Туберкулезе почек и мочевого пузыря

Лекция для врачей «Туберкулез почек». Лекцию для врачей проводит Борисов Владимир Викторович – уролог высшей категории с более, чем 40-летним стажем, доктор медицинских наук, профессор.

Туберкулез почек

Первоначально при туберкулезе почек происходит поражение коркового слоя органа. Дальнейшее прогрессирование инфекции сопровождается распадом тканей, образованием полостей и каверн в почечной паренхиме, нарушением функционирования почек. В тяжелых случаях наблюдается развитие туберкулезного пионефроза (гнойного расплавления почечной ткани), вовлечение в инфекционный процесс лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, половых органов.

При туберкулезе почек достаточно часто развивается генитальный туберкулез, поражающий у мужчин простату, яички, придатки яичек (туберкулезный простатит, орхит, эпидидимит); у женщин – придатки, фаллопиевы трубы, матку (туберкулезный сальпингоофорит, сальпингит, эндометрит).

Причины туберкулеза почек

Возбудителями туберкулеза почек являются микобактерии туберкулеза (М. tuberculosis). Как правило, туберкулез почек возникает у пациентов с запущенным легочным или костным туберкулезом после 3-10 лет течения первичного туберкулезного процесса.

Проникновение инфекции в почку происходит преимущественно гематогенным путем. Попадая с током крови в клубочковый аппарат почки, микобактерии формируют множественные мельчайшие туберкулезные очаги. При хорошей местной и общей устойчивости к инфекции и малых размерах первичных очагов, последние могут подвергаться полному обратному развитию. При расстройствах уродинамики и гемодинамики, а также сниженных защитных силах из коркового слоя инфекция распространяется в мозговое вещество, вызывая специфическое воспаление почечных сосочков — туберкулезный папиллит.

По мере дальнейшего развития туберкулеза почек в процесс вовлекается вся толща почечных пирамид, происходит казеозный распад последних, что сопровождается образованием изолированных или сообщающихся с чашечно-лоханочными комплексами каверн. Прогрессирование туберкулеза почек может привести к формированию в почечной паренхиме множественных полостей (поликавернозная форма) и развитию пионефроза. Последующее заживление каверн протекает с обызвествлением казеозных очагов, в которых, однако, могут сохраняться жизнеспособные микобактерии туберкулеза.

Вторичное вовлечение мочевого пузыря, мочеточников и чашечно-лоханочных комплексов связано с лифогенным или уриногенным механизмом распространения туберкулезной инфекции. Развитие туберкулеза почек, как правило, происходит на фоне имеющихся местных инфекционных или уродинамических процессов – хронического пиелонефрита, камней почек и др.

Классификация туберкулеза почек

В клинической урологии принята классификация, учитывающая клинико-рентгенологические особенности туберкулеза почек. Согласно данной классификации выделяют:

• Туберкулез почечной паренхимы, сопровождающийся образованием множественных очагов в корковом и медуллярном слое почки.
• Туберкулезный папиллит, протекающий с поражением почечных сосочков.
• Кавернозный туберкулез почек, характеризующийся слиянием деструктивных очагов с инкапсуляцией (полостная форма).
• Фиброзно-кавернозный туберкулез почек, сопровождающийся облитерацией чашечек с формированием в них замкнутых деструктивно-гнойных полостей.
• Омелотворение (обызвествление) почки, выражающееся в формировании ограниченных патологических очагов с большим количеством солей кальция (казеом, туберкулем).

Симптомы туберкулеза почек

Клиника туберкулеза почек не сопровождается патогномоничными симптомами. На ранних стадиях туберкулез почек может иметь латентное течение или характеризоваться нарушениями общего самочувствия: легким недомоганием, быстрой утомляемостью, субфебрильной температурой, прогрессирующим похуданием. Деструктивные изменения в почках сопровождаются появлением безболевой тотальной гематурии, вызванной эрозией сосудов при изъязвлении почечных сосочков. Кровотечение нередко сменяется пиурией, свидетельствующей о развитии пиелита или пиелонефрита.

При кавернозном туберкулезе почек отмечаются признаки инфекционной интоксикации, боли в пояснице. Болевые ощущения, как правило, выражены умеренно, носят ноющий тупой характер, однако при нарушениях оттока мочи могут прогрессировать до почечной колики. (Почечная колика – острый болевой приступ, обусловленный внезапным нарушением пассажа мочи, повышением внутрилоханочного давления и почечной ишемией. Почечная колика характеризуется выраженными схваткообразными болями в пояснице, распространяющимися по ходу мочеточника вниз, учащенным и болезненным мочеиспусканием, тошнотой и рвотой, психо-моторным возбуждением. Купирование приступа почечной колики осуществляется с помощью местного тепла, введения спазмолитиков и анальгетиков (вплоть до наркотических), новокаиновых блокад. Для определения причины почечной колики проводится исследование мочи, внутривенная урография, хромоцистоскопия, УЗИ, КТ почек.) Двустороннее нарушение уродинамики сопровождается признаками хронической почечной недостаточности (Хроническая почечная недостаточность – постепенное угасание почечных функций, обусловленное гибелью нефронов вследствие хронического заболевания почек. Постепенное ухудшение функции почек приводит к нарушению жизнедеятельности организма, возникновению осложнений со стороны различных органов и систем. Выделяют латентную, компенсированную, интермиттирующую и терминальную стадии ХПН. Диагностика пациентов с хронической почечной недостаточностью включает клинические и биохимические анализы, пробы Реберга и Зимницкого, УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. Лечение ХПН основано на терапии основного заболевания, симптоматическом лечении и повторных курсах экстракорпоральной гемокоррекции.).

При туберкулезном поражении мочевого пузыря (туберкулезном цистите) присоединяются дизурические явления – императивные позывы к мочеиспусканию, поллакиурия, странгурия, постоянная боль над лоном, периодическая макрогематурия. В запущенных стадиях туберкулеза почек нередко развивается артериальная гипертензия.

Диагностика туберкулеза почек

Учитывая, что туберкулез почек может протекать бессимптомно или в виде различных клинических вариантов, в диагностике первостепенное значение приобретает проведение лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований. При подозрении на туберкулез почек показано проведение туберкулиновой пробы (Проведение туберкулиновой пробы является тестом, определяющим специфическую сенсибилизацию организма к микобактериям туберкулеза. Различают массовую туберкулинодиагностику (скрининг туберкулеза у детей и подростков, отбор контингента лиц, подлежащих вакцинации или ревакцинации против туберкулеза) и индивидуальную туберкулинодиагностику (проводится при наличии показаний). Внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ очищенного туберкулина детям, привитым вакциной БЦЖ, проводится ежегодно, начиная с возраста 12 месяцев. Диаскинтест (с туберкулезным рекомбинантным аллергеном) проводится по назначению фтизиатра с целью уточняющей диагностики туберкулеза. Результаты обеих туберкулиновых проб оцениваются спустя 72 часа путем измерения размера папулы в миллиметрах. Диаскинтест не может заменить пробу Манту для отбора лиц на первичную противотуберкулезную вакцинацию и ревакцинацию.) и консультация фтизиатра. При сборе анамнеза выясняют факт наличия легочного туберкулеза у самого пациента и его родственников, контакты с туберкулезными больными. У худых пациентов в ряде случаев удается пропальпировать плотную, бугристую почку. Определяется ярко выраженный симптом Пастернацкого.

Характерными изменениями общего анализа мочи при туберкулезе почек служат стойкая резко кислая реакция, лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия, пиурия. Достоверно судить о наличии туберкулеза почек позволяет выявление микобактериурии, которая обнаруживается при помощи бактериологического посева мочи (Бактериологическое исследование мочи включает определение содержания микроорганизмов в 1 мл мочи, их вида и степени чувствительности к антибактериальным препаратам. Исследование проводится путем посева мочи на различные питательные среды.) или ПЦР-исследования (Полимеразная цепная реакция (ПЦР-диагностика инфекций) основана на определении участков ДНК, специфичных для определенных патогенных микроорганизмов, в образцах биоматериала (соскобах эпителиальных клеток урогенитального тракта, крови или др.). Полимеразная цепная реакция является «золотым стандартом» диагностики большинства бактериальных, вирусных, грибковых инфекций. Тест обладает высокой специфичностью и чувствительностью, поскольку позволяет определять фрагменты ДНК, характерные для конкретного возбудителя, за счет их многократного копирования (амплификации) в лабораторных условиях. Обнаружение патогенов методом ПЦР возможно еще до возникновения симптомов инфекционного заболевания, т. е. на доклинической стадии, а также при латентном течении инфекции и в тех случаях, когда другие лабораторные методики (бактериологические, вирусологические, серологические) еще не дают положительного результата.). Проведение ИФА позволяет обнаружить антитела к туберкулезу.

В определенных случаях требуется выполнение провокационных тестов с туберкулином. После подкожного введения туберкулезного антигена происходит обострение туберкулеза почек, что сопровождается выраженной протеинурией, пиурией и микобактериурией. УЗИ почек при их туберкулезном поражении позволяет выявлять каверны, обызвествленные очаги, оценить степень вовлечения почечной паренхимы и динамику регресса туберкулеза почек под действием проводимой терапии.

Рентгеновское исследование почек (обзорная урография, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография и антеградная пиелография) помогают комплексно оценить состояние паренхимы и чашечно-лоханочного аппарата почек, мочеточников, мочевого пузыря. Выполнение почечной ангиографиипозволяет определить внутриорганную ангиоархитектонику в случае необходимости резекции почки.

Широкими диагностическими возможностями в отношении выявления туберкулеза почек обладают КТ почеки МРТ. Данные о функциональном состоянии почек при туберкулезе получают с помощью радиоизотопной нефросцинтиграфии.

Биопсия почки при туберкулезе опасна диссеминацией инфекционного процесса, однако по показаниям может выполняться цистоскопия (Цистоскопия у женщин – эндоскопическая процедура обследования слизистой мочевого пузыря с помощью цистоскопа (ригидного или гибкого). Инструмент после предварительной антисептической обработки вводится через уретру в мочевой пузырь. Изображение передаётся на экран монитора. Манипуляция осуществляется под местной или общей анестезией. Цистоскопия у женщин выполняется в урологическом кресле и позволяет выявить полипы, эрозии слизистой, новообразования, наличие конкрементов в полости мочевого пузыря. В ходе процедуры диагностируют воспалительные процессы и инфекции нижних мочевых путей, аномалии строения, повреждение стенок органа. Манипуляция позволяет остановить кровотечение, провести полипэктомию и биопсию, ввести лекарственные препараты. Требует минимальной подготовки.) с биопсией слизистой мочевого пузыря. Морфологическое исследование биопатата (Гистологические исследования – оценка морфологии тканей и срезов органов, полученных с помощью биопсии или в ходе хирургических вмешательств. Рутинное гистологическое исследование позволяет определить патоморфологические изменения в исследуемом материале и сделать заключение о наличии либо отсутствии заболевания и его характере. При необходимости более развернутого анализа применяются дополнительные методы исследования: гистохимический, иммуногистохимический. Гистологическое исследование в совокупности с клиническими данными и результатами инструментальной диагностики помогает поставить точный диагноз. Согласно современным диагностическим стандартам, гистологическому исследованию подлежит любой биопсийный и операционный материал. Сроки планового гистологического исследования составляют 5-10 дней.) мочевого пузыря в ряде случаев позволяет обнаружить гигантские клетки Пирогова-Лангганса даже при отсутствии визуальных изменений слизистой. Дифференциальная диагностика при туберкулезе почек необходима с гидронефрозом (Гидронефроз – прогрессирующее расширение чашечно-лоханочного комплекса с последующей атрофией почечной паренхимы, развивающееся вследствие нарушения оттока мочи из почки. Гидронефроз проявляется болью в пояснице (ноющей или по типу почечной колики), гематурией, болезненным частым мочеиспусканием, артериальной гипертензией. Диагностика гидронефроза может потребовать проведения УЗИ мочевого пузыря и почек, катетеризации мочевого пузыря, внутривенной урографии, цистоуретрографии, КТ или МРТ почек, пиелографии, сцинтиграфии почек, нефроскопии. Лечение гидронефроза требует ликвидации причины нарушения пассажа мочи; методом неотложной помощи является нефростомия.), неспецифическим пиелонефритом, губчатой почкой (Губчатая почка – врожденная мультикистозная деформация собирательных почечных канальцев мальпигиевых пирамид, придающая почечной ткани вид мелкопористой губки. При развитии осложнений губчатой почки (нефрокальциноза и пиелонефрита) наблюдаются почечные колики, гематурия, пиурия. Губчатая почка выявляется при экскреторной урографии, ретроградной пиелографии. Лечение губчатой почки при клинических проявлениях направлено на устранение осложнений; при неэффективности консервативной терапии проводят удаление камней из почки, нефростомию, резекцию почки, нефрэктомию.), мегакаликозом (Мегакаликоз (мегакаликс) – локальная чашечно-медуллярная аномалия развития почки, заключающаяся в неретенционном расширении отдельных групп чашечек. Мегакаликоз может сопровождаться тупыми ноющими или приступообразными болями в поясничной области, иногда – артериальной гипертензией. Мегакаликоз нередко осложняется пиелонефритом и нефролитиазом. При диагностике мегакаликоза решающая роль отводится УЗИ почек, экскреторной урографии, пиелографии, МСКТ. Неосложненные формы мегакаликоза лечения не требуют; при осложнениях проводится соответствующая терапия.), поликистозом почки (Поликистоз почек – врожденная кистозная трансформация почечной паренхимы, приводящая к прогрессирующему снижению функции почек. Поликистоз почек может проявляться артериальной гипертензией, болевым синдромом в поясничной области и животе, гематурией, дизурией, развитием инфекции и камней в почках, почечной недостаточностью. Диагностика поликистоза почек включает изучение семейного анамнеза, лабораторные исследования, УЗИ почек, урографию, ангиографию, МРТ и КТ. Лечение при поликистозе почек консервативное, симптоматическое.) .

Лечение туберкулеза почек

Лечение при туберкулезе почек может быть медикаментозным и комбинированным (хирургическим и медикаментозным). Медикаментозное лечение нефротуберкулеза включает назначение специфических противотуберкулезных препаратов разных групп на срок от 6 до 12 месяцев (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид, протионамид, стрептомицин и др.). Перспективно сочетание препаратов первого ряда с фторхинолонами (офлоксацином, ципрофлоксацином, ломефлоксацином). Специфическая химиотерапия при туберкулезе почек дополняется назначением ангиопротекторов, НПВС, предотвращающих рубцовое сморщивание почечной ткани. Следует учитывать, что длительное лечение антитуберкулезными препаратами может приводить к тяжелому дисбактериозу кишечника, аллергическим реакциям.

При нарушении оттока мочи из почки требуется установка мочеточникового стента или проведение нефростомии (Наложение нефростомы — это создание канала между лоханкой почки и поверхностью тела. По этому каналу проходит дренажная трубка, обеспечивающая отток мочи из лоханки. По трубке моча оттекает в стерильный мочеприемник. Наложение нефростомы применяют при нарушении оттока мочи по мочевым путям (при обтурации камнем, опухоли малого таза, стриктуре мочеточника), гнойном пиелонефрите, остром гидронефрозе или в послеоперационном периоде. Наложение нефростомы используется для проведения к почке нефроскопа и других инструментов при диагностических или лечебных эндоскопических вмешательствах.). В случае развития локального деструктивного процесса в почке консервативную терапию дополняют санацией пораженного сегмента (кавернотомией) или частичной резекцией почки (кавернэктомией) (Частичная нефрэктомия — это операция удаления пораженного участка почки. Она показана при травмах, туберкулезе, опухолевых процесса размером до 5 см. В лечении раковых опухолей частичная нефрэктомия применяется в случаях, когда у пациента отсутствует вторая почка. Доступ к почке при открытой операции осуществляют через дугообразный разрез в поясничной области длинной 10 см, а при лапароскопической — через 3 мини-разреза. Почечную ножку с проходящими по ней сосудами пережимают зажимом и клиновидно иссекают пораженный участок почечной ткани, образовавшийся дефект ушивают и рану закрывают. Через 9-10 дней снимают швы.). При тотальной деструкции органа показана нефрэктомия (Тотальная нефрэктомия — это полное удаление почки. Она показана при раковых опухолях почки больших размеров, тотальном поражении почечной ткани карбункулами или кистами, тотальном пионефрозе — гнойном расплавлении почки, полном разрушении почечной ткани при туберкулезе почки или вследствие травматического повреждения почки. У пациентов с диссеминированным раком почки тотальная нефрэктомия может применяться как паллиативная операция для уменьшения болевого синдрома и интоксикации, прекращения выраженной макрогематурии. Тотальная нефрэктомия возможна только при наличие второй нормально функционирующей почки.).

Прогноз и профилактика туберкулеза почек

Основным прогностическим критерием при туберкулезе почек является стадия заболевания. Раннее выявление нефротуберкулеза, отсутствие деструктивных процессов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках и мочевом пузыре на фоне адекватной специфической химиотерапии может сопровождаться полным излечением. Неблагоприятным в плане прогноза является двусторонний туберкулез почек с выраженным разрушением почечной паренхимы.