Травма мочевого пузыря перитонит

Травма мочевого пузыря

Травма мочевого пузыря — это нарушение целостности стенки органа, вызванное механической травмой, воздействием химических веществ, редко – давлением мочи при некоторых заболеваниях. Проявляется болью в животе, припухлостью и синюшностью кожи над лоном, учащенными ложными позывами к мочеиспусканию, снижением или отсутствием диуреза, макрогематурией, подтеканием мочи из раневого отверстия, нарастанием симптоматики травматического шока. Диагностируется с помощью ретроградной цистографии, катетеризации, УЗИ, КТ, МРТ мочевого пузыря, общего анализа мочи, лапароскопии. В легких случаях возможно консервативное ведение с установкой катетера, при внутрибрюшинных и крупных внебрюшинных разрывах выполняется реконструктивная пластика органа.

Общие сведения

В структуре общего травматизма механические повреждения мочевого пузыря составляют от 0,4 до 15% (в России — от 1 до 7%). В последние годы отмечается более частое травмирование органа, что связано с усилением интенсивности транспортного сообщения, износом автопарка, увеличением количества тяжелых техногенных катастроф и локальных военных конфликтов.

Пик травматизации наблюдается в 21-50-летнем возрасте, около 75% пострадавших — мужчины. Особенностью травм является преимущественно сочетанный характер поражения (в 100% открытых ранений и в 85% тупых травм кроме мочевого пузыря повреждаются кости таза, позвоночник, другие органы). Актуальность своевременной диагностики и экстренных лечебных мероприятий обусловлена неблагоприятным прогнозом – в соответствии с оценочными шкалами 31,4% пострадавших относятся к категории тяжелых, 49,2% — крайне тяжелых больных, уровень смертности превышает 25%.

Травма мочевого пузыря

Травма мочевого пузыря

Причины

У большинства пациентов травматическое повреждение мочевого пузыря связано с воздействием на его стенку внешних механических факторов различного происхождения. В редких случаях травма обусловлена влиянием агрессивных химических веществ, инсталлированных в мочевой пузырь, или наличием заболеваний, препятствующих мочеиспусканию. Причинами травм являются:

  • Дорожно-транспортные происшествия. Более чем в четверти случаев мочевой пузырь травмируется во время ДТП. Повреждение возникает при прямом ударе в проекцию органа, сильном сдавлении в транспортном средстве, ранении осколками тазовых костей, конструктивными элементами автомобиля, предметами окружающей среды.
  • Ятрогенные факторы. 22-23% пациентов получают травму во время медицинских манипуляций. Стенка органа может повреждаться при его катетеризации, бужировании уретры, выполнении операций — трансуретральных вмешательств, кесарева сечения, экстирпации матки, миомэктомии, аденомэктомии, резекции толстой кишки и др.
  • Бытовой и производственный травматизм. В 10% случаев повреждение происходит из-за падения с высоты на твердый предмет. При наличии предпосылок (переполнении мочой, рубцовых изменениях и др.) возможен разрыв органа из-за резкого сотрясения тела при прыжке. У 4,2% пострадавших травма возникает под действием производственных факторов.
  • Насильственные действия. Целостность мочевого пузыря может нарушаться при тупых ударах в живот, ранении ножом или другими острыми предметами в драках, при криминальных абортах. В военное время в 3-4 раза увеличивается количество огнестрельных травм и открытых ранений органа осколками взрывных боеприпасов.
  • Урологические заболевания. Крайне редко самопроизвольный разрыв мочевого пузыря отмечается у пациентов, которые страдают заболеваниями, нарушающими мочеиспускание, — аденомой и раком простаты, стенозом уровезикальной шейки, стриктурами уретры. Чаще урологическая патология играет роль предрасполагающего фактора, усиливая растяжение органа.

Риск возникновения наиболее тяжелых повреждений — частичных или полных разрывов — зависит не только от силы травматического воздействия, но и от места его приложения, направления, внезапности. Вероятность получения травмы существенно возрастает при алкогольном опьянении, которое способствует переполнению мочевого пузыря из-за притупления позывов к мочеиспусканию и провоцирует травмоопасное поведение. Предполагающими факторами также являются опухолевые поражения, фиброзные изменения стенки органа после перенесенных операций, лучевой терапии, воспалительных заболеваний.

Патогенез

Механизм травмы мочевого пузыря зависит от типа факторов, вызвавших повреждение. При тупом ударе в надлобковую область, противоударе о крестец, сдавлении резко повышается внутрипузырное давление, усиливается нагрузка на мочепузырную стенку. Возникновение гидродинамического эффекта способствует внутрибрюшинному разрыву органа на участке наименее развитой мускулатуры (обычно по задней стенке пузыря возле его верхушки).

Рана обычно рваная, с неровными краями. При меньшей силе механического воздействия удар вызывает закрытые повреждения (ушибы, кровоизлияния в стенку). Аналогичный патогенез характерен при наличии урологических заболеваний с нарушением пассажа мочи. Значительное смещение пузыря при механических травмах приводит к резкому натяжению поддерживающих боковых и пузырно-простатических связок с внебрюшинным разрывом мягко-эластичной стенки органа. Сильный удар способен вызвать разрыв связок, мочепузырных кровеносных сосудов, отрыв шейки.

При закрытых и открытых повреждениях везикальных оболочек острыми предметами, инструментами, осколками костей происходит поверхностное, глубокое надсечение или сквозное рассечение стенки. Рана при этом обычно линейная. Сочетание с гидродинамическим ударом при огнестрельных и оскольчатых ранениях приводит к дополнительным радиальным надрывам круглого раневого отверстия.

Классификация

Критериями систематизации травматических повреждений являются степень тяжести, возможное сообщение с окружающей средой, расположение разрыва по отношению к брюшине, сочетание с травмами других органов. Такой подход позволяет спрогнозировать течение патологического процесса и вероятные осложнения, выбрать оптимальную тактику ведения пациента. В зависимости от тяжести повреждения мочепузырной стенки травмы могут быть глухими (ушиб, поверхностное ранение наружной оболочки, надрыв слизистой) или сквозными (полный разрыв, отрыв шейки). В свою очередь, сквозные повреждения разделяют на три группы:

  • Интраперитонеальные разрывы. Наблюдаются более чем у 60% пострадавших. Обычно обусловлены прямыми ударами в переполненный мочевой пузырь. Из-за истечения мочи в брюшную полость быстро осложняются перитонитом.
  • Экстраперитонеальные разрывы. Возникают в 28% случаев. Чаще провоцируются избыточным натяжением поддерживающего связочного аппарата. Травмированный мочевой пузырь не сообщается с брюшной полостью, моча истекает в малый таз.
  • Комбинированные разрывы. Наблюдаются у 10% пострадавших. Множественное повреждение стенки органа обычно сочетается с переломами тазовых костей. Сообщение между мочевым пузырем, брюшной и тазовой полостями обуславливает особую тяжесть патологии.
Читайте также:  Мочевой пузырь у мужчины полностью не опорожняется полностью

До 90% травм мирного времени являются закрытыми, благодаря сохранению целостности кожи поврежденный мочевой пузырь не сообщается с внешней средой. В военный период, при насильственных действиях с использованием холодного и огнестрельного оружия возрастает частота открытых травм, при которых нарушается целостность кожи, возникает сообщение между оболочками или полостью органа и окружающей средой. По наблюдениям специалистов в сферах травматологии и клинической урологии, сочетанные повреждения превалируют над изолированными. У 40-42% пациентов выявляются переломы костей таза, у 4-10% — разрывы кишечника, у 8-10% — травмы других внутренних органов.

Симптомы

Важная клиническая особенность данного повреждения — частое преобладание общей симптоматики над локальной. Из-за выраженного болевого синдрома и кровотечения у пострадавших нарастают признаки гемодинамических нарушений, у 20,3% наблюдается травматический шок: снижается уровень АД, ускоряется частота сердечных сокращений, кожные покровы бледнеют, покрываются липким холодным потом, возникает слабость, головокружение, оглушенность, спутанность, а затем и потеря сознания.

Из-за раздражения брюшины мочой пациенты с интраперитонеальными разрывами ощущают интенсивную боль в надлонной области, в нижней части брюшной полости, которая впоследствии распространяется на весь живот, сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула, напряжением брюшной мускулатуры. Специфические симптомы травмы мочепузырной стенки — боль и локальные изменения области повреждения, дизурия. При открытых ранениях на передней стенке живота, реже — в зоне промежности выявляется зияющая рана, из которой может истекать моча.

Для закрытых внебрюшинных травм характерно образование болезненной припухлости над лобком, в паху, синюшный цвет кожных покровов из-за их пропитывания кровью. Пострадавшие испытывают частые ложные позывы к мочеиспусканию со значительным уменьшением либо полным отсутствием диуреза, выделением капель крови из мочеиспускательного отверстия. При сохранении мочевыделения у пациентов с надрывами слизистой моча окрашена кровью.

Осложнения

Летальность при травматических повреждениях мочевого пузыря, особенно открытых и сочетанных, достигает 25% и более. Причинами смерти обычно являются запущенные формы перитонита, болевой, инфекционно-токсический, геморрагический шок, сепсис. Сквозные травмы стенки мочевого пузыря быстро осложняются вовлечением в процесс других органов. Анатомические особенности паравезикальной, забрюшинной клетчатки, фасциальных пространств способствуют мочевой инфильтрации, распространению затеков, образованию урогематом.

При внутрибрюшинном разрыве возникает уроасцит. Вторичное инфицирование приводит к формированию абсцессов, флегмон. У 28,3% пациентов развивается мочевой перитонит, у 8,1% — уросепсис. Восходящее распространение инфекции провоцирует начало острого пиелонефрита. В 30% случаев при сочетании травмы пузыря с повреждениями других органов наблюдается ДВС-синдром. В отдаленном периоде у больных иногда формируются мочевые свищи, наблюдается недержание мочи.

Диагностика

С учетом серьезности прогноза всем пациентам с подозрением на травму мочевого пузыря назначают комплексное обследование, позволяющее выявить разрывы мочепузырной стенки, определить их особенности и количество, обнаружить возможное повреждение смежных органов. Рекомендованными методами лабораторной и инструментальной диагностики являются:

  • Общий анализ мочи. Исследование удается провести только при сохраненном мочеиспускании. Объем разовой порции зачастую уменьшен. В анализе в большом количестве присутствуют эритроциты, подтверждающие наличие кровотечения.
  • УЗИ. По данным эхографии мочевого пузыря, орган обычно уменьшен в объеме, рядом с ним определяются скопления крови. Исследование дополняют УЗИ почек, при проведении которого обнаруживаются признаки постренального нарушения оттока мочи, и УЗИ брюшной полости для выявления свободной жидкости.
  • Рентген. Ретроградная цистография считается «золотым стандартом» диагностики этого вида травм. Разрывы органа проявляются затеками рентгеноконтрастного вещества в пузырно-прямокишечную ямку, околопузырную клетчатку, область крыльев подвздошной кости, полость брюшины.
  • Томография мочевого пузыря. С помощью КТ удаётся получить трехмерное изображение поврежденного органа, в ходе МРТ он изучается послойно. Результаты томографии позволяют точно оценить повреждения, объем урогематом, выявить сочетанные травмы.
  • Диагностическая лапароскопия. Осмотр мочевого пузыря через лапароскоп дает возможность определить особенности травмированной стенки, обнаружить затеки мочи, крови. При выполнении лапароскопии визуализируются повреждения соседних органов.

Большое диагностическое значение играет катетеризация мочевого пузыря, дополненная вливанием в него жидкости (проба Зельдовича). О наличии разрывов свидетельствует отсутствие мочевыделения через катетер или поступление небольшого количества мочи с кровью. Жидкость, введенная в травмированный орган, обратно выделяется слабой струей и не в полном объеме. При интраперитонеальных разрывах возможно отхождение в 2-3 раза большего объема жидкости, что обусловлено проникновением катетера в брюшную полость и выделением ранее попавшей в нее мочи.

Читайте также:  Мочевой пузырь у собак фото

Экскреторную урографию назначают с осторожностью, чтобы не спровоцировать развитие контраст-индуцированной нефропатии на фоне шоковых изменений гемодинамики. Цистоскопия обычно не проводится из-за риска занесения инфекции. В общем анализе крови определяются признаки анемии — эритропения, снижение уровня гемоглобина, возможен умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика проводится с повреждением заднего отдела уретры, травмами печени, селезенки, различных отделов кишечника, разрывами сосудов брыжейки. Кроме врача-уролога пациента осматривает травматолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт, по показаниям — проктолог, гинеколог, кардиолог, гастроэнтеролог, невропатолог, нейрохирург.

Лечение травмы мочевого пузыря

Пострадавшего срочно госпитализируют в травматологическое или урологическое отделение, переводят на строгий постельный режим. Консервативное ведение в виде катетеризации (обычно на 3-5 суток до прекращения макрогематурии) возможно только при контузии мочевого пузыря, надрывах слизистой при грубых медицинских манипуляциях, небольших экстраперитонеальных разрывах с сохраненной уровезикальной шейкой. Остальным пострадавшим показано экстренное проведение реконструктивного хирургического вмешательства с дренированием брюшной или тазовой полостей.

На этапе предоперационной подготовки назначаются гемостатические, антибактериальные, противовоспалительные, анальгезирующие препараты, средства для стабилизации гемодинамики. Объем операции зависит от особенностей повреждения. При внутрибрюшинных разрывах мочевой пузырь перед ушиванием раны экстраперитонизируют для прекращения подтекания мочи и проведения полноценной ревизии, после реконструкции поврежденного органа брюшную полость в обязательном порядке санируют.

Внебрюшинные повреждения ушивают без экстраперитонизации. Вне зависимости от типа травмы после восстановления целостности стенки мужчинам накладывают эпицистостому , женщинам устанавливают уретральный катетер. Брюшную или тазовую полость дренируют. После операции продолжают введение антибиотиков, анальгетиков, противошоковую инфузионную терапию.

Прогноз и профилактика

Нарушения целостности стенок мочевого пузыря обоснованно считаются тяжелыми, прогностически неблагоприятными травмами. Соблюдение алгоритма хирургического лечения больных обеспечивает достоверное снижение частоты осложнений даже при тяжелых повреждениях. Профилактика направлена на создание безопасных производственных условий, соблюдение правил дорожного движения, выполнение требований безопасности при занятиях травмоопасными хобби и видами спорта, отказ от злоупотребления алкоголем. Для уменьшения предпосылок к травматизму пациентам с диагностированными заболеваниями простаты, уретры, мочевого пузыря рекомендуется регулярное наблюдение и лечение у уролога.

Источник

виды, симптомы, причины и лечение

ВАЖНО ЗНАТЬ! Единственное средство от ЦИСТИТА и его профилактики, рекомендованное нашими подписчицами! Читать далее…

Из-за частых переломов таза или ушибов при падении увеличилось количество пациентов, которым был поставлен диагноз «повреждение мочевого пузыря». Какие последствия могут быть после повреждения и что предпринять, чтобы не допустить таких серьезных осложнений, как перитонит?

Какие бывают повреждения?

На сегодняшний день врачи фиксируют две формы травм пузыря.

  1. Внебрюшинная — является следствием перелома костей малого таза. Сложность патологии зависит от того, сколько обломков кости попало в стенку органа и на какую глубину. Такого рода травма может привести к сильнейшему ушибу, спровоцировать частичное или полное повреждение стенки органа или же отрыв его от уретры. Ранению при такой травме может быть подвергнута как боковая, так и передняя стенка. Травма возможна на полном и на опорожненном пузыре.
  2. Разрыв органа. Такая патология наступает только в том случае, если во время удара или сильного давления на пузырь он был переполнен.

Причиной, приведшей к разрыву органа, может стать сильное внутрипузырное давление при полном мочевике. Разрыву больше всего подвержен участок с наименьшим сопротивлением, чаще всего это верхняя и задняя стенки, где мышцы развиты не сильно, и меньшее противодавление идет от кишечника.

Разрыв, как правило, продольный — из-за того, что продольные мышцы детрузора намного крепче поперечных. Повреждение мочевого пузыря, если оно было спровоцировано переломом, имеет вид отверстия с неправильными краями.

Также спровоцировать разрыв могут травмы, нанесенные в область брюшины: удар конечностью, падение с высоты, столкновение автомобилей при аварии и другие. Встречаются редкие случаи непрямых травм мочевого пузыря: сильный удар в область, ягодицы, бедра или крестца. Наступит разрыв или нет во время удара — зависит от состояния мышц детрузора. Чем тоньше стенка, тем больше риск наступления разрыва, а утоньшиться она может от воздействия хронических патологий (старческая атрофия органа, аденома простаты, дивертикулиты, злокачественные опухоли и т. д.).

Травма мочевого пузыря перитонит

Также стоит отметить, что разрывы органа нередко происходят у людей, пребывающих в состоянии алкогольного опьянения, поскольку при этом чувствительность мочевого пузыря снижена.

Симптомы и клиническая картина травмы

Закрытые травмы мочевого пузыря не имеют клинической картины. В первые несколько часов после удара пациент находится в шоковом состоянии, хотя были случаи, что даже после серьезного повреждения человек понимал, что с ним происходит, и самостоятельно приходил в больницу. Спустя пару часов после травмы появляется сильнейшая боль в области брюшины и напряжение мышц. Но болевой синдром, так же как и шок, может не наступить.

Главным симптомом повреждения органа является расстройство мочеиспускания, а выражается это в том, что полностью прекращается выход мочи, возникает боль в области прямой кишки и мочевика. Также возможно появление крови из уретры (в редких случаях), что является сигналом о повреждении органа.

Читайте также:  Какие лекарство для мочевого пузыря

Если разрыв произошел вне брюшины, то давление урогематомы в прилегающих тканях вызывает ложный позыв к мочеиспусканию. Важнейшим симптомом повреждения в этом случае является отсутствие перкуторного признака тупости над лобком.

Если прощупать живот, то пациент может испытать резкую боль в области симфиза. Мышцы передней стенки брюшины напряжены, особенно в нижнем отделе. Если осмотреть пациентку через вход в прямую кишку или влагалище, то в этом случае обнаруживается пастозность тканей, что может вызвать мочевую инфильтрацию.

на операции

При внутрибрюшном разрыве перитонит органа мочевого пузыря может развиться уже через 10 часов после получения травмы. Перитонит вызывает резкое ухудшение здоровья пациента, могут появиться такие симптомы: рвота, тошнота, задержка дефекации. Перитонит также провоцирует резкое повышение температуры тела. Если прощупать живот, то боль при этой процедуре острая, а мышцы очень напряжены. Присоединяется мочевая интоксикация. Если на стадии, когда у пациента развивается перитонит, не предпринять срочных терапевтических мер, это может привести к летальному исходу.

Через 2 дня после разрыва и без надлежащего лечения у пациента может наблюдаться покраснение кожи на животе, отек подкожной клетчатки внизу живота и в области половых органов. Мочевая инфильтрация распространяется все больше на малый таз, промежность и ниже — на бедра. В конечном итоге у пациента развивается уросепсис, что, в свою очередь, приводит к летальному исходу.

Методы диагностики травм мочевого пузыря

Диагностировать закрытые повреждения органов брюшины, такие как гематома или разрыв мочевого пузыря, очень трудно. При ощупывании живота не всегда можно определить, какой именно орган получил травму и в каком месте образовалась гематома, а возможно, уже и перитонит. Чтобы точно поставить диагноз, одним осмотром специалиста не обойтись, нужно применить современные методы исследования

  1. Катетеризация – это один из самых простых методов диагностики, исследование по методу Зельдовича. Основан на вводе катетера в мочевой пузырь, через который подается около 300 мл антисептической жидкости. Если мочевой пузырь не поврежден, то жидкость выходит наружу, а если есть разрыв, то содержимое не возвращается, остается в брюшине. Очень часто именно этот метод показывает лучшие результаты и позволяет точно поставить диагноз. Но иногда и он может дать ошибочные данные — если разрыв произошел только в слизистой оболочке (жидкость в этом случае вся выходит наружу).
  2. Цистоскопия – это еще один эффективный метод диагностики; благодаря ему можно диагностировать любую форму разрыва органа. Если произошел только надрыв, он точно показывает — где и в каком объеме.

узи - один из видов диагностики

Также очень часто используют в качестве диагностики – экскреторную урографию. Этот метод совершенно безопасен и может дать четкое представление о характере повреждения. При подозрениях на разрыв мочевого пузыря целесообразно использовать именно его. Если метод экскреторной урографии дал отрицательный результат или есть подозрение на частичный обрыв, придется применить дополнительную диагностику.

После проведения всех необходимых исследований и выявления разрывов или надрывов, нужно предпринять срочные меры и начать лечение, чтобы не допустить развития осложнений, таких как гематома и перитонит.

Травмы мочевого пузыря: лечение

Если у больного появились хоть малейшие подозрения на разрыв мочевого пузыря, его нужно срочно доставить в больницу. Пациент проходит все необходимые исследования, которые подтверждают или опровергают диагноз, и на основании этого врач назначает лечение. Если мочевой пузырь был поврежден без разрыва, в этом случае применяют консервативные методы, такие как холодный компресс на живот, гемостатические препараты, постельный режим. Нужно регулярно контролировать процесс опорожнения пузыря и быть внимательным к цвету и составу мочи: не содержит ли хлопья или примесь крови. Если все симптомы прошли, и мочеотделение осуществляется без препятствий, то через 10 — 14 дней больного выписывают.

В случае, когда моча самостоятельно не выходит, назначают срочное оперативное вмешательство. Если же обследование показало, что у пациента разрыв, нужно срочно отправлять его на операционный стол, так как через 10 часов может развиться перитонит, а через 2 дня больного уже можно не спасти. Пациенту проводят лапаротомию брюшины, осушают ее от мочи и крови, а на рану накладывают швы. После этого больному назначают цистостомию.

Если же разрыв произошел из-за перелома костей малого таза, то проводить операцию нужно совместно с травматологами. После того как будет устранен разрыв, они примутся восстанавливать кости. Данная процедура очень сложная и, возможно, одной операцией в таком случае не обойтись, через время придется делать еще одну.

Вылечить разрыв в домашних условиях не удастся (и не только не удастся — при этом можно «заработать» такие серьезные осложнения, как гематома или перитонит), поэтому не стоит тянуть, а нужно оперативно действовать и обращаться за помощью к специалистам.

По секрету

  • Невероятно… Можно вылечить хронический цистит навсегда!
  • Это раз.
  • Без приема антибиотиков!
  • Это два.
  • За неделю!
  • Это три.

Перейдите по ссылке и узнайте как это делают наши подписчицы!

загрузка…

Важно знать!

загрузка…

×

Источник