Внебрюшинный доступ к мочевому пузырю
Содержание статьи
Внебрюшинный доступ к мочевому пузырю из нижнего срединного разреза
Из этого разреза можно мобилизовать нижнюю треть мочеточника и мочевой пузырь. Для более широкого доступа к органам малого таза используют нижнюю срединную лапаротомию.
Положение больного — на спине с несколько приподнятым тазом. Возвышенное положение таза, достигаемое с помощью валика или положения Тренделенбурга под углом 15°, облегчает оперативный доступ, несмотря на напряжение прямых мышц живота.
Разрез. Разрез кожи начинают левее пупка, затем продолжают по срединной линии ниже лобкового симфиза, электроножом рассекают фасцию. При разрезе пупок захватывают пинцетом и оттягивают в краниальном направлении, что облегчает обход пупка. Верхнюю часть разреза, окаймляющую пупок, проводят примерно в 1,5 см от него; если не натягивать кожу в области пупка, то разрез в этом месте получится неровным. Доступ можно расширить, разделяя сухожилия прямых мышц живота книзу и отделяя их от надкостницы лонных костей. Для уменьшения кровопотери используют электронож или скальпель.
У тучных больных подкожную жировую клетчатку мобилизуют в сторону от срединной линии примерно на 1 см с каждой стороны — это помогает обнажить белую линию живота. Легче всего обнаружить белую линию живота по переплетающимся сухожильным волокнам по срединной линии непосредственно ниже пупка. Далее апоневроз рассекают кверху и книзу соответственно длине кожного разреза, разделяют сухожилия прямых мышц живота.
По белой линии живота на небольшом протяжении электроножом рассекают фасцию прямых мышц живота. Чтобы точно определить положение срединной линии живота, находят край прямой мышцы с одной стороны от линии разреза. Разрез по белой линии живота продолжают вниз к лобковому симфизу до места прикрепления фасции прямых мышц живота, чтобы края раны в нижнем ее отделе можно было широко развести. Изогнутыми ножницами рассекают ткани соответственно кожному разрезу вглубь до места прикрепления передней стенки влагалища прямой мышцы живота.
Прямые мышцы живота разводят в стороны и рассекают их собственную фасцию. Истонченную поперечную фасцию рассекают латеральнее, там, где она прилегает снизу к прямой мышце живота, и обнажают забрюшинную клетчатку. Под визуальным контролем коагулируют кровоточащие сосуды, особенно в нижней части раны. Надсекают фасцию латеральнее восходящей ободочной кишки. Брюшинный мешок отводят медиально, при этом нижние надчревные сосуды остаются на передней стенке.
Тупфером смещают передний слой забрюшинной клетчатки вниз и латерально, мобилизуя брюшинный мешок медиально, но оставаясь глубже нижних надчревных сосудов. В этом месте возможно случайное повреждение брюшины, так как ее подвижность ограничена на уровне внутреннего пахового кольца и в области воронкотазовой связки. Любое отверстие в брюшине сразу же ушивают непрерывным швом тонкой кетгутовой нитью.
При необходимости по ходу облитерированной пупочной артерии можно обнажить верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок и проследить ход семенного канатика (или круглой связки матки) к внутреннему паховому кольцу.
Ушивание раны
Перед ушиванием раны, если вскрывались мочевые пути, к зоне операции через контрапертуру подводят вакуумный или обычный дренаж. Фасцию прямых мышц живота зашивают непрерывными или узловыми швами рассасывающейся или нерассасывающейся нитью, подкожную клетчатку — узловыми швами кетгутовой нитью, кожу — внутрикожны-ми швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0.
Комментарий Р. Ллойд-Девиса (R. Lloyd-Davies)
Нижний срединный разрез обеспечивает прекрасный доступ, особенно в случаях, когда необходимо обнажить оба мочеточника. Для мобилизации одного из них я предпочитаю доступ по Резерфорду-Моррисону (Rutherford-Morrison) с рассечением мышц — в этом случае разрез располагается прямо над мочеточником, не требуется дополнительное смещение брюшины и органов брюшной полости, можно хорошо осмотреть всю нижнюю треть мочеточника. Для обнажения обоих мочеточников или удаления дивертикула мочевого пузыря срединный разрез является оптимальным.
Химан Ф. «Оперативная урология: Атлас» (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД». Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала
способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой
бумажных изданий подобных документов.
Источник
анения мочевого пузыря. Капиллярная пункция мочевого пузыря. Надлобковая цистостомия.
Оглавление темы «Операции на органах таза.»:
- Хирургическая обработка ран органов малого таза. Блокада по Школьникову—Селиванову.
- Ранения мочевого пузыря. Капиллярная пункция мочевого пузыря. Надлобковая цистостомия.
- Высокое сечение мочевого пузыря. Цистотомия. Операции на простате.
- Операции при водянке яичка. Операция по Винкельманну. Операция по Бергманну.
- Ранения прямой кишки. Операции при ранениях прямой кишки.
- Операции при геморрое. Перевязка геморроидальных узлов. Операции при трещине заднего прохода.
- Анестезия полового нерва. Разрывы промежности.
- Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Доступы при операциях на женских половых органах.
- Операция при внематочной беременности. Этапы операции по поводу нарушенной внематочной беременности.
- Абдоминальное кесарево сечение. Корпоральное кесарево сечение.
- Оперативное лечение гнойно-воспалительных процессов в области малого таза.
Ранения мочевого пузыря. Капиллярная пункция мочевого пузыря. Надлобковая цистостомия.
Ранения мочевого пузыря. При ранениях брюшинного отдела мочевого пузыря на рану накладывают двухрядный шов с использованием техники кишечного шва: первый ряд — кетгутом на мы-шечно-подслизистый слой без захватывания слизистой оболочки, второй ряд, серозно-мышечный, — тонким шелком. В мочевой пузырь вводят на несколько дней катетер для отведения мочи.
При ранениях внебрюшинного отдела мочевого пузыря рану ушивают также двумя рядами швов. Первый ряд такой же, как при ранениях брюшинного отдела, во второй ряд вместо брюшины захватывают висцеральную фасцию мочевого пузыря. Операцию дополняют надлобковой цистостомией. Если рану внебрюшинного отдела мочевого пузыря зашить не удается, накладывают надлобковый свищ и широко дренируют позадилобковое (предпузырное) клетчаточное пространство.
Капиллярная пункция мочевого пузыря
Капиллярная пункция мочевого пузыря проводится при задержке мочи и невозможности опорожнить мочевой пузырь с помощью его катетеризации.
Пункцию мочевого пузыря производят по срединной линии живота на 2 см выше симфиза тонкой иглой (капиллярная пункция), чтобы избежать затекания мочи в предпузырную клетчатку.
После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу перпендикулярно к поверхности тела на глубину 6-8 см.
Видео схемы пункции мочевого пузыря (анатомическое обоснование)
Надлобковая цистостомия
Надлобковая цистостомия производится для отведения мочи в обход мочеиспускательного канала при его ранении или препятствии нормальному оттоку мочи (аденома простаты, стриктура уретры и др.).
Нижним срединным разрезом (не путать с нижней срединной лапаротомией!) рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота.
Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Рассекают висцеральную (предпузырную) фасцию, рыхлую околопузырную клетчатку с венами раздвигают и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, которая имеет характерный розоватый цвет.
Между двумя пинцетами в мочевой пузырь вводят троакар. После удаления мандрена через троакар вводят катетер, тубус троакара удаляют. Катетер можно ввести и в небольшой разрез в стенке пузыря. На стенку пузыря около катетера накладывают 1-2 шва. Можно предварительно наложить на стенку мочевого пузыря кисетный шов, ввести катетер и шов затянуть. После этого рану послойно ушивают наглухо. Катетер фиксируют к коже одним швом.
Видео техники чрескожной надлобковой цистостомии — пункции мочевого пузыря
Видео урок схемы пункции мочевого пузыря (анатомическое обоснование)
— Вернуться в оглавление раздела «Топографическая анатомия, оперативная хирургия таза и промежности.»
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 15.9.2020
Источник
Оперативные доступы к мочевому пузырю
Мочевой пузырь выполняет функцию накопления и периодического выведения мочи. Поэтому, с топографоанатомической точки зрения, он все время изменяет свою форму, размеры, расположение и взаимоотношение с другими, находящимися рядом органами и тканями. Мочевой пузырь расположен глубоко в тазу, прикрыт спереди, с боков и сзади костными образованиями, а также интимно связан с тазовыми отделами мочеточников, уретрой и внутренними половыми органами. Все это имеет прямое отношение к особенностям оперативных вмешательств.
Показаниями для операций на мочевом пузыре служат: заболевания мочевого пузыря, необходимость использования мочевого пузыря для доступа к юкставезикальным и интрамуральным отделам мочеточников, задней части уретры, предстательной железе, семенным пузырьками и другим тазовым органам, потребность вмешательства на мочевом пузыре как вспомогательного при хирургическом лечении заболеваний других органов (например, при болезнях и травмах центральных отделов нервной системы). Поэтому среди всех операций, выполняемых на органах мочевой и половой системы, вмешательства на мочевом пузыре составляют около 20%.
Операции на мочевом пузыре, независимо от характера основного заболевания, требуют соблюдения некоторых, свойственных для операций на этом органе, принципов (доступов, способов отведения мочи и дренирования околопузырного пространства).
В клинической практике чаще всего требуется обнажение передней стенки мочевого пузыря, для чего используются разрезы: надлобковый срединный ( в том числе продленный вверх левее пупка), поперечный, дугообразный, парамедиальный или параректальный, клюшкообразный и якоревидный. Показаниями для выбора доступа служат: характер заболевания, объем предстоящего вмешательства и состояние передней брюшной стенки. Наиболее часто в клинической практике используются нижняя срединная внебрюшинная лапаротомия и поперечный разрез. Все перечисленные разрезы позволяют осуществить доступ к мочевому пузырю как внебрюшинно, так и через брюшную полость. Для сравнительно небольших операций бывает достаточно срединного надлобкового разреза. Если операция предполагает вмешательство наряду с мочевым пузырем и на органах брюшной полости, то такой разрез ведут кверху и выполняют нижнюю срединную лапаротомию. При необходимости одновременной перевязки внутренних подвздошных сосудов удобны поперечный и дугообразный разрезы. Эти же доступы, а также парамедиальный, параректальный и клюшкообразный, позволяют выполнить операцию на мочевом пузыре и околопузырных отделах мочеточников.
При повторных операциях на мочевом пузыре, в том числе с наличием мочепузырных свищей на передней брюшной стенке, направление разрезов может быть изменено в каждом конкретном случае, преследуя цель иссечь старые рубцы вместе со свищевым ходом. Удобны для этого окаймляющие разрезы, однако каждый раз следует оценить возможность и пути последующего закрытия кожного дефекта.
Подготовка к операции определяется общим состоянием больного, характером патологического процесса и объемом оперативного вмешательства. Премедикация выполняется по общим правилам. Перед операцией устанавливают постоянный катетер (лучше прямо на операционном столе), промывают мочевой пузырь и наполняют его 250 — 300 мл жидкости (раствор, фурацилина 1 : 5000, 2 — 3 % раствор борной кислоты и др.). Некоторые авторы рекомендуют наполнять мочевой пузырь газом. Больному на операционном столе придается положение с приподнятым тазом.
Обезболивание общее, перидуральная анестезия или местная инфильтрационная анестезия, для выполнения которой используют 0,25 — 0,5% раствор новокаина или тримекаина. Обязательным условием успешного выполнения местной инфильтрационной анестезии является соблюдение принципа послойности и футлярности введения анестезирующего вещества. Если предполагается вмешательство на задней и боковых стенках мочевого пузыря, а также в зоне его шейки и устьев мочеточников, то в дополнение к изложенному предварительно вводят паравезикально 100 мл анестезирующего вещества путем пункции промежности под контролем пальца, введенного в прямую кишку.
Доступы:
- Нижнесрединный доступ к мочевому пузырю
- Техника цистотомии
- Экстраперитонизация
Другие доступы к мочевому пузырю используются реже. Промежностный, трансректальный, транссакральный, инфра- и, транссимфизарный могут оказаться полезными при хирургической обработке сочетанных повреждений мочевого пузыря (при повреждении одновременно с пузырем прямой кишки, крестца, костей таза, внутренних половых органов мужчины), а также для ликвидации промежностных, мочепузырно-прямокишечных и других свищей.
Трансвагинальный доступ к мочевому пузырю применяют во время операций по закрытию пузырно-влагалищных и пузырно-уретрально-влагалищных свищей у женщин.
И наконец, обширные операции на мочевом пузыре и внутренних половых органах требуют иногда сочетания двух или более доступов (например, передний нижнесрединный или поперечный с промежностным или трансвагинальным у женщин и т. д.).
Возможные осложнения: нагноение раны, расхождение ее краев, образование мочепузырного свища, остеита лобковых костей, мочевого затека, перитонита. Возникновение перечисленных осложнений можно снизить до минимума правильной предоперационной подготовкой
и послеоперационным ведением больного, а также соблюдением безупречной техники оперативного вмешательства.
К наиболее частым ошибкам при наложении надлобкового мочепузырного свища после цистотомии следует отнести низкую установку цистостомической трубки.
«Оперативная урология» — под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА
Источник
Внебрюшинный доступ из нижнего срединного разреза
Из этого разреза можно мобилизовать нижнюю треть мочеточника и мочевой пузырь. Для более широкого доступа к органам малого таза используют нижнюю срединную лапаротомию.
Рис.1. Положение больного — на спине с несколько приподнятым тазом
Положение больного — на спине с несколько приподнятым тазом. Возвышенное положение таза, достигаемое с помощью валика или положения Тренделенбурга под углом 15°, облегчает оперативный доступ, несмотря на напряжение прямых мышц живота.
Разрез. Разрез кожи начинают левее пупка, затем продолжают по срединной линии ниже лобкового симфиза, электроножом рассекают фасцию. При разрезе пупок захватывают пинцетом и оттягивают в краниальном направлении, что облегчает обход пупка. Верхнюю часть разреза, окаймляющую пупок, проводят примерно в 1,5 см от него; если не натягивать кожу в области пупка, то разрез в этом месте получится неровным. Доступ можно расширить, разделяя сухожилия прямых мышц живота книзу и отделяя их от надкостницы лонных костей. Для уменьшения кровопотери используют электронож или скальпель.
У тучных больных подкожную жировую клетчатку мобилизуют в сторону от срединной линии примерно на 1 см с каждой стороны -это помогает обнажить белую линию живота. Легче всего обнаружить белую линию живота по переплетающимся сухожильным волокнам по срединной линии непосредственно ниже пупка. Далее апоневроз рассекают кверху и книзу соответственно длине кожного разреза, разделяют сухожилия прямых мышц живота.
Рис.2. По белой линии живота на небольшом протяжении электроножом рассекают фасцию прямых мышц живота
По белой линии живота на небольшом протяжении электроножом рассекают фасцию прямых мышц живота. Чтобы точно определить положение срединной линии живота, находят край прямой мышцы с одной стороны от линии разреза. Разрез по белой линии живота продолжают вниз к лобковому симфизу до места прикрепления фасции прямых мышц живота, чтобы края раны в нижнем ее отделе можно было широко развести. Изогнутыми ножницами рассекают ткани соответственно кожному разрезу вглубь до места прикрепления передней стенки влагалища прямой мышцы живота.
Рис.3. Прямые мышцы живота разводят в стороны и рассекают их собственную фасцию
Прямые мышцы живота разводят в стороны и рассекают их собственную фасцию. Истонченную поперечную фасцию рассекают латеральнее, там, где она прилегает снизу к прямой мышце живота, и обнажают забрюшинную клетчатку. Под визуальным контролем коагулируют кровоточащие сосуды, особенно в нижней части раны. Надсекают фасцию латеральнее восходящей ободочной кишки. Брюшинный мешок отводят медиально, при этом нижние надчревные сосуды остаются на передней стенке.
Рис.4. Тупфером смещают передний слой забрюшинной клетчатки вниз и латерально
Тупфером смещают передний слой забрюшинной клетчатки вниз и латерально, мобилизуя брюшинный мешок медиально, но оставаясь глубже нижних надчревных сосудов. В этом месте возможно случайное повреждение брюшины, так как ее подвижность ограничена на уровне внутреннего пахового кольца и в области воронкотазовой связки. Любое отверстие в брюшине сразу же ушивают непрерывным швом тонкой кетгутовой нитью.
Рис.5. При необходимости по ходу облитерированной пупочной артерии можно обнажить верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок
При необходимости по ходу облитерированной пупочной артерии можно обнажить верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок и проследить ход семенного канатика (или круглой связки матки) к внутреннему паховому кольцу.
Ушивание раны
Перед ушиванием раны, если вскрывались мочевые пути, к зоне операции через контрапертуру подводят вакуумный или обычный дренаж. Фасцию прямых мышц живота зашивают непрерывными или узловыми швами рассасывающейся или нерассасывающейся нитью, подкожную клетчатку — узловыми швами кетгутовой нитью, кожу — внутрикожными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0.
Комментарий Р. Ллойд-Девиса (R. Lloyd-Davies)
Нижний срединный разрез обеспечивает прекрасный доступ, особенно в случаях, когда необходимо обнажить оба мочеточника. Для мобилизации одного из них я предпочитаю доступ по Резерфорду-Моррисону (Rutherford-Morrison) с рассечением мышц — в этом случае разрез располагается прямо над мочеточником, не требуется дополнительное смещение брюшины и органов брюшной полости, можно хорошо осмотреть всю нижнюю треть мочеточника. Для обнажения обоих мочеточников или удаления дивертикула мочевого пузыря срединный разрез является оптимальным.
ЧРЕЗЛОБКОВЫЙ ДОСТУП
Для дополнительной мобилизации позадилонных анатомических образований производят резекцию лобкового симфиза. Разрез тканей передней брюшной стенки заканчивают внизу на 2 см выше корня полового члена и продолжают в обе стороны по ходу лобковой дуги. Разделяют сухожилия прямых мышц живота и пирамидальных мышц. Рассекают связку, подвешивающую половой член, при необходимости перевязывают тыльную вену полового члена. Отсепаровывают ткани от задней поверхности лобкового симфиза и обнажают ретциево пространство. На уровне середины лобкового симфиза просверливают 2 отверстия на расстоянии примерно 5 см друг от друга. В одно из отверстий вставляют пилу Джильи и распиливают ветвь лобковой кости с одной стороны. Аналогичным образом распиливают ветвь лобковой кости с другой стороны. Вставив пилу в оба отверстия, перепиливают центральную часть симфиза и удаляют костный фрагмент. При необходимости костный дефект расширяют кусачками.
Хинман Ф.
Опубликовал Константин Моканов
Источник