Травма мочевого пузыря мкб

Травма мочевого пузыря

Содержание

  1. Описание
  2. Дополнительные факты
  3. Причины
  4. Патогенез
  5. Классификация
  6. Симптомы
  7. Возможные осложнения
  8. Диагностика
  9. Лечение
  10. Список литературы

Названия

 Название: Травма мочевого пузыря.

Травма мочевого пузыря

Описание

 Травма мочевого пузыря. Это нарушение целостности стенки органа, вызванное механическими повреждениями, воздействием химических веществ, редко — давлением мочи при некоторых заболеваниях. Это проявляется болью в животе, припухлостью и покраснением кожи над грудью, частым ложным позывом к мочеиспусканию, уменьшением или отсутствием диуреза, макрогематурией, утечкой мочи из раневого отверстия и усилением симптомов травматического шока. Поставлен диагноз: ретроградная цистография, катетеризация, УЗИ, КТ, МРТ мочевого пузыря, общий анализ мочи, лапароскопия. В легких случаях возможно консервативное лечение с введением катетера, при внутрибрюшинных и крупных внебрюшинных разрывах, проводится реконструктивная пластическая пластика.

Дополнительные факты

 В структуре общих травм механическое повреждение мочевого пузыря составляет от 0,4 до 15% (в России от 1 до 7%). В последние годы участились случаи травмирования органа, что связано с увеличением интенсивности транспортного сообщения, ухудшением парка транспортных средств, увеличением числа серьезных технологических катастроф и локальных военных конфликтов.
 Пик травмы происходят в возрасте от 21 до 50 лет, около 75% жертв составляют мужчины. Характерной чертой травм является преимущественно комбинированный характер поражения (в 100% открытых ран и в 85% тупых травм помимо к мочевому пузырю также повреждаются кости таза, позвоночник и другие органы). Актуальность своевременной диагностики и экстренного лечения основана на неблагоприятном прогнозе — по оценочным шкалам 31,4% пострадавших классифицируются как тяжелые, 49,2% — крайне тяжелые, уровень смертности превышает 25%.

Травма мочевого пузыря
Травма мочевого пузыря

Причины

 У большинства пациентов травматическое повреждение мочевого пузыря связано с воздействием на его стенку внешних механических факторов различного происхождения. В редких случаях травма вызвана воздействием агрессивных химических веществ, установленных в мочевом пузыре, или наличием заболеваний, препятствующих мочеиспусканию. Причины травмы:
 • ДТП. Более чем на четверть, мочевой пузырь получил травму в результате несчастного случая. Повреждение происходит при прямом воздействии на проекцию органа, сильное давление в транспортном средстве, повреждение осколками таза, элементами конструкции автомобиля, объектами окружающей среды.
 • ятрогенные агенты. 22–23% пациентов получают травмы во время медицинских процедур. Стенка органа может быть повреждена во время катетеризации, уретральной хирургии, трансуретральных процедур, кесарева сечения, гистерэктомии, миомэктомии, аденомэктомии, резекции толстой кишки и т. Д.
 • Бытовые и производственные травмы. В 10% случаев ущерб причиняется при падении с большой высоты на твердый предмет. При соблюдении условий (переполнение мочи, рубцовые изменения и т. Д.) Возможно повреждение органа вследствие резкого сотрясения мозга во время прыжка. В 4,2% случаев травмы возникают под влиянием производственных факторов.
 • Насилие. На целостность мочевого пузыря могут повлиять тупые удары в живот, ножевое ранение или другие острые предметы в битвах с криминальными абортами. Во время войны количество огнестрельных ранений и открытых ранений органа с осколочными боеприпасами увеличивается в 3-4 раза.
 • Урологические заболевания. Чрезвычайно редко спонтанный разрыв мочевого пузыря обнаруживается у пациентов, страдающих заболеваниями, нарушающими мочу, такими как аденома и рак простаты, стеноз плоской шеи, стриктура уретры. Урологическая патология часто играет роль предрасполагающего фактора, который способствует расширению органа.
 Риск наиболее серьезных травм — частичных или полных разрывов — зависит не только от силы травматического эффекта, но и от места его применения, направления и внезапности. Вероятность травмы резко возрастает при алкогольной интоксикации, которая способствует переполнению мочевого пузыря из-за тупой позывы на мочеиспускание и вызывает травматическое поведение. Предполагаемыми факторами также являются опухолевые образования, фиброзные изменения в стенке органов после операции, лучевая терапия и воспалительные заболевания.

Патогенез

 Механизм повреждения мочевого пузыря зависит от типа факторов, вызвавших повреждение. При тупом ударе в надлобковой области воздействие на крестец, компрессию, внутрипузырное давление резко возрастает и увеличивается нагрузка на мочевой пузырь. Возникновение гидродинамического эффекта способствует внутрибрюшинному разрыву органа на уровне наименее развитой мускулатуры (обычно вдоль задней стенки пузыря возле его вершины).
 Рана обычно рваная, с неровными краями. С меньшей механической силой удар вызывает закрытые раны (ушибы, кровоизлияния в стену). Подобный патогенез характерен при наличии урологических заболеваний с нарушением прохождения мочи. Значительное смещение мочевого пузыря при механических повреждениях вызывает высокое напряжение в боковых и везикустатических опорных связках с внебрюшинным разрывом стенки гибко-упругого органа. Сильный удар может вызвать разрыв связок, кровеносных сосудов мочевого пузыря, разрыв шеи.
 При закрытых и открытых повреждениях фолликулярных мембран острыми предметами, инструментами, отломками кости происходит поверхностный глубокий разрез или сквозное иссечение стенки. Рана обычно линейная. Сочетание с гидродинамическим ударом при огнестрельных и осколочных ранах приводит к дополнительным радиальным разрывам круглого раневого отверстия.

Читайте также:  Как женщинам делают узи мочевого пузыря у женщин

Классификация

 Критериями систематизации травматических повреждений являются тяжесть, возможная связь с окружающей средой, положение разрыва по отношению к брюшине и сочетание с поражениями других органов. Такой подход позволяет прогнозировать ход патологического процесса и возможных осложнений, выбирать оптимальную тактику ведения пациента. В зависимости от тяжести повреждения стенки мочевого пузыря поражения могут быть глухими (синяки, поверхностные раны наружной мембраны, рваные раны слизистой оболочки) или сквозными (полный разрыв, отслоение шеи). В свою очередь, через урон делится на три группы:
 • Внутрибрюшные слезы. Наблюдается у более 60% пострадавших. Обычно вызывается прямыми ударами в переполненном мочевом пузыре. Из-за оттока мочи в брюшную полость перитонит быстро осложняется.
 • Внебрюшинные слезы. Они встречаются в 28% случаев. Чаще всего это вызвано чрезмерным натяжением поддерживающего связочного аппарата. Травмированный мочевой пузырь не связывается с брюшной полостью, моча поступает в таз.
 • Комбинированные паузы. Наблюдается у 10% пострадавших. Повреждение стенки множества органов обычно сочетается с переломами таза. Связь между мочевым пузырем, брюшной и тазовой полостями вызывает особую тяжесть патологии.
 До 90% травм мирного времени закрыты, из-за сохранения целостности кожи поврежденный мочевой пузырь не связывается с внешней средой. Во время войны, во время насильственных действий с применением холодного оружия и огнестрельного оружия, увеличивается частота открытых ран, при которых нарушается целостность кожи, появляется сообщение между мембранами или полостью органа и окружающей средой. По наблюдениям специалистов в области травматологии и клинической урологии, комбинированные травмы преобладают над единичными. У 40-42% пациентов переломы таза обнаруживаются у 4-10% — при повреждениях кишечника, у 8-10% — при повреждениях других внутренних органов.

Симптомы

 Важной клинической особенностью этого повреждения является преобладание общих симптомов над местными. Из-за сильной боли и кровотечений симптомы гемодинамики у пострадавших усиливаются, у 20,3% наблюдается травматический шок: кровяное давление падает, сердцебиение ускоряется, кожа становится бледной, покрыта липким холодным потом, слабостью, головокружением, Глупость, растерянность, а затем потеря сознания.
 Из-за раздражения брюшины мочой пациенты с внутрибрюшинными разрывами испытывают сильную боль в надбрюшной области в нижней части брюшной полости, которая затем распространяется на всю брюшную полость, сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула и напряжением в мышцах живота. Специфические симптомы повреждения стенки мочевого пузыря включают боль и локальные изменения в области повреждения, дизурию. Открытые раны на передней стенке живота встречаются реже — в промежностной зоне зияющая рана, из которой может вытекать моча.
 Закрытые внебрюшинные повреждения характеризуются образованием болезненного отека над лобком, в паху и синеватого цвета кожи вследствие их пропитки кровью. Жертвы испытывают частые ложные позывы на мочеиспускание со значительным уменьшением или полным отсутствием диуреза, выделением капель крови из мочеиспускательного канала. При сохранении мочеиспускания у пациентов со слезами на слизистую оболочку моча окрашивается кровью.
 Ассоциированные симптомы: Гематурия. Лейкоцитоз. Рвота. Тошнота.

Возможные осложнения

 Смертность от повреждений мочевого пузыря, особенно открытых и комбинированных, достигает 25% и более. Причинами смерти обычно являются запущенные формы перитонита, боли, токсическая токсичность, геморрагический шок, сепсис. Полные повреждения стенки мочевого пузыря быстро осложняются вовлечением в процесс других органов. Анатомические особенности экрана, забрюшинного волокна, фасциальных пространств способствуют инфильтрации мочевыводящих путей, распространению провисания и аппендициту.
 При внутрибрюшинном разрыве возникает эндометрит. Вторичная инфекция приводит к образованию абсцессов, флегмон. У 28,3% пациентов развивается перитонит в моче, у 8,1% развивается уросепсис. Распространение инфекции вверх вызывает острый пиелонефрит. В 30% случаев в сочетании с повреждением фолликулов и повреждением других органов наблюдается ДВС-синдром. В отдаленном периоде у пациентов иногда развиваются свищи и наблюдается недержание мочи.

Диагностика

 Учитывая серьезность прогноза, всем пациентам с подозрением на повреждение мочевого пузыря назначается комплексное обследование для выявления трещин в стенке мочевого пузыря, определения их характеристик и количества, а также определения возможного повреждения соседних органов. Рекомендуемые лабораторные и инструментальные методы диагностики:
 • Общий анализ мочи. Исследование может быть выполнено только с сохраненным мочеиспусканием. Объем одной порции часто уменьшается. Анализ содержит большое количество эритроцитов, которые подтверждают наличие кровотечения.
 • УЗИ. Согласно УЗИ мочевого пузыря, орган, как правило, уменьшается в объеме, и также определяются сборы крови. Исследование дополняется УЗИ почек, которое показывает признаки постренального повреждения мочевого дренажа, а также УЗИ брюшной полости для обнаружения свободной жидкости. Ретроградная цистография считается «золотым стандартом» для диагностики этого типа травмы. Разрывы органа проявляются утечками рентгеноконтрастного вещества в пузырно-ректальной ямке, околопузырной ткани, области крыльев подвздошной кости и брюшной полости.
 • Томография мочевого пузыря. С помощью КТ можно получить трехмерное изображение поврежденного органа, во время МРТ его изучают послойно. Результаты томографии позволяют точно оценить повреждение, объем мочеиспускательного канала, выявить сочетанные повреждения.
 • Диагностическая лапароскопия. Обследование мочевого пузыря с помощью лапароскопа позволяет определить особенности поврежденной стенки, обнаружить утечку мочи, крови. При выполнении лапароскопии визуализируется повреждение соседних органов.
 Большое диагностическое значение имеет катетеризация мочевого пузыря, дополненная введением в него жидкости (тест Зельдовича). На наличие разрывов указывает отсутствие мочеиспускания через катетер или прием небольшого количества мочи с кровью. Жидкость, введенная в поврежденный орган, выпускается назад слабым потоком и не полностью. При внутрибрюшинных разрывах возможен разряд в 2-3 раза больше объема жидкости из-за проникновения катетера в брюшную полость и выделения мочи, которое ранее поступило.
 Экскреторную урографию назначают с осторожностью, чтобы не провоцировать развитие контраст-индуцированной нефропатии на фоне шоковых изменений гемодинамики. Цистоскопия обычно не проводится из-за риска заражения. При общем анализе крови определяются признаки анемии: эритропения, снижение уровня гемоглобина, умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.
 Дифференциальный диагноз проводится с повреждением задней уретры, повреждениями печени, селезенки, различных отделов кишечника, разрывом сосудов брыжейки. Помимо уролога пациент обследуется у травматолога, хирурга, реаниматолога-анестезиолога и терапевта по показаниям — проктолога, гинеколога, кардиолога, гастроэнтеролога, невропатолога и нейрохирурга.

Читайте также:  Рубцы на мочевом пузыре

Лечение

 Пострадавший срочно госпитализирован в травматологическое или урологическое отделение, переведен на строгий постельный режим. Консервативное лечение в виде катетеризации (обычно за 3-5 дней до прекращения макрогематурии) возможно только при контузии мочевого пузыря, слезах на слизистых оболочках при сложных медицинских процедурах, небольших внебрюшинных разрывах с сохраненным уровнем шеи. Остальные пострадавшие подвергаются экстренной реконструктивной хирургии с дренированием брюшной или тазовой полостей.
 На этапе предоперационной подготовки назначают гемостатические, антибактериальные, противовоспалительные, обезболивающие препараты и средства для стабилизации гемодинамики. Объем операции зависит от характера ущерба. В случае внутрибрюшинных разрывов мочевой пузырь экстраперитонизируется перед наложением швов на рану, чтобы остановить утечку мочи и выполнить полный капремонт, после восстановления поврежденного органа брюшная полость в обязательном порядке дезинфицируется.
 Внебрюшинные поражения ушивают без экстраперитонизации. Независимо от типа травмы, после восстановления целостности стенки для мужчин применяется эпицистостомия, для женщин устанавливается уретральный катетер. Брюшная или тазовая полость осушена. После операции введение антибиотиков, анальгетиков, инфузия шоковой терапии продолжается.

Список литературы

 1. Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при травмах мочевого пузыря/ Аль-Шукри С.Х., Боровец С.Ю., Дубинский В.Я.// Урологические ведомости. – 2014 – Т. IV, №1.
 2. Травма органов мочевой системы: Учебно-методическое пособие для студентов/ Величко Д.Н. – 2012.
 3. Травматические повреждения органов мочевыделительной системы/ Европейская ассоциация урологов. – 2011.
 4. Урология: учебник/ Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. — 2011.

Источник

Повреждения и травмы мочевого пузыря

Механизмы повреждений мочевого пузыря

Подавляющее большинство повреждений мочевого пузыря — следствие травмы. Мочевой пузырь полый мышечный орган, расположенный глубоко в полости таза, защищающего его от внешних воздействий. Заполненный мочевой пузырь легко можно повредить при применении относительно небольшой силы. тогда как для повреждения пустого мочевого пузыря нужен разрушающий удар или проникающее ранение.

Обычно повреждение мочевого пузыря происходит в результате резкого удара в нижнюю часть живота, при наполненном мочевом пузыре и расслабленных мышцах передней брюшной стенки, что характерно для человека в состоянии алкогольного опьянения. В данной ситуации чаше возникает внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

При переломе тазовых костей возможно прямое повреждение мочевого пузыря костными отломками или разрыв его стенок вследствие их тракции связками при смещении костных отломков.

Существуют также различные причины ятрогенного характера (например, повреждение мочевого пузыря при его катетеризации, цистоскопии, эндоскопических манипуляциях).

Наиболее распространённые причины закрытых повреждений мочевого пузыря:

  • дорожно-транспортные происшествия, особенно если пострадавший пожилой пешеход в состоянии алкогольного опьянения с полным мочевым пузырём:
  • паление с высоты (кататравма);
  • производственные травмы:
  • уличный и спортивный травматизм.

Вероятность повреждений мочевого пузыря возрастает при наличии тяжелых травм органов таза и живота.

Следует также отметить, что внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря в 25% наблюдений не сопровождаются переломами тала. Этот факт свидетельствует о том, что виутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря носят компрессионный характер и развиваются вследствие повышении внутрипузырного давления, приводя к разрыву в наиболее податливом месте, сегменте купола мочевого пузыри, покрытом брюшиной.

Основная причина внебрюшинного разрыва непосредственное давление со стороны костей таза или их осколков, в связи с чем места перелома таза и разрыва мочевого пузыря, как правило, совпадают.

Повреждения мочевого пузыря коррелируют с диастазом симфиза, полвзяошио-сакральным диастазом, переломами ветвей сакральной, подвздошной, лобковой костей и не связаны с переломом fossa acetabulum.

В детском возрасте чаше возникают виутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, связанные с тем, что у детей большая часть мочевого пузыри находится в брюшной полости и по этой причине более уязвима при внешней травме.

При падении с высоты и минно-врывной травме возможен отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря возникают во время гинекологических и хирургических операций на органах малого таза, грыжесечении и трансуретральных вмешательств.

Читайте также:  Чувство наполненности мочевого пузыря при беременности на ранних сроках

Обычно перфорация стенки мочевого пузыря производится петлей ректоскопа во время резекции стенки органа при переполненном мочевом пузыре или когда движение петли не совпадает с поверхностью стенки мочевого пузыря. Электростимуляция запирательного нерва во время резекции мочевого пузыря при опухолях, расположенных на нижнебоковых стенках, повышает вероятность интра- и экстраперитонеальных перфораций.

Патологическая анатомия травмы мочевого пузыря

Различают ушибы (сотрясение) и разрывы стенок мочевого пузыря. При ушибе стенки образуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияния, чаще всего рассасываются бесследно.

Неполные разрывы могут быть внутренними при нарушении целостности только слизистой оболочки и подслизистого слоя или наружными — повреждении (чаще всего костными отломками) наружных (мышечных) слоев стенки. В первом случае возникает кровотечение в полость мочевого пузыря, интенсивность которого зависит от характера повреждаемых сосудов: венозное прекращается быстро артериальное — часто приводит к тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками. При наружных разрывах кровь изливается в околопузырное пространство вызывая деформацию и смещение стенки пузыря.

При полном разрыве нарушается целостность стенки мочевого пузыря по всей толщине. При этом различают внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы. Полные внутрибрюшинные разрывы расположены на верхней или верхнезадней стенке по средней линии или вблизи неё; чаще одиночные, ровные, однако могут быть множественными и неправильной формы; имеют сагиттальное направление. Кровотечение при этих разрывах небольшое из-за отсутствия в этой области крупных сосудов и сокращения повреждённых сосудов вместе с опорожнением мочевого пузыря в брюшную полость. Излившаяся моча частично всасывается (приводя к раннему повышению концентрации мочевины и других продуктов белкового обмена в крови), вызывает химическое раздражение брюшины, сменяющееся асептическим, а затем и гнойным перитонитом. При изолированных внутрибрюшинных разрывах перитонеальные симптомы нарастают медленно, через несколько часов. К этому времени в брюшной полости накапливается значительное количество жидкости за счёт мочи и экссудата.

Внебрюшинные разрывы, как правило, возникающие при переломах таза, обычно локализуются на передней или переднебоковой поверхности мочевого пузыря, имеют небольшие размеры, правильную форму, чаще одиночные. Иногда осколок кости травмирует и противоположную стенку со стороны полости мочевого пузыря или одновременно с этим повреждает стенку прямой кишки. Довольно редко, обычно при переломах костей таза, обусловленных падением с высоты и минно-взрывной травмой, происходит отрыв шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. При этом мочевой пузырь смещается кверху вместе с внутренним сфинктером, в связи с чем возможно частичное удержание мочи в мочевом пузыре и его периодическое опорожнение в полость таза. Это ещё больше разобщает мочевой пузырь и уретру.

Внебрюшинные разрывы, как правило, сопровождаются значительным кровотечением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения и переломов тазовых костей, в полость мочевого пузыря из сосудистой сети шейки и мочепузырного треугольника. Одновременно с кровотечением в паравезикальные ткани поступает моча, приводящая к их инфильтрации.

В результате образуется урогематома, деформирующая и смещающая мочевой пузырь. Пропитывание тазовой клетчатки мочой, гнойно-некротические изменения стенки мочевого пузыря и окружающих тканей, всасывание мочи и продуктов распада приводят к нарастающей интоксикации организма, ослаблению местных и общих защитных механизмов. Грануляционный вал обычно не образуется

 присоединяющаяся инфекция ведёт к быстрому расплавлению фасциальных перегородок: начинается щелочное разложение мочи, выпадение солей и инкрустация ими инфильтрированных и некротизированных тканей, развивается мочевая флегмона тазовой, затем и забрюшинной клетчатки.

Воспалительный процесс из области раны мочевого пузыря распространяется на всю его стенку, развивается гнойно-некротический цистит и остеомиелит при сочетанных переломах костей таза. В воспалительный процесс сразу или спустя несколько дней вовлекаются сосуды таза, развиваются тромбо- и перифлебиты. Отрыв тромбов иногда приводит к эмболии лёгочной артерии с развитием инфаркта лёгкого и инфарктной пневмонии. При несвоевременной хирургической помощи процесс принимает септический характер: развивается токсический нефрит, гнойный пиелонефрит, появляется и быстро нарастает печёночно-почечная недостаточность. Лишь при ограниченных разрывах и поступлении в окружающие ткани небольших порция мочи развитие гнойно-воспалительных осложнений происходит позднее. В этих случаях в тазовой клетчатке образуются отдельные гнойники.

Кроме разрывов мочевого пузыря встречают так называемые сотрясения мочевого пузыря, не сопровождающиеся патологическими отклонениями при проведении лучевой диагностики. Сотрясение мочевого пузыря — результат повреждения слизистой оболочки или мышц мочевого пузыря без нарушения целостности стенок мочевого пузыря, характеризующееся образованием гематом в слизистом и подслизистом слое стенок.

Подобные повреждения не имеют серьёзной клинической значимости и проходят без какого-либо вмешательства. Нередко на фоне других повреждений такие травмы игнорируют н во многих исследованиях даже не упоминают.

По данным Cass, истинная распространённость сотрясений мочевого пузыря из общего количества всех травм составляет 67%. Ещё один тип повреждения мочевого пузыря — неполная или интерстициальная травма: при контрастном исследовании определяют только подслизистое распространение контрастного вещества, без экстравазации. По данным некоторых авторов, подобные травмы встречают в 2% наблюдений.

Источник