Выполнение катетеризации мочевого пузыря
Содержание статьи
Техника выполнения катетеризации мочевого пузыря.
Функциональное назначение ПМУ: лечебная, освобождение мочевого пузыря.
Показания: острая задержка мочи, промывание мочевого пузыря, введение в мочевой пузырь лекарственных средств, взятие мочи на бактериологическое исследование.
Противопоказания: острый цистит, воспаление мочеиспускательного канала, разрыв уретры, уретральные кровотечения.
Материальные ресурсы: Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения -стерильные — лоток с катетером, 2 пинцета, салфетки,: судно, лоток для отработанного материала
Лекарственное средство — емкости с дез. раствором, кожный антисептик, стерильное вазелиновое масло, стерильный р—р фурациллина
Прочий расходуемой материал -клеенка, пеленка, респиратор, фартук, стаканчик, стерильные перчатки
Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги:
подготовка к процедуре:
— проведите идентификацию пациента (ФИО пациента должно совпадать с ФИО на направлении);
— сообщите пациенту о манипуляции, цели, ходе процедуры и получите согласие на её проведение;
— отгородите пациента ширмой;
— уложите пациента на спину с согнутыми ногами в коленях и слегка разведенными;
— вымойте руки гигиеническим уровнем, обработайте антисептиком,
— под пациента подложите клеенку с пеленкой и поставьте судно (смотри постановку судна);
— если пациент неходячий, то предварительно проведите подмывание половых органов (смотри уход за половыми органами), обработайте все инструменты;
— смените фартук и приготовьте все для катетеризации;
выполнение процедуры:
— наденьте стерильные перчатки, возьмите пинцетом (стерильным) салфетку, смочите её в растворе фурациллина;
— раздвиньте большие половые губы (у мужчин слегка отодвиньте крайнюю плоть) и обработайте вход в уретру;
— поместите салфетку и пинцет в дез. раствор;
— возьмите в правую руку стерильным пинцетом стерильный катетер на расстоянии 4 см от закругленного конца, как пишущее перо;
— противоположный конец катетера зажмите между 4 и 5 пальцами той же руки;
— облейте закругленный конец катетера стерильным вазелиновым маслом;
— раздвиньте пальцами левой руки с помощью салфетки половые губы и осторожно введите катетер в мочеиспускательный канал (не касаясь пинцетом половых органов) до появления мочи;
— при появлении мочи, противоположный конец катетера опустите в емкость для сбора мочи и продвиньте катетер ещё немного в мочевой пузырь;
— как только струйка мочи ослабнет, пережмите конец катетера, к половым органам приложите стерильную салфетку и медленно извлеките катетер из мочевого пузыря, чтобы оставшаяся моча в мочевом пузыре выходила следом за катетером и промыла мочеиспускательный канал от инфекции (которая попала во время процедуры);
-. для лучшего выхода оставшейся жидкости из мочевого пузыря, необходимо левой рукой надавить на переднюю брюшную стенку над лобком;
-осушите половые органы салфеткой;
окончание процедуры:
— катетер, пинцеты, салфетки — продезинфицируйте в 3% растворе хлорамина в течение часа (в разные емкости);
— обработайте клеенку, фартук дважды 1% раствором хлорамина с интервалом 15 минут;
— пеленку положите в клеенчатый мешок для стирки;
— емкость для сбора мочи — продезинфицируйте в 3% растворе хлорамина в течение часа;
— спросите о самочувствии пациента, уберите ширму, придайте ему удобное положение;
— снимите перчатки, респиратор и продезинфицируйте их в 3% растворе хлорамина в течение часа, вымойте руки;
— сделайте запись в листе наблюдения за пациентом.
Достигаемые результаты и их оценка
Пациент чувствует себя комфортно, мочевой пузырь освобожден от мочи
Простая медицинская услуга проведена с минимальным дискомфортом для пациента
Параметры оценки и контроля качества выполнения методики
— Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации
— Своевременность выполнения процедуры (в соответствии с назначением врача)
— Отсутствие осложнений
— Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги
Техника выполнения промывания мочевого пузыря.
Функциональное назначение ПМУ: лечебная.
Показание: воспаление слизистой мочевого пузыря (цистит).
Материальные ресурсы: Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения -стерильные — лоток с катетером, 2 пинцета, салфетки: судно, лоток для отработанного материала, шприц Жане,
Лекарственное средство — емкости с дез. раствором, кожный антисептик, стерильное вазелиновое масло, стерильный раствор фурациллина 1-1.5л
Прочий расходуемой материал -клеенка, пеленка, респиратор, стаканчик ,емкость с водой температурой 40 С, водяной термометр, фартук, стерильные перчатки
Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги:
подготовка к процедуре:
-. проведите идентификацию пациента (ФИО пациента должно совпадать с ФИО на направлении);
-. сообщите пациенту о назначении врача, цели процедуры;
— объясните ему ход процедуры, получите согласие на её проведение;
— вымойте руки гигиеническим уровнем, обработайте антисептиком;
— наденьте перчатки, респиратор, фартук;
-. предварительно проведите подмывание пациента (повторите алгоритм подмывания);
-. приготовьте все необходимое для промывания мочевого пузыря;
-вымойте руки гигиеническим уровнем, обработай антисептиком;
выполнение процедуры:
1- придайте пациентке удобное положение (как при катетеризации);
2- под таз пациентки подложите клеенку с пеленкой и поставьте под неё теплое судно;
3- наденьте стерильные перчатки;
4- возьмите пинцетом салфетку, смочите её в фурациллине, и обработайте вход в уретру;
5- пинцет с салфеткой положите в лоток для отработанного материала;
6- проведите технику катетеризации;
7- выведите всю мочу из мочевого пузыря, держа катетер над судном;
8-после выведения мочи, положите противоположный конец катетера в стерильный лоток на салфетку;
9- наберите в шприц Жане 150 мл теплого раствора фурациллина;
10- присоедините шприц к катетеру, и медленно введите раствор в мочевой пузырь;
11- отсоедините шприц и выведите жидкость из мочевого пузыря в судно (конец катетера держите над судном, т.е. не опускайте его в судно);
12-повторите пункты с 8 по 12 до чистых промывных вод (вытекание такого же цвета раствора как при вливании);
13- как только струйка раствора ослабнет, перегните катетер, к половым органам приложите стерильную салфетку и медленно извлеките его из мочеиспускательного канала, чтобы оставшаяся жидкость вышла следом за катетером и промыла мочевыводящие пути от инфекции;
14- для лучшего выхода оставшейся жидкости из мочевого пузыря, необходимо левой рукой надавить на переднюю брюшную стенку над лобком;
15- осушите половые органы стерильной салфеткой и спросите пациента о самочувствии;
окончание процедуры:
— уберите судно, клеенку с пеленкой, пеленку положите в клеенчатый мешок;
— обработайте клеенку, фартук двукратным протиранием -1% раствором хлорамина через 15мин;
— вылейте содержимое из судна и продезинфицируйте его в 3% растворе хлорамина в течение часа;
— шприц Жане, катетер, лотки, пинцет, салфетки продезинфицируйте в 3% растворе хлорамина в течение часа (все отдельно);
— снимите перчатки, респиратор и продезинфицируйте их в 3% растворе хлорамина в течение часа;
— вымойте руки и сделайте запись в листе наблюдения о процедуре и самочувствии пациента.
Достигаемые результаты и их оценка
Самочувствие пациента стабильное.
Реакций на введение нет.
Осложнений не наблюдается.
Пациент чувствует себя комфортно.
Параметры оценки и контроля качества выполнения методики
— Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации
— Своевременность выполнения процедуры (в соответствии с назначением врача)
— Отсутствие осложнений
— Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги
Источник
Катетеры: показания и методика катетеризации мочевого пузыря
Катетеризация необходима при лечении или диагностике заболеваний мочевой системы. Многие люди боятся боли во время катетеризации, но в настоящее время процесс установки устройства проходит быстро и безболезненно, для таких процедур используются анестетики.
Уролог разговаривает с пациентом
Узнайте, как установить и заменить катетер? Как ухаживать за катетером?
Что такое катетеризация
Катетеризация — это процесс установки урологического катетера — тонкой гибкой трубки, соединенной с резервуаром. Трубка позволяет моче стечь из мочевыводящих путей. Чаще всего устройство вводят через уретру в мочевой пузырь.
Катетер
Бывает, что катетер нужно ввести глубже — в мочеточники, чтобы очистить почки. В этих случаях устройство не всегда может быть установлено, как описано выше. Его вводят через кожу непосредственно в почку или мочевой пузырь (через лобковый симфиз).
Зачем вводят катетеры
Катетеризация может проводиться по диагностическим причинам, например, для проверки диуреза, введения контрастного вещества во время цистографии или физиологического раствора во время уродинамического исследования.
В терапевтических целях процедура необходима, когда выделение мочи невозможно естественным образом. Ее накопление в мочевом пузыре или почках приводит к повреждению этих органов и увеличивает риск развития инфекции мочевыводящих путей.
Катетеризация: показания
- Катетер должен быть установлен в первую очередь, когда моча стоит на месте, что может произойти при доброкачественной гиперплазии предстательной железы или при камнях в почках.
- Устройство используется при травме промежности, что приводит к повреждению уретры. До заживления органа, дренаж вводится через брюшную стенку прямо в мочевой пузырь.
- Катетеризация также необходима после некоторых операций на органах мочеполовой и желудочно-кишечной систем.
- Катетер вводят пациентам, находящимся в фармакологической коме.
- Устройство помогает рожающим женщинам, если они не могут опорожнить мочевой пузырь.
Лежачий больной с катетером
Во всех этих случаях катетер вводится не надолго, так как его присутствие способствует инфекциям мочевыводящих путей. Но некоторые пациенты нуждаются в катетерах постоянно. Например, отвод мочи нужен людям с нейрогенным мочевым пузырем, при неврологических заболеваниях.
Процедура катетеризации
У большинства людей катетеризация подразумевает введение дренажа через уретру в мочевой пузырь. Если процедура правильно проведена, все обойдется без травм.
Катетер покрыт гелем со скользящими и анестезирующими свойствами. Это вещество также обладает бактерицидным действием, которое предотвращает инфекции мочевыводящих путей. Сама трубка стерильна, но может способствовать миграции бактерий (например, кишечной палочки, скопившейся вокруг заднего прохода).
Катетеризация проходит легче у женщин, потому что у них короткая уретра. У мужчин уретра длинная и в трех местах естественно сужена, поэтому, чтобы не повредить ее, эту процедуру необходимо проводить только в хорошей клинике у врача-уролога.
Удаление катетера также проходит без боли. Но первое мочеиспускание может быть довольно неприятным (может сопровождаться жжением, легкой болью). Некомпетентное, слишком агрессивное проведение процедуры вызывает боль и может даже повредить мочеиспускательный канал.
Болезненное мочеиспускание
Причиной дискомфорта и воспаления этой чувствительной части мочевыводящих путей также может являться слишком большой диаметр дренажа.
Катетеризация: как вести себя дома?
Большинство из нас видели, как пациенты в больнице передвигались с мешком мочи, подвешенным на подставке. Но больницу они в большинстве случаев покидают без него. Однако иногда процесс заживления после операции или травмы занимает много времени, поэтому больных выписывают домой вместе с катетером. Как они живут с ним каждый день?
В принципе, пациенты с катетером могут вести нормальный образ жизни, то есть выполнять легкие физические упражнения, ходить по дому, гулять или даже ходить на работу (мешок для мочи можно прикрепить с помощью специальных ремней на липучке к внутренней части бедра).
Фиксация катетера
Тем не менее, при наличии такого устройства нужно много отдыхать и не забывать следовать нескольким правилам:
- Прежде всего, необходимо быть осторожным с гигиеной. Тщательно вымойте руки с мылом перед тем, как опорожнить мочевой мешок или заменить его новым. Также важно позаботиться о гигиене интимных мест, промывая, по крайней мере, один раз в день мылом и водой промежности и внешнюю часть катетера, чтобы предотвратить миграцию микроорганизмов в мочевые пути.
- По этой же причине не следует без необходимости отсоединять пакет от сливного отверстия.
- Необходимо регулярно опорожнять мочеприемник, потому что моча является хорошей почвой для размножения микроорганизмов.
- Людям с катетером следует больше пить, желательно дезинфицирующие настои трав, напитки, богатые витамином С, например сок черной смородины, клюквенный морс. Низкий рН мочи ограничивает размножение микробов.
Замена катетера на новый
Пациент, вынужденный носить катетер в течение некоторого времени после возвращения из больницы, сам не может и не должен его менять. Это делается урологом.
Врач учитывает многие параметры, включая материал, из которого сделано устройство:
- латексный катетер необходимо заменить через 10 дней;
- покрытый силиконом — через 3 недели;
- из чистого силикона — через 4-6 недель.
Иногда катетер необходимо заменить раньше. Причиной может быть засорение трубки, утечка мочи или признаки инфекции мочевыводящих путей: повышение температуры тела, боль в нижней части живота. Во всех этих случаях нужно немедленно обратиться к урологу и сменить устройство.
ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА
Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
Источник
•´¾C¥ô‹[òi)&æ°r¹-Žsy«Â¬Ÿ×^B»?¦äüï74gÁn:?ñý±¯’îBýBÁ0Lo ÚÁft 1V˜÷3&¤ýOû)d?2 IÖÌ0˜‰*¨-¥_jˆ И²íæÁÉ%¿äòQ ¤.L«… Z(Í×íµ2*«ê Aj»6Ñ›vUÒ¸ÁdÓ‰A| ©9´Ç¶5½mT ½ÈA.† ±KwÐÕHëG¥G)Êè!fà §Ön¤»ë7Œ¥®b,š/$Òù øÊLvÏmg2¨KÕƒÂsQY×gä1Íí +·Â~vp:îdDO€ñ»{¶E¼9fZ dÈÑU ³8YÖ¶ŒögØLm²SwÌÎ* +êR艞F2ì:[ÑY’¶ËÆRþ ÓŽìžI¤’öÉúè±j¬5×Ùœ šê´ÌéXm ‘+6œ·½’4>vümÂÒéòÊ8,-gîìšb·ÔšÒ}c¶v·a8{»áõ&{tÂÓ¤±Wóµåè²3¯blUVpýH€¨†ÒQf}e ½}…£ÅmåG»;NàŠà-ÃÂÔ°O}t¿v»öÔZï•oÞž) ›í^.×`»½nÕ•váí)ÓÈ-Þ3%Íö¥ÂUÝ>Þí#êØjçc¼HüI¡ÞLÁŸäeAÈ×u®Ò¤º²T4Ä¢µbÏ›K‡×aP»Ÿ×¿.HØ»Ðiû°»¶yiÌÕ’ÀÂÿÊh¸.1Ý]Ü2¾êEqšÞbÌ[«Èú)qW¼˜=¼é‰Î/S…¶ö]ívæiF7:‹ŸÈa#ú)bJy³ùëolj´ºµ•§¨œ‰±5ý^k˜ŽÃª!ÜW=»GÑõØòBf×¢¿häZ‡/á/ .N©]2rˆ3N9¯no¾¸´©xø»G®ç¾ÜÆn} ŠçéÒŒ¶e*Ë‹À FºX¦~’á™#R¡Ðõjú(taõ0Ž5,Ê¿¦dÓWݱº™Þn.Ù*²b:4Õnþ°Á®¬³_ÞÝmT+TøZ¤8¡HÜ’»›WꣿE>‰èÅÛÉU‹e.ý4©í×7+žæUÇ{ƒ§y£É}%!»‘IÝ![»ëõ¬`·äºúl´6¯^ͲVƒÞˆ‹vûÔÒÌb×6j uveÇÒ³j˜7ϹŪ´j·+vÊÊ…»®’ÌåYMÂ[¥Þ×u¨pçJ®×|ºb€;]NèíÖˆÛU:×e-ªõЪã»-óœ@…ì†ÇòÚwê%’²¹êÅݹéfÈø»}»ƒî{tVmï¿&q¿¦º4Q•À‹!k½¢*ä½h»ÅN[sÀ}øäŸH•eQ#‰%Y‰ÙŠðzeÆ*°G˜ÛD©Û[9þêûŸýý}ëË-!’Z’xf¹›µdoÝøÜ;-Á©%¡cÔ;jYʉCÐrâþÿß·] endstream endobj 3 0 obj 3658 endobj 5 0 obj > stream xœZK‹¿Ï§è³a6zuK ÃÀÌîÎ!7ÃB&·Ø Æ6Ä-|ýÔS*I½/cøokZªwýªJm÷ä-ÿþ»¸ÅÁÓº¯Oa)É?•åÏŸOÿøaùãôã’oK¡-qɾíîi_ŠÛàøï¸È°Xá§ß-œž’]xÙ‹(gVXì9óÂRûmùÏé-N!F¢ÉpµV¢rTö¨ÂDCL•›%’Ö´UúkZÁJ’ê³=¨r0Q Rvž0 ɲ‹O›šQMd^¶™7»j#K3’2@¡•$¨.ìÁúf¯Ú(KΘH鳉»h;«’ô¨J²»‰ôÔ.&:PaË;Q/ÃJ•GT€÷´ß+’yîHñ•6ÂåXUþD¼ž òV’zÌ^¬GqU…¬Ÿ÷™7jñUW‹%hP,ŽEÚ³=¨ošõ•]£f4†» ÅEÐ04/ÛÌ›¢*K7’0m…(Böh}Sš‰»Ÿ%hM$D]!J†¨Ïö ¾)ÍD®Q³&*…QŽ`’3®»eƒq¥®V»À¨€+¾·¤ÄøP6ÐVš½»° P»«»,°Á5B¨lÒÝ,ê1â_Ó Kƒ4CÙ ùï§ç[Ò÷ˆ~âPN]mhôpFl>ë2JìËlWúܘƒB¿x1AçOëgåT»øA¨hEìJ»ÝŽ Â/¶ŠTľœto1±GKÇðfYÅÃbbŽ uƒÃŠ’=»9Aˈ°²Á YŽ&Û0àÒ˜UÛ|€d´˜¼éò©%çb¡ï]kHê[Lm 4¥uéÚ-ÓA/2ÖÁd*Õq}˜k‡TΣB8ÖªÔ×’Ct’·Ö·ÓA©±>u8l€Ë€NC±¥+§wp¾uk¦ï’.LsÁ¶]ó±t=ÞÜõ½Ž’Ü+vˆmºaéú£¹Óé{!(q¥±Eº+ß‹é`æn¤ï»`»^aWú-®¿˜{…¾Î*ÉRFšŠa+ÉÒ•æ¹ÌòÌñÞDR‡ŽûÛ‰Œ-÷¯ßþµüí-·_.!_ß~=½¾áž}ÃÊ1íùéâüõ..ÃÅßðÑ;w¿-KL×|qüìîðS¾®W®ÞñV~’®çíânîðòâüîŸo¾ÁÌÂù×Q8ðâ ZB’Ä.^Ï Yœ=ü¹¡½G¡éÄŽg’@LÞÅW9i$c¦[lŸUé+ JûÕÇ«ÚwXí»:/ï˜D$ªé_švaÍý¦Ê)>½r Û%fl_46™¬áÙ6Â*:!TâAÚ4ØëîôÞ{ÞvcCmW_Ðý·ð|L˧kÈ(PXÅ®(÷:´3ªèšÑ,‡VUsâÁUtI»wµœHNâ¢T #ºzölxŠ@Áü5èi¢Ö…ehf»5§R$’R•¤06²§c²¢Ò±+¾&Òë` £(ƒl+ÛÃM}¿ž³F÷Ëp«ƒŒÿ,àÚ¦n»~šýà‹Ð»/¸ãˆÅÐ6ÍDë.®4~ž‹$ølĸNô~TyÊ#LYŸè1¢)ÊÕI_Waòïç®c ¼fÆžk›šçîÓÇùÍ Y2†Þ¹»ßG’}GÞ_ÿQ»$B¾»z8 ÃüÛ.)»žýÒL¸Æ Û‰É:]-R#4ÄÊÜ»}ä]ÅÆP_BâO’ éNìBáü ½…!Y«¬’°£’ þ¶‡Ñá6ÔÔyÏO-à4’ˆ¦³¤#CÁ¾÷ÁÅRX½ËÓJ+AÏ«XÆ»my.{˃Pkwg^Ä@ʳjC@Š’ã¤b1•’JebªR†2‡!Y«€-Ã2Østg-§€ ´Äo’Aâ6Æ …›Ën/Hï6ËÙCûGV¶H+ùÏqä5Æ,{)¥¥’IºWÈ8ï}ü†Þ’B?8è'{ú¼×Uíšðï ë~ë9Éwа¶QÝcO×îÜY‡Gí«èÔf÷·.ÊþøÜGÇ£ú¡épPÁæÆbç œ§!ÖŠ¯X™ÕÄ=Jæ£ äZl=°±§ ¼Y|-sRWQ ÇFbz¿U¢ðcîü’ØskEGkD»Mñ2 Äš ˆ*^P…ø_ž%€•»êŸÔG[b™,¯,úž¥fzÒ±Zͦ:òL’Ó»¡À9!ø)¾öÖ½«‰&Ò|9®TRnÑ·Á7_*xÎ9Œ¯´ç¿’Ñ`ÔzI-ÖfVFV‹ñ¼Ÿ¶Ç¸õåŽgåZèà+å8ån½jUåþKŠ¦Ñ÷C›Z›^ósiIS«MgUÀÒž@°ôÑÆÄNû»º»´ í ~>·z{NZuxòBUØŸlÓ»t»Í;™ÛGÔ¦aJ»¤Zõ’@3*¼uHsµoŒØ±³Ô ÛœAb
8rF ¦ó؈˜ehÄ-PÊ»À$’DÐ]Û ã/LÛEÁ}¬ìqócØt`-!1¼ÞIr‰¥DòõOI1RQ-7žkÎìuˆ?±-êÖxc(©¯ÂI1iw§u ÛõÚ]JÎIlð¨Œã»ì,Ì´ð^þ¤*ñuï¥uD=Ø6 Q1ø è*ó/øçu úä|Ýè^ý³ ˜iÁÈ60-»ðz%ê™9jîž¡þË/«èpp7tjʾt)K™R6e7]Ž›$¯Û¢G®ôr*»¹m?©ØðíãÀp!èÝwsjõ↌À÷2Œ®æ«aü8zP¾8#R8‡Ï¾&ŽkýÚ©0}¯Ñn3ľéR£/Ù°ÓK³Ð§É=[Àïsóñ3xÆÑ/@æ¶Å¶^öªŒUoSÔ÷Ó7]·è}ÊX·æMÃuâàK集ªfÀ*¼vHY±®]|cFóðK-º™T¡Fg7‡•¿R¯ÞÏ…¥ý>ÒXÉ!w£4ïß µì’;ÏÁ:ìÑMê5›^ȯYŒ×æ. +?ÇßÓƆJgêQ…C¿¿Å|íP-§õb6¬Õ˜n@SgUó*(ˆs-`jó·%6ÊÍtú0äù(=YcKóˆd’ÉТd 9üÖ7¯ÌÆ~¾˜k°˜Ó´t7†Ï§¬‹ï»jý;Ýë +6zçÓê¨ÿê>’®¯ÅCwsKNƒ©»ñÔñb>;$+=Z?ßù¶[¬($Vª˜Î¯Ož>’iç ¯KµŽÞ o ¡ß´ŽÛŒdõ’@Ô~ŸM®&®lý, «Þåq~y C+sõ|»BÐìåÑG™O(ª1õS?ÓðÀóB%veX’KòAœP±|ñ˜¿Ðæ´í»µ²lÄ×os]VùHBç^-âÇ#´bãUíh©‹/cÐ;Nƒ ǤX°ôðE ŠÒíÎ@Èý¸üy> stream xœ¥ZKk· Þϯð:€§zž`°ç±è.ÀººkÒ¢H 4›þýR$EQ¢ÎØ7A€›±-éˆ_Éã^ýé/ÿ=¹»ƒ¿òž_ÃiKþu;ýþóËß~8ýçåÇSùu˯Ž§5xùÑ•§ßÿù²»×ý´¹¶ÿV>¬ð!ÃW¿žÖôšôÏËàCä=>ì¾èÓ~=ýëå-^BŒx&= |Êr(oåz+_» 1ÉÓôqü»œ9?§Ô#icý[o¬÷ Cဧ>®Ç ›eØá•3 Saà¿Ÿ²¦·ˆ‹ C¿kèT¼(D[äoÙD^ÚÝDFÑ`С,Å›ÚÙ†Ï^Än©¨S•ö{í’·whd»±¼tf¤Àö×»HÜáP!=ic}ÂðRo‹Å¡Âzê¬ôå¡É)ã9u +¸§ÎFµ’Û9µøíýl‡ß×=ÁïßþqúËg8ùpúöË%ìîýúíß/ßpY^§Ë~º¸ë9ÜvõŸ]’ÿ¹p ÿÄ‹‹×à.ðíy¹¸›{ƒhÉýê×Kø¼z‡[·²ÒîTV,eÿýzö²É»ëy½¸ŒçÄë9ÑÝ ‹œy-‡ŸoÞæ¿Å?=_ÃgøiÇo1ùX®GÃýÜ«|½Ñ˜ð²X»»žáŒXμ]ÿþí¯=2›p‰kŠ «{ïýYŬ€’‰Ýïîp±õšq±+Ùx3î¨Ç¥Úþjú€ppø¤/q¢‰ˆƒT!_»#P¼‹+¸Ü4®Åªgâ/åßÁ0’ˆ{‡¤À@â÷äŒ-ð1( ö×õ’òžÛªr%w’±6±0^fª®Cæœ#øNoÎëÄœÍ2PÛ½ }×Çè84;Æý¬€./ÖŽKodY™ïŠß±»ÍpôþÀfÉV9±œ7â °á •»Pûö¹ìA^Š‹ÑÙ7¾ÉD‰€Ý2ÀGÏöôÒ)ùQ´èø2ì͹›ÕLg!›t›èÌ,ƒK¾³§VKW®ñ}q‡Ê-K›o>û»Ì»~žæ{ϸ¤Ydõ£û»»°¡ßûŠ×ä*˳וÁéa?¬»¡µ$:´íSÏѸCÌFêeß^G¹»•Û.|G·Ç ·]ÃRƒûÒeõõäèäÍÙ»oå¿öìÂtáOÍmõ±1Aú{W‡¦¢ÉÁ¡úùÏú ÈþO@¹Ñ[ÁËHÅ÷ëÆž$¦ÂAàöb̯’S¦±¾¿lÉ»B>#FM>|@*®ÃnD±¸‹Ò*¬(R»ë^c¼P@òw- ¹%’½wê³2{u«;¯GÛNŒ¬«`Ë%)ŒZáWgGIýŒ’Ög»!>áÎQô-Ò¨œ_)Ñ’ ¿
´ä[ÊغÀ=¦În%•cIK»[ÍŸÍáEº$F¿p¢N¥j° ÍëPä«ÎqþVά.ôй©…¥+nUA)£Øœ’L…PÑÌ{°‡’á)¹dë ÅrÁî,«õÅYª%˜ëøDúiQ›*¯$ñ¼ñcTŸ-Š‹êeJ}¨ªµ ëý·¸LÇ«W-QÙ8¨*žì†M£¦) …;×÷sËO‹jTq’¸c56ƒ Ÿ+3ËŠ!É‹5¼’›Ó*.Û©…›ÿ#»»9ÄMòIßB؈Ð1S…{‰Z:-µü¥’M™K¡Ã,¿ÙÚSÓ6©Ž8|_ñèÝë#>ÅÙ¨eש·ø¦ã`æ¿Ž*.¾°M4>,+UöµKa_ C7#õËõݧÀS= ð/'»¸}Ñ×ôÞåÈ8Ô¢fÙaï®™EõøÆ$¬žv‡À¢Ý=2ŒuJ¥÷)ù`¼dEÐêݵP2¤ŸT×å™ïÈŽ-p 4m»®áœÜ «ƒÈºþ)ò$ ®£Ð»Ô Œ’¸êѺ{¿Ib®*j;Âmâ-Ô¨: œ»õ-ØõÍtÅÄ lÔm)Y›¸*Ü(N ]ÍY´²ÊQ|Ijêp/hbþRíd®ø/•)»Œ ÿ€Ï#xÐUÀ« m…iÀLi?(*5¤ÄEò¡RÉ»{atN×{¦a(újõXóÐuCp0Œið™ÄÝ ëÞËá_?jÏlàÞ4‡]²™ÖÔxüXƒ:ž$7×r^åEùUE¿1gŠ(ÔÑX8cÝXz aÎ×þ˜ok.÷k³þælp]š2©c¥Šû¼Á,ÙFÐl ÜOm9³^³ˆ7=‰«›´!5N1±·»&ü]ò»×S }yÕ†#ãìZçĪ?¨ˆúûqO#Óæ1™ÊØ…zÈèŠÉT1)¥Û®87″kaæYŸÏÐJéü3{]Äêe!3È!ñÔÂÉ×s§)Ló†-† s4Ÿ¸¹õ|ä ÎÎ¥±jË?EL‡z·EN¾{«Š×Êõ8¨Õ^C2L?ƒµH,ëÑ Qè [á€Å̇FšãØä#Œ¡ìŸ.Ù×6ÄCë]¨ð£³íÚ×8ÄÓ‰¨aw»rR±è#QdI†ÃREL¼åP€ÕtXP; IC³ŸMO»ÞBc6!·*8± w!ŠÒüX6 ‡Þ…íLؘA%d[#’Ýø¯Ò4NÂŒÇ DÈè5ƒqš·˜«÷öµÙxÑ.Tõ;#qPtu$h.˜°Ò‡ó‡ƒÑ’»tdƒqاt²yiL~Ž§.õý Ӊܵ7m5`ÂÒ[c ©’t1Â-lĘM:íÂRR##ÿm9ÿϼuÈÆΣ¯žWœ@N¥êj_…éâÞuÆ»SÄ,2Þ¸-S±€]F´¿»ÿ¢þ;:,(ýÌ´sC=Ò/$¶/D€èþè’ôüò¦¯1Ùeš[soŠüó%9E´L»ê‹Li±™Ðg‹¿õY=ÏP/xtjßæ‰FŸÚ(³©ôÁ¬ùˆ·Y‹vøT›Ó_sÇÅ¢ê¾Õ’IVlÝÕ;>Ãä¨O:¡Äª}W݈’€ÜÕyÞ:©èC0″B»ºÞCÓ5§T¶éSȃç;éÝi¬Ãú¡©Ôj•mˆ~ËAvκlWùk¦5‰RlÌsz¼è‰ªd]Šý®^«ûú2ÓòÔïv@¨äV3Ýué‹©žyÁŒ™ÜÁðP¦bß7-êZ®¶o>¶»tm«^nóR0YD6;*5,6åÌ»&I‹ZQºÍØ·hi|•ÑáÔ¨väÛßÅybUsjm•-Í`pÚ=ÈüòγձæL÷.…Õ~>ÝЩUpÙäÅ n»g4ûM»Û0-ã˜Û†%VÞ4™~Ue2ž õ|I¯M*#l‰k»¦gª.Òï0ÕáÛs®èxÖFN5g¥¶°ñ11{?Ž÷¦/EÚe†ÐÝž°ÑÅÄ’Ç’¯ƒ÷ôMWɇc§ùhDûëkfÎŽ.»’^°÷Ô£¾VÍ`³äÙfÅ°¤!Ú•7ù-PcX̓¸¤ñOÿÛ½ , endstream endobj 9 0 obj 3056 endobj 11 0 obj > stream xœZÉŽ$7½çWÄÙ@-µÆ$Ȭåà›|hø6ãlöe~ÄUÔ’UÕséJEHùD>RŒvO~ùïé¯Å-®üÊG~ ËžüÓ¾üýÏÓ/?,ž~^àmØryïã’£{Úô½ƒµËßÿ:îéXv· À`+ƒý¾lé)ÙçieyM.ƒÃÃæ4°Ò~_þ}úí‡SˆeÒ0Ê*»-òÀ.eEHhˆIw³âx‡œV•Ÿ,»i¡ü¶EZ$€d»*7@Íâq»·’@dž§™7»XÃ+H6 ÕD(B¤»Tßì’,ÚÕÖf0Jv D(€TÛ…òfGˆdÍÎ5âI3o¼(zãEfàyš¾a/¢5Æ‹dš…È[/¡»7^$Kùx-²~ÔìFyëG»ðÖd!½/¢5Õ‹ñ¨YØÖ’@4£èäpÒ@DÓ»$ˆVZ’l Š‰H^¨ƒºÕ ùl`Å€D>…Œ•¥Ù¸Ÿ,%Mh’H¶¨òxC2œzú©¾ØZä˜è‰éÔPV•/QÐÇn=ÈÖKQ¾ø¯l¶‹ü& ÌB’o£@Ph¸9üÈÞ«ú.¤Ý§!ƒŽ&÷,-ß’Ý]Ã3»Xrœ]ËMØZGl]Ôxýb™å!KÔ»šL0gÇ’95?&ɦçêÔòè»]FæQ~?M¨ºçºÔðVd&v-†O¨®¦L»ü8ŠM-ç›°4‰vL™mº'{Ý€-²,ÙðçÒ$©1á´dM»Q-cöYŠéš ¨Gå•-O÷÷’/踩¼ÿÇòã[^|XÞûvqoÞ]ýÅÝ®çòo¸úíâýÕÇ‹×s¸¸-ò’~úˆS^®ç‹;ÊßTþnWŸ.n‡…._Ïf»~ÓjwqwZê ØÝ3ŽâuE™1{•æa•_q^O…óÿ±3[«Kë6îõúëûO§×wƒÍî;dü†»P# †»qùº•Q@ -p»µïÿ’iy›NûÊ Ð; ‹Õx6 ñââ58Àâ»äÂ…¦ÜÁ®ð†*-¥;Ìô0.3VX/ªê¢rÈg’i…™gŽðuÃ^€ëÍû²hç§øÓ³>-W ¼ÅT0¡(ú»¢ !»cqù™¸¥hP¹ ¨ù›*’e‰7oÍ/.芒;PeçŸBLŽ«¿ê‰»aÞè!®@óbWÈ-~°x·¢0h7ÁQÎÇÇ ÅÖÞ5’š®-C‰Ïc±3^ÂkwÌ;ÄïvA{Ïu¨äîdÖ®>&»òèÐ!W¨Co‡¦•c»ÐwërŒŽCÇcÜÏøNyõwœz#ßʤ+=ãÅEôñ‰×R4l*äõx 6Ãôá’ŒdßX»É!ú>º‹ÚÙž6 E¯p†Ža(ãbÁQƒËcøÀ#ÂŽqtìTÅžþÄÖc(è6žØ8(¹3_xÑPÙAÿ1NÒMÏ&Ñ@ãR }»‘…V=Š&Pè Á½c†’ù’3ž «³Ä€÷³»X÷4á»þ¼þQÃܺ~ƒ(«~gdð9}1)nôJ ©A›zåd‡Ö¶Q2″hØŠ»ÀÖ›77PˆáC€LÓkª &¨ (½lÇ @ð#Z °KC¸¦à»_ý¾X¾»ýº»®q†æh Ùþ2zx^{NJ»$;NûvI¡fÁÄž¯Ù]$¡5™Ò’¤˜ð*Îy¿îP¸€&.Ï ¦;™øfØ·LRNnLîîœE™«êñpþüî[Dy»ÑRì³ Ê£ìèý mJ …Õ·Ú˜1€Gw× â¿DQF}÷òj¤|Ãëx>´[ÉÑ.ÈI/6tú¬šÄ‹ˆòÈD8Æ¢ë£ÌÊ qöå(«T>ßB¨OX?‰ ØTüfEx¼C¨Ü%RBiBôžÏÞav`êLmb0µ-«-I¾º½8OÇ!TˆúZ’x¼) «¦žß1¯d¿HÄÑ»£û8?°*ñ»¾ÍßXnøR feô¯’5svX,×Zh¥ëL’yß2|OrœVrÂ˵!ê !£è`µòroZKRæ Ãòƒö•’ŽVâMÊ’#2fR=ö .äU5’dzË[ïÅ 9åλõCCRò¯ñ¹J ˜-5d_Ÿ³ÖŒ-‹÷Ò5WWÀ]õs2fÛ’l~{iëT ÐûÈêF.ä¨% v÷Ѧ®ó*ª’&gG½`j¦ H•÷^r»Õ3D†Y¬ôVïtƇª5•ÍˆGZ¢c=îlÎb»ì†ç0em§ gÂZ-0·œ$LÞ±¸ï}7a7&§±ê•Û59==Í+¢ÕqùÐFsc¹¬MUèÆïݼLèf˜V6xáõ¬á@JW}õ6ˆ¹s»›»Ç2¿K»»§LÊ‹)صˆÒ»:»ær.|Èzá«f5§ y΢^F•šêJ‹à+%1F½DÓžtxE°Øºü(ý’lb·§ø:žâ8Moõõ «Z-ÿòáqù-¥åT[Y7Ý«r[¦×ÀN5™~Í·Óæ…j÷ïƬåDÀ»Ÿz€‡Û»~($÷OÓö58á y‡‡•ŒHÍÃþôõ»æád»dÒñÜ[+z²÷¡(þ5_e»Bã,LëÌrEÂÄr-1″^’ø4=ÂOszuniÏQ7jº¥Ù2¡ Ë%¥8²Ì¤âƤ 5èwx»±s}ôL5‰.’º²×n-¥æU-Ô¶¥MnR¹‹†äòP*s¥SÍÏx™¸ø×Î_¢ë;-¢úÙ-p)…Ròç$XðħÁqš¥ŠÝÖ©ôöoú¹Mö=Ut½ÅS‹PÚÂlì¬s¨××¾Á3HZßñŒÇ)Ë9%¹0´+¶Ò±†-ÎÖ]~«Çb$nÐ5ŽûþäûÆH=’jœqtEŠ~]ëÕ&åYñR»a >ÆÜ௴Tû{²¦‡4Õ¢qÒtOCï¢m°ýu^¡Vê/ø¡cÓt†wûŒÚüÚ ÔRÐG߃ˆAKŠ¥ƒúƒjõóXRNAk6l7óG½-@êÉ]j§`âr’lŸDà3âÌ ø»=jºÇ‰Jˆ†¡’i·œÃ*SìÕ€ŒÐ^%¼3+OæÃq´¥iP @-òö‹G»…’Å?ìšµOÅDЩ_â†kã _¥?vY 鸥Ágë]Ø|¬úNî˜ÑB»bIòm4Ÿ ¨[ìs-y4IËm0Îåã´o-ìµÄKŠœC2ÊúXŽªù·7_j{°c®Zqñâãhƒ¦Z;÷ØgNÜ#’ÍÚ±5·÷ÜŒ÷7üÃdqΫ>j¼]>æJÙT¯R|÷€º7kÙ0Ûií#{Âíʦ¿pNG«a-ˆ&7¬Î¤ª4ÖûI^Ø~¦OCâŒåúzô9Ì7A/»-+ñ¢ôÊÎÛ¡4ÿlûû¯h36Í/ÕãÇwý ˆ³õ3ð’lŽjê {ùrlØc_ûÆtq€gæŠþÀƒ ›Ü’k;ëëg*Qú©ÏœÃ*Q†ÿºP¿Ðó-®Šµ0 Ôë9ûãO-«¡_{ ©-€>Ôï>´Iµ {ïrÚ™C/ Oëµ#Š` :ãNLŒÏ@ùô’PslÇŠ>Í Zø?Bk-Òâ= ]À#¤^þ~¤ endstream endobj 12 0 obj 2913 endobj 15 0 obj > stream xœÔ¼{|ÕÝ?~Ι™½_fï·dvvgg7›Mv7ÙÍeC Ã%! Pºn’ˆ’D@AxE’ÚZ/Õ Öz©Ú@0Š}D·ö^´j/Чhµš-§¢õB6¿Ï™ 7Û~Ÿïë÷ûë-ÉÌœsfvçÌ9Ÿóþ¼?Ÿó9»¦í2dBˆAÊ’+õ®š(éB?CÛ-¬[#>úf-ÒÇÒ¾tYïò+¿ñýM¿CHÿ»¸«-¯ZYðÜT»¬^»Ö¼´bÙ¢¥7Ö½mEè&¸Õ®€»ëµÝì»|dÅ•k®]Þòäëá;¿»jõ’Ek¿õ×n»nù5?rå¢k{?ç¿Å!t+|?¯Zt岋_·Âµ[_B(¹¶wõÕk-¢ÈBûéõÞþe½ÿˆ]ö)ä/)ÖaØèŸ ‘š’«Ñé &³…·Ù.×()’¡°‰-ÅË+*»éêlMm]}®aBã¤&eò»©Óš[¦·¶µÏ˜ÕÙuÁì¹Î›ß½à’ü¥{-^²túÿÙwì3PöæN@hì°‡ýƒBûØ)î $VŽcpóÆw»dtÚ‰»è®B/¢C¨=’&£.t’šŽ£ÝÈ’Öã7‹$4 =†dDµ æнèt êGï¡c¨u ?`;|O3êEn»ûŽè¶±gà.šŠ~ŒžÅ«ð»‘t+©À xòö±CȃÊÆ~>ö6侇ÞÃ’±=¨Rï#Š¡Íè›ÈŽV¢×ÇNAM#h2zoÄ¢êAÛØ,;8vš€ö£7q¤f¢õÜÛúýh|ê!ìÁ‡ÆŽŽýý‹Ñ2ø¦ÑmPã½èI2S¹]HDQ4ÍB‹àêuèìÀUŒ2›2v/»>ŠþN䧌ê’@mh!úzZã-t}Š¸?Û/ð_¹·¡nh-Ú cë{Ðz¢’Ñ3¸ Wñ@kyP]׶£‡áùûÐÜ»ñ!üó0-.49ÇcCåh>Ôp’zžq§áxfÖ°»†«½Þp)ºA¿€züÚýSô9.‡íäz²ylÞØccïA]t(ˆêÑhZÖ¡kÐ÷¡W_D/¡ÿÁ_=Üy˜}™ÛÀû´mMºwÂÝsà»·A/íEð½oiû¼E=ž…gãåx;¾ãwð;DCB¤ü…bÞ`~ÇÖrÜX|» ð ÍC+ ®‡Öþ¼ïcèeôvá(®»7z>ÿ™@¦Áö9LþÀÜÂlgOq·Ž>*|56ˆ´ eӡ֢ǡþ†ÝP‡8^‰¯Æ’šï O1†g$¦†™ÌÌeº™Û˜;™W™ÿbûÙ’Øw¹6n÷»vQáªÂ/Æ:ÆnF%4P¯ª@YTòsHÓP¿^ØúÑFtDw€¼|íBOÀ{?^Co¢ß£¡A/‡§_ Rw¾¶{ñ»øü2~ ÿF7†ŒÔ’&2•´åäØî$GÈ[䦻YÂlf`{€9À¼Ã»-eǸjØZ¹mÜ£š7´eÚVíbÝÏNŒ-vþ¡€ þÂÅ…» /þ
Источник