Узи предстательной железы и мочевого пузыря трансабдоминально трузи

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование простаты

Трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ) мочевого пузыря и простаты выполняют с помощью наружных датчиков с частотой 3—5 МГц. Для начала выполнения ТАУЗИ необходимо дождаться возникновения у пациентов позыва к мочеиспусканию для определения ёмкости мочевого пузыря.

Исследование начинают с мочевого пузыря: оценивают его объём, форму, симметричность, толщину и структуру стенок, характер их внутренней поверхности, положение и состояние шейки, патологические образования. При оценке состояния стенки мочевого пузыря определяют наличие и выраженность её гипертрофии и трабекулярности.

Затем визуализируют предстательную железу для определения трёх её размеров во взаимно перпендикулярных плоскостях: ширина — поперечный размер, толщина — передне-задний размер, и длина — верхненижний размер. Данные измерения осуществляют по стандартной методике: при поперечном сканировании измеряют ширину, а при продольном — толщину и длину простаты.

Для вычисления объёма простаты используют формулу расчёта объёма эллипсоида, заложенную в ультразвуковые аппараты. Особое внимание необходимо уделять определению типа роста простаты, что обусловлено выраженностью клинической симптоматики гиперплазии предстательной железы (ГПЖ) при внутрипузырном типе роста предстательной железы. В последнюю очередь оценивают эхоструктуру предстательной железы.

Исследование предстательной железы проводят при умеренной степени наполнения мочевого пузыря (200—300 мл), так как при объёме мочевого пузыря (МП) менее 80 мл возникают трудности визуализации контуров предстательной железы (ПЖ). При объёме МП более 300 мл изображение простаты становится нечётким ввиду её удалённости от датчика и невозможности визуализации верхушки ПЖ. Попытка улучшения визуализации путём компрессии может вызвать у пациентов дискомфорт, а иногда и боль.

Причины недостаточной визуализации простаты при абдоминальном сканировании:

• ёмкость мочевого пузыря менее 80 мл;
• остаточная моча более 300 мл;
• высокое расположение лонной кости;
• развитый подкожно-жировой слой на передней брюшной стенке;
• подпузырный тип роста ГПЖ (затруднена визуализация верхушки ПЖ).

Следует отметить, что в некоторых случаях у одного и того же больного разные причины плохой визуализации предстательной железы могут сочетаться.

Таким образом, первым этапом при ТАУЗИ определяют общие характеристики предстательной железы:

• тип роста простаты;
• симметричность предстательной железы;
• форму простаты;
• степень инвазии простаты в мочевой пузырь.

В 1922 г. Тандлер и Цукеркандль предложили классификацию типов роста ПЖ. Авторы выделили пять типов роста простаты по отношению к мочевому пузырю: подпузырную, внутрипузырную и смешанную, при этом два последних варианта могут быть со средней долей и без таковой (рис. 1-14—1-16).

Рисунок 1-14. Подпузырный тип роста гиперплазии простаты

Рисунок 1-15. Внутрипузырный тип роста гиперплазии простаты со средней долей (а) и без таковой (б)

Рисунок 1-16. Смешанный тип роста гиперплазии простаты со средней долей (а) и без таковой (б)

Наиболее часто встречается смешанный тип роста простаты со средней долей (31,2%), а наибольшая инвазия в мочевой пузырь выявлена у больных с внутрипузырным типом роста со средней долей (рис. 1-17).

Рисунок 1-17. а — Эхограмма. Поперечное сканирование. Простата смешанного типа роста со средней долей. Внутрипузырная часть ПЖ. б — Эхограмма. Сагиттальное сканирование. Чётко определяется средняя доля

Установлено, что у больных с овальной железой преобладают впутрипузырный и смешанный типы роста со средней долей (рис. 1-18, а), тогда как у большинства пациентов с шаровидной ПЖ выявлены подпузырный и внутрипузырный типы роста без средней доли (рис. 1-18, б).

Рисунок 1-18. а — Эхограмма. Сагиттальное сканирование. Овальная предстательная железа смешанного типа роста со средней долей, б — Эхограмма. Поперечное сканирование. Шаровидная ПЖ подпузырного типа роста без средней доли

Вторым этапом при УЗИ измеряют количественные характеристики предстательной железы:

• ширину (поперечный размер);
• толщину (передне-задний размер);
• длину (верхне-нижний размер);
• объём простаты, см3;
• объём средней доли (при её наличии), см3;
• объём гиперплазированной ткани.

Трансректальное ультразвуковое исследование простаты

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) в настоящее время считают основным методом распознавания заболеваний простаты. Трансректальные датчики работают на частотах от 6 МГц и выше, что обеспечивает высокое качество изображения и позволяет детально визуализировать структуру предстательной железы и окружающих её органов и тканей. Трансректальный датчик компактен, имеет длину рабочей части 12—15 см и диаметр до 1,5 см (рис. 1-19).

Рисунок 1-19. а — биплановый ректальный датчик частотой 7,5 МГц; б — ультразвуковой сканер «Hawk» 2120 фирмы В&К Medical

По данным различных авторов, ТРУЗИ даёт более точную и детальную информацию о состоянии ПЖ: визуализацию всего объёма простаты и её капсулы при хорошем качестве изображения, наилучшие условия для точного измерения её размеров, возможность проведения ультразвуковой микционной цистоуретроскопии, что делает данный метод обязательным при исследовании простаты (рис. 1-20).

Рисунок 1-20. Эхограмма простаты ректальным датчиком (норма)

Единственный недостаток методики — ограничение её применения при некоторых заболеваниях прямой кишки и после операций на промежности.

Трансректальные датчики делят на три вида: работающие в одной плоскости; биплановые, имеющие два трансдьюсера (позволяющие получить изображение простаты в поперечной и продольной плоскостях); многоплановые — с возможностью изменения плоскости сканирования на 180°.

Перед трансректальным ультразвуковым исследовании пациенту необходимо объяснить технику процедуры, предупредить о возможных неприятных ощущениях. Рекомендовано сделать пациенту очистительную клизму перед исследованием, однако при диагностическом осмотре это не обязательно. В случаях планируемой трансректальной биопсии необходима тщательная подготовка прямой кишки. Обязательное условие трансректального ультразвукового исследования — достаточное наполнение мочевого пузыря (150—200 см3), обеспечивающее условия для осмотра его стенок.

Во время исследования пациент лежит на левом боку с приведёнными к животу коленями. Глубина введения датчика не должна превышать 15—20 см, что делает минимальным риск травмы прямой кишки. При необходимости возможен осмотр в положении лёжа на правом боку или на спине с разведёнными коленями. Последнее положение используют при проведении биопсии предстательной железы промежностным доступом.

Показания к трансректальному исследованию простаты:

• повышенный уровень простатического специфического антигена (ПСА), выявление рака предстательной железы;
• оценка объёма брахитерапии перед её началом;
• направление брахитерапии;
• опухоль, пальпируемое образование, увеличение размеров предстательной железы при физикальном исследовании (per reclum));
• определение места биопсии предстательной железы;
• бесплодие, диагностика обструкции или кисты семенного канатика;
• гематоспермия, выявление камней;
• абсцесс, простатит, инфекционное поражение;
• затруднение при мочеиспускании (инфравезикальная обструкция);
• оценка эффективности терапии.

Начинать трансректальное ультразвуковое исследование рекомендуют с изображения в поперечной плоскости. Это позволяет быстро оценить общее состояние предстательной железы. На первом этапе датчик вводят в прямую кишку до уровня семенных пузырьков и дна мочевою пузыря. Перемещая датчик назад примерно на 0,5 см, получают наиболее полное поперечное сечение предстательной железы. Изменение рабочей частоты датчика в диапазоне от 6 до 12 МГц позволяет регулировать глубину проникновения ультразвуковых волн и получать не только изображение мельчайших структур предстательной железы, но и оценивать состояние окружающих органов и тканей.

Так же как и при ТАУЗИ, при ТРУЗИ оценивают следующие количественные и качественные характеристики предстательной железы:

• тип роста простаты;
• степень инвазии ПЖ в мочевой пузырь;
• форму простаты;
• симметричность простаты;
• размеры (ширину, толщину, длину) и объём простаты;
• объём средней доли (при наличии);
• объём гиперплазированной ткани простаты;
• эхоструктуру простаты.

Следует отметить, что для оценки типа роста, формы, степени инвазии в мочевой пузырь и симметричности простаты трансабдоминалыюе ультразвуковое исследование имеет преимущество над ТРУЗИ, обусловленное большим утлом зоны сканирования предстательной железы и возможностью выводить всю простату на монитор ультразвукового аппарата. Это особенно важно при исследовании простаты больших размеров (более 80 см3). В отличие от ТАУЗИ, причин недостаточной визуализации при ТРУЗИ простаты значительно меньше.

• Выраженная внутри пузырная и смешанная формы роста со средней долей (не определяется внутрипузырная часть простаты).
• Уменьшение ёмкости мочевого пузыря менее 60 мл у больных с внутрипузырной и смешанной формами роста простаты со средней долей.

Гиперплазированная предстательная железа на эхограммах определяется как однородное образование, различное по форме и размерам, но всегда с чёткими, ровными контурами и хороню прослеживающейся капсулой. Гиперплазированная ткань предстательной железы может развиваться неравномерно и создавать асимметрию при фронтальном эхосканировании. Оценивая эхоструктуру гилерплазированной предстательной железы при трансректальном ультразвуковом исследовании, следует отметить высокую информативность этого метода.

Выявлены следующие изменения эхоплотности ПЖ:

• гиперэхогенные участки с чёткой акустической дорожкой (камни);
• гиперэхогенные участки без акустической дорожки (участки склеротически изменённой ткани);
• анэхогенные участки (кисты);
• снижение эхоплотности предстательной железы;
• повышение эхоплотности простаты;
• неоднородность эхоструктуры ПЖ за счёт сочетания участков повышенной и пониженной эхоплотности;
• визуализация аденоматозных узлов и их чёткая дифференциация с неизменённой тканью простаты.

Разница при измерении величины и объёма простаты между ТАУЗИ и ТРУЗИ небольшая и составляет в среднем 5,1%. Следует отметить, что больше всего различается толщина простаты, что объясняют не всегда правильным выбором угла поперечного сканирования предстательной железы абдоминальным датчиком (получатся несколько косой срез, что приводит к увеличению его диаметра). Однако видна тенденция к уменьшению объёма простаты, рассчитанного при ТРУЗИ по отношению к ТАУЗИ. Это связано с лучшей визуализацией капсулы простаты и, соответственно, более, точным определением точек её измерения.

Необходимо отметить, что при сравнении результатов измерения простаты на разных ультразвуковых аппаратах не было получено существенной разницы. Она составила в среднем 0,32 ± 0,04 см для ширины, 0,39 + 0,07 см для толщины и 0,45 ± 0,08 см для длины ПЖ. Однако более значительно отличались размеры простаты одного и того же больного, сделанные разными исследователями. Они составили в среднем 0,68 ± 0,08 см для ширины, 0,74 ± 0,12 см для толщины и 0,69 ± 0,09 см для длины предстательной железы.

Такие результаты могут быть обоснованы тем, что каждый специалист по ультразвуковой диагностике имеет свои предпочтения в выборе точек измерения и угла сканирования предстательной железы, что особенно заметно при измерении толщины (передне-заднего размера).

Ю.Г. Аляев

Опубликовал Константин Моканов