Узи свищей мочевого пузыря

Содержание статьи

Свищ мочевого пузыря

Свищ мочевого пузыря – это наличие патологического хода, соединяющего мочевой пузырь со смежными внутренними органами (влагалищем, кишечником) или кожей. Патология характеризуется выделением мочи через сообщающийся орган, постоянными инфекциями мочевых путей. Объем диагностического обследования должен включать гинекологический осмотр, УЗИ мочевого пузыря и органов малого таза, цистоскопию, хромоцистоскопию, фистулографию, урографию, цистографию, исследование мочи и мазков. Лечение свежих свищей может быть консервативным; при длительно незаживающих свищах показано их иссечение.

Общие сведения

С учетом вовлеченных в патологический процесс органов выделяют пузырно-генитальные, пузырно-кишечные и наружные свищи мочевого пузыря. Патология часто имеет длительное течение, доставляет моральные и физические страдания пациенту, приводит к инвалидизации, оказывает негативное влияние на функционирование мочеполового и кишечного тракта. Лечением свищей данной локализации занимаются специалисты в сфере практической урологии при участии проктологов и гинекологов.

Свищ мочевого пузыря

Причины

Свищи мочевого пузыря приобретенного характера могут иметь травматическое, воспалительное, онкологическое или радиационное происхождение. Наиболее частыми причинами энтеровезикальных свищей служат рак кишечника, болезнь Крона, дивертикулит. Пузырно-генитальные свищи встречаются преимущественно у женщин и связаны с повреждениями, полученными в результате родов или гинекологических операций. Среди них большую часть (55-65%) составляют пузырно-влагалищные свищи.

Возникновение свищей между мочевым пузырем и половыми органами у женщин обычно вызывается родовыми травмами, интраоперационными повреждениями (при медицинском аборте, диагностическом выскабливании, гистерэктомии и др.). Среди других причин развития свищей выделяют ранения мочевого пузыря, урологические операции (в частности, трансуретральное удаление новообразований мочевого пузыря).

Свищи воспалительного генеза могут образовываться при прорыве в мочевой пузырь пиосальпинкса, параметрита, абсцесса предстательной железы и др. гнойных образований малого таза. В ряде случаев свищи возникают вследствие прорастания опухолью пузырной стенки при раке мочевого пузыря, раке влагалища, раке простаты и т. д. Патология может развиваться после облучения органов малого таза спустя несколько месяцев или даже лет после окончания лечения.

Классификация

По времени возникновения различают врожденные свищи мочевого пузыря и приобретенные. Врожденные свищи, наряду с кистой урахуса и дивертикулом мочевого пузыря, относятся к эмбриональным порокам и формируются в результате полного незаращения первичного мочевого протока. К таким видам аномалий относятся пузырно-пупочные, пузырно-кишечные свищи.

Значительно более часто встречающуюся и разнообразную группу представляют приобретенные свищи. У женщин в зависимости от органа, с которым формируется аномальное сообщение мочевого пузыря, свищи могут быть пузырно-влагалищными, пузырно-шеечными, пузырно-маточными, пузырно-придатковыми, параметрально-пузырными. Редко встречаются сложные комбинированные свищи — уретро-пузырно-влагалищные, мочеточниково-пузырно-влагалищные и резервуарно-влагалищные (между ортотопическим мочевым пузырем, сформированным из кишки, и влагалищем). При повреждениях стенки кишки образуются мочекишечные (кишечные свищи).

Довольно часто для отведения мочи в урологии прибегают к искусственному наложению надлобкового свища – эпицистостомии. Показаниями к формированию эпицистостомы служат стойкая задержка мочи и невозможность проведения катетеризации мочевого пузыря (например, при гиперплазии предстательной железы, раке простаты, стриктуре уретры и т. д.). Кроме этого, различают наружные свищи, сообщающиеся с кожей, и внутренние свищи, открывающиеся в полость органов.

Симптомы

Течение свища мочевого пузыря определяется его видом и вовлеченными органами. Наружные свищи, как правило, имеют прямой короткий ход, открываются на поверхности кожи, где вокруг отверстия возникает гиперемия, мацерация, гнойнички. Патологические ходы с более сложным строением могут быть длинными, извилистыми, с многочисленными карманами, что вызывает образование абсцессов и флегмон в окружающих тканях. Пузырно-влагалищные свищи (везиковагинальные) обычно проявляются спустя 1-2 недели после родов или гинекологического вмешательства.

Везиковагинальные свищи характеризуются появлением постоянных водянистых выделений из влагалища, интенсивность которых может быть различной. При свищах небольшого размера наблюдается периодическое непроизвольное подтекание мочи при сохраненном естественном мочеиспускании. Часто незначительные выделения мочи из влагалища ошибочно принимают за стрессовое недержание. Свищи, расположенные в основании мочевого пузыря, обычно достаточно широкие, поэтому через влагалище может выделяться часть или даже вся моча. Наряду с этими симптомами у женщин часто отмечается нарушение менструального цикла, частые циститы, кольпиты.

Пузырно-придатковые, параметрально-придатковые и комбинированные свищи протекают с явлениями выраженной общей интоксикации и болями, вызванными деструктивными процессами в малом тазу. Если свищ открывается в кишечник, то из прямой кишки постоянно выделяется жидкий кал и газы. Вытекание мочи (через наружный свищ, влагалище, прямую кишку) сопровождается мокнутием и раздражением кожи, присутствием резкого мочевого запаха, вызывает у больных психоэмоциональные расстройства и негативно сказывается на всех сферах жизни.

Диагностика

Мочепузырно-влагалищный свищ может быть обнаружен врачом-урологом или гинекологом. При констатации непроизвольного подтекания мочи требуется проведение влагалищного исследования. Большой свищ, соединяющий мочевой пузырь с влагалищем, хорошо виден при осмотре в зеркалах, поскольку полость влагалища довольно быстро заполняется свободной жидкостью – мочой. При сомнениях в характере отделяемого прибегают к биохимическому исследованию вагинального транссудата. Если в жидкости, выделяемой из влагалища, уровень креатинина превышает аналогичный показатель в сыворотке крови, то данный транссудат является мочой.

Выявить свищ мочевого пузыря также позволяет цистоскопия, проведенная на фоне тугой тампонады влагалища марлевыми тампонами. В ходе цистоскопии оцениваются локализация и размеры, выраженность воспаления и отека слизистой. Небольшие и точечные свищи могут быть обнаружены с помощью пробы с красителем. Для этого во влагалище устанавливается три тампона, а в мочевой пузырь по катетеру вводится раствор индигокармина. При окрашивании в течение 15 минут нижнего тампона наиболее вероятно стрессовое недержание мочи; при окрашивании верхних тампонов предполагается наличие свища.

С целью выявления сопутствующей инфекции мочеполовых путей производится бакпосев мочи и отделяемого уретры, бакисследование влагалищного мазка. Для контроля за функцией почек определяются биохимические показатели крови — креатинин, мочевина, электролиты. Наиболее точные сведения о характере свища, его локализации и взаимоотношениях с соседними органами получают при выполнении контрастных исследований – вагинографии, экскреторной урографии, цистографии, хромоцистоскопии, ретроградной уретеропиелографии. Для уточнения ветвления свищевого хода проводится фистулография.

Выявление мочепузырно-кишечных свищей требует проведения пальцевого исследования и дополнительного осмотра прямой кишки (аноскопии, ректороманоскопии). При свищах, вызванных лучевой терапией по поводу раковых опухолей, необходимо исключить рецидив онкопроцесса с помощью биопсии и гистологического исследования краев фистулы.

Лечение свища мочевого пузыря

При точечных (менее 3 мм в диаметре) пузырно-влагалищных свищах предпринимается попытка их консервативного закрытия. Для этого в мочевой пузырь устанавливается постоянный катетер Фолея, проводятся инстилляции мочевого пузыря, во влагалище вводятся мазевые тампоны, назначаются уросептики и антибиотики. Рубцевания удается достичь у 2-3% пациенток. Если в течение 6-8 недель свищ не закрывается самостоятельно, следует отказаться от консервативной терапии в пользу хирургического лечения.

Хирургическое закрытие свища — фистулопластику выполняют после медикаментозной подготовки и стихания гнойно-воспалительных процессов в зоне патологического хода. Независимо от вида свища, в процессе фистулопластики иссекаются рубцово-измененные ткани, мобилизуется и полностью разобщается с соседними органами и тканями стенка мочевого пузыря, после освежения краев дефекты ушиваются. Операции по закрытию сформировавшихся свищей производят надлобковым, трансвагинальным (у женщин), промежностным (у мужчин) или комбинированным доступом.

После ушивания пузырно-влагалищного свища на некоторое время оставляют эпицистостому или постоянный мочевой катетер. Наличие пузырно-кишечного свища может потребовать временного наложения колостомы, резекции сегмента кишки, пересадки мочеточников в кишечник либо цистэктомии с созданием искусственного кишечного резервуара для мочи.

Прогноз и профилактика

Профилактика свищей мочевого пузыря у женщин требует правильной организации родовспоможения, особенно у беременных с узким тазом, крупным плодом, поперечным положением плода и т. д.; предупреждения интраоперационного повреждения органов при выполнении гинекологических операций. Во всех случаях для более благоприятного прогноза необходимо своевременное распознавание травмы мочевых органов, ее правильная оценка и выбор адекватного способа устранения свища.

Источник

учевая диагностика мочеполового свища

Лучевая диагностика мочеполового свища

а) Определение:

• Неанатомическое сообщение между мочевым пузырем и кожей или с прилегающими органами

• Различают следующие типы свищей: кишечно-пузырный, ободочно-пузырный, аппендикулярно- пузырный, маточно- пузырный, пузырно-влагалищный, пузырно-кожный и др.

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Контрастное вещество из кишечника в просвете мочевого пузыря

2. Рентгенологические признаки мочеполового свища:

• Рентгенография:

о Газ в просвете мочевого пузыря

• Экскреторная урография:

о Дефект стенки мочевого пузыря ± эффект сдавливания

о Свищевой ход редко визуализируется

• Цистография:

о Кишечно-пузырная:

— Может наблюдаться только дефект стенки мочевого пузыря

— Контрастирование свищевого хода и кишечника наблюдается в < 50% случаев

— Свищевой ход может быть односторонним (например, из кишечника в мочевой пузырь)

о Пузырно-влагалищный:

— Контрастирование задней стенки влагалища

— Постмикционные изображения в боковой проекции позволяют выявить контрастирование влагалища

• Ретроградная уретрография:

о Наиболее оптимальный метод обнаружения свищей уретры

• Ирригография:

о Позволяет обнаружить только 35% ободочно-пузырных свищей

о Позволяет визуализировать признаки дивертикулита или другие потенциальные причины этих патологических изменений

о С помощью КТ можно обнаружить небольшое количество бария в мочевом пузыре после введения контраста:

— Слишком слабовыраженный признак для выявления при рентгенографии

• Фистулография:

о Катетеризация и введение контраста через отверстие на коже

о Лучший метод визуализации пузырно-кожных свищей

• Кольпография (введение контраста во влагалище):

о Ограниченная роль, используется преимущественно в случае влагалищно-прямокишечных свищей

3. КТ при мочеполовом свище:

• КТ с контрастированием:

о Кишечно-пузырный свищ:

— Газ в мочевом пузыре (наблюдается в 90% случаев)

— Пристеночное утолщение мочевого пузыря и кишечника

— Контрастное вещество из кишечника ± каловые массы в просвете мочевого пузыря

— Позволяет визуализировать сам канал, в частности, если он находится в плоскости среза КТ (< 50% случаев)

— Если КТ выполняется после цистографии, в просвете кишечника может контрастироваться моча

— Зачатую позволяет визуализировать косвенные признаки причины, приведшей к заболеванию:

Дивертикулит: наличие дивертикула, утолщение стенки ободочной кишки, сглаживание жировой прослойки между ободочной кишкой и мочевым пузырем ± прилежащий абсцесс

Воспалительное заболевание кишечника: равномерное протяженное сегментарное утолщение стенки кишечника, гиперемия

Первичное заболевание мочевого пузыря: могут определяться кальцификаты стенки мочевого пузыря (шистозоматоз или рак мочевого пузыря)

о Пузырно-влагалищный:

— Скопление газа в мочевом пузыре

— Контрастируемая моча во влагалище (в отсроченную фазу или в случае выполнения КТ после цистографии)

о Ободочно-влагалищный свищ:

— Хирургическое удаление матки (гистерэктомия является наиболее частой причиной):

Может обнаруживаться воспалительное образование между ободочной кишкой и влагалищем

— Признаки дивертикулита (вторая по частоте причина)

Абсцесс между ободочной кишкой и влагалищем

4. УЗИ при мочеполовом свище:

• Ограниченная роль в исследовании свищей

• Цветовая доплерография (±микропузырьки контрастного вещества) позволяет выявить сообщение между мочевым пузырем и влагалищем

• Позволяет определить свищевой ход при пузырно-кожном свище

5. МРТ при мочеполовом свище:

• МРТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении ободочно-пузырных свищей:

о В большинстве (около 70%) случаев обнаруживается сопутствующий околопузырный абсцесс

• Очаговое утолщение стенки мочевого пузыря, скопление воздуха внутри пузыря и потеря сигнала от околопузырной жировой клетчатки служат чувствительными МРТ признаками

• Свищевой ход и абсцесс гиперинтенсивны на Т2-ВИ, а также имеют выраженное контрастирование по периферии

• Постконтрастные Т1-ВИ позволяют отличить абсцесс от очага воспаления и грануляционной ткани

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Зависит от природы и локализации предполагаемого свища

• Советы по протоколу исследования:

о Техника КТ-цистографии или КТ с введением контраста в прямую кишку позволяют улучшить визуализацию свищевого хода

о Мультипланарная реконструкция может применяться для отображения свищевого хода:

— При подозрении на ободочно-пузырный, ободочно-влагалищный или пузырно-влагалищный свищи важно получить изображение в сагиттальном срезе

о Изображения после мочеиспускания или опорожнения мочевого пузыря могут позволить улучшить выявление свищей

КТ при мочеполовом свище
(Слева) КТ с контрастированием: у пациента с ободочно-пузырным свищом в анамнезе, возникшим вследствие гранулематозного колита, определяется заметное воспалительное утолщение прямой и сигмовидной кишок, а также гиперемия брыжейки.

(Справа) КТ с контрастированием: у этого же пациента определяется внепросветное скопление газа и жидкости между сигмовидной кишкой и куполом мочевого пузыря. Газ определялся в мочевом пузыре, и на ретроградной цистографии (изображение отсутствует) выявлен свищевой ход от мочевого пузыря к ободочной кишке.

в) Дифференциальная диагностика мочеполового свища:

1. Газ в просвете мочевого пузыря:

• Цистит (с бактериальной флорой, продуцирующей газ)

• Эмфизематозный цистит:

о Газ зачастую обнаруживается в стенке мочевого пузыря

• Наличие постоянного или недавно установленного катетера мочевого пузыря:

о Не следует ожидать слишком большого скопления газа в мочевом пузыре (необходимо проверить наличие признаков пиурии или симптомов наличия свища)

о Газ должен скапливаться на поверхности мочи, а не в внутри

• Недавнее инструментальное исследование мочевого пузыря (например, цистоскопия)

2. Утолщение стенок мочевого пузыря:

• Цистит:

о Инфекционный, радиационно-индуцированный, вызванный химиотерапией и др,

• Рак мочевого пузыря

3. Контрастное вещество во влагалище:

• Недержание мочи: моча может затекать во влагалище через промежность

Ирригография, цистография при мочеполовом свище
(Слева) Ирригография: у пациента с ободочно-пузырным свищом в анамнезе, возникшим вследствие дивертикулита, определяются несколько дивертикулов ободочной кишки, спазм сигмовидной кишки и заполнение мочевого пузыря контрастом, что указывает на наличие ободочно-пузырного свища.

(Справа) Цистография, выполненная через эпицистостому, боковая проекция: у пациентки с пузырно-влагалищным свищом в анамнезе, возникшим после гистерэктомии, определяется заполнение задних отделов влагалища контрастом.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Кишечно-пузырный свищ:

— Ободочно-пузырный свищ:

Дивертикулит (наиболее частая причина в западных индустриальных странах; является причиной 80% случаев)

Аденокарцинома прямой и сигмовидной кишок

Болезнь Крона

Лучевая терапия

— Пузырно-прямокишечный свищ:

Возникает почти всегда вследствие опухоли или травмы

— Пузырно-тонкокишечный свищ:

Болезнь Крона: наиболее частая причина

Инородное тело (например, проглоченная куриная косточка): редко

— Воспалительные заболевания: дивертикулит, болезнь Крона, инфекция мочевого пузыря с формированием гранулемы при туберкулезе или шистозоматозе

— Новообразования: рак ободочной кишки, мочевого пузыря или гинекологический рак

— Лучевая терапия: обычно возникает спустя 12-18 месяцев после терапии

о Пузырно-кожный свищ:

— Возникает чаще всего в виде осложнения при хирургическом вмешательстве, либо вследствие травмы

— Как правило, в месте предшествующей надлобковой цистостомии после удаления катетера:

При отсутствии обструкции выходного отверстия мочевого пузыря или инфицирования раны возможно спонтанное закрытие свища

— Может возникать после лучевой терапии (редко)

о Пузырно-влагалищный:

— Наиболее частой причиной служит гинекологическое оперативное вмешательство (гистерэктомия)

— Акушерские осложнения: наиболее частая причина в развивающихся странах

— После создания «неоцистиса» при радикальной цистэктомии:

Свищ между карманом подвздошной кишки и влагалищем

— Проникающая и ятрогенная травмы

о Пузырно-уретральный свищ:

— Возникает вследствие повреждения уретры (травма или оперативное вмешательство на малом тазу)

о Ободочно-влагалищный свищ:

— Наиболее частыми причинами являются дивертикулит или осложнение гистерэктомии

— Новообразования, ионизирующее облучение, воспалительное заболевание тонкого кишечника, инфекция, травма:

Все перечисленные причины являются редкими

о Прямокишечно-влагалищный свищ:

— Причина неизвестна, возникает обычно в виде акушерского осложнения

о Прямокишечно-мочеточниковый свищ:

— Является врожденным у детей:

Ассоциирован с атрезией ануса

— Приобретенный у взрослых:

Возникает в виде осложнения оперативного вмешательства на предстательной железе (наиболее частая причина)

Другие: новообразования, туберкулез, лучевая терапия, инструментальные исследования

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Наиболее часто поражается прямокишечно-сигмовидный сегмент толстого кишечника

• С помощью цистоскопии и сигмоскопии можно обнаружить воспалительные изменения, но как правило не сам свищ

КТ при мочеполовом свище
(Слева) КТ-цистография, сагиттальный срез: у пациентки с пузырно-маточным свищом в анамнезе, возникшим после кесарева сечения, определяется свищевой ход между мочевым пузырем, внутри которого находится постоянный катетер, и маткой. Выявлено последующее заполнение влагалища контрастом.

(Справа) КТ с контрастированием в отсроченную фазу: у этой же пациентки в мочевом пузыре и во влагалище определяется контрастируемая моча. В некоторых случаях необходимо тугое заполнение мочевого пузыря или влагалища с прямым введением контраста для обнаружения свища.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина мочеполового свища:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Наиболее частые: неспецифичные симптомы цистита

о Фекалурия или пневматурия отмечается в 40-70% случаев

о Персистирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП)

о Пузырно-влагалищный свищ: безболезненное подтекание мочи по каплям через влагалище

• Клинический профиль:

о Пузырно-влагалищный свищ: после гинекологического оперативного вмешательства:

— Предоперационное облучение предрасполагает к появлению свищей

о Кишечно-пузырный свищ: пациент с болезнью Крона

о Ободочно-пузырный свищ: пациенте дивертикулитом или раком ободочной кишки

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Частота поражения мочевого пузыря при тотальной абдоминальной гистерэктомии составляет 0,5-1,0%:

— 75% пузырно-влагалищных свищей возникают после гистерэктомии по поводу доброкачественного заболевания

о В развивающихся странах акушерская травма является наиболее частой причиной возникновения пузырно-влагалищных свищей

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Обратите внимание на то, что кишечно-влагалищные свищи сложнее выявить, чем пузырно-влагалищные свищи

2. Советы по интерпретации изображений:

• Дефект стенки мочевого пузыря может служить единственным признаком наличия свища

ж) Список использованной литературы:

1. Tang YZ et al: Imaging features of colovesical fistulae on MRI. Br J Radiol. 85(1018)4 371-5, 2012

2. Ezzat M et al: Repair of giant vesicovaginal fistulas. J Urol. 181 (3): 1184-8, 2009

3. Granberg CF et al: Functional and oncological outcomes after orthotopic neobladder reconstruction in women. BJU Int. 102(11): 1551-5, 2008

4. Rajaian S et al: Persistent multiple vesicocutaneous fistulas or watering-can abdomen. Urol J. 5(4):280-3, 2008

5. Smayra T et al: Vesicouterine fistulas: imaging findings in three cases. AJR Am J Roentgenol. 184(1)439-42,2005

6. Yu NCetal: Fistulas of the genitourinary tract: a radiologic review. Radiographics. 24(5)4331-52, 2004

7. Pickhardt PJ et al: Acguired gastrointestinal fistulas: classification, etiologies, and imaging evaluation. Radiology. 224(1):9-23, 2002

8. Pollack HM et al: Clinical urography. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders. 3001-3006,2000

9. Semelka RC et al: Pelvic fistulas: appearances on MR images. Abdom Imaging. 22(1):91-5, 1997

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.10.2019

Источник