Шов по карпенко мочевого пузыря
Содержание статьи
Шов на мочевом пузыре: виды, условия для наложения
Правильно сделанный шов на мочевом пузыре идеально соединять края стенок, при этом способствовать быстрому заживлению раны. Сравнительный анализ нескольких способов сшивания мочевика показал, что шов, выполненный в один слой классическим непроникающим узловым способом, соответствует все нормам. Прочность сшивания, которые выполнялись в один и два последовательных слоя почти не имеют отличий.
Что нужно знать о качестве шва на мочевом пузыре
Особенности шовного материала
Материал, который используется для зашивания мочевого пузыря, должен быть прочным и устойчивым до тех пор, пока не затянется рана (2—3 недели). Он не должен провоцировать появление камней, а болезнетворные бактерии не иметь возможности влияния на скорость рассасывания использованных нитей. Накладывать не рассасывающиеся шовные материалы (полигликолевая кислота и полигластин) на мочевой пузырь противопоказано. Это связанно с их уязвимостью к инфицированной и щелочной среде, гидролиз длится от нескольких часов до 2-х дней. Поэтому рекомендуют использовать моноволокнистые нити из полигликона или полидиоксанона. Они отличаются особой устойчивостью на протяжении 1—2 недель независимо от воздействия инфекций.
Вернуться к оглавлению
Виды анастомоза
Для проведения терапии по удалению камней из мочевыделительных органов, в большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство. Чаще операции выполняются на мочевыделительных трубках. Для соединения разрезанных концов мочетока нужно использовать 1 из 3-х доступных методов сшивания, которые выбираются в зависимости от метода удаления камней.
Вернуться к оглавлению
Анастомоз «бок в конец»
Такой способ сшивания чаще всего применяется, когда мочеточник сужен.
Зачастую проводится при сужении мочеточника, например, вследствие лучевой терапии. Операция подразумевает пластику с резекцией суженной части мочеотвода и использование лоскута из мочевика для создания аностомоза. Если манипуляция выполнена верно, то натяжения не возникает, что существенно снижает риски осложнений. Недостатком шва выступает факт образования слепого мешка, что провоцирует к образованию камней и воспалительному процессу. Последовательность операции:
- После перевязывания проксимального отрезка выполняется продольное рассечение передней стенки мочеточника.
- Край дистального отрезка обрезают под косым углом. Длинна надреза должна равняться продольному разрезу другой мочевыводящей трубки.
- Края отрезков обрабатываются с помощью отдельных узловых швов, а после выполняется соединение частей мочевыводящей трубки.
Вернуться к оглавлению
Анастомоз «бок в бок»
Этот вид используют лишь тогда, когда мочеточник имеет маленький диаметр. Последовательность выполнения:
- После перевязывания краев мочеточника, проводится рассечение боковых стенок длиною 1 см.
- Края разрезов соединяют узловым швом. Обязательно нужно сохранять последовательность: сначала сшивается задняя стенка органа, затем передняя.
Вернуться к оглавлению
Способ Эммети и Ван Гуна
Анастомоз “конец в бок” сейчас применяется чаще всего.
Этот способ является самым применяемым, другие методы устарели и практически не используются. Состоит он в том, что после продольного рассечения выполняется обработка краев проксимального отрезка двумя П-подобными швами. Затем выполняется погружение отрезков мочеточника один в другой, нити завязываются. В конце пришивают узловым способом концы дальнего отрезка к пораженному.
Способ Эммети и Ван Гуна называют технику соединения отрезков мочеотвода «конец в бок».
Вернуться к оглавлению
3 важных условия для наложения швов
- Обнаружив дефект, отверстие раны в стенке мочевого пузыря нужно аккуратно растянуть поперек, используя швы-держалки и анатомические пинцеты.
- Если у раны мочевика большая апертура, то нужно визуально найти устья мочеиспускательных трубок, чтобы случайно не забрать их в шов.
- Идеальным шовным материалом для наложения сосудистых швов считаются капрон, лавсан, супрамид. Эти материалы прочные, но эластичные, с легкостью скользят, вызывая слабую тканевую реакцию.
Чтобы восстановить целостность стенок мочевика нужно применить 2 ряда швов, выполненных вертикально узловым способом. Они накладываются в 2 ряда: первый соединяет мышцы мочевого пузыря, не трогая слизистой оболочки, а второй полностью закрывает рану. Для выполнения такой техники сшивания доктора используют кетгут и круглые иглы.
Источник
непрерывно-узловой адвентициально-мышечно-подслизистый однорядный шов мочевого пузыря — патент РФ 2220670
Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано при операциях на мочевом пузыре. Закрепляют нить в углу раны. Проводят Х-образные встречные швы с фиксацией хирургическим узлом. Швы накладывают двумя иглами от адвентиции к подслизистой одного края раны, и наоборот, в другом крае раны без прокола слизистой. Второй нитью выполняют те же операции, начиная с противоположного края раны. Располагают хирургические узлы снаружи. Способ позволяет послойно адаптировать края сшиваемого органа при сохранении герметичности шва. 10 ил.
Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10
Формула изобретения
Непрерывно-узловой адвентициально-мышечно-подслизистый однорядный шов мочевого пузыря заключается в закреплении нити в углу раны с последующим проведением в виде Х-образных встречных швов с фиксацией хирургическим узлом, отличающийся тем, что нить закрепляют в углу раны 8-образным швом, с оставлением длинных концов, швы накладывают двумя иглами от адвентиции к подслизистой одного края раны и наоборот в другом крае раны без прокола слизистой, второй нитью выполняют те же операции, но начиная с противоположного края раны, при этом хирургические узлы будут расположены снаружи, а линия швов изнутри будет прикрыта слизистой.
Описание изобретения к патенту
Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, может также использоваться в хирургии полых органов.
Прототипом изобретения может быть шов мочевого пузыря по Карпенко — авторское свидетельство 993920, опублик. БИ 5 от 07.09.83. Шов Карпенко заключается в следующем. На угол раны мочевого пузыря накладывается обвивной шов снаружи внутрь с узлом наружу (фиг.1). Затем концами нити выполняется сквозной непрерывно-узловой шов изнутри наружу — вкол в слизистую, выкол в адвентиции первого края раны одной нитью, затем другой выполняется то же самое со вторым краем, нити связываются хирургическим узлом, действия повторяются до закрытия раны (фиг.2).
Однако описанный способ имеет ряд недостатков:
1) нити интерпозируются по линии шва, что затрудняет процесс заживления раны (недостаточное смыкание краев, воспалительная реакция при гидролизе нитей) (фиг.3);
2) нет должной адаптации слоев стенки мочевого пузыря. От узла, находящегося снаружи, выполняется стежок изнутри наружу так, что при завязывании не сопоставляются одноименные слои (фиг.4);
3) наложение сквозного шва ведет к бактериальному загрязнению нитей инфицированной мочой.
Задача изобретения — послойно адаптировать края сшиваемого органа при сохранении герметичности шва, исключить наложение второго ряда швов, что ускорит процесс регенерации в зоне шва и сократит послеоперационный период.
Задача изобретения достигается тем, что целостность стенки мочевого пузыря восстанавливается однорядным непрерывно-узловым адвентициально-мышечно-подслизистым швом. Угол раны ушивается 8-образным адвентициально-мышечно-подслизистым швом с оставлением длинных концов нитей. Последние хирургическими иглами проводятся Х-образно снаружи внутрь одной стенки, изнутри наружу другой стенки без захвата слизистой. Второй нитью выполняются те же действия, но начиная с другой стенки. Нити завязываются снаружи хирургическим узлом. Последовательность действий повторяется до полного закрытия раны при глухом шве мочевого пузыря. При необходимости дренирования швы накладываются из двух углов раны до дренажа.
Изобретение поясняется следующими фигурами:
на фиг.5 изображено наложение на угол раны длинной рассасывающейся нитью 8-образного узлового шва без прокола слизистой;
на фиг.6 изображена методика наложения непрерывно-узлового адвентициально-мышечно-подслизистого однорядного шва мочевого пузыря;
на фиг.7 и 8 изображена методика наложения непрерывно-узлового адвентициально-мышечно-подслизистого однорядного глухого шва мочевого пузыря (объяснения в тексте);
на фиг.9 изображено наложение 8-образных швов на углы раны при дренировании мочевого пузыря;
на фиг. 10 изображена последовательность наложения непрерывно-узлового адвентициально-мышечно-подслизистого однорядного шва при дренировании мочевого пузыря.
Способ осуществляют следующим образом.
После выполнения основного этапа операции приступают к цисторафии. На угол раны длинной рассасывающейся нитью накладывается узловой 8-образный шов без прокола слизистой, с оставлением длинных концов нитей, как показано на фиг.5. Вкол и выкол производятся на 0,5 см от края раны, от угла раны первый вкол выполняется также на расстоянии 0,5 см. Далее один конец нити с помощью хирургической иглы последовательно проводится со стороны адвентиции через мышечный слой с выколом в подслизистой первого края раны, и через слои второго края в обратной последовательности (подслизистая, мышечный слой, адвентиция). Вкол и выкол производятся также на 0,5 см от края раны и на 0,5 см вдоль раны от узла или предыдущего вкола так, что за один цикл сближается 1,5 см раны (фиг.6). Второй нитью выполняются те же действия, но начиная с другого (второго) края раны. Нити завязываются снаружи хирургическим узлом (фиг. 7). При глухом ушивании мочевого пузыря описанные действия циклически повторяются до полного закрытия раны (фиг.8). Если предполагается дренировать мочевой пузырь через рану, к стоме накладывается шов с двух сторон (фиг.9 и 10).
Пример 1
Больной Валиков И.С, 03.03.1925 года рождения, поступил в урологическое отделение Белгородской городской больницы 2 07.08.2001, номер истории болезни — 7905. В результате проведенного обследования установлен диагноз: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, III стадия, острая задержка мочи. ИБС. Кардиосклероз. Желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия. СН IIА стадии. Мочевой пузырь дренировался уретральным катетером. 16.07.2001 выполнена отсроченная одномоментная чрезпузырная аденомэктомия. 16.07.2001 г. 1040-1125. Протокол операции. Операция: Чрезпузырная аденомэктомия.
Мочевой пузырь наполнен 300,0 мл кислорода. Под эпидуральной анестезией, после обработки операционного поля раствором йодоната трижды, строго по средней линии между лобком и пупком рассечены кожа и подкожная клетчатка до апоневроза. Операционное поле ограничено салфетками. Также по средней линии рассечен апоневроз, прямые и пирамидальные мышцы разведены тупо, после чего поперечно рассечена предпузырная фасция ближе к лобку и тупо отслоена предпузырная клетчатка вместе с переходной складкой брюшины кверху, передняя стенка мочевого пузыря как можно выше взята на держалки и вскрыта между последними. Ревизия мочевого пузыря: просвет последнего без особенностей, в области шейки определяются аденоматозные узлы. Бимануально разделена передняя комиссура и вылущены аденоматозные узлы около 60,0 мл в объеме. Ложе тампонировано салфеткой с перекисью водорода на 5 мин. Ревизия ложа, кровотечение незначительно. Ложе тампонировано баллоном катетера Фоли 20 Ch, наполненным 60,0 мл фурациллина. Пузырь ушит однорядным непрерывно-узловым адвентициально-мышечно-подслизистым швом полисорбом 2-0, дренирован полихлорвиниловой трубкой 32 Ch. Система орошения промыта раствором фурациллина, герметизм хороший, промывные воды без сгустков, незначительно окрашенные кровью. Гемостаз по ходу операции. Послойный шов на рану. Асептическая повязка.
Оперировал Шкодкин С.В.
Ассестировал Крюков А.З.
Опер. сестра Седых Е.В.
Анестезиолог Бакшеев А.Н.
Послеоперационный период протекал без осложнений, уретральный катетер удален на 3 сутки, надлобковый свищ заживлен к 10 суткам, восстановлено свободное мочеиспускание. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. С выздоровлением больной выписан.
Пример 2
Больной Губрий Н.Г., 22.10.1926 года рождения, поступил в урологическое отделение Белгородской городской больницы 2 29.07.2001, номер истории болезни — 7564. Три года назад в ЦРБ выполнена одномоментная чрезпузырная аденомэктомия. В послеоперационном периоде сохранялась и постепенно нарастала обструктивная и ирритативная симптоматика. В результате проведенного обследования установлен диагноз: Предпузырь. Стриктура интрамурального отдела уретры, проходимая для мочи. Хроническая задержка мочи. ИБС. Кардиосклероз. СН IIА стадии. При уретроскопии обнаружить ход не удалось, поэтому предпринято вмешательство на открытом пузыре. 15.08.2001 выполнена плановая клиновидная резекция шейки мочевого пузыря. 15.08.2001 г. 1325-1410. Протокол операции. Операция: Клиновидная резекция шейки мочевого пузыря.
Под эпидуральной анестезией, после обработки операционного поля раствором йодоната трижды, с иссечением послеоперационного рубца строго по средней линии между лобком и пупком рассечены кожа и подкожная клетчатка до апоневроза. Операционное поле ограничено салфетками. Также по средней линии рассечен апоневроз, прямые и пирамидальные мышцы разведены тупо, после чего поперечно рассечена предпузырная фасция ближе к лобку и тупо отслоена предпузырная клетчатка вместе с переходной складкой брюшины кверху, передняя стенка мочевого пузыря как можно выше взята на держалки и вскрыта между последними. Ревизия мочевого пузыря: просвет последнего без особенностей, определяется рубцовая деформация шейки мочевого пузыря, внутреннее отверстие уретры смещено кпереди, сужено до точечного — с трудом пропускает мочеточниковый катетер 4. На протяжении 2 см от внутреннего отверстия уретры, на 5 и 7 часах условного циферблата, на глубину до предпузыря шейка мочевого пузыря рассечена электроножом. Верхушка образовавшегося треугольника захвачена в зажим «алиса», подтянута и отсечена электроножом по основанию треугольника. Коагуляционный гемостаз. Пузырь ушит однорядным непрерывно-узловым адвентициально-мышечно-подслизистым швом полисорбом 2-0, дренирован полихлорвиниловой трубкой 14 Ch и уретральным катетером Фоли 16 Ch. Система орошения промыта раствором фурациллина, герметизм хороший, промывные воды чистые. Гемостаз по ходу операции. Послойный шов на рану. Асептическая повязка
Оперировал Шкодкин С.В.
Ассестировал Уткин А.А.
Опер. сестра Седых Е.В.
Анестезиолог Бакшеев А.Н.
Послеоперационный период протекал без осложнений, уретральный катетер удален на 1 сутки, надлобковый свищ заживлен к 7 суткам, восстановлено свободное мочеиспускание. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. С выздоровлением больной выписан.
Пример 3
Больной Маслов В.Н., поступил в урологическое отделение Белгородской городской больницы 2 15.05.2001, номер истории болезни — 4936. Четыре года назад падение с высоты — переломы костей голеней, таза, компрессионный перелом L2-L3, нижний парапарез, спинальный мочевой пузырь. При поступлении предъявлял жалобы на выраженную дизурию. В результате проведенного обследования установлен диагноз: МКБ. Камень мочевого пузыря 5х4х4 см. Состояние после травмы нижний парапарез. При УЗИ и цистоскопии остаточной мочи не выявлено, объемная скорость мочеиспускания 16 мл/сек, поэтому объем вмешательства ограничен цистолитотомией.
23.05.2001 г. 1140-1200. Протокол операции. Операция: Цистолитотомия.
Мочевой пузырь наполнен 300,0 мл кислорода. Под эпидуральной анестезией, после обработки операционного поля раствором йодоната трижды, строго по средней линии между лобком и пупком рассечены кожа и подкожная клетчатка до апоневроза. Операционное поле ограничено салфетками. Также по средней линии рассечен апоневроз, прямые и пирамидальные мышцы разведены тупо, после чего поперечно рассечена предпузырная фасция ближе к лобку и тупо отслоена предпузырная клетчатка вместе с переходной складкой брюшины кверху, передняя стенка мочевого пузыря как можно выше взята на держалки и вскрыта между последними. Ревизия мочевого пузыря: в просвете последнего определяется конкремент 533 см, удален, слизистая бледно-розовая, сосудистый рисунок обычный, устья расположены типично на 5 и 7 часах условного циферблата, болюсно поступает светлая моча, шейка мочевого пузыря без особенностей, наружное отверстие уретры пропускает фалангу указательного пальца. Пузырь ушит глухим однорядным непрерывно-узловым адвентициально-мышечно-подслизистым швом полисорбом 2-0, дренирован трансуретрально катетером Фоли 18 Ch. Гемостаз по ходу операции. Послойный шов на рану. Асептическая повязка
Оперировал Шкодкин С.В.
Ассестировал Крюков А.З
Опер. сестра Седых Е.В.
Анестезиолог Аулова В.Ф.
Послеоперационный период протекал без осложнений, уретральный катетер удален на 7 сутки, восстановлено свободное мочеиспускание. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. С выздоровлением больной выписан.
Таким образом, данный способ цисторафии может быть рекомендован к клиническому использованию в урологии. При данном способе закрытия раны мочевого пузыря достигается послойная адаптация краев за счет того, что вкол производится в слой, со стороны которого находилась нить. А т.к. не захватывается слизистая, то она изнутри прикрывает линию шва и препятствует инфицированию нити. Это ускоряет процессы регенерации раны. Чего нет при ушивании по Карпенко. Кроме того, обеспечивается герметизм раны за счет наличия неподвижных хирургических узлов. Возможно применение данного способа в хирургии полых органов: желудочно-кишечный тракт, матка.
Источник
Ушивание передней стенки мочевого пузыря — Студопедия
Предложено несколько методов ушивания передней стенки мочевого пузыря наглухо:
- кисетным швом, который дополнительно подкрепляется 2-3 Z-образными швами;
- непрерывным двухрядным швом в продольном или поперечном направлениях;
- узловым двухрядным швом в продольном или поперечном направлении.
Переднюю стенку мочевого пузыря ушивают двухрядным продольным швом следующим образом. На нижний и верхний углы раны накладывают тройные вворачивающиеся швы, а на остальном протяжении — узловые кетгутовые.
Заживление операционной раны мочевого пузыря во многом зависит от наложения хирургического шва. Швы накладывают с интервалом 8-10 мм. Вкол иглы делается на расстоянии 10 мм от края раны, а выкол — у края слизистой оболочки пузыря. Особое внимание уделяется ушиванию нижнего угла раны. После наложения 2-3 швов на нижний угол рапы проверяют герметичность операционного шва указательным пальцем со стороны просвета мочевого пузыря.
При наложении тройного вворачивающегося шва на нижний угол раны, когда он находится глубоко под лобковым сращением, мы пользуемся следующим приемом. Крючком Фарабефа, который вводят в просвет моченого пузыря, переднюю стенку мочевого пузыря отводят в направлении крестцового мыса. Нижний угол раны этим приемом выводится из-под лобкового сращения, создаются благоприятные условия для его ушивания под визуальным контролем.
Шов мочевого пузыря всегда подкрепляют швами околопузырной клетчатки. Ушивают тщательно 2 рядами узловых кетгутовых швов.
На прямые и пирамидальные мышцы накладывают 2-3 кетгутовых шва. По средней линии между прямыми мышцами вводят резиновый дренаж на сутки. Апоневроз зашивают редкими швами. Продольный разрез надежно сближается 5-6 швами. На кожу и подкожную основу накладывают редкие швы. Края кожной раны сопоставляют очень тщательно.
58. Особенности топографического положения блуждающих нервов на шее, в заднем средостении и брюшной полости. Стволовая и селективная ваготомия. Техника выполнения.
Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга 10-18 корешками позади оливы, рядом с языкоглоточным и добавочным нервами. Корешки блуждающего нерва соединяются в один ствол, идущий через переднюю часть яремного отверстия. Выйдя из отверстия, блуждающий нерв вначале располагается позади языкоглоточного нерва и кпереди от добавочного нерва и внутренней яремной вены, латеральнее и кпереди от подъязычного нерва. На шее блуждающий нерв проходит между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией, а ниже — между этой же веной и общей сонной артерией. Общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена образуют на шее сосудисто-нервный пучок, окруженный общим соединительнотканным влагалищем. Затем блуждающий нерв проникает в грудную полость, в заднее средостение. Правый блуждающий нерв проходит впереди правой подключичной артерии, левый блуждающий нерв — впереди дуги аорты. Ниже блуждающий нерв идет по задней поверхности корня легкого своей стороны. Далее оба нерва прилежат к наружной поверхности пищевода. Левый блуждающий нерв постепенно смещается на переднюю поверхность пищевода, правый — на заднюю его поверхность. Блуждающие нервы вместе с пищеводом проходят через диафрагму в брюшную полость. Левый блуждающий нерв располагается на передней стенке желудка, правый — на задней.
В составе блуждающего нерва по топографическому принципу различают головной, шейный, грудной и брюшной отделы.
От головного отдела блуждающего нерва (до уровня яремного отверстия) отходят менингеальная и ушная ветви:
1. менингеальная ветвь(r. meningeus) от верхнего узла блуждающего нерва идет к твердой оболочке головного мозга в области задней черепной ямки, а затем к затылочному и поперечному синусам;
2. ушная ветвь(r. auricularis) от верхнего узла блуждающего нерва проходит в сосцевидном канальце височной кости, ин-нервирует кожу задней стенки наружного слухового прохода и наружную поверхность ушной раковины.
От шейного отдела отходит несколько ветвей:
1. глоточные ветви(rr. pharyngei, s. pharyngealis) к стенкам глотки, где вместе с ветвями язы-коглоточного нерва и верхнего симпатического узла образуют глоточное сплетение(plexus pharyngeus). Из глоточного сплетения иннервируются мышцы — констрикторы глотки; мышца, поднимающая мягкое небо; мышца язычка (небного), небно-язычная и небно-глоточная мышцы. а также щитовидную и околощитовидную железы;
2. верхние шейные сердечные ветви(rr. cardiaci cervicales superiors) спускаются вниз вдоль общей сонной артерии. Эти ветви идут по задней поверхности щитовидной железы, затем левые ветви — по передней поверхности дуги аорты и входят в состав сердечных сплетений. Верхние шейные сердечные ветви иннервируют также тимус и щитовидную железу;
3. верхний гортанный нерв(n. laryngeus superiorидет вперед по боковой поверхности глотки кзади от внутренней и наружной сонных артерий. Наружная ветвь (r. externus) иннервирует нижний констриктор глотки, перстнещитовидную мышцу, отдает волокна к щитовидной железе. Внутренняя ветвь (r. internus), чувствительная по составу, вместе с верхней гортанной артерией прободает щитопо-дъязычную мембрану и иннервирует слизистую оболочку гортани выше голосовой щели и слизистую оболочку корня языка.
4. возвратный гортанный нерв(n. laryngeus reccurens) Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, огибает ее снизу и сзади, поднимается по латеральной поверхности трахеи. Левый возвратный гортанный нерв начинается на уровне дуги аорты, огибает ее снизу в передне-заднем направлении, идет вверх в борозде между пищеводом и трахеей. Конечной ветвью возвратного нерва с каждой стороны является нижний гортанный нерв(n. laryngeus inferior), который иннервирует слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели и все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной.
В грудном отделе от блуждающего нерва отходят ветви к внутренним органам:
1. грудные сердечные ветви(rr. cardiaci thoracici) направляются к внеорганным поверхностному и глубокому сердечным сплетениям;
2. бронхиальные ветви(rr. bronchiales) идут к корню легкого, где вместе с симпатическими нервами образуют легочное сплетение(plexus pulmonalis), которое окружает бронхи, входя вместе с ними в легкое;
3. пищеводные ветви(rr. esophageales) участвуют в образовании расположенного на поверхности пищевода пищеводного сплетения(plexus esophageus), ветви которого идут к его стенкам, мышцам и слизистой оболочке.
Брюшной отдел блуждающего нерва представлен передним и задним блуждающими стволами, выходящими из пищеводного сплетения, и их ветвями:
1. передний блуждающий ствол(truncus vagalis anterior) переходит с передней поверхности пищевода на переднюю стенку желудка, располагаясь вдоль малой его кривизны. От переднего блуждающего ствола к желудку отходят передние желудочные ветви (rr.gastricianteriores) и печеночные ветви (rr. hepatici), которые между листками малого сальника идут к печени;
2. задний блуждающий ствол(truncus vagalis posterior) переходит на заднюю стенку желудка, располагаясь преимущественно вдоль его малой кривизны. Задний блуждающий ствол отдает задние желудочные ветви (rr. gastrici posteriores) и чревные ветви (rr. coeliaci), которые вдоль левой желудочной артерии идут к чревному сплетению.
Волокна блуждающего нерва вместе с симпатическими волокнами чревного сплетения идут к печени, селезенке, поджелудочной железе, тонкой и толстой кишке (до уровня нисходящей ободочной кишки).
Ваготомия — это операция, которая заключается в пересечении стволов блуждающих нервов. Существует три варианта ваготомии:
1. Стволовая — пересечение стволов блуждающих нервов сразу же под диафрагмой, или над диафрагмой. При этом варианте денервируется не только желудок, но и печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа и кишечник. (Рис. 11.1).
2. Селективная — пересечение всех ветвей блуждающих нервов, идущих к желудку, с сохранением ветвей, иннервирующих печень, поджелудочную железу и кишечник. К сожалению, этот вид ваготомии не дает надежной денервации желудка, так как от печеночной и кишечной ветвей блуждающих нервов могут отходить ветви к желудку. (Рис. 11.2).
3. Проксимальная селективная желудочная ваготомия — частичная денервация желудка в пределах тех отделов, которые обладают кислотопродуцирующей функцией. Применяется для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у людей.
Техника стволовой ваготомии.
Наиболее часто используемый для стволовой ваготомии доступ —трансумбиликальныи разрез. У большинства пациентов этот разрез необходимо расширить на 4-6 см ниже пупка.
Когда брюшина вскрыта, вводят большой постоянный ретрактор Balfour или подобный ему. Чтобы поднять передненижнюю часть грудной клетки для лучшего обзора пищеводно-диафрагмальной зоны, необходим также верхний ручной ретрактор. Перед ревизией брюшной полости для выявления сопутствующей патологии необходимо найти имеющиеся сращения большого сальника, чтобы разъединить их и избежать тракции, которая может привести к кровотечению из капсулы селезенки. Затем производят ревизию желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы установить локализацию язвы, ее размеры, степень пенетрации в поджелудочную железу, наличие фиброзной деформации двенадцатиперстной кишки и возможность выполнения пилоропластики. Второй ассистент захватывает желудок обеими руками и осуществляет легкую тракцию вниз и влево, как показано на рисунке. Для того чтобы сделать эту тракцию равномерной, удобно по большой кривизне разместить назогастральный зонд Levine, чтобы ассистент мог захватить его одновременно с желудком. Затем рассекают брюшину над пищеводно-желудочным переходом и методом тупого разделения тканей освобождают абдоминальный отдел пищевода. Тракция, осуществляемая вторым ассистентом, часто позволяет визуализировать передний блуждающий нерв и его печеночную ветвь до рассечения пищеводно-диафрагмальной брюшины. После вскрытия брюшины нерв не только лучше виден, его можно пропальпировать.
Абдоминальный отдел пищевода пальцами освобожден от периэзофагеальных тканей, и оба ствола блуждающего нерва, передний и задний, определены с помощью пальпации. Передний ствол уже найден. Идентифицируют задний ствол. Задний ствол относительно часто отделяется от стенки пищевода, прилегая к правой ножке диафрагмы. При обнаружении этого нерва нужно быть очень внимательным, чтобы не пропустить его, что иногда случается. Задний ствол блуждающего нерва, похожий на скрипичную струну, более толстый, чем передний, определен пальпаторно. Хирург сдвигает его вправо указательным пальцем, как показано на иллюстрации, чтобы можно было захватить его крючком для ретракции нерва. Передний блуждающий нерв иногда делится, а в некоторых случаях имеет вид сплетения.
Оба ствола блуждающего нерва сдвигают крючками: передний — влево, задний — вправо для лучшей экспозиции. Задний ствол перевязан двумя отдельными лигатурами на расстоянии 3-4 см одна от другой. Некоторые хирурги полагают, что эти лигатуры не нужны, однако после пересечения без предварительного лигирования может наблюдаться кровотечение из сопровождающих нервы кровеносных сосудов.
Источник