Высокодифференцированный папиллярный рак мочевого пузыря

Переходноклеточный рак — это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток переходного эпителия, локализующегося преимущественно в органах мочевыделительной системы. Другое название данного вида опухоли — уротелиальный рак.

Причины возникновения и факторы риска

• Наличие производственных вредностей, в частности контакт с ароматическими аминами и их производными. Переходноклеточный рак может возникнуть через 20 лет после контакта с химическими канцерогенами.
• Курение табака. Табачный дым в 2,5-7 раз увеличивает вероятность развития переходноклеточного рака.
• Хронический цистит, вызванный шистосомозом — эндемичным заболеванием, распространенным в северной Африке.
• Хронические бактериальные инфекции верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря.
• Мочекаменная болезнь.
• Длительный прием некоторых лекарственных препаратов, в частности анальгетиков.

Симптоматика

Как правило, самым первым симптомом переходноклеточного рака является гематурия — примесь крови в моче. Если ее мало, моча может не менять цвет или приобретать розовый оттенок. При выраженной гематурии моча будет красной, в ряде случаев со сгустками крови. При обильных кровотечениях может развиться тампонада мочевого пузыря с острой задержкой мочи.

Хронические кровотечения приводят к развитию анемии. Это сопровождается бледностью кожных покровов, слабостью, ухудшением качества ногтей и волос, снижением уровня гемоглобина в общем анализе крови.

По мере разрастания опухоли, больных начинают беспокоить явления дизурии: учащенное мочеиспускание, императивные позывы, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Вскоре возникает боль. Сначала она присутствует при наполненном мочевом пузыре и во время мочеиспускания, но затем становится постоянной и локализуется над лонной костью, в области поясницы или промежности.

При раке мочеточника может возникнуть задержка оттока мочи с развитием гидронефроза. Это может приводить к отекам, симптомам интоксикации, развитию артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Классификация

Переходноклеточный рак классифицируют по степени злокачественности. Здесь выделяют 4 группы:

• Высокодифференцированный переходноклеточный рак.
• Умереннодифференцированный переходноклеточный рак.
• Низкодифференцированный рак.
• Недифференцированный рак.

Соответственно увеличение злокачественности идет по нарастающей. Наиболее благоприятный прогноз — при опухолях высокой степени дифференцировки, и, соответственно, наиболее агрессивным течением отличаются недифференцированные формы переходноклеточного рака.

Диагностика

Для диагностики переходноклеточного рака применяют следующие методы:

• УЗИ мочевого пузыря и забрюшинного пространства. Информативность метода зависит от размера опухоли. Лучше всего выявляются новообразования размером более 5 см. Их обнаруживают в 82% случаев. При меньших размерах их удается выявить только у 38-40% больных.
• Уретроцистокопия — осмотр поверхности мочевого пузыря и частично мочеточников с применением специальных эндоскопических инструментов. С его помощью можно определить количество новообразований, их размер и локализацию, взять биопсию из измененных участков и составить карту мочевого пузыря. Увеличить диагностическую способность позволяет фотодинамическое исследование после окрашивания 5-аминолевуленовой кислотой. Этот метод позволяет обнаружить карициномы in situ, которые могут быть незаметны при обычном освещении. Также повысить точность диагностики переходноклеточного рака позволяют такие эндоскопические технологии как NBI (узкополосная визуализация с применением волн синего и зеленого спектров), лазерная конфокальная микроскопия, Raman спектроскопия и др.
• Еще одним методом обнаружения плоскоклеточного рака является цитологическое и/или молекулярно-генетическое исследование осадка мочи. Используется BTA stat Test и BTA TRAK Test, NMP 22, FISH, определение антигенов рака мочевого пузыря, теломеразы мочи и др.
• Для диагностики рака мочеточников применяют мультидетекторную компьютерную урографию, которая позволяет построить 3D модель мочеточников и определить места их сужения. При невозможности проведения данного исследования назначают МРТ.

Лечение

Радикальное излечение переходноклеточного рака может быть достигнуто только с помощью хирургического вмешательства, объем которого зависит от степени инвазии опухоли. Если это немышечноинвазивное новообразование, выполняют резекцию пораженного фрагмента органа, например, трансуретральную резекцию мочевого пузыря или мочеточника.

При мышечноинвазивной опухоли мочевого пузыря необходимо полное удаление пораженного органа с окружающими тканями: удаляют сам пузырь, околопузырную клетчатку, простату, матку с придатками, лимфатические узлы и, при необходимости, часть уретры. При поражении мочеточника удаляется почка, сам мочеточник и частично мочевой пузырь (зависит от локализации). При удалении мочевого пузыря производятся различные виды пластических операций по формированию ортотопического мочевого пузыря.

Если новообразование нерезектабельно, или проведено нерадикально, проводят паллиативные операции. Например, выводят на кожу уретерокутанеостому (мочеточники) или нефростому. В этом случае моча будет отводиться в специальный контейнер или мешок, крепящийся к стоме.

Химиотерапия

При переходноклеточном раке может применяться локальная или системная химиотерапия. Локальная предполагает инстилляции химиотерапевтических препаратов в мочевой пузырь и мочеточник. Ее обязательно проводят после органосохраняющих операций. В дальнейшем, по показаниям инстилляции могут повторяться. Системная химиотерапия показана после нерадикального лечения, а также при высоких рисках развития рецидивов и образования микрометастазов.

Иммунотерапия

В рамках иммунотерапии при переходноклеточном раке используются инстилляции вакцины БЦЖ. Изначально она разрабатывалась и применялась для профилактики туберкулеза. Но была показана ее эффективность и для стимуляции противоопухолевого иммунитета при терапии переходноклеточного рака.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может применяться в рамках радикального лечения, адъювантной и неоадъювантной терапии. 

Восстановление

Период восстановления после лечения рака мочевыводящих путей занимает несколько месяцев. В это время заживают послеоперационные раны, пациент учится ухаживать за стомой или опорожнять неоцистис (искусственный мочевой пузырь). Более подробные рекомендации даст лечащий доктор с учетом особенностей проведенного лечения.

Осложнения

При отсутствии лечения переходноклеточного рака развиваются следующие осложнения:

1. Сдавление опухолью стенки мочеточника, нарушение оттока мочи и гидронефроз. В тяжелых случаях развивается почечная недостаточность вплоть до уремии — отравления организма продуктами обмена белка, которые в норме должны выводиться с мочой.
2. Опухоли больших размеров склонны к распаду, что приводит к кровотечениям и присоединению инфекции. В результате развиваются циститы и пиелонефриты. Моча приобретает гнойных характер.
3. В ряде случаев опухоль прорастает в тазовые органы — матку, прямую кишку, влагалище. В результате образуются свищи, сопровождаемые характерной симптоматикой, например, выделением мочи из влагалища, хроническими вагинитами и др.

Прогноз

Прогноз при раке мочевыводящих путей зависит от инвазивности опухоли, степени ее дифференцировки и общего состояния на момент первичного лечения. В случае неинвазивных опухолей, излечения удается достичь в 80-85% случаев. При инвазивном раке этот процент колеблется в пределах 15-20. Химиотерапия хоть и не дает возможности устранить злокачественный процесс, но позволит его стабилизировать на какое-то время.

Профилактика

Профилактика рака мочевыводящих путей заключается в применении следующих мероприятий:

• Отказ от курения.
• Использование средств защиты при работе с профессиональными вредностями и бытовой химией.
• Своевременное лечение заболеваний мочевыделительной системы.
• Использование чистой питьевой воды.

Кроме того, для профилактики переходноклеточного рака стоит соблюдать принципы здорового питания, а также поддерживать физическую активность на должном уровне.

Что такое папиллярный рак (карцинома) мочевого пузыря?

Несмотря на то, что папиллярная карцинома мочевого пузыря считается злокачественным новообразованием моченакопительного органа, протекает она без особой агрессии и характеризуется длительным ростом и, несмотря на достаточно высокую степень атипии клеточных структур, относительно благоприятным прогнозом. Своё название такая опухоль мочевого пузыря получила из-за внешнего вида. При визуальном осмотре стенок мочевого пузыря она выглядит как коралл или цветная капуста, так как состоит из собранных в пучок особых сосочковых выростов, сидящих на широкой ножке.

Характерные особенности, отличающие папиллярный рак мочевого пузыря от других разновидностей онкоопухолей, заключаются в следующем:

• низкая степень агрессии;
• очень медленный рост исключительно в просвет органа;
• метастазы поражают только регионарные лимфоузлы, в тканевых структурах других органов они могут появиться только при полном отсутствии лечения.

По достижении новообразованием зрелой стадии оно подвергается некрозу и начинает распадаться. Такая опухоль чаще всего локализуется на дне мочевого пузыря, у отверстий мочеточников или в области шейки. Хотя специалисты не исключают его развитие в любом месте слизистой моченакопительного органа.

Важно! Несмотря на относительно не агрессивный характер этой разновидности карциномы, она достаточно опасна. В клинической онкологической практике отмечаются случаи трансформации в активно развивающийся злокачественный процесс. Специалисты настоятельно рекомендуют своим пациентам, у которых диагностирован папиллярный уротелиальный рак мочевого пузыря, несмотря на благоприятные прогнозы, уделять терапии повышенное внимание и с точностью выполнять все рекомендации ведущего онколога. Это позволит избежать неожиданного перерождения онкоопухоли в более агрессивную разновидность.

Классификация: виды, типы и формы карциномы

Назначение правильного лечения возможно только при полной информированности специалиста о всех характеристиках ракового новообразования. Для уточнения сведений о патологическом состоянии применяется его международная классификация. В ней собраны клинические, гистологические и морфологические описания онкоопухолей, помогающие при подборе адекватного терапевтического курса. По внешнему виду чаще всего диагностируется папиллярная неинвазивная карцинома мочевого пузыря, которая выглядит как ворсинчатый узел, имеющий бурую окраску. Реже встречается папиллярно-фолликулярная форма, отличительным признаком которой является наличие вкраплений фолликулов рыжевато-коричневого цвета.

По гистологическим признакам папиллярную карциному мочевого пузыря подразделяют:

1. Переходноклеточная папиллярная карцинома. Это высокодифференцированный папиллярный рак мочевого пузыря, клетки которого практически не изменились. Взятый для гистологии биопсийный срез с подозрительного участка мочевого пузыря, при изучении его микроскопом, имеет светло-красный или нежно-розовый цвет. Такой тип онкоопухоли имеет мягкую структуру, выглядит как губка и располагается на тонкой ножке, что обеспечивает его эффективное удаление.
2. Инвертированный тип переходноклеточной папиллярной карциномы. Такая карцинома встречается достаточно редко, и по гистологическому строению считается более агрессивной, так как практически все её клетки претерпели изменения в сторону злокачественности. Структура онкоопухоли грубо сосочковая и напоминает жёсткую щётку, покрытую атрофичным эпителием и располагающуюся на широкой ножке.
3. Плоскоклеточная папиллярная уротелиальная карцинома мочевого пузыря. Самый редко встречающийся и наиболее злокачественный тип этого новообразования. Если плоскоклеточная онкоопухоль развивается у мужчин, то её сопровождают простатит или аденома простаты, у женщин же она протекает на фоне дегеративных изменений, поразивших матку или яичники.

Стадии папиллярного рака мочевого пузыря

Степень развития папиллярной карциномы мочевого пузыря также характеризует онкоопухоль и необходима специалисту при назначении лечения. Особенность этого типа новообразования заключается в том, что оно развивается не за 4, как все остальные, а только за 3 этапа.

Специалистами выделяются следующие стадии рака мочевого пузыря:

• 1 степень. Самая ранняя стадия, диагностируемая чаще всего. По строению клетки онкоопухоли практически полностью сходны со здоровыми. Для высокодифференцированных, имеющих низкую степень злокачественности, папиллярных новообразований, характерен очень медленный рост, в некоторых случаях продолжающийся до 6 лет, и полное отсутствие склонности к прорастанию.
• 2 степень.  Папиллярная опухоль мочевого пузыря, этого этапа развития достигает редко. На данной стадии появляются значительные изменения в гистологическом строении. Увеличение количества ядер вызывает их ускоренный рост и усиление злокачественности. Также у аномальных клеток появляется тенденция к прорастанию, но поражать они могут только регионарные лимфоузлы.
• 3 степень. Папиллярная карцинома мочевого пузыря этой стадии – самое редкое раковое новообразование такого типа, которое может развиться только при условии полного отсутствия лечения. Для таких низкодифференцированных опухолей характерно гематогенное метастазирование, то есть распространение в самые отдалённые участки человеческого организма с током крови. Но обнаруживается такая онкоопухоль чаще всего только при вскрытии.

Стадия и степень, которые имеет на данный момент развивающаяся у человека онкология мочевого органа, необходимы не только для выбора наиболее адекватной методики лечения, но и для определения дальнейшего прогноза протекания патологического состояния, а так же шансов больного на выздоровление. Этот критерий, основанный на количественном показателе наличия в онкологическом очаге аномальных клеток, даёт специалисту возможность определить степень злокачественности опухолевой структуры, а так же предположить возможные пути её метастазирования.

Причины возникновения папиллярного рака мочевого пузыря

Стопроцентных утверждений о том, что именно является причиной возникновения патологического состояния такого типа, не существует даже в современной медицине. Но годы исследований в области онкологии выявили группу факторов, оказывающих непосредственное влияние на состояние моченакопительного органа и предраковые болезни мочеполовой системы. Основные же причины папиллярной карциномы мочевого пузыря, как отмечают специалисты, кроются в ВПЧ.

Как показывает статистика, вирус папилломы человека практически всегда перерастает в рак, поэтому некачественное удаление доброкачественного бородавчатого выроста легко может спровоцировать процесс озлокачествления и последующее развитие папиллярной карциномы мочевого пузыря.

Также на появление в моченакопительном органе онкоопухоли непосредственное влияние оказывают следующие факторы риска:

• Длительное курение. Канцерогенные вещества, находящиеся в табачном дыме, оседают в моче и оказывают негативное влияние на внутреннюю поверхность стенок мочевика. Они, как отмечают онкологи по результатам многолетних клинических наблюдений, всегда провоцируют аномальные изменения в клеточных структурах эпителиальной ткани.
• Пренебрежение правилами техники безопасности при работе на вредном производстве. Больше всего подвержены развитию в моченакопительном органе процесса озлокачествления работники текстильного, резинового и лакокрасочного производств.
• Нарушения в рационе. Употребление жареной, жирной и острой пищи, а так же фаст-фуда и продуктов с различными ароматизирующими и вкусовыми добавками значительно повышает риск развития папиллярной карциномы мочевого пузыря.

Также в группу повышенного риска относятся представители сильного пола, у них это заболевание выявляется в 8-10 раз чаще, чем у женщин, пациенты старшей возрастной категории, перешагнувшие 50-летний рубеж и люди с ослабленным иммунитетом.

Симптомы и проявление папиллярной карциномы мочевого пузыря

Папиллярная карцинома мочевого пузыря поражает организм человека очень медленно, поэтому о начале развития процесса озлокачествления человек обычно не подозревает. Часто это заболевание становится случайной находкой во время очередного профилактического осмотра. Для того, чтобы своевременно обнаружить развитие болезни, специалисты рекомендуют обращать внимание даже на появление незначительных симптомов.

Тревожными признаками, свидетельствующими о возможном появлении в моченакопительном органе процесса озлокачествления, считаются:

1. Гематурия. Кровь в моче может присутствовать как в виде небольших сгустков, различимых невооружённым взглядом, так и микроскопических включений, заподозрить наличие которых можно только по изменённому цвету жидких отходов жизнедеятельности.
2. Дизурические явления. Ночное недержание мочи, учащённые позывы к мочеиспусканию и появление неприятных ощущений во время него отмечаются не всегда, а только в тех случаях, когда раковая опухоль локализуется в области шейки или мочеточников.
3. Альбуминурия (повышенное содержание белка) и слизь. Появление в моче этих патологических элементов связано с выделением опухолевыми сосочковидными выростами кровяной плазмы.

Боли в промежности, гнилостный запах мочи и повышение температуры тела относятся к более поздним проявлениям, свидетельствующим о том, что в опухолевой структуре начался процесс распада. Разросшееся до значительных размеров новообразование также приводит к появлению постоянного болевого синдрома, напоминающего почечные колики.

Важно помнить! Вышеперечисленные симптомы папиллярной карциномы мочевого пузыря далеко не всегда указывают на это заболевание. Их появление может быть вызвано и развитием воспалительных патологий в мочеполовой системе. Но при наличии хотя бы одного негативного признака следует обязательно обследоваться у онколога, так как только своевременное выявление папиллярной карциномы мочевого пузыря даёт реальные шансы на полное выздоровление.

Диагностика заболевания

Очень медленный рост онкоопухоли такого типа увеличивает шансы на её раннее выявление, так как возможно случайное её обнаружение. В том случае, когда человек замечает появление негативной симптоматики, косвенно указывающей на папиллярный рак мочевого пузыря, ему необходимо срочно обратиться к специалисту. В первую очередь назначаются лабораторные исследования, общий анализ мочи и биохимия крови. Они позволяют обнаружить соответствующие предполагаемому заболеванию онкомаркеры и атипичные клетки.

Для подтверждения диагноза проводятся следующие диагностические мероприятия:

1. Бимануальная пальпация (ощупывание поражённого органа двумя руками). Опытный специалист при проведении этого мероприятия может предположить рак мочевого пузыря.
2. Цистоскопия. Эндоскопический осмотр внутренней поверхности моченакопительного органа и забор биопсийного материала с подозрительных участков.
3. УЗИ, КТ и МРТ органов малого таза. С их помощью выявляются даже небольшие опухоли, а так же метастазы, проросшие в регионарные лимфоузлы.

Диагностика папиллярной карциномы, проведённая при помощи вышеописанных методов, позволяет ведущему онкологу не только подтвердить или опровергнуть её наличие, но и выяснить точное место локализации онкоопухоли, выявить стадию её развития и изучить гистологическое строение. Все полученные данные помогают подобрать более правильный протокол лечения.

Лечение папиллярной карциномы мочевого пузыря

Все терапевтические мероприятия назначаются после проведения диагностических исследований и выявления характера и стадии развития онкоопухоли. На самых ранних этапах развития болезни проводится микрохирургическое удаление карциномы папиллярного типа. Малоинвазивная операция проводится с последующим курсом химиотерапии. Такого протокола лечения в большинстве случаев бывает достаточно, чтобы добиться полного выздоровления пациента.

Лечение папиллярной карциномы мочевого пузыря, увеличившейся в размерах и начавшей стремительно озлокачествляться, более сложное и заключается в применении следующих методик:

1. Химия и лучевая терапия для предоперационного уменьшения размеров онкоопухоли.
2. Удаление рака мочевого пузыря с помощью цистэктомии или трансвезикальной электрорезекции с одномоментным созданием искусственного мочеточника из участка кишечника.
3. Постоперационное противоопухолевое медикаментозное и радиационное лечение, позволяющее уничтожить оставшиеся в лимфотоке видоизменённые клетки.

После того, как проведено такое лечение папиллярного рака мочевого пузыря, пациенту назначается противовоспалительная терапия и рекомендуется скорректировать своё питание. Из него следует полностью исключить продукты, содержащие канцерогены. Это позволит предупредить возможный повтор болезни.

Метастазы и рецидив при папиллярном раке мочевого пузыря

При папиллярной карциноме мочевого пузыря процесс метастазирования возможен только лимфогенным путём. Гематогенный, способствующий проникновению аномальных клеток в отдалённые органы и костные структуры с током крови, может присутствовать только при самой последней стадии болезни.

По классификации опухоль мочевого пузыря папиллярного типа может давать такие метастазы:

• N0 – метастазирование в околопузырные лимфатические узлы отсутствует.
• N1 – обнаружены единичные метастазы.
• M0 – отдаленное метастазирование не выявлено.
• M1 – в костных структурах и внутренних органах имеются вторичные очаги.

По этим классификационным данным специалисты делают предположительный прогноз возникновения рецидива болезни.

Сколько живут пациенты с папиллярной карциномой?

У онкобольных с Папиллярной карциномой мочевого пузыря жизненный прогноз считается наиболее благоприятным. После проведения резекции моченакопительного органа в большинстве случаев отмечается полное выздоровление человека. Его достигают практически 80% пациентов, у которых был папиллярный рак мочевого пузыря.

На ухудшение прогностических данных и риск регулярного рецидивирования болезни оказывают влияние следующие факторы:

• степень злокачественности папиллярного новообразования и стадия его развития;
• размеры онкоопухоли и количество злокачественных очагов;
• наличие в регионарных лимфоузлах метастазов;
• положительные результаты цитологии мочи.

Неотъемлемым условием того, чтобы прогноз при папиллярном раке мочевого пузыря оставался благоприятным, является регулярное профилактическое наблюдение с цистоскопическим контролем. В первый год после проведения радикальной резекции он необходим раз в три месяца, во второй 2 раза, а дальше достаточно одной ежегодной диагностики.

Информативное видео

Будьте здоровы!

Автор: Иванов Александр Андреевич, врач общей практики (терапевт), медицинский обозреватель.