Ушивание мочевого пузыря код операции а16

µ`WåÞ@Óá;n+7Ô-@‘qk9…ðälº·¿†A×µ©—ï™+¹ÄA€4°Z܎“ÖÿÑkvَèù·H}>˜FD±ì:³ÄšR#î֔ •@÷ì4àFSy*¥ñ!Eàû*”#ž*ÃÙÄÈÖ8R€ðËj,Ó3…„t†%×úóÅ­³Å‘a¨€ùâ£F/1_S‘;
OŽH
3‹ ¤Élkqê¥qÇ-|tr]ÇËb«ü%®œ~Êø‚ÔyÌm9=
–ØÞµbçÃYˆñ¿” O]»•)9ÊÆD½J§›tN›©qҋºwI¬ïEq˜Äd …µ‰|¿Ùxí•ܹµ…É–¯””´G¬ÂÌèƒÄƒÓÃ!åɛ¶š¯èÂÙÏëÕu2;m¦ü²›¶£,“Ê•öȎ’ˆ’oâÔ$]g×ÄB‰“eíIc,çz3Œ?è2­;ÛJ=ÀqøÜd½
^ÄÅVï:í‚Ë/ÉH¾«›¹%ÿ§©˜òv1™êíí$2yb¡Dæß˜sÅÎ
%4OÉÚb¾£`•Ù7ôÖÙü†2öMœ¢¯ã*rp„ˆm 顟iûJs¯vW=ºÚ
º¸òݗ‘“–­s¸)««fê® 8¥Af~K¿e…ò_¼Vè³
endstream
endobj

3 0 obj
3887
endobj

5 0 obj
>
stream
xœÝKo$¹
¾ûWÔy;zÕ0hÛíCnC[v³v/ùûу»?v©JeïÌ»ð4K¬IQ¥nód‡ÿ-Ão?=üå‡áß?æ3üö‡Ñ„§uX¬‡_25eÊ
_‡ÕhÂß×aYé¥eø_Ê
5 à×áŸ?ÿ@2æøR‘‘Øå*R%²ŒÂGÒQd¡$н_î;.o* J¶’lÆ·“J­XB¡ªˆÂYeØÉŧu…Â÷¬ÜãH”¤PULá¬b»ÅBÒg|Ç·¬!ׯCÛh5+ÜyJÃ迊½|yXmBZ—Ø™/þôn‡5¾þåç¿>;oFû~y´ÏfµÖºËcx6!~ò—øÁ_þöåÏ·/?ÞºÒð›ˆáâŸÍ-%k.îÙÌùÁ’PG; Ër!>âXÍèF!]as³íö)„¬l“¼ú´De•Q^æ(Ð^/cDŽƒ‹ã#xúàâ §(xwLþµú§ù×:»Î”G¸dPëH
ôónºËT¬&Ue3y¢Èt?˜ŠôhJbS` õ£’yÇÇ~V(¦ñG?R»AO|ÜââŒãpR¨µŸ”Á2üRcˆ»¿$³geF”aƒH°ú*„Ïü¼è¢¾’) Óè&©‚ñ#eGO|Ð2Ë
5  ’1-IUF¢8|቏[V°Qjó–˜æ1>«HBxâ㖠,AԀ€ZFǓȈû&žø e…PË­HXŸ¹øyÑw}%S ¦Ñýó:Q‚#„’>h‘ˆNԀ€Z†Kêf‘]቏[²¶ù¥ VÊˆ2¬‡Ø)Ʊb‹ö±EÓüB¢˜Æ7bG¢Ø÷ðÄÇ-V$+øÄøã’”]ñÇe¿Â·,l[¦Ô2¢Û‹­Å~„’>h[5  –Ó±u¢ØÖ@xâãω©µŒÑ@„Šãԏžxä9¬D)0ïgˆN‰$!щ¨µ7Bt] m቏[FˆND
¨eXÑ)Qìý@x⃉ND
¨eúŠïá3WÅ7Ö»¢ L¡‡eK’Š}O|лkQjs k’Š}O|Ü2Bt»j@@-crÂdÅÚ@xâãÇ1‰©µŒ°B„J” ቯ¶äC¯¤Ï
Lãû»TðhCO|Ü2C„»j@@-ÈP‰bß´H„»j@@-ÃZˆP‰bß·8´w¡T2üº‚½#Uqø£’y«Q
Lã/Ø:Qìý@xâ㖻Qjs€åg/ö·ˆPD
¨eL»T¢IO|лŠ¨µŒ Ööa}á3?_!B`ÝO¡Å¾„’>h‘EԀ€Z†ó¡Å¾„’>n híB
¨eX‹Ö¶F|O|ÜbÑڅPÉpqë-Övy#NH@xâ㖕m‘?+0¿L¡Ü2Š­ðÄÇ-D(¢Ô2&Ñ#Ql ϺÂ#Ï!z¥À4¾!z$Š=O|Üâ[Q

‰âD
¨dØu;$Š=O|ܲ€ˆPˈN#vˆã,lçÂ#ÏÁD)0?;°C¢Ø@xâã󚨵Œè^2’ì¸J„ Â_m)ž_»¿F@-˵­` !|æâç#DX¢ L£›¢_¢DKBxâ«-Ö –
5  .mL¬g$Œl O–
Pº õ ,,Y‰H³”‚Vjjî³û7A+ì
WYvFÐÖ¸â&hÅ=кIŠ’̉’H¶&Ȉ1”l¢u·»ÓR“²f_ʹ^HŸiA†uF҈J Öókr½«L2‚£PU°(U̯èR¾—b>áFPŠ÷Ôc©ëK%_ÉÀú|­äWöB‘ŒÂH2Rí^ž×t±ÿðPEÊøkQ„¿Ñú´Síß­áÏP…æŠûœÊéW÷ꌽٷü÷f®{õl›k»M$ûš*ì¥â~5®Ôàã§µñÝ{ªlې«ñ…p/±1ŸXëÞr-ÜS¡>ø×|®Pjþ>WðWóžªäYByMUö3GùŽ»2§ž{ØP;Cǯ„²WÛŸÒ JCÏÞ¾ü«õJ±Ã˜vFgì`ß:vh!Ù:“¡âé‰:+AÍD·óc~˱ ÛG-Î]òyOӨǚÚö¶§©öwg4qŽ5ÕBúƒ4µãá•çXgÛ~÷tæ|ã­¥3g;:k!لDC*ú m”±‘BwÙS…­S8…
ã¬-Øeš“’ïæ8Á¿ßˤ)íW{Uç‡UÚÕï9Rývø=ÕÇ0ÎØ—Žê›H·tB(Ñ/š«½k«‰Ë*­¨Ã‡‹ÛõRw­Ž‡ëyö»«×«,1e÷M± .‡šjô¶§©yݝÒQWX¸ÛHùð9k ŸÃòùùhßµ?LêÝ4եԉß.)¶–ÕØ^óAyŠ4qꛙÖè5éªYò
‚nՎ©s¤ZoέÅM$cSOmñ±W²¨åAr¾H‘|ïXÃ[‰±×‡ŽReèhÊÕѺ]’¦Ñ¶Ê”+yßXÜéZ†z?蚮½³ç½Â½5¥ovÌ´d”«ÝôR-*ô?¾ÒÓ>;©]c½™ê–ø·¯`sí%,M¤ìN€Æ•uÐYqß)Uö¢*ÈX>®˜mçzбS’+aÅì.4¤˜ÒéL¶Yï° (זF#Cø´‚¶ì)Èô6gUAn÷²)¨…dWÒ«dn³J%œ·ÇA”çՙµ¿!±3Úqµ»a÷n´@ÔDò¤ž^õÇê0?€WïD?è^¦…íHCs*Ÿš0…©‰OCU‘„‰¯y¤Ÿ÷’F?z^2Ñ€}ëå‡-œ[]l¯:8.uÁ©#ÿÈÕp‹²¡t’K»•1Êv817‹^o³}Oë£ïìbªÞ{Ùfél¨.1jßH¾jÌÞ±S~7’vL
«»D‰ôVâMîú néu»aO»Átv=ìÕ½yÝBÂíy]ÅÆMŠy­žØÝVBotnélêèºq½…,yM™>Ž6$iӅ^S&
òζøTVI
üʱ%¶ÚèYާÖûÖ]?ZHÅÏ®û†¨?±æv”¿žßÃyñë͇­&z«¸9“ôÆHÚ©5pvç‚Z·»ëŒ,ðWµ“Û܇£fΊíò#Ö°»væý@:
«9µcõ¦—4‘öÜøZ‡‘t‚A˜çSÛRozKz)kQŹ~Vu[#)|¡ã®Š¹7ÖX/XëlÛïžÎ¦ñԎ՛ގµ‰ôZIR‹´¦˜T¿Ï81ôÕuðt*év—Òâv$½ù;ºSÛÚø·“4‘@‹pC!¾„{kBQ¤«Ók“¶w:5{Òz{¯ßþÙî ŽU·í~σ9µGŽ#é¬àM$ÿ’‹¨¹®;Ö¥tg[³S’ÁóZz›ï
N謵ž§†;/zU§±Er5ç±>·cꕗƒ›kܔò²ó¥Ö+Åckl^1ªUŽƒ
»1•*ÇîQ¾t¢(¯cë&óáÓlgOík]ꔖƒq½]ãYu´¾M¾Yvå]>؉¾¨ÒüÏ)lÛéÎôöùÂDžõ¦wɼå1é/BŽ:ZªšÏv⪰ˆ·.$ki…A8ÔU:ääP‘(¹~^õáw%“Î.՝»VÐD:]áh¢ŸŠ´Ÿ¬bÿ%oÚóï)ô6 îÜYSé{”x—6>£ªmw{ªÏxc¤:6Z8·C¾_|Üt­7Eýzn9é–ÉšH˜7ª2åQLñ’z£tÓ¹5à­·Çh»YI ÄÖâ?_ÌoÈë9yþ¶ó™|©t[Hþvñ‚ŸÅËێï°Ú}n^lÇÒó™üîSztû¿K@šlb©£q™öøh rúpš¦±NàïføêMk°…¾a²c¯ýñw¼Øåo»ŸÑ~‰ô‰û»¿ónëïŒëQtü×Íf7ùº×`oÃ@}Ø»ö¬8ړ±¨—›4‘òfEv¿€þÿ&Pcøû撍ùe{É«ìnq™ÙÜÊØ_Ò}°ø`Ìîiél îwxÐ3′[úò€ hoR%ækdYtdWőìþ&®8Ruâý4…4¹Eê9±1D•íMo!hb•ÛFcúEŸã]5 °¯—ƒ•5÷¾¸{èŒ{Wqî·=´µtWK!ñXïۑ÷êH6ÿ¾Ã½‡ì–ÙYsÀ½ûvWmþɇC{¿ž+´‘ú’ڀ’†áËÇ™ØÆºkގš¤Ñ½NñÉæ÷ŽòèÓªi!Ç˱¾ÙáÀS·UÓÏi«–GIWÝÜèq’pØÐËÄ«¶z¥º&ÒÙ°!
ûÎã›ym™¾ÇÖØj¤g
ÛË(Åçò¡b§«ï­$ØýNÔ)ùݯùl`NdÔPX»ï[÷6¼Û®2q4ù2¼
”ÐÀBR~Hn¦•28±±KîòÕ®½S^>ãO~Ó  tâLƒ~DÏê$«P皘Yכv1ù=q|þÁÕÅϽÍÂɯë5ú:¡o–зujªß)×n¢Ðî)Ì?!µÌž)Mžô{‡ÚboGSÛÇ÷£óf;š„^×çò1:³y֛ÒGðƒú”¹ƒÑ-r7è%—ÝdN(ez÷á©q—ΐËrIä–ôPvW±EÇ§˜u@EúÒÿêÓ¹ïüŢʰTñù¸wù·¥šFÒ®€¦¦L¬·‘’¾h!ÊMGî”Ö[qCh,Ž›ûTܒ¼·zÙî…mÊlãxg¦Ãþb’û²]PªNëIæNQÞ(å´¼½^_½sô=¯ÅˆëfJÏÄ;úÉ¿:{¯Ÿürõù‰ªÏgÊïAy‡âÖµ‘ßSäÌý­¡³aŒÇéÎS{eŸØe‹²¯¹Ï:ŒOh$c,ÚßÏ٣ĦüZ’š„ÆXü¿-þ¡õZ
endstream
endobj

6 0 obj
3936
endobj

8 0 obj
>
stream
xœÍˎå¸
Ý×Wx :zÛ
¸õZd7@YÙ%“ è 0³ÉïG)ñȖ-WMÏ$h ûÒ¢%’¢(JnõEOÿyøyRñ_ý3-NY¦_þþðç?Lÿ~ø!·¨é—

?ý”©)3}›VՖù¾MËÊ/-Ó·øR–@Ԅ€ß¦>üø–1ǗHFbO”)H…È2ˆ¥’‚d8¡&dнŸ¶—7 ìfHÍ`3¾6*µH”«ˆ*»ˆ³ÈÐÁħeDá{ºãL€q$JBTCœEL¤ªôß±=kˆÅ[ã¡mZ57&ØxJÇè?‹=}XuBZ—Ø™¯›þø®§5¾þõÇ¿«¼~¿=ê’µj­ÍíÑ=)Ù[üaoýú§‡·¯?l siø]Dw³Oê-%­næIÍùÁ’P½Â²Ü˜9VåÒ› •í°OÎee«ä
ܧ%*‹Fy›£@}¿=úˆÇë#xúaâ C|Œë“­ö˼ÅÕF¹ˆò—ª
K~n¦»LÅbÒf¢ì¦b(2ÝO¦»?šCü»Ê˜“ïBXæ«-s|T§;Q¶2‚‹Š©2‚«8å§eyuX}™¨¬Å÷)jVüHI`Â2_m1qV×15!`+Ã&…Wvma™¯¶d}חd†®•eäÈQeä˜P„°Ì-«È jBÀV†Kh›ÕL8BØÌUŸ»jÝJX‹®4Z:Rºâa™ZfQ62²€µU­
„e¾Ú’µ]_ÂÈYQƜÔ]eÌ^¬
„e¾Ú’µ]_»Ý#`+#$…Wyq*HBXæ«-®Ú»ÿnÀZ|Ÿ^ñ½ma™¯¶d}חHûØÊ°D¨DUßÂ2´ÈÚÄԄ€­ã!B%ªú>–ùjK@{5!`+#:?Ø[‹MuuÄ#Ï«u+Հ5ø>º˜ØÂ/³ØË|µeèÁԄ€­Œè˜b‹DU[ a™Z$z05!`+#ˆ–|L’ª%€°™«>·=˜°=º¥DD‰.„°Ì-=˜š°•agˆ‰]a™¯¶,°V05!`+ÃxX+¼qâ—@Xæ«-­MԄ€­m`­H”èË|ÐÖ&jBÀV†RU‚[W‰B@ØÌUð•Bk`
º‹Ž/ÖNTµ6–ù EbS¶2f±#QÕÚ@Xæ«-bS¶2‚Ø©Šêœ#y±ƒ©¬Åw+¬‰ma™¯´x%Òï¬Å·3Ä&gƒø=–ùjËëS¶2ŒƒØ”(ђ–ù lMԄ€­­Ñ֑ª~„e¾ÚbÐÖDMØÈ°ÑñÅ֑*8õ§ey™,S
X‹¿ˆN‰ª¶Â2_m™!:15!`+cvìlE@Xæ«-¢S¶2‚†è”(ш–ù E¢S¶2œXÛºE|›¹êó¢S Ö¢Û Ñ)QÕ÷°Ì-²15!`+ÃX´¶±âû@Xæ«-­MԄ€­ŒèÄ`m­ÀÚBXæ«-ú‹d²LMØÈ0ëÊäÍ>#a™¯¶¬ÕùwÖâ/»”Y¼hË|µ%@„bjBÀVƌ¥µDUm a™Z$B15!`+#(ˆP‰ª¾„e¾Ú¢!B15!`+Ã-¡»UqœèÉ¡…»!«S
X‹o,Ú°…–ùj‹E[5!`+#:&Ø»Rb!,óA‹D¦&ldèu[$ªÚË|µeºS¶21$Rg©s›xä9¬L5`-þl ~$J$a™¯¶XˆLMØÊ
â‡ö+hCË|¥%(X-˜š°•áfX-U½Ë|лöfjBÀVFtN°…1â@X惉çLMØÈˆ ªZ¡^&¿-1•ç3”l‰@¨¶ì@G‹ÉoKLò»,µ©

~oÎü»‘¯
¢©…çËLÑ)r–³â{‰ûñS/~ìGÛsn“êl—œ{LÿÇ=’o!zWâb9‰¿°x}¿˜°ïrÏAÇT:üˆÚÆ{Gm-DSüÅË
2U«Éc‰„¿›Úö]>V2díåW¬êíž;Aè”tHƒ~M×ô‡šæ¸º&o1ž†`(­™¥ùÜçÓíÑÅ¡g(3!÷$ÌkãÊÙ1Zr4¯æì×K8ÚHo%(QJ¼I„{‡Ì¦Ã5“îpZÁæ=5G£qg^BÐK §£ï%m¤åv6“oǘ;Å öiÎIïÈÄZycŽ»,‚Õý‰° çKàŒÎ}®»}ÿ{ºóóaâµÑÝáŲ÷H=Ùv)³èTvÜj.l·&RßnXb˜pþf‹):6H‰Vâ·¸á ?Ñ{Õ´8Wݾû=ՙpiÂ’ª£º&ÒÕ±BHU˜°RßxÊ­½èi`t§;qÜ׮󴐾ÛN}l¹m“f’®‹Z1(K(9W÷~ȝLaZÍéîAÕÝs¸&li+%‘‹å™vÜâþ7름^³Ql=µI£ÞëÅÖF¿{:›íá$EÅÜêp]bÙ{¤žìɝ– Töñneï‘z²ýxijÆqw¶=M$“z·Qq«Y>ðK7ÿÕ^…’+»EÙ#áͲ5Ú¥¢ï¨G¯_
Ãî©Ü.—¦§]cZy®òÒï½Ó$=ÇÝ»™è,ÙìlÝï©ÎL‡›ôz)íåÎm¤7DU±nÊ$m0&— à¢vñŸVš‚®Ë‹”*í[ûw6Úq÷uIWöðâ6ëjsÕÉþjÚv¶£$¿Ž‡ÛêmvÆÛ²ñ]mÄß!Kóé&ÈL åé岍žövÓ~ž»i“{”RÿÇ﹕öaêdÖÅf½
R©o3ú/‡»ìĸ |ººôœÂH³¬ý7B®U]y“+­çÞ±×I’Ï÷“ílî‹=z!§tÁ¬pˆà²½/˜wu¨ß¶‘oôµ§’?žV@AO¤«‰”“®zØUÙ¢ö®©òqÊu?ÉäKy„CRLÌ4Ç¸´;@À½~Oi¿»w¸/a•ï‡Ý
v.±®]ä¸DŸ—üwgŠRT»¼›»8 T’‰qQÉ}ŠJ5ê+ÆHXä#Æ÷
.¯×ʼm¤þŠ Ž[÷âÅêYãn’õ›¿a¶髿ß~|ùçÖp8ÿ¶ºíé˜úÐ@줲nž{»€×kg÷M¤Ë» ¼ª,ҌöM‰®S.ˆr,ºÊ’©küMãvÔºZ’sÁ÷v¯×R‚&Ҙ¦oŒzzÒ¾;þ£L›Æøz.ë§^í^t{qÚì{qÜÙPöÛÍò(‰&é3­6Ÿ4RËÃÑßäàGUu·†rÒµf 7VYEiE°œwç)tԝñIïìµ ÞDúšË&•Ò¨?Vԃx—sÞ|œ[}ß÷žçæôp^õ֝Õ-$“ö^yè§åât/¬çÞvÙï®^²sï6GÅ9q¹KÇûìNOã¬]¯y_é«ËðéSŒ©¶Š«‘Ð’”ó,眻B•‰kLǍnw–ÜaV«¬çxm$ÇËeÙ±”tÖÔo6î½ìÞ¸’Ó)‡—q÷ª!M¤¼ŒÖSI7¿»#ê8@r¤ì$R4†¨Tm@ðÕ¸DR/K*GôíêKš²|CõïUЉwÖ-‡+m­þÞFº‰ô‘x÷
†¿ïBoøö8?ß¿sI ‰DËä.3Áq^*SÆÑ¶“»K:‘Ÿ ‰º‘]ui•:7–ýûAô˜Èä’;†&Ò÷;b8Ue÷&ǹV÷#ëÅq¼¸ône6‘.×ÔMœ½jyÑB/ñoïÜ,Kç€R‡Î‰UÉ`® .c 8!§LhàkŬÄÎä1óÔ9¥Ñö¯º4‘ úèÊg«ÛGI£[=•ä÷®¨¤—96‘N o©2qeZ7ô7ÍEo±m»ý1r+ycx=Õºk©·Œ7p.L£ú_¥”Í—6WM¨`]M¬ãß¶»Õl;ØSŒ.EÔþÿ&Ò×_ÑIŽG:¢ÜGÊ{ôß7Sé¹6÷cêéÓØ‹1»—ð4‘PŸzÙ¤šVÕyR=-Oï¿´n¬äÉxxôÉ:Ú÷³§£üÛ&Vñîµ°&RL_$Fg¸pŒ¾Â ¹ìƒÉŽ WõgY5zÙO£ïÇÙ
7ÿbË墝íN‰rAò¼>—åήçåâÅþPU„¯wHŽ-O~{iy/¿wS%ôҋ—^•…o쀺Ç0½9ñr­ÎÑrp{ùŽä·7ǾkÝïLL®éAéWßn«Ëa{”|IC+‰N+AÈÅó‘YŠNÂsn’}yVŸÈC¹
¶’^~¤ Qä}­ÈßÞ¯ t3#”~¯ÚÁã€UæmcËMÝɃ°Ü7^9Bÿ{s¡ZTó˜üqŽÆwµæyŸ‚:§’O˝⋓E6s쳖Yeù ÞÙݖ™ÊÞusë©ôssé)ÃUw¢ro{7×®öEÖÌo‹?ìý¸PÊá(|GŽGXÜ×Xöîè¦é:éíqeræö¸T«!àðú7¡u9KVYùÝYvëƒëÔlÓ8ìä
–Ý’gÕÙĉ6]4mÌÄþÄ}«yåVœ¡é¶ÇáÂåBZ3`°NŽòÍù½Žü;˜·r¬)×ÂÉ1m™—ÎiEQ–†·?¦M–Ç»ì$¥á·U¾~™xÊn¬‚æŸî¬

~öÖ);¥¯:´ÐàYV98é&×Có¨
ÂTubü÷ž•[=†ÞžG4íŸtÂàä=”ØZ™TÃ5å‚mSs¶‡ùRo pÿqÜØ—>³5SWçf,ú@M9ì¾e.çÜr.¸ªœ„ã… ”ç즗Û,­wz_û=ðÁùߊÖ
endstream
endobj

12 0 obj
4204
endobj

14 0 obj
>
stream
xœÕM$©½÷¯ÈóJÝòCj•TÝU}ðm¥‘|°|³×–5ki÷â¿o>‚ˆG%UdÏ쬕v2’Èð¨6/vúïÓo“‰ÿ…-¼¸iõöe~ÿÇÓ_~šþóôs.1Óïÿ|
Æ¿lÓjé%L¿fiΒ›¾N›ib½¯ÓºñGëô5~”-iBÀ¯Ó¿ž~ù‰m,ñ£b#©’ÉU¤*dE­’¡Øð*MÈ6 z¿>ÝV¿l,4¶›&5Íøv¦Hj5$/ŠTMÍjÃÎ.¾­Í(~g[3ÞÍЎ$iCŠTÍÍj&Jb$=ã7Ôó†z¼uú¦¥¹qÁMOé8ý7íco_ž6›¶5VæËß§?}Øi‹Ÿù寯ŽL°§gûj6k­;=ûWããâþöåÏO×/O?ß :ïSó»ˆþD¯æšˆ5§g÷j–übM¨ÁΪ²žX56PÑ57‹ÚÝ:yŸÉ6©7pÖHViåi‰íùô»rlloˆàéÁÅFÏÑð}ܐú×F/Ë-®uÆGœ9·pÍ Ö±¨çÍpסX]ڔÝP”¢ÃýÁPäWsrØ˜½X¨Ä:ú>¶OúY‘°?ب øQR*ëI‰‹#NÂI‘&lmä’6¢¤%›Ú(҄€­
ëՂ%¨«
”µä}á¢~’% kÑM¢Bð£dGb=(Y´Eš°±1Ç0¦,%I|
±”(K,MØÚV-£,@YKÞ[`‰% kÑi–’¤8*ëA‰²Ä҄€­
â€Q’Ib=)ɽL>š!ÚVE´a ÆÜl]&µ ©@¬’%™mù¨p€­
c`Ü%IQXOJ¬úÂXõ+~Xá?¬‹²±ž”d¾å£Â>¶6– ñ/I2®A փùXš°µ1’ÂÅF”¤ïƒ@¬’%þfiBÀÖF0àï( N}$ÖÑ÷â]‘°Ÿðu’Ä× ëIÉ
1–¥ [ÖAôH’úBb=(ÑèÁ҄€­
cĂß6ٲVÅ7¢K Ö ûuè‘$é— ëA‰F–&lm,¢G’¤_‚@¬’%b=)qɺ|äd­¸‰»Úðx;IÒ7A փõ6K¶6Hû¬§Y{&”µäý»ñB$ kѝGoGI½­±”hì`iBÀֆµ;’¤ÞVXOJĖ&llжAìˆRőGb}±ƒ¥¬Å_gˆI6@ ֓]æç¬Å_´ö{ˆõ¤ÄÃëA‰úš¥ [~_’Iú=ÄzR²IDiBÀÖÍèkR¤øYGßÃZœ¥¬ÅwÑ)Iêkˆõ¤ÄCtbiBÀֆµÈ`Cb=)±Xš°±á¶¢“Ë›KFXJ4:±4!`kc!ˆI’Þ ±”èlÁ҄€­Ù€?’$½b=)±à–&lmÄn¦þp~Q€@¬’%+øƒ¥ [ÐQR¨@¬’%¥òsÖâ;‚âœÓH±ž”Ä–&lmX1$Iʆ
ÄzP¢1„¥ v[ †$IØ XOJV˜/Xš°µ±ˆ!QœUúSÑÑ÷0_°Ô€µø‹ƒù»IÒûA ֓]¥åç¬Å]X}mæ=b½Z2ð5K¶6bÇW_’I|
±”hü`iBÀցòài(kÉû kY– ¬Ew¢S”Åiíú†Ç‰| 3EUD|³AdJ’ÖSb½Zb
D&–&lll¦mÖ¯ÏT”êûœE@¨6oê!»­¾Òg*Jú~ð» ÔM¾ RA˜ ‚Dd 0
ä0t»èž™ó´µ‚¤ôø™Wõ¸qxÑýz
Sî5•¸Ý$ÁÑh“S¨&ß^Ñ5îùvÆ/Šl ä׹ƚz×d{cSè5Ù^ՋÄ6Š»ÛHéu}_?xjóñÏ=4ÓÎ4ÜîXŸï$äï¦ÙHKR|Iï³{wÆ^òÿ¯öêÞ列sꡃôj/§/ÿî}Rl‡´µ9b›.÷lۜúí»›|Iɗ³{.Yù÷œ­/)ý­#”¾;ç$¿ûHiqw‰ÅgȟäPàÿhôqc)”GOïé£äOí½1zoè5gsÐÛCòքÜ$>É|¸ÁqÉI½º·øÉU½Âî…èIŒs’û-Î~ì”=1#§Ø#£Íœí¨Çwpò‘·Ì|$áʧR!µ‹¶„ŒÌÞ-áYq§ü˜„ÛªŒ(0^ϼ’@f@Bɾq‡¼¢§÷]1º›5
BíwÛ¼·

¯ª½Åƒù¬Ó¨¡n=8Ÿ9; ´‡äÝ©ò’9ã°°£æ[Û»·ëý°½vîÜWè,.ön´âööbœ¬k»‡¾½3`ɞœL®^{hC&,ŒÃ#âÌÁ5íå~¨eâºHæY¡2¿>2{vLš6{(šÇѼ‹ttþlbC¨ñ®Àœ‡
ˆ÷£EV§–#†–õPèMÿê!E†üíB³ÃŽª2ÍÝ6ûyÜû;5~ž4ÌhqÕÃ!³>ú:Î>ou×ߟ]Fîì
¦ƒèÐ22¶t0Ê»H‡‡éÂ$¯´ËW¥ÓˆÁü¼9´ý&3Œ#=¤ï%87ûú:—³‡Ö‘›QôÚ#°92ëG˃UNǾËDýÉõ:+êI÷w¦Á#û®~^üfŽ
x7Êgt‘ަ‹>Û9ÛF»…áexº– ²Ö©ûˆ·e96ÎÝhJè»}ËîyE©dÁÔhmƒFv§Fƒ‘íçphÙL]¤ÃهPVÒõÞ0Uʓå‰s0„:U5?¸Ckc·
Qé‡ÏšNŠK‘íë°§ì«;¢Ê›CëlHæ‚WÆ9œÞtÿ(šýÓ.‡7XšËh²·»o§»=€)Ý7kŠÜrhaN—aïë!ÑõÚÕ5·©Ä›fç¬1“îÇ¡t»&fK·Ä}²«1þ1Sûڎ:ŸõÇ Ã-Lé{¶0ø­Ü
‡ß¾#Œ;”þ Ëèt¨‹ôÃ#UîYçoæk_çÁØ¢u;ÙÍÛèl¡‹”Óc+nóFùí.Sæ.qth,ªtê1â`YŽ%ºßF“{©,u ¢xµ‰ûŒ¡Ff¥,À’«¹veX‰Ê#o˜îÔvÄԜΊ05Úft‘Jo)³ÑM׿s.GÀ’ËÁø*óQÝr„ƒýg_³+a¼44ç´ùp²Ç±ÇqxšùlŽd‡;jm¶Lé xzHeËäê‘é~…/[ÁÛmTÙ1ÑGj›Á¤+⺒³í¤ÎoÏùf¨ïþe^¡zßàÙn>°ÏJd‡TéÙ° ùÿç}ßöïqiqdؒòÞCúхOdÂ;õqcì0o/‘¸b3Zpw‘

Источник

овреждения мочеточника и мочевого пузыря во время операции

Повреждения мочеточника и мочевого пузыря во время операции

С учетом того, что половые органы и мочевые пути анатомически тесно взаимосвязаны, даже самый опытный хирург может повредить мочеточник и мочевой пузырь. Конечно, до начала радикальной или расширенной операции при злокачественных новообразованиях половых органов важно распознать основные структуры мочевыводящего тракта.

Диагностическая операция в забрюшинном пространстве и вскрытие латеральных забрюшинных пространств (параректального и околопузырного) способствуют распознаванию мочеточника и латеральных полостей. Если необходима резекция медиальной брюшины таза, мочеточник должен быть мобилизован латерально (уретролизис). Такое выделение мочеточника может простираться через всю полость таза по направлению к мочевому пузырю, но, дойдя до маточной артерии, пересекающей мочеточник, используют технологии, как при радикальной гистерэктомии II или III типа.

Читайте также:  Мануальная терапия и мочевой пузырь

Распознать мочевой пузырь, как правило, довольно легко; однако иногда вследствие анатомической деформации при распространенном злокачественном новообразовании в результате ЛТ или обширного спаечного процесса после предшествующей операции мочевой пузырь трудно найти.

Для распознавания мочевого пузыря используют ретроградный метод его наполнения через баллонный катетер Фоли. Растяжение мочевого пузыря облегчает диссекцию матки или опухоли мочевого пузыря. Открытие позадилобкового пространства (пространства Ретциуса) и околопузырного пространства также способствует распознаванию и защите мочевого пузыря.

Уретеро-уретеростомия
При повреждение мочеточника на уровне верхней границы входа в таз при выполнении уретероуретеростомии используют прерывистый шов 4-0 из рассасывающегося шовного материала.

Создают анастомоз над мочеточниковым стентом и проводят аспирационный дренаж.

Повреждение мочевого пузыря, как правило, легко корректировать во время операции. Рассечение в верхушке мочевого пузыря необходимо ушить двухрядным швом, используя тонкий рассасывающийся шовный материал (3-0 или 2-0). Для заживления мочевого пузыря необходим пассивный дренаж через баллонный катетер Фоли в течение 5 дней.

При цистотомии существует высокий риск формирования свища и окклюзии мочеточника; эти осложнения иногда трудно распознать. При подозрении на повреждение мочевого пузыря он должен быть заполнен стерильным раствором индигокармина ретроградно.

Если повреждено основание мочевого пузыря, важно определить расположение устьев мочеточников. Это можно сделать при цистоскопии или при вскрытии верхушки мочевого пузыря и непосредственной визуализации устьев мочеточников. С этой целью можно также в/в ввести индигокармин. Ушивание мочевого пузыря проводят двухрядным швом, используя тонкий рассасывающийся шовный материал.

Если цистотомия произошла рядом е устьем мочеточников, необходимо осторожно ввести ретроградный стент, чтобы убедиться в отсутствии окклюзии или сужения. Если органы таза были предварительно облучены, мы рекомендуем установить J-образный сальниковый лоскут между мочевым пузырем и сводом влагалища, чтобы обеспечить кровоснабжение этой области. Для дренирования следует оставить баллонный катетер Фоли в течение нескольких недель; перед удалением катетера необходимо выполнить цистографию.

Читайте также:  Камни устье мочевого пузыря

Повреждение мочеточника устраняется несколькими методами в зависимости от его локализации и объема. Повреждение мочеточника выше верхней границы входа в таз обычно ликвидируется плотным анастомозом через уретральный стент. Повреждения ниже верхней границы входа в таз устраняется уретероцистонеостомией с помощью подшивания к поясничной мышце или пластикой мочеточника по методу Боари. Для предотвращения мочевого затека необходимо установить в тазовой полости закрытую дренажную трубку.

При подозрении на повреждение мочеточника необходимо в/в введение индигокармина, чтобы выявить подтекание окрашенной мочи. Если место повреждения мочеточника смято зажимом или лигатурой, установка двойного J-стента на 6 нед., как правило, позволяет восстановить поврежденный мочеточник и предупредить сужение его просвета.

Уретероцистонеостомия
(А) Уретероцистонеостомия с помощью подшивания к поясничной мышце.

Мочевой пузырь мобилизуют и подшивают к поясничной мышце рядом с местом планируемого уретеровезикального анастомоза.

(В) Пластика мочеточника по методу Боари.

Пласт, сформированный из верхушки мочевого пузыря, сворачивают в трубку для замены дистального отдела мочеточника и присоединяют к проксимальному отделу мочеточника с помощью анастомоза.

Необходима закрытая вакуум-аспирация.

— Также рекомендуем «Послеоперационная обструкция мочеточника и свищ мочевого пузыря»

Оглавление темы «Осложнения в онкогинекологии»:

  1. Лечение тромбоза глубоких вен — антикоагулянтная терапия
  2. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
  3. Синдром верхней полой вены — диагностика, лечение
  4. Непроходимость желчных путей и желтуха в онкогинекологии
  5. Лечение повреждений сосудов во время операции в онкогинекологии
  6. Методика ушивания подчревной (внутренней подвздошной) артерии
  7. Лечение геморрагического шока в гинекологии
  8. Повреждения мочеточника и мочевого пузыря во время операции
  9. Послеоперационная обструкция мочеточника и свищ мочевого пузыря
  10. Нарушение функции мочевого пузыря после операции

Источник