Стриктура уретры недержание мочи

Стриктура уретры

Стриктура уретры — это патологическое сужение внутреннего просвета мочеиспускательного канала, приводящее к расстройствам мочеиспускания различной степени выраженности. Мочеиспускание становится затрудненным, частым и болезненным, сопровождается разбрызгиванием струи мочи и чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. Диагностика требует проведения уродинамических исследований, уретрографии и уретроскопии, УЗИ мочевого пузыря с измерением объема остаточной мочи, лабораторных тестов. Может потребоваться бужирование уретры, резекция участка стриктуры с выполнением анастомотической или заместительной уретропластики.

Общие сведения

Стриктуры мочеиспускательного канала в практической урологии встречаются у 1-2% мужчин и 0,5% женщин. Преимущественное распространение патологии среди мужчин объясняется большей протяженностью и сложностью строения мужского мочеиспускательного канала, а также его более легкой подверженностью травмам и другим повреждающим факторам. Потенциальная опасность нераспознанной или не полностью излеченной стриктуры уретры заключается в вероятности развития инфекций мочевых путей (цистита, пиелонефрита), уролитиаза, дивертикулов мочевого пузыря, гидронефроза, почечной недостаточности.

Стриктура уретры

Причины

Врожденные стриктуры уретры довольно редки (около 2%) и обусловлены, главным образом, передним клапанным сужением мочеиспускательного канала. Гораздо чаще врачам-урологам приходится сталкиваться с приобретенными сужениями, которые могут вызываться:

• травмами (70%). Посттравматические стриктуры уретры, как правило, развиваются вследствие тупых травм промежности, проникающих ранений уретры, сексуальных эксцессов (инородных тел мочеиспускательного канала, переломов полового члена), переломов костей таза (в результате автотравм, падений с высоты, производственных травм), химических, термических повреждений уретры.
• воспалительными процессами (15%). Стриктуры уретры воспалительного генеза могут развиваться в результате перенесенных уретритов (при гонорее, хламидиозе, туберкулезе), баланита, неспецифических дегенеративно-дистрофических процессов (склерозирующий лихен) и др.
• ятрогенными причинами (13%). Ятрогенные стриктуры уретры могут быть обусловлены неосторожным проведением урологических манипуляций и операций — уретроскопии, цистоскопии, бужирования, катетеризации, удаления конкрементов или инородных тел, ТУР простаты, радикальной простатэктомии, фаллопротезирования, брахитерапии. У женщин сужения мочеиспускательного канала могут возникать после родовых травм, влагалищной гистерэктомии, ампутации шейки матки и пр.

Формирование патологии может быть связано с заболеваниями, сопровождающимися ухудшением кровоснабжения и метаболизма тканей мочеиспускательного канала — системным атеросклерозом сосудов, ИБС, сахарным диабетом, артериальной гипертензией.

Патогенез

В патогенетическом плане развитие стриктуры уретры проходит несколько стадий: повреждение уротелия и нарушение целостности слизистой, образование мочевых затеков, наслоение вторичной инфекции, пролиферация и грануляция тканей, приводящая в итоге к рубцово-склеротическим процессам.

Классификация

По этиологии различают стриктуры уретры врожденного и приобретенного (травматического, воспалительного, ятрогенного) характера. По патоморфозу выделяют первичное, рецидивное и осложненное течение стриктуры уретры. Нарушение проходимости мочеиспускательного канала может быть частичным или полным. Стриктура может локализоваться в передней уретре (в области наружного отверстия — меатуса, головчатого, пенильного или бульбарного отдела) или задней уретре (в простатическом или мембранозном отделе).

По протяженности стриктуры делятся на:

• короткие (до 2 см)
• длинные (протяженные — свыше 2 см)

При поражении 2/3 длины уретры говорят о субтотальной стриктуре; при сужении просвета практически всего мочеиспускательного канала — о тотальной (пануретральной) стриктуре. Полная утрата просвета уретры и ее непроходимость расценивается как облитерация уретры.

Симптомы стриктуры уретры

Пациентов беспокоит невозможность адекватного мочеиспускания, характеризующаяся слабым потоком мочи, необходимостью напряжения мышц живота во время микции, разбрызгиванием струи мочи, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, подтеканием мочи. Возможны боли, кровь в моче или сперме, снижение силы выброса эякулята. Наличие мочевых инфекций проявляется патологическими выделениями из уретры и болезненным мочеиспусканием. При выраженной стриктуре моча может выделяться по каплям, в некоторых случаях развивается острая и хроническая задержка мочеиспускания, требующая незамедлительной помощи.

Диагностика

При анализе анамнеза необходимо выяснить возможные причины — заболевания и обстоятельства, предшествовавшие развитию симптомов стриктуры уретры. Пациентам с подозрением на воспалительное сужение показано:

• Лабораторное обследование. Проводится исследование мазков на половые инфекции методами ПИФ, ПЦР-диагностики и бактериологического посева. Общий анализ мочи позволяет обнаружить эритроцитурию, лейкоцитурию, пиурию и другие отклонения от показателей нормы. С помощью бакпосева мочи выявляется возбудитель инфекции мочевых путей, определяется антибиотикочувствительность выделенной флоры.
• Исследование уродинамики. Рутинным скрининговым методом при подозрении на стриктуру уретры служит урофлоуметрия, позволяющая оценить скорость потока мочи. При сужениях уретры в ходе урофлоуметрии получают характерную кривую с фазой плато и удлинением времени микции. В комплексе обследования важную роль играют цистометрия, профилометрия, видеоуродинамическое исследование.
• УЗИ мочевого пузыря. Позволяет определить объем остаточной мочи, получить представление о степени декомпенсации функций.
• Рентгенодиагностика. Рентгенологическую оценку локализации и протяженности стриктуры получают в ходе выполнения уретрографии, антероградной цистоуретрографии, мультиспиральной цистоуретрографии. Рентгеноконтрастные методики также позволяют определить наличие ложных ходов, дивертикулов уретры, камней уретры и мочевого пузыря.
• Эндоскопия. Методы эндоскопической диагностики (уретроскопия, цистоскопия) дают возможность осмотреть зону стриктуры, установить вероятные причины, выполнить биопсию тканей для морфологического исследования.

Лечение стриктуры уретры

Выбор метода лечения осуществляется сугубо индивидуально в зависимости от локализации, степени и протяженности рубцово-склеротических процессов.

• Бужирование уретры. При простых, одиночных и непротяженных стриктурах лечение, как правило, начинают с бужирования уретры. С этой целью используются бужи-дилататоры различного диаметра и формы (прямые, кривые) или уретральные баллонные катетеры. Недостатком бужирования является высокая частота рецидивов.
• Стентирование уретры. Для предотвращения повторного сужения мочеиспускательного канала прибегают к установке уретрального стента, способного поддерживать адекватный просвет стенозированной части уретры. Однако частые случаи смещения или миграции уретральных стентов делают распространение метода достаточно ограниченным.
• Уретротомия. При коротких (менее 0,5 см длиной) стриктурах, расположенных в бульбарном или бульбомембранозном отделе уретры, может быть выполнено рассечение стенозированного участка — внутренняя уретротомия под визуальным эндоскопическим контролем.
• Резекция уретры. При участках сужения протяженностью 1-2 см предпочтительным является проведение открытой резекции мочеиспускательного канала с анастомотической уретропластикой «конец в конец». Иссечение стриктуры уретры длиной более 2 см требует проведения уретропластики с использованием трансплантата из собственных тканей пациента (кожи крайней плоти, слизистой оболочки щеки).

Прогноз и профилактика

Наименьший процент рецидивов отмечается после проведения реконструктивных операций на мочеиспускательном канале. После бужирования уретры или уретротомии вероятность повторного стеноза составляет более 50%. После лечения пациенты должны наблюдаться у уролога и следить за характером мочеиспускания. Предупреждение развития патологии заключается в профилактике ЗППП, своевременном лечении уретрита, осторожном проведении эндоуретральных процедур, исключении травм и других неблагоприятных факторов. Профилактика рецидива стриктуры требует выбора адекватного метода лечения патологии.

Источник

Варианты лечения и осложнения в результате лечения стриктур уретры у мужчин. Часть 3

Патофизиология стриктур уретры — это повреждение эпителия мочеиспускательного канала по любой из специфических причин, вызывающих утечку мочи в губчатое тело или из-за прямой травмы губчатого тела. Любое из этих повреждений инициирует воспаление и фиброзные изменения губчатого тела. Эта форма фиброзной ткани вызывает сокращение, сдавливающее просвет уретры.

Повреждения также вызывают метаплазию эпителия мочеиспускательного канала в многослойный плоский эпителий. Многослойный плоский эпителий больше подвержен изменениям давления и растяжению, вызывая разрывы слизистой оболочки, что приводит к дальнейшей утечке мочи во внешнее губчатое тело, затем к фиброзным изменениям, затем к стриктурам.

Осложнения стриктур уретры без лечения

Около 90% мужчин со стриктурой уретры имеют осложнения.

Осложнения стриктур при отсутствии лечения:

• толстостенный трабекулярный мочевой пузырь — частота 85%;
• острая задержка мочи — частота 60%;
• простатит — частота 50%;
• эпидидимоорхит — частота 25%);
• гидронефроз — 20% случаев);
• периуретальный абсцесс — 15% случаев;
• камни в мочевом пузыре или уретре — 10% случаев.

Осложнения при лечении стриктур уретры

Лечение стриктуры уретры также может привести к осложнениям. Основные прямые осложнения хирургии уретры:

• кровотечение;
• инфекция мочевыводящих путей;
• недержание мочи;
• импотенция;
• рецидив стриктуры.

В связи с возможными осложнениями, урологи очень тщательно подходят к выбору варианта и метода лечения этой патологии.

Лечение стриктур уретры — варианты терапии, критерии выбора

Лечение стриктур уретры — варианты терапии, критерии выбора

Наблюдение предлагается пациентам со стриктурой уретры, если:

• отсутствуют симптомы/практически нет;
• скорость мочевого потока более 10-11 мл/с;
• остаточной мочи мало, менее 100 мл;
• нет ни инфекций МВП, ни их рецидивов;
• осложнения отсутствуют;
• состояние мочевого пузыря в норме.

Как правило, пациентов, отвечающих данным критерия очень немного, не более 3%.

Когда нет осложнений, целью лечения стриктуры будет только облегчение симптомов. Выбор тактики должен основываться на тяжести симптомов и предпочтениях пациента.

• Если у пациента есть осложнения, такие как рецидивирующие инфекции или острая задержка мочи, необходимо вмешательство, которое уменьшит частоту осложнений.
• Нормальная скорость потока мочи у здорового молодого мужчины превышает 15 мл/с. У пациентов со стриктурой и скоростью потока между 10-15 мл/с обычно симптомов нет. При условии, что нет увеличения толщины стенок мочевого пузыря или неполного опорожнения, необходимость в каком-либо вмешательстве отсутствует.
• Скорость потока 5-10 мл/с обычно больше связана с обструктивными симптомами и осложнениями. Но опять же, это не всегда. Лечение должно предлагаться только для пациентов, которые имеют неприятные симптомы. В противном случае следует осуществлять активный мониторинг.
• Если скорость потока ниже 5 мл/с, существует повышенный риск острой задержки мочи. Этой группе пациентов необходимо лечение, даже если симптомы не являются значимыми.

Скорость потока мочи

Когда у пациентов присутствуют острые осложнения, их нужно устранить в первую очередь, прежде чем предлагать лечение стриктуры. Пациентам с острой задержкой мочи необходима катетеризация мочевого пузыря. Любая существующая ИМП также вначале лечится антибиотиками. После купирования этих состояний, следует предпринять окончательное лечение стриктуры.

Лечение стриктуры уретры можно разделить на:

• трансуретральное — дилатация, внутренняя уретротомия;
• открытое хирургическое — резекция стриктуры и анастомоз, уретропластика и перинеальная уретростомия.

Следует также отметить, что при любом из вариантов лечения, как правило, происходят рецидивы. Особенно при длительных стриктурах и ранее леченных.

Сочетание методов лечения стриктур уретры

В случае множественных стриктур уретры или очень длинных, часто осложненных стриктур уретры, чтобы предложить пациенту одномоментное решение, возможно, потребуется комбинация хирургических методов. Для этого может потребоваться комбинированный разрез кожи промежности и полового члена. Наиболее популярная комбинация, представлена свободной трансплантационной уретропластикой в бульбарной уретре в сочетании с кожным лоскутом полового члена в менее васкуляризованной остальной уретре.

В принципе возможна любая комбинация хирургических методов, но операция во избежание осложнений должна проводиться по всем правилам.

Осложнения лазерной уретротомии

Общий уровень осложнений составляет 12%. Осложнения лазерной уретротомии включают:

• инфекции мочевыводящей системы — 11% случаев;
• задержка мочеиспускания — 9% случаев;
• гематурия — 5% случаев;
• дизурия — 5% случаев;
• экстравазация мочи — 3% случаев;
• недержание мочи — 2% случаев;
• мочеполовые свищи — 1.5% случаев.

Осложнения уретропластики

Осложнения при проведении уретропластики редки, но включают:

• эректильную и эякуляторную дисфункцию;
• искривление полового члена;
• раневые инфекции;
• инфекции МВП;
• развитие свищей;
• нейропраксию (проводимость нарушена, но целостность нерва сохранена);
• недержание мочи.

Учитывая диссекцию, необходимую при уретропластике, которая неизбежно повреждает кровоснабжение и иннервацию тела, неудивительно, что одним из основных осложнений является кратковременная эректильная дисфункция.

Влияние уретропластики на сексуальную функцию

Среди побочных эффектов операций на уретре особое внимание уделяется нарушению сексуальной функции, состоящей из сексуального влечения, эректильной и эякуляторной функции.

Осложнения уретротомии

В этой области проведено несколько исследований. Установлено, что эректильная функция снижается в течение трех месяцев после операции, но обычно возвращается к 6 месяцам. Через год после хирургической реконструкции многие исследования не показали существенной разницы в эректильной функции по сравнению с состоянием до операции. Однако, в одном исследовании, когда пациенты были дополнительно разделены по возрасту, результаты показали, что у мужчин среднего возраста (>50 лет) может быть более высокая частота эректильной дисфункции после операции, но она может восстановиться со временем.

Что касается эякуляции, некоторые работы показали ее улучшение после уретропластики. Также данные свидетельствуют о том, что риск развития сексуальной дисфункции de novo очень низок, с частотой всего 1%. Факторы риска развития эректильной дисфункции после реконструкции — задние стенозы уретры и сквозной анастомоз.

Осложнения уретротомии

Основные осложнения после уретротомии включают:

• рецидив;
• гематому промежности;
• уретральное кровотечение;
• экстравазию ирригационной жидкости в окружающие спонгиозные ткани;
• при глубоких разрезах в позициях «10 часов» и «2 часа» также существует риск проникновения в пещеристое тело и образования свищей между губчатым телом и кавернозной оболочкой, что приводит к эректильной дисфункции.

Анализ осложнений внутренней уретротомии с применением «холодного ножа» показал, что общая частота осложнений составляет 6,5%. Наиболее частыми осложнениями были эректильная дисфункция (5%), недержание мочи (4%), экстравазация (3%), ИМП (2%), гематурия (2%), эпидидимит (0,5%), задержка мочи (0,4%), и абсцесс мошонки (0,3%).

Следует отметить, что эректильная дисфункция особенно часто встречается у пациентов с длинными и плотными стриктурами, требующими обширного разреза. В целом, осложнения, связанные с внутренней уретротомией, чаще возникают у мужчин с положительным посевом мочи, травмой уретры в анамнезе, множественными сегментами стриктуры и длинными (> 2 см) стриктурами.

Методы предотвращения или задержки рецидива стриктуры после внутренней уретротомии

• Повторное расширение уретры (аутокатетеризация). Повторная дилатация часто проводится в качестве адъювантной терапии после ОВУ для предотвращения или задержки рецидива стриктуры. Однако исследования ее эффективности показали ограниченную выгоду ее применения, описано, что повторяющиеся дилатации связаны с низким качеством жизни.
• Инъекции или инстилляции кортикостероидов. В некоторых исследованиях оценивалась эффективность введения препаратов в рубцовую ткань во время внутренней уретротомии для снижения частоты рецидивов. Эффективность постуретротомической инъекции или инстилляции кортикостероидов изучалась исследованиями. Использование инъекций триамцинолона, показали увеличение времени до рецидива и значительное уменьшение частоты рецидивов через 12 месяцев без какого-либо значительного увеличения частоты послеоперационных осложнений. Но четких выводов об истинной ценности кортикостероидов в этих условиях пока не сделано.
• Инъекция низкой дозой Митомицина С. Проведена оценка пользы инъекции Митомицина С в низких дозах (0,1 мг в 2 мл, 5%) в свежесрезанную стриктуру уретры. Результаты оказались благоприятные. Эффект заключается в антифибротических и антиколлагеновых свойствах данного лекарственного вещества. Другие работы также подтвердили преимущество добавления этих инъекций к стандартной ОВУ.

Тем не менее использование инъекций Митомицина после уретротомии не нашло широкого применения в клинической практике. Возможны побочные эффекты, правда, при более высоких концентрациях.

Ключевые моменты лечения стриктур уретры у мужчин

• Стриктуры уретры у мужчин встречаются часто и оказывают значительное влияние на качество жизни пациента и затраты на медицинскую помощь.
• Для диагностики стриктур необходимы такие исследования, как ретроградная уретрография, микционная цистоуретрография и интраоперационное ультразвуковое исследование, кроме того, они нужны для определения наилучшего оперативного подхода и плана лечения.
• Уретральная дилатация и внутренняя оптическая уретротомия имеют сходные показатели успеха, с очень низкими долгосрочными показателями эффективности 20-30%.
• Повторная внутренняя оптическая уретротомия не проводится из-за отсутствия клинически значимого эффекта.
• В настоящее время преимущественным способом лечения стриктур уретры у мужчин является уретропластика.
• Реконструкция уретры выполняется с использованием различных методов (анастомотическая уретропластика, использование тканевых лоскутов и транстплантатов).
• Долгосрочные показатели успеха уретропластики высоки и обычно колеблются в пределах 85-90%.

После лечения стриктуры уретры любым методом (бужированием, лазером или операцией) обязательно назначается последующее наблюдение у уролога. Кратность посещений и объем исследований урологом определяется индивидуально.

Продолжение статьи

• Часть 1. Стриктура уретры. Характеристика патологии. Причины.
• Часть 2. Симптомы и диагностика стриктуры уретры.
• Часть 3. Стриктуры уретры у мужчин: лечение и осложнения в результате оперативного вмешательства.
• Часть 4. Варианты лечения стриктур уретры у мужчин — дилатация, эндоскопическое и лазерное лечение, открытая уретропластика.
• Часть 5. Некоторые методы хирургического вмешательства при стриктурах уретры у мужчин.

Источник