Спондилолистез и мочевой пузырь

СВЯЗЬ ПОЗВОНОЧНИКА И МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

К мочевыделительной системе относят мочеточники и почки, мочевой пузырь, а также мочеиспускательный канал. Почки – это парный орган, главными функциями которого являются фильтрация крови и выделение из организма человека продуктов обмена. От каждой почки к мочевому пузырю идет мочевыводящий канал (мочеточник) длиной приблизительно 27–30 см. Мочевой пузырь располагается в проекции малого таза. Главная его функция – накопление и выведение мочи. Из мочевого пузыря выходит мочеиспускательный канал (уретра), длина которого у лиц мужского пола – 18–20 см. У женщин он намного короче (3–4 см), поэтому больше предрасположен к воспалению.

Стенка мочевого пузыря представлена тремя оболочками: слизистой, мышечной и соединительнотканной. Мышечная ткань, выполняющая функцию выведения мочи (детрузор), состоит в свою очередь из трех слоев: наружного, внутреннего (продольного), а между ними – кругового, в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала формирующего внутренний сфинктер мочевого пузыря.

При акте мочеиспускания внутренний сфинктер может расслабиться только при сокращении детрузора. При этом мочеиспускательный канал под действием вклиненных в него круговых волокон укорачивается, что соответственно приводит к пассивному раскрытию внутреннего сфинктера. Уретра заканчивается наружным сфинктером, который состоит из поперечно-полосатой мускулатуры промежности. Его раскрытие подчиняется сознательному управлению.

Иннервация мочевого пузыря

Нервная регуляция акта опорожнения мочевого пузыря осуществляется за счет влияния вегетативной (парасимпатической и симпатической) и соматической нервной системы.

Симпатические клетки, которые иннервируют пузырь, находятся около позвоночника на уровне L1-L2 сегментов спинного мозга. Под влиянием симпатических нервов детрузор расслабляется, а внутренний сфинктер сокращается (способствует наполнению мочевого пузыря).

Парасимпатическая иннервация мочевого пузыря осуществляется от позвоночника на уровне копчиковых сегментов S2-S4 спинного мозга. Под ее действием детрузор сокращается, а внутренний сфинктер расслабляется (способствует мочевыделению).

Примитивный мочеиспускательный рефлекс замыкается в позвоночном канале на уровне S2-S4 и активируется через двигательные парасимпатические волокна.

Произвольный (сознательный) компонент акта мочеиспускания регулируется с помощью соматической иннервации (уровень S2-S4) и включает в себя управление наружным сфинктером и вспомогательными мышцами (мышцами диафрагмы, живота, таза).

Нейрогенный мочевой пузырь. Его типы при повреждении спинного мозга

Нейрогенным называют мочевой пузырь, функция которого была трансформирована определенной патологией его иннервации, что может быть следствием разрыва проводящих путей, которые осуществляют связь спинного мозга с контролирующими центрами в головном мозге. При спинномозговой травме функция мочевого пузыря зависит от уровня и степени травмы спинного мозга, от времени, которое прошло после повреждения.

В момент спинального шока (во время механического повреждения) мочевой пузырь отличается вялостью и отсутствием рефлексов, а сфинктер спазмирован (максимально сокращен). Пузырь не реагирует на различные виды раздражителей, детрузор не сокращается при повышении объема мочевого пузыря, моча скапливается и растягивает стенки пузыря. В этом случае необходимо применение катетера, так как присутствует риск развития острой задержки мочи.

После окончания фазы спинального шока при травме позвоночника и повреждении спинного мозга выше центров сегментарной иннервации мочевого пузыря (S2-S4, L1-L2) его рефлекторная активность возобновляется за счет самостоятельной деятельности спинномозговых центров. Поскольку сам рефлекс не нарушен, вырабатывается автоматизм мочевого пузыря. По мере его растяжения от накопленной мочи возникают должные раздражения рецепторов растяжения, которые в свою очередь возбуждают парасимпатические нейроны, иннервирующие детрузор. Возникают непроизвольное напряжение детрузора и атрофия сфинктеров. Моча опорожняется непроизвольно. Объем мочевого пузыря может немного уменьшиться, но образуемое детрузором давление становится достаточным для мочеиспускания. Чувство наполнения мочевого пузыря и позыв к акту мочеиспускания часто отсутствуют. В этом случае наблюдается периодическое недержание мочи при постоянной остаточной моче в пузыре.

Легкая степень периодического недержания мочи выражается императивными позывами к мочеиспусканию. В этих случаях при наличии позыва присутствует неспособность надолго удерживать мочу. Это чаще всего случается при неполном перерыве спинного мозга.

При травме парасимпатической иннервации мочевого пузыря (S2-S4) и соответствующих корешков нарушается акт рефлекторного опорожнения мочевого пузыря. Детрузор не сокращается, внутренний сфинктер закрыт под действием симпатической иннервации сегментов L1-L2. Мочевой пузырь наполняется, в то время как рефлекс не срабатывает. Если мочевой пузырь сильно переполнен, в результате механического растяжения внутреннего сфинктера моча самопроизвольно небольшими порциями вытекает наружу. При этом большое количество мочи остается в пузыре. Такой вид патологии врачи называют парадоксальным недержанием мочи, или вялым мочевым пузырем.

При травмах спинного мозга, которые приводят к нарушениям симпатической иннервации (сегменты L1-L2), может наблюдаться истинное недержание мочи. В этих случаях становится невозможным удерживать мочу. Она не накапливается в мочевом пузыре, а постоянно выделяется по каплям.

Кости позвоночника соединены друг с другом определенным образом необходимым для формирования устойчивости позвоночного столба. Повреждение или травма структур отвечающих за стабильность позвоночника может быть причиной болей в спине. Нарушение целостности дужки позвонка называется спондилолизом. При двустороннем повреждении дужек возникают предпосылки для соскальзывания позвонка – спондилолистеза.
Статистика подтверждает наличие этих состояний у 5-6% населения.

Причины заболевания

Как правило, спондилолиз возникает в поясничном отделе позвоночника. Спинномозговой канал формируется из дужек и задней части тела позвонка и защищает спинной мозг и корешки от повреждений. Наиболее уязвимой частью является участок между ножкой дужки и дужкой. Переломы в этой области могут быть как следствием острой травмы, так и систематических воздействий на позвонки. Компенсаторные возможности организма на определенном промежутке времени включают механизмы саморегуляции и корректируют нарушения биомеханики. Но систематические повторяющиеся воздействия на позвонки не позволяют организму вовремя включить механизмы компенсации, что и приводит к переломам. Как правило, спондилолизы являются приобретенными (чаще встречаются у футболистов и гимнастов вследствии частых вертикальных векторов нагрузки на позвоночник).

Спондилолистез — сползание одного позвонка по отношению к другому. Это происходит обычно при двухстороннем повреждении дужек. В этих случаях происходит разрыв единого кольца и фасеточные суставы не участвуют в структуре позвоночного столба. Вышестоящий позвонок начинает сползать по отношению к поврежденному позвонку, проталкивая одновременно и межпозвонковый диск. У взрослых небольшое сползание не представляет большой опасности (так как полностью сформирован суставно-связочный аппарат). В юношеском возрасте это может привести к большим проблемам.

Симптомы

Спондилолиз и спондилолистез могут являться причиной болевых ощущений в спине (чаще в пояснице). Сама по себе боль не свидетельствует о том, что эти проблемы есть в позвоночнике. Боли в спине могут быть связаны с мышцами и связками, формирующими позвоночный столб, а также с компрессией нервных корешков. Но тем не менее появление болей должны насторожить. При раздражении нервных корешков или компрессии возникают радикулярные симптомы. При спондилолизе это происходит когда возникает отек вокруг поврежденной дужки позвонка (реакция организма на травму и включении механизма регенерации). Выбухание тканей может сдавливать нервные корешки на выходе спинномозгового канала. Аналогичное сдавливание может происходить при спондилолистезе, когда позвонок сползает вперед и сжимает нервные волокна. При сползании позвонка значительно уменьшается размер спинномозгового канала. Давление на корешки может вызвать боль с иррадиацией в стопу, а также онемение стопы и слабость в мышцах иннервируемых данным нервом.

Диагностика

История заболевания:

• Дата возникновения симптомов;
• Наличие или отсутствие болевого синдрома. Не во всех случая спондилолиза бывает боль. Но при наличии болевых ощущений необходимо выяснить характер боли, интенсивность, продолжительность, наличие или отсутствие иррадиации;
• Наличие нарушений функций мочевого пузыря — при наличии проблем с мочеиспусканием возможно серьезное повреждении нервных волокон;
• Функциональные способности мышц. Наличие или отсутствие проблем, связанных с движением и мышечной силой;
• Наличие или отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств – оперативные методы вмешательства на позвоночнике могут быть причиной дегенеративного спондилолиза впоследствии.

Физикальное обследование

Необходимо произвести осмотр тела на наличие участков, болезненных при пальпации, нарушение осанки (наличие антальгического сколиоза), объем мышц разных конечностей по отношению друг к другу (наличие гипотрофии). Кроме того, необходимо проверить чувствительность в различных зонах и мышечную силы разных групп мышц.

Инструментальное обследование

Как правило, рентгенография позволяет увидеть наличие спондилолистеза и поставить диагноз с размерами (величиной) сползания одного позвонка по отношению к другому. Но рентгенографические методы не позволяют увидеть повреждения дисков (грыжи диска) и самой костной структуры позвонков. Для диагностики повреждений нервных волокон и дисков предпочтительней МРТ. Компьютерная томография позволяет лучше визуализировать костные структуры позвоночника. ЭМГ позволяет определить степень повреждения нервного волокна.

Методы лечения

Консервативное лечение

При спондилолизе и спондилолистезе вначале необходимо в полной мере исчерпать возможности консервативной терапии. При наличии острого болевого синдрома рекомендуется ограничение физической активности и корсетирование. Если боль носит хронический характер, возможно использование комплекса мероприятий, включающих в себя: ЛФК, физиотерапию. Щадящие физические нагрузки усиливают мышечный корсет и таким образом компенсируют нарушения биомеханики, происходящие при этих заболеваниях. Курс лечения может занимать не менее шести недель. Медикаментозные методы лечения применяются на короткий период для снятия болевых ощущений, мышечного спазма и нормализации сна.

Хирургические методы лечения

Оперативные методы лечения применяются при неэффективности консервативных методов и при выраженных нарушениях биомеханики позвоночника, приводящих к симптомам компрессии нервных корешков.

Автор: В.И. Дикуль