Уход за пациентом с раком мочевого пузыря

На долю рака мочевого пузыря приходится 1,3-3,2% всех злокачественных новообразований. Это заболевание встречается преимущественно в возрасте старше 50 лет и приблизительно в 4 раза чаще у мужчин, чем у женщин.

Факторы, способствующие развитию рака мочевого пузыря:

• • влияние химических агентов, канцерогенов окружающей среды (дымы, выхлопные газы и др.);
• • курение;
• • застой мочи.

Наибольшее значение имеет влияние химических агентов, прежде всего канцерогенных аминосоединений. В частности, наблюдаются профессиональные заболевания у работников анилино-красочной промышленности. Развитие опухолей у них связывают с контактом с аминосоединени- ями ароматического ряда: а-нафтиламином, Р-нафтиламином, бензидином и 4-аминодефинилом. Избирательное поражение опухолями мочевого пузыря объясняется высокой концентрацией в моче канцерогенного вещества, длительное время контактирующего со слизистой оболочкой мочевого пузыря. Различные заболевания мочеполовой системы могут усугубить канцерогенное влияние химических агентов.

Опухоли могут поражать все отделы мочевого пузыря, но наиболее часто они локализуются на боковых и задней стенках органа. В подавляющем большинстве случаев опухоли мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение.

Следует отметить, что изначально доброкачественные эпителиальные опухоли мочевого пузыря — папилломы — по мере своего существования и развития приобретают злокачественный характер, т. е. являются предраковыми заболеваниями.

Стадии рака мочевого пузыря:

I. Опухоль поражает слизистую оболочку, инфильтрирует подслизистый слой и разрушает базальную мембрану мочевого пузыря. Прощупывается мягкая, свободно смещаемая опухоль.

II. Опухоль инфильтрирует поверхностный мышечный слой. Пальпа- торно определяют подвижное уплотнение стенки мочевого пузыря.

III. Опухоль инфильтрирует глубокий мышечный слой, прорастает детрузор. Прощупывается подвижное плотное или бугристое образование.

IV. Опухоль поражает всю стенку мочевого пузыря, околопузыр- ную клетчатку, прорастает в соседние органы. При прощупывании определяется фиксация опухоли к стенке малого таза или переход на предстательную железу, влагалище или брюшную стенку.

Рак длительное время остается локализованным в пределах мочевого пузыря, затем начинает метастазировать в окружающие ткани и на последней стадии — в близко расположенные лимфатические узлы, кости, печень, легкие. Метастатические формы рака мочевого пузыря представляют собой наиболее злокачественный вариант заболевания, характеризующийся короткой (не более одного года) продолжительностью жизни.

Основные клинические проявления рака мочевого пузыря — гематурия и дизурические расстройства. Характерна внезапно появляющаяся, безболевая, однократная или повторяющаяся гематурия, нередко в моче обнаруживаются бесформенные сгустки крови, которые могут вызывать задержку мочеиспускания. Дизурические расстройства (учащенное и болезненное мочеиспускание), мучительные тенезмы, недержание или, реже, задержка мочи обусловлены присоединением цистита, прорастанием опухолью стенки мочевого пузыря, сдавлением мочеточников. На фоне поражения мочеточников развиваются пиелонефрит, гидронефроз, появляются боли в поясничной области, повышается температура тела.

Диагностика. Врач назначает клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов, определение концентрации креатинина, мочевины и электролитов в крови, общий анализ мочи, пробу Зимницко- го, посев мочи с подсчетом количества микроорганизмов и определением их чувствительности к антибиотикам, проведение реакции Грегерсена, а также цистоскопию с биопсией мочевого пузыря, внутривенную пиелографию, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Сестринская помощь. При осмотре больного медицинская сестра может выявить бледно-серую окраску кожи, ее сухость, болезненность при поколачивании по пояснице. Глубокая бимануальная пальпация при опорожненном мочевом пузыре может дать представление о размере, консистенции и подвижности опухоли, но лишь на стадии прорастания опухоли в окружающую клетчатку и у худощавых пациентов.

Медицинская сестра информирует пациента об основных принципах диагностики и лечения заболевания, о целесообразности проведения и безопасности лабораторных и инструментальных исследований.

Медицинская сестра на основании анамнестических и клинических данных может заподозрить у пациента рак мочевого пузыря. В дальнейшем результаты лабораторных и, особенно, инструментальных (цистоскопия, гистологическая оценка биоптата и др.) исследований позволят врачу уточнить диагноз.

Принципы лечения. Выбор метода лечения рака мочевого пузыря зависит от общего состояния и возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, локализации, глубины инфильтрации и метастазиро- вания опухоли и относится к сфере деятельности врача. Используют эн- довезикальную электрокоагуляцию, хирургическое лечение (трансуретральная резекция мочевого пузыря, радикальная цистэктомия с удалением регионарных лимфатических узлов), лучевую терапию и химиотерапию. Облучение применяют в пред- и послеоперационном периоде, а также как самостоятельный метод паллиативного лечения при неоперабельном раке мочевого пузыря. Его метастатические формы являются показанием к использованию химиотерапевтических препаратов (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). С целью иммунопрофилактики рецидива рака мочевого пузыря практикуют внутрипузырное введение вакцины БСЖ.

На долю рака почки приходится 1-2% всех опухолей. Это заболевание встречается обычно в возрасте 40-70 лет почти в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин, одинаково часто поражается правая и левая почки. Гистологически рак почки представляет собой почечно-клеточный рак (аденокарциному), исходящий из эпителия почечных канальцев.

Факторы риска развития рака почки:

• • травмы почки;
• • курение;
• • токсическое влияние химических веществ (нитрозосоединения, циклические углеводороды, асбест);
• • злоупотребление анальгетическими препаратами;
• • длительный гемодиализ при хронической почечной недостаточности;
• • заболевания, способствующие возникновению нефросклероза (мочекаменная болезнь, хронические пиелонефрит и гломеруло- нефрит, сахарный диабет и др.).

Стадии рака почки:

I. Опухоль имеет размер менее 7 см и не выходит за пределы фиброзной капсулы почки.

II. Опухоль имеет размер более 7 см и не выходит за пределы фиброзной капсулы почки.

III. Опухоль прорастает надпочечник или паранефральную клетчатку, инвазирует почечную и нижнюю полую вену. Возможны единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV. Дополнительно к признакам, характерным для III стадии, — опухоль поражает несколько регионарных лимфатических узлов, ме- тастазирует в отдаленные органы (печень, легкие, кости, головной мозг, в противоположную почку и др.).

Клиническая картина опухоли почки складывается из местных (ренальных) и общих (экстраренальных) симптомов. К последним относятся развивающиеся на ранних стадиях заболевания ухудшение или отсутствие аппетита, похудение, повышение температуры тела, поражения кожи (дерматоз) и суставов, неврологические расстройства (нейромио- патия) на фоне общей слабости, повышенной утомляемости и сниженной физической активности.

Классические ренальные симптомы — гематурия, боль в поясничной области, пальпируемая опухоль— характерны для далеко зашедшего опухолевого процесса в почке. Тотальная безболевая гематурия с последующим возникновением боли в поясничной области и выделением червеобразных сгустков крови вначале появляется внезапно и с длительными интервалами, но по мере прогрессирования заболевания становится постоянной и сопровождается развитием гипохромной анемии. При прорастании опухоли в поясничное нервное сплетение боли в поясничной области приобретают невыносимый характер, иррадиируют в бедро и половые органы.

При объективном исследовании больного медицинская сестра может прощупать в подреберье плотную, большую, нередко неподвижную и бугристую опухоль (почку). При раке почки у мужчин можно обнаружить варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), причем мошонка на соответствующей стороне увеличена, в ней пальпаторно определяются узловато расширенные вены. Основными причинами формирования варикоцеле являются сдавление, прорастание опухолью или тромбоз яичковой вены.

Диагностика. Перечень лабораторных исследований при раке почки аналогичен таковому при раке мочевого пузыря, а список инструментальных исследований значительно больше за счет включения ценных в диагностическом плане при раке почки ангиографических методов (селективных артериографии и венографии почек и др.), компьютерной и магнитно-резонансной томографии почек.

Принципы лечения. Основным методом лечения рака почки является радикальная нефрэктомия, при которой почка удаляется вместе с околопочечной клетчаткой. При невозможности ее проведения прибегают к органосохраняющим операциям (резекция почки, удаление опухолевого узла).

К вспомогательным методам лечения относят лучевую терапию, химио- и иммунотерапию. Лучевое лечение нередко сочетают с хирургическим в до- и послеоперационном периодах, а также используют самостоятельно при неоперабельных формах рака почки с метастазами в кости и другие органы. Химиотерапию применяют, главным образом, при неоперабельных формах рака.

Контрольные обследования больных, оперированных по поводу рака почки, необходимо проводить не реже одного раза в 4 месяца в первые 3 года, каждые 6 месяцев — через 3-5 лет, далее — не реже одного раза в год.

Сестринская помощь. Общие принципы сестринской паллиативной помощи и ухода при онкологических заболеваниях, изложенные в разделе 2, приемлемы и в отношении больных раком мочевого пузыря и почки. Тактика (методика) сестринского ухода при этих заболеваниях во многом идентична таковой при раке предстательной железы (см. соответствующий подраздел).

Наиболее существенные и специфичные компоненты сестринской помощи больным при раке мочевого пузыря и почки:

• • помощь при дизурических расстройствах (преимущественно при раке мочевого пузыря);
• • купирование болевого синдрома;
• • лечение геморрагического и анемического синдромов;
• • раннее выявление и лечение инфекции мочевых путей (цистит, пиелонефрит);
• • помощь при симптомах (синдромах) хронической почечной недостаточности;
• • организация послеоперационного ухода за больным, обучение его приемам самоухода;
• • стимулирование разумной физической активности и предупреждение (лечение) пролежней.

Рак мочевого пузыря — заболевание, при котором в слизистой оболочке или стенке мочевого пузыря образуется злокачественное образование. Первые симптомы такого образования: кровь в моче, боль над лобком. У мужчин болезнь встречается в несколько раз чаще женщин, что связано с болезнями предстательной железы, ведущих к застою мочи. Симптомы могут долго отсутствовать, что приводит к поздней диагностике и затруднению лечения.

Лечение рака передовыми методами проводится в Юсуповской больнице. Одним из ведущих направлений клиники является онкоурология, специализирующаяся на лечении и диагностике злокачественных образований мочеполовой системы.

Причины рака мочевого пузыря

Конкретной причины, вызывающей РМК не обнаружено. Известно, что метаболиты, содержащиеся в высоких концентрациях в моче, повреждают уротелий и вызывают его озлокачествление. Такими свойствами обладают ароматические амины и их производные (бензидин, нитрозамины, аминобифенил, анилин), бензол, моющие и красящие вещества. Для возникновения новообразования потребуется около 20 лет контакта с канцерогеном. Опухоль может быстро развиваться и затрагивать глублежащие слои.

Врачи относят к факторам риска РМП следующее:

• Работу на потенциально опасных предприятиях: красильных, резиновых, текстильных, алюминиевых, пластмассовых, каучуковых и нефтяных;
• Проживание на расстоянии менее 1 км от промышленных объектов, загрязняющих окружающую среду дымом, копотью, химическими веществами;
• Работу на автомобильном и сельскохозяйственном транспорте: водители грузовиков, трактористы, комбайнеры, шоферы, заправщики;
• Курение более 10 лет. Курильщики страдают РМП в 3 раза чаще. Особенно опасны папиросы и сигареты без фильтра и черный табак из-за высокого содержания аминов;
• Постоянный мочевой катетер провоцирует нарушение воспаление слизистой и присоединение инфекции;
• Хромосомные мутации, инактивация генов-супрессоров;
• Длительное употребление больших доз спиртного;
• Воспаление органов малого таза: циститы, камни МП. Увеличение предстательной железы в размере и её поражение может привести к застою и нарушению вывода мочи.

Доказано влияние лекарственных препаратов на появление злокачественных образований МП. Анальгетики, содержащие фенацетин, при длительном применении оказывают токсическое воздействие на почки и эпителий мочевыводящего органа. По результатам международных исследований химиотерапия с применением циклофосфамида увеличивает риск РМП.

Появлению РМП у женщин способствует облучение органов малого таза по поводу рака шейки, тела матки и яичников. У мужчин причиной облучения малого таза может быть рак предстательной железы.

Установлена связь между онкологией мочевого пузыря и шистосомозом. Эта паразитарная инфекция носит эндемичный характер на Ближнем Востоке, Юго-Востоке Азии и Северной Африке.

Рак мочевого пузыря: классификация

Опухоль мочевыводящего органа соответствуют по МКБ-10 коду С67. Классификация новообразований МП по МКБ-10. По расположение РМП делят на:

• Рак треугольника МП;
• Рак шейки МП;
• Рак боковой стенки МП;
• Рак задней стенки МП;
• Рак передней стенки МП;
• Рак купола МП.

Распространение новообразования в мышечный слой делит пациентов на 2 группы:

• С мышечно-инвазивный раком;
• С мышечно-неинвазивным раком МП.

Это разделение важно для выбора стратегии лечения больных так как неинвазивные (более раннее название – поверхностные) новообразования могут быть удалены трансуретральной резекцией МП (ТУР).

Морфологическая классификация подразумевает деление согласно гистологическому строению злокачественного образования:

• Эпителиальные (карцинома);
• Неэпителиальные (саркома).

Эпителиальные новообразования мочевого пузыря

Наиболее часто диагностируется переходно-клеточный рак. Другое название патологии уротелиальная карцинома. По степени злокачественности выделяют низкодифференцированную и высокодифференцированную карциному. Низкодифференцированная уротелиома является более опасной формой, хуже поддается лечению и чаще возвращается.

Переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря in situ (in situ – на месте) представляет неинвазивное плоское образование, ограниченное одним слоем стенки моченакопительного органа — эпителием. Злокачественная трансформация не всегда поражает все слои. Иногда патологические образования находятся лишь в поверхностном или базальном слое в виде групп, расположенных среди нормальных эпителиальных клеток. Карцинома ин ситу — первичная стадия РМП, долгое время не вызывает симптоматику и зачастую диагноз ставится случайно на профосмотре. Прогноз для пациентов с карциномой ин ситу после лечения благоприятный — сто процентная пятилетняя выживаемость.

Уротелиальная промежуточно-клеточная опухоль мочевыводящего органа — обычно изолированное образование небольшого размера, выступающее в просвет органа. Чаще бывает у мужской половины населения в возрасте, рецидивирует в 8% случаев.

Нефрогенная опухоль нередко формируется на фоне хронического цистита, после травм и операций мочевыводящего органа. Может быть по ошибке принята за рак так как растет в виде полиповидного образования.

К неэпителиальным новообразованиям МП относятся:

• Опухоли фиброзной ткани: фибромы — зрелые и фибросаркомы — незрелые;
• Опухоли из мышечной ткани.

Классификация TNM

Для установления стадии болезни в онкологии применяют типологию TNM, которая состоит из трех составляющих:

• T (от лат. tumor – опухоль). Дополнительные цифры 1-2 определяют поверхностный опухолевый процесс. Цифры 3-4 указывают на прорастание образования в мышечный и глубоколежащие слои;
• N (от лат. nodus — узел). Дополнительно обозначается цифрой 0, если метастазы в регионарных лимфоузлах никак не формируются. N1 указывает на единичный пораженный лимфоузел, N2 метастаз в 2-5 лимфоузлах;
• M (от греч. metastasis — перемещение). При помощи буквы M онкологи отмечают присутствие или недостаток дальних метастазов.

Стадии РМП:

1 стадия характеризуется наличием раковых клеток только в эпителиальном слое, метастазов нет. При своевременном лечении пятилетняя выживаемость может быть более 90%.

2 стадия. На это степень указывает распространение образования в мышечный слой. Пятилетняя выживаемость 70%.

3 стадия имеет менее благоприятный прогноз, пятилетняя выживаемость 55%. На этой степени развития помимо прорастания в мышечный слой характерно поражение региональных лимфоузлов.

На 4 стадию РМП указывают метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, опухоль неоперабельна.

Симптомы РМП

Признаки РМП:

• Гематурия;
• Боль над лобком;
• Дизурия.

На начальном этапе заболевание протекает бессимптомно. Наиболее характерный ранним симптом РМП всех стадий — кровь в моче. Существует микро- и макрогематурия. Микрогематурия обнаруживается лишь микроскопическом анализе, макрогематурию можно обнаружить самостоятельно в виде капель крови в моче. Врачи выделяют терминальную и тотальную гематурию.

Терминальная макрогематурия выявляется в конце акта мочеиспускания и наблюдается при раке шейки МП. Тотальная макрогематурия характеризуется выделением сгустков крови на протяжении всего акта мочеиспускания. Этот тип определяется при образованиях МП любого положения. При этом цвет мочи изменяется на ярко-красный. В последних стадиях формирования новообразования и его распада моча принимает вид мясных помоев.

Кровотечение зачастую появляется безболезненно и внезапно, может повторяться неоднократно несколько суток. Сгустки крови способны закрывать просвет сфинктера и вызвать затруднения оттока мочи. Частая гематурия приводит к потере крови, развитию анемии и слабости.

Течение рака мочевого пузыря сопровождается расстройствами акта мочеиспускания. Дизурия является вторым по частоте признаком РМП. Больные жалуются на учащенное до 10 раз в сутки, болезненное мочеиспускание. По мере роста объемов злокачественного образования вместительность мочевыводящего органа и количество испражнений уменьшается, частота позывов увеличивается. При закрытии просвета мочеиспускательного канала новообразованием или сгустками крови наблюдается задержка мочи и приступ почечной колики. Длительный застой мочи вызывает развитие инфекций, таких как пиелонефрит и цистит.

Боль на первых стадиях болезни появляется над лобком и с увеличением размеров опухоли усиливается.

Боль при новообразованиях в мочевом пузыре способна иррадиировать в:

• Промежность;
• Область крестца;
• Головку полового члена;
• Задний проход;
• Нижние конечности.

Общие симптомы РМП:

• Стойкое повышение температуры;
• Быстрая утомляемость;
• Истощение, потеря веса;
• Нарушение сна;
• Появление отеков ног, промежности, мошонки на поздних стадиях заболевания;
• Хронические боли в надлобковой области;
• В терминальной стадии возникает синдром полиорганной недостаточности.

Метастазами при РМП поражаются следующие органы:

1. Костная ткань. Опухолевые клетки приводят к усилению активности остеокластов;
2. Легкие;
3. Печень;
4. Половые органы.

Диагностика РМП

Важнейший фактор успешного излечения подобных болезней — ранняя диагностика. Чем раньше опухоль будет обнаружена, тем меньше риск осложнений. РМП способен рецидивировать в 50% случаев поэтому важна не только диагностика, но и полное удаление очагов раковых клеток. Диагноз ставится на основании сбора анамнеза, физикального обследования, итогах лабораторной и приборной диагностики.

Диагностика РМП включает:

1. Анализ жалоб пациента и последующее физикальное обследование. Во время осмотра больного врач проводит пальпацию мочевого пузыря, возможных зон метастазирования.
2. Лабораторные анализы крови и мочи. Общие и биохимические исследования крови не дают нужной информации для установления диагноза РМП. Специфичным методом является определение белка UBS — антигена РМП. При положительном результате количество белка увеличено в 15 раз. Однако возможны ложноположительные результаты при воспалительных заболеваниях мочевыводящей системы. Среди других анализов мочи используется микроисследование осадка мочи на наличие патологических клеток. В Этом случае более информативно исследование смывов со стенок пораженного органа. Цистоскопия не всегда дает возможность определить безошибочное заключение и используется при наличии противопоказаний к цистоскопии или как скрининг-тест для определения РМП на ранней стадии;
3. Инструментальные исследования. Наиболее информативный способ обнаружения РМП — цистоскопия. Этот инвазивный, но высокоинформативный метод позволяет установить размер, локализацию, форму и характер роста патологического очага. Цистоскопия предоставляет возможность взятия биопсии – куска ткани для дифференциальной диагностики рака и предракового состояния. При правильном проведении биопсии МП процедура не опасна для здоровья пациента и не влияет на темпы развития новообразования.

При помощи УЗИ органов малого таза определяют форму, характер роста, размеры патологического очага, а также наличие метастазов в лимфоузлах. Исследование высокоинформативное при размерах опухоли более 5мм.

Экскреторная урография отображает проходимость мочевыводящих путей, которая может быть нарушена вследствие давления образования или сгустком крови.

КТ и МРТ при раке мочевого пузыря устанавливает наличие опухоли, прорастания в близлежащие органы. КТ помогает определять стадию формирования РМП по TNM.

Для выявления распространения образования МП на соседние органы используют тазовую артериографию (изучение сосудов таза после введения контрастного вещества).

В Юсуповской больнице имеется все необходимое для сдачи анализов и проведения диагностики РМП. Достоинством клиники является комфортные условия обследования, современное высокотехнологичное оборудование в распоряжении специалистов различных профилей, профессионалов своего дела.

Лечение рака мочевого пузыря

Лечение РМП на первой стадии, когда раковые опухоли находятся на поверхностных слоях уротелия, следует начинать с ТУР мочевого пузыря. ТУР — трансуретральная резекция. На основе такой операции выносится решение о том, проросла или нет опухоль в мышечную оболочку стенки МП. Морфологический анализ вещества, выявленный с помощью ТУР является важным шагом в определении диагноза РМП.

В основе БЦЖ терапии рака мочевого пузыря лежат длительные наблюдения за пациентами с туберкулезом. Оказалось, что они намного реже остальных страдают подобными новообразованиями. Это период и стал причиной для углубленного исследования эффективности БЦЖ. БЦЖ — вакцина от туберкулеза, которая получила свое название от сокр.: Бацилла Кальметта-Герена (фр. «Bacillus Calmette — Guerin, BCG). При контакте клеток моченакопительного органа с препаратом иммунотерапии (БЦЖ), иммунная система усиливает синтез защитных клеток организма и лучше борется с атипичными клетками. Прибегают к БЦЖ терапии при большой вероятности повторного заболевания.

К удалению МП или цистэктомии прибегают только в крайних случаях, когда ни один другой способ не помог избавиться от патологии. Для подобной операции необходимы тщательная подготовка и диагностика, а также высокий профессионализм специалиста. Но больных чаще интересует не это, а вопрос выживаемости после подобной операции.

Существует несколько видов операций — цистэктомия, при которой удаляют МП. И радикальная цистэктомия, но её используют только в крайних случаях, когда необходимо дополнительно удалить близлежащие органы.

Показания к удалению МП:

1. Стадия Т3, в случае поражения жировой капсулы;
2. Сморщенный мочеполовой орган;
3. Стадия Т4 — наличие образования за пределы МП;
4. Множественные злокачественные папилломы.

Противопоказания к цистэктомии:

1. Острая форма воспалительных заболеваний мочевой системы;
2. Низкая свертываемость крови;
3. Люди, которые могут не выдержать продолжительный наркоз.

Подготовка к удалению МП. Больной в обязательном порядке проходит консультацию у анестезиолога, так как операция длится от 3 до 9 часов. Пациент проходит диагностику, которая включает в себя различные процедуры. За неделю-две до хирургического вмешательства больной может пройти курс пробиотиков (препараты с полезными бактериями), чтобы снизить риски инфицирования после операции. С вечера перед операцией нельзя употреблять пищу, жидкости, никотин и т.д. Перед операцией необходимо иметь гладковыбритую паховую область.

Внутрипузырная химиотерапия — метод борьбы с РМП, когда препарат вводят не внутривенно, а в полость мочевыводящего органа для непосредственного контакта с патологическим очагом. Перед проведением такой химиотерапии пациенту запрещена любая жидкость. Побочные эффекты от подобной терапии, такие как рвота, ломкость ногтей, выпадение зубов, волос, нарушение памяти отсутствуют.

Эмболизация при раке мочевого пузыря — это инновационный способ борьбы с отдаленными метастазами, когда нет возможности быстро удалить новообразование.

Прогноз и выживаемость при РМП:

Рак мочевого пузыря — лечение в Москве

Для лечения РМП в Москве обратитесь в Юсуповскую больницу. В клинике используются только современные и эффективные методы лечения. Здесь вы можете пройти комплексное обследование «Онкопатология мочевыводительной системы». На сайте больницы вы найдете информацию о стоимости всех предоставляемых услуг. Высококвалифицированные специалисты, среди которых доктора наук, профессора и врачи высшей категории имеет опыт успешного излечения подобных заболеваний разной стадии.