Вмс в мочевого пузыря

Камни мочевого пузыря у женщины, обусловленные миграцией внутриматочной спирали: клиническое наблюдение

М.И. Катибов1,2, В.Г. Айдамиров1

• 1 Государственное бюджетное учреждение Республики Дагестан «Городская клиническая больница»; 367018, ул. Лаптиева, д. 89, Махачкала, Россия
• 2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Дагестанский государственный медицинский университет». Министерства здравоохранения Российской Федерации; 367012, пл. Ленина, д. 1, Махачкала, Россия

Kамни мочевого пузыря составляют около 5% мочевых камней и они чаще встречаются у пожилых мужчин вследствие заболеваний, вызывающих инфравезикальную обструкцию, лиц с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря после травмы спинного мозга и детей в эндемичных регионах слаборазвитых стран [1-3]. У женщин камни мочевого пузыря наблюдают редко, а камни крупных размеров у них без какой-либо другой патологии являются еще более редким явлением. В литературе клинические случаи такого характера представлены единичными наблюдениями, и описанию каждого подобного наблюдения, как правило, посвящена отдельная статья. Проблема лечения крупных камней мочевого пузыря независимо от пола остается актуальной на сегодня, так как современные эндоскопические способы разрушения камней имеют ограниченное применение при таких размерах [4].

Таким образом, с учетом достаточно редко встречающейся в клинической практике патологии и существующих проблемных аспектов выбора метода лечения крупных камней мочевого пузыря у женщин, интересным представляется анализ данного наблюдения.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пациентка — 50-летняя городская жительница, занимающаяся умственной деятельностью по своей профессии. Она предъявляла жалобы на дизурию и периодическое появление незначительной примеси крови в моче на протяжении последних четырех лет, наличие каких-либо травм и операций в анамнезе отрицала. В надлобковой области в проекции мочевого пузыря пальпировались плотные образования, каких-либо других изменений при физикальном обследовании не выявлено. По данным рутинных лабораторных исследований кроме микрогематурии и стерильной пиурии отклонений не установлено. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) и нативной компьютерной томографии (КТ) диагностированы 2 камня в мочевом пузыре. По данным КТ указанные камни имели размеры 5,5х3,9 см и 4,3х3,2 см, а плотность обоих камней составляла 1000 ед. HU (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография брюшной полости и органов малого таза. Камни мочевого пузыря

Fig. 1. Computed tomography of the abdomin and pelvic. Bladder stones

Для удаления указанных камней у данной пациентки выполнена трансуретральная контактная комбинированная (пневматическая + лазерная) цистолитотрипсия под спинномозговой анестезией. На начальном этапе цистолитотрипсии для дезинтеграции камней до мелких частей использован пневматический литотриптер «Swiss LithoClast 2» (Швейцария) при максимальном уровне давления воздуха (100%) и частоте импульсов 8-11 Гц, а затем для фрагментации образовавшихся частей камней до размеров, позволяющих предположить их самостоятельное отхождение, использован тулиевый лазерный литотриптер «Уролаз» (Россия) с применением следующих режимов работы: волокно 600 Мкм, длина волны 1,94 мкм, энергия излучения 5,0 Дж, средняя мощность 80 Вт. Несмотря на такие мощные энергетические режимы, из-за выраженной плотности камней их фрагментация происходила с очень большим трудом. При этом после воздействия литотриптера вместо раскола камней на части отмечалось образование тоннелеобразного хода в камне, что удлиняло время разделения камней на фрагменты. После дезинтеграции камней обнаружено, что каркас камней составляют элементы мигрировавшей внутриматочной спирали, которая и служила причиной образования данных камней (рис. 2). Нити внутриматочной спирали прочно удерживали части камней и служили дополнительным фактором, затрудняющим дезинтеграцию камней. Все указанные обстоятельства привели к увеличению продолжительности оперативного вмешательства, которая составила суммарно 205 минут. Элементы внутриматочной спирали после разделения их на мелкие части путем воздействия лазерной энергии удалены с помощью эндоскопических щипцов, а фрагменты конкрементов — с помощью эвакуатора Элика. Операция была завершена установкой уретрального катетера. Каких-либо интраоперационных осложнений не отмечено. Уретральный катетер удален на следующий день после операции. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдали. После контрольного УЗИ, которое подтвердило полную элиминацию всех фрагментов камней мочевого пузыря, пациентка на 3-е сутки в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.

Рис. 2. Цистоскопия. Элементы внутриматочной спирали (указаны стрелками) после дезинтеграции камней мочевого пузыря

Fig. 2. Cystoscopy. Elements of the intrauterine device (indicated by arrows) after the disintegration of bladder stones

ОБСУЖДЕНИЕ

Как уже было отмечено, образование массивного камня в мочевом пузыре у женщин является редким заболеванием в современной урологической практике. Описанный в литературе самый крупный камень мочевого пузыря у женщин имел размеры 12х9х8 см и весил 660 г [4]. По данным литературного обзора, выполненного K. Stav и P.L. Dwyer, только около 5% всех камней мочевого пузыря встречаются у женщин и, как правило, являются вторичными по отношению к инфравезикальной обструкции, нейрогенной дисфункции мочеиспускания, инфекции мочевыводящих путей либо инородным телам [5]. К примеру, O. Hasan и соавт. сообщили о наблюдении камня мочевого пузыря размерами 11,0х8,4 см у 57-летней женщины с часто рецидивирующей инфекцией мочевых путей [6]. Из числа инородных тел достаточно часто в качестве центров камнеобразования в мочевом пузыре у женщин выступают нити шовного материала после предшествовавших оперативных вмешательств и мигрировавшие внутриматочные спирали, как и в нашем наблюдении [7-9]. Что касается миграции внутриматочные спиралей в тазовую или брюшную полость либо в соседние органы и тканевые структуры, то частота таких эпизодов оценивается в 1-3 случая на 1000 установок данного устройства [10].

Кроме отмеченных причин, другими факторами риска генеза камней мочевого пузыря, особенно в тяжелых социально-бытовых условиях, служат алиментарные факторы, связанные с особенностями питания и соблюдения водного режима. Так, в работе S.M. Rabani был описан случай образования крупного камня мочевого пузыря размерами до 6,8 см у здоровой 25- летней женщины, которая с детства имела привычку употреблять жидкость в крайне малых количествах, чтобы минимизировать потребность в мочеиспускании в неудобных сельских условиях [10].

Во всех опубликованных работах для удаления таких крупных (более 5 см в максимальном измерении) камней мочевого пузыря у женщин применяли открытую технику — цистолитотомию. Из-за продолжительности оперативного вмешательства и возможной травмы слизистой оболочки мочевого пузыря отношение к применению эндоскопических методик для дробления крупных камней мочевого пузыря остается сдержанным до настоящего времени. Поэтому использованный нами эндоскопический подход можно рассматривать как своего рода пионерский шаг в лечении камней мочевого пузыря данных характеристик. Достигнутый положительный эффект выбранного варианта оперативного лечения и отсутствие каких-либо интра- и послеоперационных осложнений, несмотря на относительную большую продолжительность вмешательства вследствие отмеченной высокой прочности камней и плотных их сращений с элементами внутриматочной спирали, предполагают возможную перспективу применения эндоскопических методик при крупных камнях мочевого пузыря у женщин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Крупные камни мочевого пузыря являются редким заболеванием для женской популяции. Образование такого рода камней у относительно молодых и здоровых женщин, главным образом, обусловлено наличием инородных тел. Последними наиболее часто служат мигрировавшие внутриматочные спирали и шовный материал после предшествовавших операций. Даже при крупных камнях мочевого пузыря у таких пациенток достаточно успешно могут быть использованы эндоскопические методы литотрипсии. С учетом тенденций последних лет по бурному развитию различных малоинвазивных технологий, позволяющих с высокой эффективностью и безопасностью проводить разрушение мочевых камней, перспектива разработки более мощных литотриптеров и, следовательно, более частого применения именно эндоскопических методов при крупных камнях мочевого пузыря представляется очевидной.

ЛИТЕРАТУРА

1. Papatsoris AG, Varkarakis I, Dellis A, Deliveliotis C. Bladder lithiasis: from open surgery to lithotripsy. Urol Res 2006;34(3):163-7. doi: 10.1007/s00240-006-0045-5
2. Torricelli FC, Mazzucchi E, Danilovic A, Coelho RF, Srougi M. Surgical management of bladder stones: literature review. Rev Col Bras Cir 2013;40(3):227-33. doi: 10.1590/s0100-69912013000300011
3. Chakraborty B, Mondal PC, Sahana R, Barman SC. A Giant vesical stone causing impending rupture of bladder during labor. J Obstet Gynaecol India 2015;65(4):267-70. doi: 10.1007/s13224-014-0543-2.
4. Li A, Ji C, Wang H, Lang G, Lu H, Liu S, et al. Transurethral cystolitholapaxy with the AH-1 stone removal system for the treatment of bladder stones of variable size. BMC Urol 2015;15:9. doi: 10.1186/s12894-015-0003-z.
5. Lin WY, Wu CF, Shee JJ, Chen CS. A decade of recurrent cystitis in a woman due to a giant vesical calculus. Int Urogynecol J Pelvic Dysfunct 2006;17(6):674-5. doi: 10.1007/s00192-005-0042-1
6. Stav K, Dwyer PL. Urinary bladder stones in women. Obstet Gynecol Surv 2012;67(11):715-25. doi: 10.1097/OGX.0b013e3182735720.
7. Hasan O, Ellis A, Powers R, Vidal P. Vesical megalithiasis. Urol Case Rep 2018;23:41-43. doi: 10.1016/j.eucr.2018.11.012.
8. Cунгур М., Калишкан С., Локман У., Савци У., Сахин М. Камень мочевого пузыря после гинекологической операции с использованием проленовых швов. Урология 2018;(5):92-93. doi: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.5.92-93. [Mustafa Sungur MS, Selahattin Calkan SC, Utku Lokman UL, Unsal Savc US, Mustafa Sahin MS. Bladder stone secondary to prolene suture after gynecologic surgery. Urologiia = Urology 2018;(5):92-93. doi: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.5.92-93. (In Russian).
9. Dede FS, Dilbaz B, Sahin D, Dilbaz S. Vesical calculus formation around a migrated copper-T 380-A. Eur J Contracept Reprod Health Care 2006;11(1):50-2. doi: 10.1080/13625180500389349
10. Rafique M, Rauf A, Khan NA, Haque TU. An unusual cause of vesical stone: a migrant intrauterine device. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003;8(3):170-2.
11. Grimes DA. Whither the intrauterine device? Clin Obstet Gynecol 1989;32(2):369-76. doi: 10.1097/00003081-198906000-00021
12. Rabani SM. Giant bladder stone in a healthy young female: a case report. Acta Med Iran 2016;54(11):754-755.

Статья опубликована в журнале «Экспериментальная и клиническая урология» №1 2020, стр. 110-113

Источник

Внутриматочные средства

ВМС — это контрацептивы, средства, позволяющие контролировать наступление беременности.

Внутриматочное противозачаточное средство или внутриматочная спираль представляет из себя приспособление, выполненное из синтетического материала (медицинского пластика), которое вводится в маточную полость, что и предотвращает развитее в ней нежелательной беременности.

Показания для введения ВМС

• Контрацепция
• Обильные месячные — препарат Мирена
• профилактика гиперплазии эндометрия,
• профилактика роста миоматозных узлов малого размера- Мирена.
• профилактика прогрессирования эндометриоза — препарат Мирена

Преимущества:

• Высокая эффективность (до 98-99%)
• Отсутствие влияния на общий на обмен веществ.
• Отсутствие действия на все органы и системы, кроме матки
• Длительность применения (5-7-8 лет)
• Экономическая выгода (в течение нескольких лет не нужно тратиться на котрацептивы)
• Невысокая стоимость внутриматочной спирали.
• Не требуют строгой самодисциплины, как, например, при приеме гормональных таблеток.
• Быстрое восстановление детородной функции после удаления спирали. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 месяцев после удаления спирали.
• Возможность экстренной контрацепции после незащищенного полового контакта.
• Лечебный эффект при миоме матке малых размеров, эндометриозе, обильных месячных, синехиях (спайках в матке).
• Отсутствие страха забеременеть, улучшение качества интимной близости.
• Возможность применения в послеродовом периоде (через 6 недель после родов) и во время кормления грудью.
• Совместимость с приемом любых лекарственных средств и спиртного.
• Легкое планирование беременности- возможно удаление в любое время, даже раньше рекомендованного срока.
• Отсутствие любого дискомфорта у женщины и партнера. «Усики» никак не мешают в обычной жизни, в том числе во время секса, в большинстве случаев женщины вообще не замечают наличие спирали

Способы действия:

Немедикаментозные ВМС.

Контрацептивное действие связано с местной асептической воспалительной реакцией. Т.е. незначительное воспаление в матке возникает не из-за микробов, а из-за наличия инородного тела (спирали). Поэтому этот процесс безопасный. Спираль, как инородное тело, вызывает сокращение мышц матки и усиливает сокращение маточных труб. Из-за этого оплодотворенная яйцеклетка (Да, при ВМС может происходить оплодотворение) быстрее движется по трубам и раньше положенного срока попадает в полость матки. Из-за этого плодное яйцо не может прикрепиться к стенкам матки и беременность не развивается.

Разновидности немедикаментозных спиралей.

• Медьсодержащие спирали — медь усиливает воспалительную реакцию, из-за чего сперматозоидам сложнее проникнуть в полость матки, и яйцеклетке сложнее прикрепиться к стенкам матки (если все же произошло оплодотворение).
• Спирали с содержанием серебра в просвете ножки.

Спирали с золотом, в виде проволоки, обмотанной вокруг ножки.

Серебро- и золотосодержащие спирали считаются наиболее эффективными в плане контрацепции (противозачаточный эффект достигает 99%), предотвращают развитие воспалительных заболеваний, а длительность действия увеличивается до 7 — 10 лет.

Медикаментозные ВМС

Это спирали из пластика, в состав которых входит прогестерон — аналог человеческого гормона, препятствующий беременности. Они тоже мешают сперматозоидам и прикреплению яйцеклеток, а заодно ещё и подавляют овуляцию у некоторых женщин. У нас в России применяют Мирену — спираль, высвобождающую левоноргестрел. Это гормон, который высвобождается непосредственно в полость матки, что позволяет применять его в крайне низкой суточной дозе, при этом получать лечебный эффект. Кроме действия, как у обычной спирали, Мирена у некоторых женщин угнетает овуляцию, повышая тем самым контрацептивный эффект.

Различие спиралей по форме.

На сегодняшний день существует большое разнообразие форм — полукруглые, круглые, Т-образные и др.

Форму и состав спирали врач подбирает индивидуально.

Когда можно ввести спираль?

• Через 6 недель после самопроизвольных родов.
• Через 6 мес. после оперативных родов.
• Сразу после аборта или во время первых месячных.
• После незащищенного полового контакта в течение 5-7 дней.

Как установить спираль?

Установить любой вид спирали может только врач, извлечь её — тоже. Поэтому перед тем, как решиться на установку внутриматочной спирали, следует посетить гинеколога и пройти необходимое обследование:

• Консультация врача с целью выявить противопоказания для использования внутриматочной спирали;
• Сдача мазков на микрофлору из шейки, уретры и влагалища;
• Анализ ПЦР на половые инфекции или фемофлор (по показаниям);
• УЗИ малого таза, чтобы исключить гинекологические заболевания, беременность, в том числе и внематочную, и пороки развития матки;
• Кольпоскопия для оценки состояния шейки матки;
• Общий анализ крови, чтобы исключить анемию, аллергические проявления или скрытый воспалительный процесс;
• Общий анализ мочи для исключения инфекции мочевыводящих путей.

Процедура введения

ВМС вводиться в дни необильных месячных. По ощущениям это не больнее, чем обычный гинекологический прием. Весь процесс занимает от 5 до 15 минут

После установки спирали рекомендовано:

• Воздерживаться от интимной близости в течение недели.
• Избегать подъема тяжестей, горячих ванн, бани, сауны в течение 14 дней после введения ВМС.
• Отказаться от использования влагалищных тампонов на 7-10 дней.
• Через 10 дней сделать контрольное УЗИ малого таза.

Рекомендуется:

• регулярно проводить самоконтроль расположения спирали (нахождение «усиков» пальцами во влагалище у шейки матки). Первый месяц 1 раз в неделю, далее 1 раз в месяц после менструации.
• раз в полгода проверяться у гинеколога с УЗИ контролем.

Удаление спирали

В основном спираль вводиться на 5-7 лет (это зависит от вида спирали). По окончании срока действия спирали необходимо ее извлечь. Для этого проводится предварительная консультация гинекологом и сдаются мазки на микроскопию влагалища. При отсутствии противопоказаний врач удаляет спираль во время очередной менструации. Процедура совершенно безболезненная.

Следующее введение ВМС обычно рекомендуют не ранее чем через 3 месяца.

Побочные эффекты и осложнения:

• Маточные кровотечения — длительные или обильные менструации или межменструальные кровотечения.
• Перфорация матки (нарушение целостности матки) или травмирование шейки матки.
• Врастание спирали, чаще при длительном ношении (более рекомендованного срока).
• Воспаление органов малого таза, в основном возникает при нарушении женщиной рекомендаций.
• Выпадение спирали.
• Анемия (низкий гемоглобин)
• В первые месяцы применения препарата Мирена, может наблюдаться первоначальное усиление мажущих кровянистых выделений из влагалища. Затем происходит уменьшение продолжительности и объема месячных. Скудные кровотечения часто сменяются их отсутствием.

При предварительной консультации с гинекологом и проведенном обследовании все эти осложнения возникают крайне редко.

Повод для внепланового посещения гинеколога при наличии спирали:

• Задержка месячных (для исключения беременности)
• Кровотечения
• Боли, дискомфорт внизу живота
• Повышение температуры.
• Изменение выделений из влагалища (зеленоватые, с запахом, пенистые, обильные и др)
• Увеличение кровопотери во время месячных.

Противопоказания:

• Острые и подострые воспалительные заболевания органов малого таза
• Хронические заболевания органов малого таза с частыми обострениями.
• Любые инфекционные заболевания в период обострения
• Пороки развития матки
• Доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов
• Нарушения менструального цикла.
• Наличие или предполагаемая беременность
• Наличие двух и более сексуальных партнеров одновременно.
• Кровотечения из половых путей неизвестного происхождения.
• Деформация шейки матки
• Миоматозные узлы или миома матки средних и больших размеров.
• Эндометриоз.
• Отсутствие родов.
• Стеноз шеечного канала (заращение)

Источник