтение эндоскопической операции. Биоимплантанты вводят при помощи эндоскопа под устье мочеточника и формируют клапан, который предотвращает обратный заброс мочи.

Подобного рода оперативные вмешательства разрешено делать даже грудным детям. В ходе операции не используют общий наркоз, при этом сам процесс длится не более 15-30 минут.

Уретероцистонеостомия или другие хирургические операции проводятся в более серьезных ситуациях. В этом случае проводится  рассечение стриктуры и суженых участков.

Реконструктивные операции проводят как с проникновением в полость мочевого пузыря, так и без проникновения.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства – полтора часа. Если операция проводится при патологии двустороннего характера, то может потребоваться больше времени.

Прогноз

Своевременное лечение рефлюкса почек у ребенка обычно дает положительные результаты. Стоит знать, что даже после удачно проведенной операции требуется врачебное наблюдение в течение пяти лет.

В этот период необходимо проходить обследование раз в 6 месяцев и сдавать анализы мочи с интервалом в 3 месяца.

При серьезной причине патологии (например, туберкулез или опухоль) прогноз на полное выздоровление сомнителен.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – процесс патологического заброса мочи из мочевого пузыря обратно по мочеточникам в лоханки и чашечки почек. Вызван недостаточностью клапанного механизма мочевых путей. Приводит к учащению воспалительных процессов, повышению почечного давления, нарушению структуры почечной ткани, гибели нефронов с последующим нефросклерозом и высоким риском почечной недостаточности.

Общие сведения

ПМР можно встретить примерно у каждого сотого урологического пациента. Согласно статистике, заболевание чаще проявляется в детском возрасте:

• 60% – дети 0–12 месяцев;
• 25% – 1–3 лет;
• 10-15% – 4–12 лет.

Для более старшего возраста (в том числе для взрослых) показатель составляет не более 4-5 %. В 35-60% случаев ПМР является сопутствующим заболеванием при острых и хронических инфекциях мочевых путей.

Патогенез

В норме анатомия пузырно-мочеточникового соединения исключает возможность обратного тока мочи. Острый угол впадения мочеточников и наличие гладких циркуляторных мышц, выполняющих роль сфинктера, создают надежную антирефлюксную защиту. При нарушении структуры или снижении функциональности гладкомышечного аппарата защита падает, и внутрипузырное давление легко преодолевает барьер уретро-везикулярного соустья, выбрасывая мочу в верхние мочевые пути.

Причины

Основные причины аномальной уродинамики:

• генетические синдромы (Элерса-Данлоса, Гиршпрунга);
• врожденные аномалии структуры мочевыводящих органов – увеличение диаметра отверстий мочеточников, неправильное их положение, укорочение интрамурального отдела, нарушения работы клапанного механизма в верхней части уретры, а также в устьях мочеточников;
• затяжные воспалительные процессы в области треугольника Льето (хронический цистит);
• нейрогенная дисфункция мочевого пузыря – при аномалиях развития ЦНС (спина бифида, липомы спинного мозга и т.п.);
• нарушение режима опорожнения мочевого пузыря – привычка «терпеть до последнего» постепенно приводит к ослаблению гладкой мускулатуры, инфицированию тканей и различным связанным с этим патологиям (рефлюкс, недержание мочи, хронический цистит).

Справка! Формирование мышечной ткани мочевыводящих путей происходит в период с 15 по 20 неделю внутриутробного развития. Если в этот процесс вмешиваются неблагоприятные факторы в виде генетических программ, внешних или внутренних физико-химических факторов, уже на 21—24 неделе у плода могут проявиться различные аномалии. Все они выявляются в первые годы после рождения ребенка. У взрослых людей ПМР встречается крайне редко и является следствием травм, хронических воспалений и неблагоприятных условий жизни

Классификация

По механизму действия ПМР может быть:

• пассивным – заброс мочи происходит при наполнении мочевого пузыря;
• активным – наблюдается при мочеиспускании;
• смешанным, или пассивно-активным.

Вне зависимости от причины развития патологии, у ПМР выделяют 5 стадий заболевания:

• 1 стадия: рефлюкс мочи не далее мочеточников, деформация структур не наблюдается;
• 2 стадия: рефлюкс доходит до почек, деформация структур не наблюдается;
• 3 стадия: ПМР с признаками расширения лоханок и чашечек;
• 4 стадия: наличие умеренных признаков расширения в структуре мочеточников, лоханок и чашечек;
• 5 стадия: выраженное расширение всех структур с деформацией канала мочеточника и признаками дисфункции нефронов.

Симптомы ПМР

ПМР лишен характерной клинической картины. Особенно сложно диагностировать заболевание на ранних стадиях, когда симптомы полностью отсутствуют. Основные признаки формируются на 3-й стадии болезни и во многом схожи с симптомами воспалительных патологий. У маленьких детей проявляется по типу пиелонефрита. У детей старшего возраста и взрослых общий симптомокомплекс выглядит следующим образом:

• дискомфорт и боль в области почек при мочеиспускании;
• постоянное ощущение расширения в мочевом пузыре;
• проблемы с мочеиспусканием – частые позывы, прерывистая струя, застой мочи;
• отеки тканей;
• повышенное артериальное давление;
• головная боль, общее ухудшение самочувствия.

Методы диагностики

Основной метод диагностики ПМР – микционная цистография. Она подтверждает факт деформации коллекторной системы почек и мочеточников, определяет форму рефлюкса и степень развития патологии. Дополнительные методы:

• экскреторная урография – определяет тонус верхних мочевых путей;
• УЗИ – выявляет наличие склеротических изменений в тканях;
• цистоскопия – проводится при дифференциальной диагностике для исключения цистита;
• урофлоуметрия и цистометрия – необходима для исследования уродинамики в нижних мочевых путях;
• радиоизотопное обследование – для оценки функциональной активности почек.

Дополнительно врач назначает ряд лабораторных тестов для выявления причины заболевания: общий и биохимический анализ мочи, общий анализ крови, бакпосев, тест на ферменты, иммунограмму и др.

Как проходит лечение

В зависимости от причины и стадии заболевания, задействуют консервативные или хирургические методы. Безоперационное воздействие медикаментами и физиотерапией успешно восстанавливает уродинамику в 60—70% случаев ПМР на 1–3 стадии заболевания. К хирургии в обязательном порядке прибегают при лечении 4–5 стадии патологии, при врожденных аномалиях мочевыводящих путей, а также при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии.

Консервативное лечение

Длительность медикаментозно-физиотерапевтического лечения составляет в среднем 6–12 месяцев. Для профилактики рецидивов назначаются курсы фитотерапии. Медикаментозная терапия:

• антибиотики (с учетом чувствительности возбудителя);
• уросептики (нитрофураны, хинолоны, сульфаниламиды), в том числе для внутрипузырных инсталляций;
• противовоспалительные средства, в том числе мембраностабилизирующие препараты;
• иммуностимуляторы;
• витамины и минеральные комплексы;
• средства для профилактики рубцевания почечной ткани.

Наибольшую сложность представляет лечение функциональных расстройств нейрогенной природы. В этом случае большое внимание уделяют методам физиотерапии. Среди них:

• электрофорез;
• ультразвуковое воздействие на область мочевого пузыря;
• электростимуляция;
• рефлексотерапия.

Хирургическое лечение

Главный смысл любых антирефлюксных операций заключается в удлинении внутрипузырного участка мочеточника путем создания искусственного подслизистого тоннеля или смещении положения их отверстий. Хирургическое устранение причин ПМР проводят двумя путями:

• Метод эндоскопии актуален на ранних стадиях ПМР (1–3) при условии сохранения тонуса и сократительной функции сфинктеров мочеточников. В таком случае подслизистую имплантацию гелями выполняют трансуретрально – с помощью цистоскопа. Операция неэффективна при патологическом положении устьев мочеточников за пределами треугольника Льето, при выраженном их расширении. При наличии острого воспалительного процесса операцию не проводят.
• Традиционная пересадка мочеточника методом открытой хирургии или лапароскопии актуальна при диагностировании 4–5 стадии заболевания, а также при рецидивах ПМР после проведения эндоскопии. Во время операции делают резекцию поврежденного отдела мочеточника с последующей имплантацией в новом месте и наращиванием антирефлюксной защиты.

Прогноз и профилактика

Прогноз на будущее зависит от стадии заболевания и степени повреждения почечной паренхимы. По данным статистики хирургическое лечение успешно устраняет ПМР в 85—98% случаев, после чего со временем восстанавливается работы почек (30% случаев) и отмечается общая стабилизация состояния (60% случаев). У маленьких детей эти показатели еще выше.

Во избежание рецидива, следует придерживаться правил профилактики, которые сводятся к своевременной диагностике и лечению инфекционных заболеваний, а также выполнению обязательно бытовых правил здоровья и гигиены:

• не ходить с переполненным мочевым пузырем – терпеть до последнего вредно для его гладкой мускулатуры;
• избегать переохлаждения тазовых органов;
• тщательно соблюдать правила интимной гигиены.

При положительном исходе лечения пациенту показана регулярная диспансеризация в течение 5 лет: первые 2 года – 2 раза в год, затем – 1 раз в год. Дополнительно пациент самостоятельно сдает анализ мочи на стерильность: первое время – ежемесячно, затем – каждые 3 месяца. По истечении срока, при отсутствии обострений пациента снимают с диспансерного учета.