Спина бифида нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенный мочевой пузырь — достаточно распространенное состояние в клинической урологии, связанное с невозможностью осуществления произвольно-рефлекторного накопления и выделения мочи из-за органического и функционального поражения нервных центров и путей, регулирующих данный процесс. Расстройства мочеиспускания имеют социальный аспект, поскольку могут ограничивать физическую и психическую активность человека, создавать проблему его социальной адаптации в обществе.

Патология часто сопровождается миофасциальным синдромом, синдромом тазовой венозной конгестии (венозного застоя). Более чем в 30% случаев наблюдается развитие вторичных воспалительно-дистрофических изменений со стороны мочевыделительной системы: пузырно-мочеточникового рефлюкса, хронического цистита, пиелонефрита и уретерогидронефроза, приводящих к артериальной гипертензии, нефросклерозу и хронической почечной недостаточности, что может грозить ранней инвалидизацией.

Нейрогенный мочевой пузырь

Сбой, происходящий на любом этапе сложной многоуровневой регуляции процесса мочеиспускания, может привести к развитию одного из многочисленных клинических вариантов нейрогенного мочевого пузыря. У взрослых синдром связан с повреждением головного и спинного мозга (при инсульте, сдавлении, хирургическом вмешательстве, переломе позвоночника), а также с воспалительно-дегенеративными и опухолевыми заболеваниями нервной системы — энцефалитом, рассеянным энцефаломиелитом, полинейропатией, полирадикулоневритом, туберкуломой, холестеатомой и т. д.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей может иметь место при врожденных дефектах развития ЦНС, позвоночника и мочевыделительных органов, после перенесенной родовой травмы. Недержание мочи может быть вызвано снижением растяжимости и емкости мочевого пузыря вследствие цистита или неврологических заболеваний.

Синдром нейрогенного мочевого пузыря может иметь постоянные, периодические или эпизодические проявления, а многообразие его клинических вариантов определяется различием уровня, характера, степени тяжести и стадии поражения нервной системы. Типичными для гиперактивного варианта патологии являются поллакиурия, в т. ч. никтурия, императивные позывы и недержание мочи. Преобладание тонуса детрузора ведет к значительному повышению внутрипузырного давления при малом количестве мочи, что при слабости сфинктеров вызывает императивные позывы и учащенное мочеиспускание.

Гиперактивный тип синдрома характеризуется спастическим состоянием и опорожнением при накоплении менее 250 мл мочи; отсутствием или малым объемом остаточной мочи, затруднением произвольного начала и самого акта мочеиспускания; появлением вегетативных симптомов (потливости, подъема артериального давления, усиления спастики) перед микцией в отсутствии позывов; возможностью спровоцировать мочеиспускание раздражением области бедра и над лобком. При наличии ряда неврологических нарушений может возникать неконтролируемое стремительное выделение большого объема мочи – «церебральный незаторможенный мочевой пузырь».

Относительное преобладание тонуса сфинктеров при детрузорно-сфинктерной диссинергии выражается полной задержкой мочи, мочеиспусканием при натуживании, наличием остаточной мочи. Гипоактивный нейрогенный мочевой пузырь проявляется снижением или отсутствием сократительной активности и опорожнения при полном и даже переполненном пузыре в фазу выделения.

Из-за гипотонии детрузора нет повышения внутрипузырного давления, необходимого для преодоления сопротивления сфинктера, что ведет к полной задержке или вялому мочеиспусканию, натуживанию во время микции, наличию большого (до 400 мл) объема остаточной мочи и сохранению ощущения наполненности пузыря. При гипотоничном растянутом мочевом пузыре возможно недержание мочи (парадоксальная ишурия), когда при переполнении органа происходит механическое растяжение внутреннего сфинктера и неконтролируемое выделение мочи каплями или небольшими порциями наружу.

Для диагностики необходимо провести тщательный сбор анамнеза, лабораторное и инструментальное обследование. В опросе родителей ребенка с нейрогенным мочевым пузырем выясняют, как протекали роды, имеется ли наследственная предрасположенность к заболеванию. Для исключения воспалительных заболеваний мочевыделительной системы выполняют анализ крови и мочи — общий, по Нечипоренко, функциональную пробу Зимницкого, биохимическое исследование мочи и крови.

Основными методами инструментальной диагностики синдрома являются УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопия, МРТ, рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обычная и микционная уретроцистография, экскреторная урография, восходящая пиелография, радиоизотопная ренография), уродинамические исследования (цистометрия, сфинктерометрия, профилометрия, урофлоуметрия).

При отсутствии заболеваний со стороны мочевыделительной системы проводят неврологическое обследование для выявления патологии головного и спинного мозга с применением электроэнцефалографии, КТ, МРТ, рентгенографии черепа и позвоночника. Осуществляется дифференциальная диагностика с гипертрофией простаты, стрессовым недержанием мочи у пожилых людей. При невозможности установить причину заболевания говорят о нейрогенном мочевом пузыре с неясной этиологией (идиопатическом).

Терапия проводится совместно врачом-урологом и неврологом; ее план зависит от установленной причины, типа, степени выраженности дисфункции мочевого пузыря, сопутствующей патологии (осложнений), эффективности ранее проведенного лечения. Применяют немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое лечение, начиная с менее травматичных и более безопасных лечебных мероприятий.

Гиперактивный вариант лучше поддается лечению. Используют лекарственные средства, снижающие тонус мышц мочевого пузыря, активизирующие органное кровообращение и устраняющие гипоксию: антихолинергические препараты (гиосцин, пропантелин, оксибутинин), трициклические антидепрессанты (имипрамин), антагонисты кальция (нифедипин), альфа-адреноблокаторы (фентоламин, феноксибензамин).

В последнее время довольно перспективным в лечении гиперрефлексии, детрузорно-сфинктерной диссенергии и инфравезикальной обструкции считают применение инъекций ботулотоксина в стенку мочевого пузыря или уретры, внутрипузырное введение капсаицина и резинфератоксина. В дополнение назначают препараты на основе янтарной кислоты, L-карнитин, гопантеновая кислота, N-никотиноил-гамма-аминобутировая кислота, коферментные формы витаминов, обладающие антигипоксическим и антиоксидантным действием.

Параллельно применяют немедикаментозные методы лечения нейрогенного мочевого пузыря: лечебную физкультуру (специальные упражнения для тазовых мышц), физиотерапию (электростимуляцию, лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию, диадинамотерапию, тепловые аппликации, ультразвук), тренировку мочевого пузыря, нормализацию режима питья и сна, психотерапию.

Гипоактивный вариант болезни труднее поддается терапии. Имеющиеся застойные явления в мочевом пузыре создают риск присоединения инфекции, развития вторичных поражений мочевой системы. В лечении нейрогенного синдрома с признаками гипотонии важно обеспечение регулярного и полного опорожнения мочевого пузыря (с помощью принудительных мочеиспусканий, наружной компрессии (прием Креде), методами физиотерапии, тренировки мышц мочевого пузыря и тазового дна, периодической или постоянной катетеризацией).

В качестве медикаментозной терапии применяют непрямые и М-холиномиметики (бетанехол хлорид, дистигмина бромид, ацеклидин, галантамин), позволяющие усиливать моторику мочевого пузыря, снижать его эффективный объем и количество остаточной мочи. Индивидуально назначают альфа-адреноблокаторы (феноксибензамин — при внутренней детрузорно-сфинктерной диссинергии, диазепам и баклофен — при внешней детрузорно-сфинктерной диссинергии), альфа-симпатомиметики (мидодрин и имипрамин — в случае недержания мочи при напряжении).

При медикаментозной терапии нейрогенного мочевого пузыря для профилактики мочевых инфекций необходимы контроль количества остаточной мочи и прием антибактериальных препаратов (нитрофуранов, сульфаниламидов), особенно пациентам с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Хирургическое эндоскопическое вмешательство при гипотонии органа заключается в трансуретральной воронкообразной резекции шейки мочевого пузыря, обеспечивающей в дальнейшем возможность опорожнения слабым нажатием снаружи. При гиперрефлекторном варианте (со спастикой тазового дна и детрузорно-сфинктерной диссинергией) проводят надрез наружного сфинктера, что снижает напор мочеиспускания, а в последующем — гиперреактивность детрузора, увеличивая вместимость пузыря.

Также возможно оперативное увеличение мочевого пузыря (с использованием пластики тканей), ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса, постановка цистостомического дренажа для опорожнения мочевого пузыря. Патогенетическое лечение синдрома нейрогенного мочевого пузыря позволяет уменьшить риск повреждения мочевыделительных органов и необходимость оперативного вмешательства в будущем.

Этот раздел поможет вам найти ответы на самые распространенные вопросы. Он не заменяет консультацию у врача. При повреждении спинного мозга всегда обращайтесь к врачу. 

Что делать при нарушениях мочеиспускания

Почему спинномозговая грыжа вызывает расстройства мочеиспускания?

Моча накапливается в мочевом пузыре. Его работой управляет нервная система. Спинномозговая грыжа приводит к повреждению нервов, поэтому работа мочевого пузыря может быть нарушена. У одних людей наблюдаются более частые или непреодолимые позывы к мочеиспусканию, другие страдают подтеканием мочи, третьим трудно опорожнить мочевой пузырь.

Как нарушение мочеиспускания влияет на здоровье ребенка?

Если ребенок опорожняет мочевой пузырь нерегулярно, это может привести к развитию инфекций. Инфекция развивается в мочевом пузыре, но может затем распространиться на почки и серьезно их повредить. Даже небольшое количество мочи, оставшейся в мочевом пузыре, может способствовать развитию инфекции. Если же ребенок не может терпеть позывы, мочеиспускание у него может происходить непроизвольно. Если ребенку помогают бороться с расстройствами мочеиспускания, он растет здоровым и уверенным в себе. Поговорите со своим врачом о том, что делать при расстройствах мочеиспускания.

Что такое катетер?

Катетер — это тонкая гибкая трубка. Он используется для опорожнения мочевого пузыря. Для этого катетер вводят в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Для наиболее комфортной и безопасной катетеризации используют одноразовые лубрицированные катетеры с гидрофильным покрытием.

Что такое чистая периодическая катетеризация?

Чистая периодическая (интермиттирующая) катетеризация — это надежный способ ухода за мочевым пузырем. Она позволяет регулярно и полностью опорожнять мочевой пузырь с помощью катетера. Больному, которому проводят катетеризацию, нужно соблюдать личную гигиену. Перед катетеризацией следует тщательно мыть руки. При катетеризации в домашних условиях чистоту должен соблюдать взрослый, вводящий катетер ребенку; ребенок, вводящий катетер сам себе, и вся семья.
Чистую периодическую катетеризацию начинают проводить сразу после рождения, если это нужно для того, чтобы предотвратить повреждение почек. Вначале ее проводят родители, но когда ребенок подрастет, ему нужно будет научиться пользоваться катетером самостоятельно. 

Можно ли вводить ребенку катетеры для взрослых?

Для обеспечения наиболее комфортной и безопасной катетеризации размер катетера подбирается индивидуально. Существуют катетеры разной длины и разных диаметров, в том числе катетеры, специально предназначенные для детей. Размеры таких катетеров соответствуют диаметру и длине детской уретры.

Как часто ребенку нужно проводить катетеризацию мочевого пузыря?

Вначале врач или медицинская сестра составляют для ребенка график катетеризации. Обычно опорожнение мочевого пузыря проводят 4–6 раз в день. Если катетеризация проведена перед сном, повторять ее ночью не нужно.

Вредно ли это для ребенка?

Нет. При введении катетера ребенок может чувствовать небольшое давление. Если у ребенка возникают неприятные ощущения или если ввести катетер трудно, приостановите введение катетера и попросите ребенка расслабиться. Для этого предложите ему глубоко вдохнуть или покашлять. Если катетеризация вызывает боль, обратитесь к врачу или медсестре.

Можно ли проводить катетеризацию ребенку только утром и вечером?

Нет. Нужно соблюдать составленный врачом график. Обычно мочевой пузырь опорожняют 4–6 раз в день.

Можно ли давать ребенку меньше питья, чтобы реже опорожнять мочевой пузырь?

Нет. Ребенок обязательно должен пить достаточное количество жидкости. Это способствует здоровью мочевыводящей системы. 

Что делать, если моча выглядит мутной или темной или если она необычно пахнет?

Это может быть признаком инфекции. Обратитесь к врачу или медсестре.

Что делать, если после удаления катетера на нем видна кровь?

По поводу небольших пятен крови на катетере можно не беспокоиться. Если они маленькие и если ребенок не чувствует боли, не обращайте внимания. Если же у ребенка кровотечение и он чувствует боль, обратитесь к врачу или медсестре. 

Что делать при нарушениях дефекации
Что такое ирригация кишечника?

При ирригации кишечника в кишечник через прямую кишку с помощью ректального катетера вводят воду. Вода стимулирует работу кишечника, вымывает кал и очищает нижнюю часть кишечника. Прежде чем проводить ирригацию кишечника, обязательно посоветуйтесь с врачом или медсестрой. Они объяснят, как ее нужно делать.  

С какого возраста можно проводить ирригацию кишечника у детей?

Ирригацию можно начинать, когда ребенку исполнится 3 года. Детям младше этого возраста проводить ирригацию кишечника не рекомендуется. 

Как начать ирригацию кишечника у ребенка?

Чтобы начать, нужно получить у гастроэнтеролога рецепт. Прежде чем начинать эти процедуры, ребенку и его родителям нужно обязательно посоветоваться с опытным врачом. Врач объяснит, как нужно пользоваться системой для ирригации кишечника.

Ребенку проводят ирригацию кишечника. Можно ли ему уезжать из дома на каникулах? 

Да, но не забудьте взять с собой набор для ирригации и много одноразовых катетеров. Купить их можно не везде. В некоторых странах вода из-под крана опасна для здоровья, поэтому вместо нее используйте воду из бутылок или остывшую кипяченую воду. Помните, что ребенку может понадобиться некоторое время, чтобы привыкнуть к графику ирригаций в другом часовом поясе. Работа кишечника может зависеть также от того, что ребенок ест.

Что делать, если у ребенка наблюдается недержание между ирригациями?

Если между ирригациями у ребенка случается протекание кишечного содержимого, это может означать, что его кишечник недостаточно опорожняется. Причиной может быть запор или твердый кал. Другой причиной может быть использование для ирригации слишком большого количества воды. Чтобы подобрать правильный график ирригации, проконсультируйтесь со своим врачом или медсестрой. Если недержание твердых каловых масс сохраняется, вам поможет анальный тампон Peristeen®.