Спазм сфинктера мочевого пузыря собаки

В спокойном состоянии мочевой пузырь является резервуаром для мочи, а его закрытие поддерживается уретрой. Моча будет удерживаться, пока давление в пузыре не будет превышать уретрального давления закрытия пузыря. Если уретральное давление закрытия пузыря не превышает внутрипузырного давления, то это явление называют несостоятельностью механизма уретрального сфинктера (НМУС). В такой ситуации у животного развивается недержание мочи.

У собак уретральное давление создает не один отдельный сфинктер, оно зависит от взаимодействия нескольких физиологических механизмов. Особенно важную роль играет гладкая мускулатура уретры, которая контролируется вегетативной нервной системой, а также подслизистое сосудистое сплетение и фиброзная ткань. У сук в уретральном закрытии участвует вся уретра. У кобелей для уретрального закрытия необходима только проксимальная четверть уретры, так называемые перепончатая и предстательная части. Следовательно, животные с уролитиазом могут удерживать сознательный контроль над мочеиспусканием после перенесенной уретростомии в надлобковой, мошоночной и промежностной области губчатой части канала (StoneandBarsanti, 1992). Даже операцию в области перехода перепончатой части в губчатую можно проводить без риска возникновения недержания мочи. После операции в области перепончатой части может наблюдаться временное недер-жание мочи (YoshiokaandCarb, 1982). Однако после операции в области проксимальной части уретры, такой как
удаление патологической простатической ткани, недержание мочи является частым осложнением (Basingeretal., 1989).

Этиология

Операции на уретре не являются единственной причиной НМУС-обусловленного недержания мочи у кобелей. Уретральное закрытие может быть ослаблено спонтанно, что также приводит к недержанию мочи. У сук эта проблема особенно часто наблюдается после стерилизации (Arnoldetal., 1989). Недержание мочи у кобелей наблюдается реже, а НМУС не является его главной причиной. Holt(1985) отмечал, что из 38 кобелей с недержанием мочи только у 5 было найдено НМУС, по сравнению с 60 суками с НМУС из 138 сук с недержанием мочи.

Также у кобелей нет очевидной взаимосвязи между кастрацией и недержанием мочи вследствие НМУС. С 1990 по 1996 гг. в клинике Зурича побывали 22 кобеля с НМУС, только 7 не было кастрировано, еще у двух собак недержание мочи наблюдалось до кастрации и усилилось после нее.

Клинические симптомы

У кобелей и сук наблюдаются различные клинические симптомы (таблица 1). У сук моча не удерживается, главным образом во время сна (Arnoldetal., 1989), а у кобелей наблюдается постоянное недержание (Weberetal., 1997). Мочатся эти собаки нормально и в остальном полностью здоровы.

Диагностика

Даже если анамнез свидетельствует о НМУС, животное нужно тщательно обследовать. Если в анамнезе или при общем осмотре предполагаются неврологические проблемы, необходимо провести полное неврологическое обследование. Если недержание мочи присутствует от рождения, нужно провести внутривенное контрастное исследование, чтобы исключить врожденные нарушения, такие как эктопия мочеточников. У старых животных для исключения неоплазии необходимы рентгенография и УЗИ. Болезни, вызывающие полиурию и полидипсию, могут быть причиной позыва к мочеиспусканию ночью. Их нужно диагностировать с помощью биохимического анализа крови и анализа мочи. По отрицательным результатам посева мочи, взятой путем цисто- центеза, исключают бактериальную инфекцию. Заболевание предстательной железы исключают при помощи ректальной пальпации и УЗИ.

Если результаты всех исследований окажутся в норме, то вероятной причиной недержания мочи можно считать НМУС, а значит, нужно начинать лечение. У сук подходящим инструментом для подтверждения диагноза является профилометрия уретрального давления. Эту оценку можно сделать методом перфузии (Rosinetal., 1980) или при помощи микродатчиков (Hot, 1989). Однако профилометрия уретрального давления не дает точных результатов для кобелей.

Роль профилометрии уретрального давления

Есть только несколько публикаций о профилометрии уретрального давления (рис. 1) у кобелей с недержанием мочи при помощи перфузионного метода (RitcherandLing, 1985; RosinandBarsanti, 1981), однако их результаты отличаются друг от друга.

Рис. 1. Типичный профиль уретрального давления здорового кобеля породы бигль, записанный при помощи метода микродатчиков.
Корре-ляция функций и морфо-логических характерис-тик. 1 — предстательная часть, 2 — перепончатая часть, 3 — губчатая часть канала
(Взято из WeberUTH, ArnoldS, HublerМ, etal: Surgicaltreatmentofmaledogswithurinaryincontinenceduetourethralsphinctermechanismincompetence. Vet Surg 26:51 — 56,1997)

В одном исследовании наблюдалось краткое и про-должительное совпадение профилей уретрального давления, которые измеряли с помощью микродатчиков у здоровых кобелей. В том же исследовании сравнивали тонометрические параметры здоровых кобелей и кобелей с НМУС {Киррег, 1995). У кобелей с НМУС максимальное давление закрытия уретры в предстательной части (13,9 +/- 57 см Н20, п = 14) было намного ниже, чем у здоровых (20,0+/- 10,3 см Н20, п = 5). В области перепончатой части больших отличий не наблюдалось (7,7 +/- 3,4 см Н20 и 7,5 +/- 3,8 см Н20). Эти результаты сов-падают с клиническими наблюдениями в том, что за под-держание уретрального давления отвечает предстательная часть уретры. Однако метод микродатчиков не подходит для диагностики, потому результаты повторных измерений максимального давления уретрального закрытия в проксимальной части уретры не совпадают. Это обусловлено наличием семенного холмика — постоянной складки, расположенной с дорсомедиальной стороны вдоль всей предстательной части уретры. Данная структура придает разрезу уретры V-образную форму (рис. 2).

Рис. 2. Поперечный разрез простатической части уретры: V-об- разная форма просвета уретры образована выступающим се-менным холмиком (Взято из Webe- UTH, ArnoldS, HublerМ, etal: Surgicaltreatmentofmaledogswithurinaryincontinenceduetourethralsphinctermechanismincompetence. VetSurg 26:51-56, 1997)

Во время измерений величина пика зависит от места установки датчика. Если датчик прикреплен к этой плотной структуре, то получают различные результаты пикового давления, и даже небольшой поворот катетера приводит к различной амплитуде.

Медикаментозная терапия

Рекомендуемым лечением НМУС является терапия альфа-адренергическими препаратами, которые стимулируют альфа-рецепторы уретральной стенки и, следовательно, повышают давление уретрального закрытия (RitcherandLing, 1985). НМУС у сук обычно очень хорошо поддается этому лечению. В 90% случаев при этом можно добиться удержания мочи, но такая терапия менее успешна для кобелей (см. таблицу 1). Было отмечено, что фенил- пропаноламин не действует на 50% кобелей с НМУС (Киррег, 1995). В этих случаях рекомендуется хирургическое вмешательство. Данные препараты нужно осторожно использовать для собак с гипертензией или прогрессирующим заболеванием сердца, поскольку они повышают кровяное давление.

Хирургическое лечение

Эта хирургическая процедура похожа на вазопексию, которую проводят для профилактики ретрофлексии мочевого пузыря у собак с паховой грыжей ( Weberetal., 1997). После общей анестезии животное укладывают в дорсальном положении. Некастрированных кобелей вначале кастрируют, лигируя семенниковые сосуды и семявынося- щий проток. Брюшную полость открывают каудальным медиальным разрезом. Каудальные концы семявынося- щих протоков вытягивают в брюшную полость путем осторожной тракции. Оба этих протока передвигают латерально, пока они не составят угол 60° со срединной линией. Точка пересечения семявыносящего протока с латеральной абдоминальной стенкой служит отметкой уровня пексии. Точное место пексии на этом уровне будет перпендикулярно целиотомии и находится на одной трети расстояния между срединной линией и латеральным краем позвоночника (рис. 3).

Рис. 3. Вазопексия при хирургическом лечении кобелей с дисфункцией уретрального сфинктера; локализация области пек- сии (Взято из WeberUTH, ArnoldS, HublerM, etaTSurgicaltreat-mentofmaledogswithurinaryincontinenceduetourethralsphinctermechanismincompetence. Vet Surg 26:51-56, 1997)

Перпендикулярно к целиотомии на внешнем краю прямой брюшной мышцы делают разрез длиной 4-5 см. Брюшную стенку отделяют гемостатическими щипцами. Свободные концы семявыно- сящих протоков зажимают и с минимальным натяжением проталкивают через брюшную стенку, оставляя пе- нисную часть уретры в ее естественном положении. Анатомический ретрактор удаляют, чтобы получить нормальное анатомическое расположение. К семявынося- щим протокам прикладывают легкое натяжение, чтобы выдвинуть предстательную железу на 1 см краниально для пальцевого контроля. Ссмявыносящие протоки прикрепляют к стенке тела при помощи простого узловатого шва, используя шовный материал PDS2-0, а также при помощи ленты из PDS(0,7 х 1,0 см) швами из PDS2-0. Ленту PDS затем пришивают к внешней прямой фасции простыми узловатыми швами. И, наконец, выполняют обычно закрытие вентрального срединного разреза.

Для контроля результатов операции рекомендуется контрастная уретроцистография до операции и после нес. Мочевой пузырь опорожняют через катетер, а затем наполняют его раствором контрастного вещества (5 мл/кг). В идеале, на латеральном снимке должно быть видно удлинение уретры на 2-3 см и кранио-вентраль- ное смещение шейки мочевого пузыря в брюшную полость. Эта процедура успешна для шести из семи кобелей с НМУС, однако в трех случаях понадобилась дополнительная медикаментозная терапия для достижения полного удержания мочи (Weberetal., 1997).

Автор: Андреева Е. А., ветеринарный врач-терапевт. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург, 2017 год.
Сокращения: ВДН – верхний двигательный нейрон, НДН – нижний двигательный нейрон.

Проблема нейрогенного мочевого пузыря довольно актуальна у неврологических пациентов. У многих животных с нарушением иннервации мочевого пузыря, даже успешно перенесших хирургическое вмешательство, развивается бактериальный уроцистит, способный впоследствии привести к развитию пиелонефрита, уросепсиса и гибели животного.

Нейрогенный мочевой пузырь – это группа заболеваний, при которых нарушается иннервация мочевого пузыря. Результатом может быть нарушение фазы опорожнения мочевого пузыря, подтекание мочи, функциональная обструкция мочевого пузыря, реже – нарушение фазы накопления мочи, нарушение взаимодействия мышц детрузора и наружного сфинктера уретры (диссинергия).

Наиболее часто встречаются поражения мочевого пузыря по типу верхнего и нижнего двигательного нейрона.

Для того чтобы разобраться в причинах подобных нарушений, необходимо вспомнить механизм иннервации мочевого пузыря. За иннервацию мочевого пузыря отвечают три нерва: подчревный, тазовый и срамной. Ядра подчревного нерва располагаются в сегментах L1–L4 спинного мозга, ядра тазового и срамного нервов располагаются в сегментах S1–S3 спинного мозга. Центр мочеиспускания находится в стволе мозга. При этом верхним двигательным нейроном для мочевого пузыря является центр мочеиспускания в стволе мозга, а нижним – ядра тазового и срамного нервов в сегментах спинного мозга S1–S3.

В фазу наполнения мочевого пузыря ветви подчревного нерва обеспечивают расслабление детрузора и одновременно смыкание внутреннего гладкомышечного сфинктера мочевого пузыря (рис. 1). При достижении порога растяжимости от рецепторов в мочевом пузыре через тазовый нерв поступают чувствительные импульсы в центр мочеиспускания (ствол мозга). Из ствола мозга в ответ выходят импульсы, активирующие ядра тазового нерва и блокирующие ядра подчревного и срамного нервов. Результатом активации тазового нерва является сокращение детрузора и опорожнение мочевого пузыря (рис. 2). По мере опорожнения мочевого пузыря поступление импульсов от рецепторов растяжения в ствол мозга прекращается, и мочевой пузырь снова переходит в фазу накопления мочи.

При повреждении проводящих путей на любом участке краниальнее сегмента S1 нарушается проведение двигательных импульсов от центра мочеиспускания к ядрам НДН.

В таком случае развивается нейрогенный мочевой пузырь по типу ВДН. При этом детрузор постоянно находится в расслабленном состоянии (стадия накопления мочи), а поперечно-полосатый сфинктер мочевого пузыря всегда находится в тонусе. У такого пациента мануальное отведение мочи может представлять сложность или быть вовсе невозможным. Моча может подтекать при переполнении пузыря, но в небольшом объеме.

При поражении спинного мозга или нервов конского хвоста каудальнее сегмента спинного мозга L7 развивается нейрогенный мочевой пузырь по типу НДН. При этом детрузор находится в стадии наполнения, а поперечно-полосатый сфинктер пузыря – в расслабленном состоянии. У такого пациента моча легко отводится мануально, но полного опорожнения пузыря при этом не наступает. Моча у таких пациентов при переполнении пузыря подтекает часто и большими объемами, особенно в моменты напряжения брюшной стенки.

Для диагностики нарушения иннервации мочевого пузыря проводится неврологический осмотр. При повреждении ВДН характер неврологических нарушений будет зависеть от зоны поражения. Нарушения могут включать в себя парез или паралич грудных и/или тазовых конечностей, проприоцептивный дефицит. При повреждении НДН может наблюдаться вялый паралич тазовых конечностей (отсутствие рефлексов). Поражение седалищного нерва приводит к атаксии тазовых конечностей, снижению рефлекса подтягивания. Поражение срамного нерва приводит к отсутствию анального и промежностного рефлексов.

Дифференциальная диагностика

Необходимо помнить, что нарушению мочеиспускания могут способствовать многие состояния не неврологического характера.

При подтекании мочи у кастрированных сук необходимо исключать USMI (недостаточность уретрального сфинктера, связанная с недостатком половых гормонов), инфекции мочевыводящих путей. Молодых животных нужно исследовать на наличие эктопии мочеточников.

При невозможности опорожнения мочевого пузыря необходимо исключить наличие механических преград на пути оттока мочи (уролиты, гиперплазия простаты, стриктуры, воспаление). Это можно сделать посредством постановки уретрального катетера или проведения контрастной уретрографии. Следует помнить, что атония мочевого пузыря может развиваться при его длительном переполнении (частичная обструкция уретры, длительная ОЗМ).

Ведение пациентов с нейрогенным мочевым пузырем

Тактика ведения таких пациентов будет зависеть от локализации поражения в нервной системе, предполагаемой продолжительности нарушения иннервации (временная или постоянная) и от полноты нарушения иннервации (полная или частичная).

Две основные проблемы, с которыми мы сталкивается у подобных пациентов, – это развитие инфекции мочевыводящих путей и нарушение оттока мочи из почек, что может привести к их повреждению (рис. 3).

Развитие инфекции у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем обусловливается нарушением его защитных механизмов. В частности, задержка мочи в мочевом пузыре и отсутствие полного и своевременного его опорожнения способствуют накоплению бактерий в мочевом пузыре и уретре, а повреждение защитного гликозаминогликанового слоя и эпителия мочевого пузыря из-за перерастяжения стенок и повышенного давления мочи внутри пузыря – размножению бактерий на поверхности эпителия и внутри стенок органа.

Основные правила, которые нужно соблюдать при работе с такими пациентами, – это как можно более частое и полное опорожнение мочевого пузыря и максимальная стерильность. Катетеризации уретры по возможности нужно избегать из-за риска развития инфекции.

Животное удачно восстановилось после травмы ВДН, однако множественные катетеризации мочевого пузыря без соблюдения правил асептики в период восстановления иннервации мочевого пузыря и отсутствие последующего мониторинга привели к тотальному поражению мочевыводящего тракта и гибели животного в результате острой почечной недостаточности и уросепсиса. (Фотографии любезно предоставлены Ганкиной Юлией – ветеринарным врачом-патологом Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии Санкт-Петербурга).

Пациенты с временной атонией мочевого пузыря

1.  Необходимо осуществлять ежедневное отведение мочи. Существуют следующие методы отведения мочи:

• Мануальный. Осуществляется путем надавливания на мочевой пузырь через брюшную стенку. Отведение должно осуществляться 2–4 раза в сутки (чем чаще, тем лучше) до минимально возможного остаточного объема мочи. Мануальное отведение всегда является наиболее предпочтительным из-за низкого риска развития инфекции. Однако пациентам с повреждением ВДН, которым невозможно произвести отведение мочи мануально, необходимо устанавливать уретральный катетер.

Плюсы метода: не происходит проникновения в мочевой пузырь инородных предметов (уретральный катетер), которые могут являться источником инфекции, возможность осуществления манипуляции в домашних условиях.

Недостатки метода: не происходит полного опорожнения мочевого пузыря, во время манипуляции может потребоваться значительная физическая сила (особенно у крупных собак).

• Уретральная катетеризация. Процедура должна проводиться в максимально стерильных условиях, для каждой катетеризации должен использоваться НОВЫЙ стерильный уретральный катетер. Необходимо выбирать наиболее мягкий катетер (Нелатона, Фолея).

Плюсы метода:полное опорожнение мочевого пузыря.

Недостатки метода: высокий риск развития инфекции мочевыводящей системы, травматизация стенок уретры при каждой катетеризации (риск появления участков сужения по ходу уретры), необходимость транспортировки животного в клинику для проведения манипуляции (при невозможности ее осуществления в домашних условиях).

Если катетер устанавливается на длительный срок, к нему обязательно должна быть присоединена стерильная система для сбора мочи. После извлечения катетера у всех пациентов необходимо брать мочу на бакпосев методом цистоцентеза.

— Медикаментозная терапия. Для стимуляции опорожнения мочевого пузыря могут использоваться следующие группы препаратов:

• ингибиторы холинэстеразы (прозерин, калимин) могут стимулировать сокращение детрузора (хотя их эффективность сомнительна).

• альфа-адреноблокаторы (теразозин) обеспечивают снижение тонуса гладкой мускулатуры в области треугольника мочевого пузыря и проксимального отдела уретры, облегчая отток мочи.

• препараты, снижающие тонус наружного поперечно-полосатого сфинктера уретры (диазепам).

2. Антибиотикотерапия: антибиотики, назначенные после проведения операции, применяются до извлечения уретрального катетера. Если антибактериальная терапия не требуется, то до момента извлечения уретрального катетера применение антибиотиков не рекомендуется (за исключением случаев уже подтвержденной инфекции мочевыводящих путей).

После извлечения уретрального катетера и спустя 5–7 дней после прекращения антибиотикотерапии (если таковая проводилась) берется бакпосев мочи методом цистоцентеза. По его результатам при необходимости назначается курс антибактериальной терапии для купирования инфекции. Если нет возможности осуществить бактериологическое исследование мочи, антибиотиками выбора будут амоксициллин + клавулановая кислота, хлорамфеникол, нитрофурантоин, фторхинолоны. При этом фторхинолоны являются антибиотиками резерва. Продолжительность курса будет зависеть от степени поражения мочевыводящих путей (затронут только мочевой пузырь или совместно с ним поражены почки, тяжесть воспалительного процесса, воспаление локальное или системное). В ситуации, когда поражен только мочевой пузырь и при этом не нарушены его защитные механизмы (сохранена целостность слизистой оболочки, опорожнение мочи происходит в полном объеме и т.д.), продолжительность антибиотикотерапии будет составлять в среднем 14 дней. При поражении почек, нарушении защитных механизмов мочевого пузыря или наличии уросепсиса антибиотики назначаются сроком от 1 месяца. Дальнейшая продолжительность курса зависит от результатов контрольных осмотров и анализов.
 

3. Увеличение объема образующейся мочи позволит снизить концентрацию в моче бактерий и веществ, раздражающих стенку мочевого пузыря, и увеличить частоту мочеиспусканий для механического вымывания бактерий из мочевыводящих путей. Наиболее оптимальный способ увеличения объема мочи – стимуляция потребления животным большего количества жидкости посредством увеличения количества мисок в доме, применения влажных или размоченных сухих кормов, улучшения вкусовых качеств воды. Существуют промышленные рационы, стимулирующие жажду. В крайнем случае можно прибегать к назначению диуретиков (при отсутствии противопоказаний, например поражения почек).

4. Закисление мочи. Применение закисляющих мочу препаратов оправдано при сдвиге рН мочи в щелочную сторону (7,0 и выше). Закисление мочи в этом случае позволяет повысить ее бактерицидные свойства. Показатель рН мочи должен находиться в диапазоне 6,5–5,5. Если кислотность мочи падает ниже 5,5, закисляющую терапию необходимо прекратить или снизить дозу препарата. Для закисления мочи могут применяться препараты на основе клюквы, метионин, а также специальные закисляющие диеты.

Пациенты с постоянной атонией мочевого пузыря

Пациенты с хронической формой нейрогенного мочевого пузыря имеют высокие риски развития инфекции мочевыводящих путей ввиду постоянной задержки мочи и перерастяжения стенок мочевого пузыря.

В связи с этим таким пациентам крайне не рекомендуется устанавливать уретральные катетеры – мочу необходимо отводить мануально не менее двух раз в сутки.

Профилактические осмотры проводятся раз в 1–3 месяца для контроля ультразвуковой картины мочевого пузыря и почек, а также для проведения общего анализа мочи. Бакпосев мочи берется 1 раз в 3–6 месяцев, в зависимости от результатов контрольных осмотров и ОАМ (общего анализа мочи). При наличии инфекции курс антибиотикотерапии у таких пациентов будет продолжаться не менее 1 месяца и зависеть от частоты, степени и метода опорожнения мочевого пузыря (иногда они вынуждены получать антибиотики постоянно).

Список литературы: