Шов карпенко на мочевой пузырь

Способ Эммети и Ван Гуна. Мочеточниковые анастомозы. Шов мочевого пузыря. Сосудистый шов.

Способ Эммети и Ван Гуна — соединение отрезков мочеточника «конец в бок». Конец дистального отрезка мочеточника перевязывают, его переднюю стенку рассекают в продольном направлении. Конец проксимального отрезка прошивают двумя П-образными швами, свободными концами нитей которых прошивают со стороны просвета стенку дистального отрезка мочеточника. Нити завязывают, погру жая проксимальный отрезок мочеточника в дистальный. Края разреза дистального отрезка подшивают отдельными узловыми швами к стенке инвагинированного отрезка.

Анастомоз «бок в конец». Проксимальный отрезок мочеточника перевязывают, его переднюю стенку продольно рассекают. Конец дистального отрезка срезают косо с таким расчетом, чтобы длина среза была равна длине разреза стенки проксимального отрезка. Накладывают отдельные узловые швы вначале на углы разреза, а затем на обе полуокружности мочеточника. Существенным недостатком этого способа ушивания Мочеточника является образование в его проксимальном отрезке слепого мешка, наличие которого часто приводит к камнеобразованию и хроническому воспалению анастомоза. Более целесообразно накладывать анастомоз «конец в бок», соединяя косо срезанный конец проксимального отрезка с боковой стенкой дистального отрезка.

Анастомоз бок в бок — выполняют при очень малом диаметре мочеточника. Концы обоих отрезков мочеточника перевязывают, боковые стенки их рассекают в проксимальном направлении на протяжении 1 см. Края разреза проксимального отрезка мочеточника сшивают узловыми швами с краями разреза дистального отрезка. При этом вначале соединяют заднюю стенку анастомоза, а затем переднюю.

Мочеточниково-мочеточниковые анастомозы «бок в бок» и «бок в конец» в настоящее время применяются редко.

Шов мочевого пузыря. Нарушение целости стенки мочевого пузыря наблюдается при его травме, случайном повреждении во время операции при скользящих грыжах, при операциях на органах малого таза, а также на мочевом пузыре (высоком сечении, резекции мочевого пузыря).

Стенку мочевого пузыря ушивают двухрядным швом: 1-й ряд — непрерывный обвивной или узловые швы накладывают через все слои стенки мочевого пузыря. Поверх 1-го ряда накладывают 2-й — отдельные узловые швы, не проникающие в просвет пузыря.

Для соединения сосудов, восстановления целости сосудистой стенки предложено большое количество способов. По данным Г. М. Соловьева (1955), имеется более 60 модификаций сосудистого шва. Такого множества методов восстановления не разработано ни для какого другого трубчатого органа. Однако в литературе продолжают публиковать описания новых способов наложения сосудистого шва, что свидетельствует как о трудности и неполном разрешении проблемы, так и о необходимости разработки четких показаний и противопоказаний к применению каждого из существующих способов.

Мы опишем только те сосудистые швы, которые, по нашему мнению, представляют наибольший практический интерес. Следует отметить, что сосудистый шов должен быть достаточно герметичным; не суживать просвет кровеносного сосуда; в просвете кровеносного сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала; сшиваемые участки должны соприкасаться внутренними оболочками.

В зависимости от способа наложения сосудистого шва различают механические, протезные и ручные швы. Механические сосудистые швы накладывают с помощью сосудосши-вающего аппарата. При наложении протезных швов используют внутри-или внесосудистые втулки.

Внесосудистый протезный способ наложения швов делят на: а) лигатурный, при котором концы сосудов укрепляют на протезе лигатурой, и б) безлигатурный, при котором сосуды соединяют с помощью колец Донецкого.

Все ручные способы наложения сосудистых швов делят на краевые и инвагинационные.

К числу краевых швов относят обвивные (Карреля, Морозовой, Полянцева) и выворачивающие швы (рантовидный, отдельный П-образный, матрацный, двухэтажный), а также швы, накладываемые на заднюю стенку сосуда.— швы Блелока и Мешалкина. Инвагинационные швы разделяют на швы с одинарной манжеткой (Марфи. Кривчикова) и швы с i двойной манжеткой (Данис. Соловьева). Для выполнения операций на сосудах необходим специальный инструментарий: сосудистые иглы, сосудистые зажимы (прямые и изогнутые), кровоостанавливающие зажимы типа «Москит», а также сосудистый иглодержатель, сосудистый и глазные пинцеты, препаровочные щипцы, тонкие эластические резиновые трубочки, инструменты для отжатия боковой части сосудов.

В качестве шовного материала для наложения сосудистого шва используют капрон, лавсан, супра-мид, которые по прочности не уступают шелку, легко скользят, достаточно эластичны, вызывают незначительную тканевую реакцию.

— Также рекомендуем «Основные этапы наложения сосудистого шва. Краевые сосудистые швы. Шов Карреля.»

Оглавление темы «Сосудистый шов. Соединение сухожилий и нервов.»:

1. Ушивание раны почки. Ушивание ран лоханки. Шов мочеточника.

2. Способ Эммети и Ван Гуна. Мочеточниковые анастомозы. Шов мочевого пузыря. Сосудистый шов.

3. Основные этапы наложения сосудистого шва. Краевые сосудистые швы. Шов Карреля.

4. Шов Полянцева. Шов Морозовой. Шов Сапожникова. Шов Бриана и Жабулея. Шов Дорранса. Шов Соловьева.

5. Шов Кривчикова. Шов Блелока. Протезные способы соединения сосудов. Способ Донецкого.

6. Способ Головко. Способы наложения швов на разнокалиберные сосуды. Швы сухожилий.

7. Классификация сухожильных швов. Основные виды сухожильных швов.

8. Швы нервов. Техника наложения первичного шва нерва.

9. Микрохирургия. Общие принципы микрохирургической техники.

10. Микрохирургическая техника при операциях на лимфатических сосудах и узлах. Микрохирургия нервов.

Повреждения мочевого пузыря. Операции при повреждении мочевого пузыря.

Повреждения мочевого пузыря могут иметь место во время выполнения расширенных экстирпаций матки с придатками по поводу рака шейки матки; они могут быть внутрибрюшин-ными (чаще при брюшностеночных операциях) и внебрюшинными (при влагалищных операциях). Причиной травмы мочевого пузыря при гинекологических операциях могут служить различные нарушения его топографии, часто наблюдающиеся при воспалительных заболеваниях придатков матки, значительных спайках, интралигаментарных опухолях, атипическом расположении кистом яичников или фибромиом матки, а также технические трудности, возникающие при удалении большого количества тазовой клетчатки вместе с лимфатическими узлами в процессе выполнения операций по поводу злокачественных опухолей матки.

При подозрении на повреждение мочевого пузыря для уточнения характера осложнения следует воспользоваться металлическим катетером, введенным в мочевой пузырь через уретру. При обнаружении подобного осложнения во время операции лечебная тактика должна сводиться к немедленному зашиванию отверстия и обеспечению свободного опорожнения мочевого пузыря. Последнее обычно достигается введением постоянного катетера (в среднем на неделю), а иногда в случае самостоятельного мочеиспускания, при соответствующем контроле за достаточным опорожнением мочевого пузыря, наличии надлежащего ухода (повторные своевременные катетеризации, промывания пузыря малыми порциями антисептических растворов и т. д.) — и без введения постоянного катетера.

Техника шва мочевого пузыря быввет различной. Об однорядном шве пузыря уже упоминалось при изложении операции Боари. Чаще накладывается двухэтажный (двухрядный) шов тонким кетгутом. Первый ряд узловатых кетгутовых швов накладывается на мышечный слой, без прокалывания слизистой оболочки (во избежание инкрустации солями), второй ряд погружных кетгутовых швов накладывается на адвентициально-мышечные слои мочевого пузыря. При наложении швов на стенку мочевого пузыря целесообразно пользоваться кишечными иглами.

При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря (например, во время влагалищных операций), особенно при наличии инфекции и мочевой инфильтрации, в послеоперационном периоде целесообразно использовать наложение надлобкового свища.

Надлобковый свищ мочевого пузыря (цистостомня).
а — сдвигание брюшинной складки кверху вместе с жировой клетчаткой; б — рассечение стенки пузыря

Если брюшная полость не была вскрыта, то по средней линии живота делается разрез брюшной стенки от симфиза вверх, не доходя 3—4 см до пупка. Внутренние края пирамидальных и прямых мышц тупо раздвигаются и тупыми крючками разводятся в стороны. Рассекается поперечная фасция и обнажается предпузырное клетчаточное пространство. Тупо раздвигаются предпузырная фасция и клетчатка до обнажения передней стенки мочевого пузыря. В области верхушки пузыря осторожно, тупым путем отслаивается кверху складка брюшины с жировой клетчаткой.

Ближе к верхушке пузыря на его стенку накладываются две толстые кетгутовые лигатуры-держалки с захватом мышечного слоя. При потягивании за держалки на стенке пузыря образуется поперечная складка, в области которой производится небольшой (1—1,5 см) продольный разрез стенки пузыря.

Во избежание инфицирования при истечении мочи пузырь перед вскрытием тщательно изолируют салфетками.

Надлобковый свищ мочевого пузыря (цистостомня).
в — введение и фиксация дренажной трубки; г — фиксация мочевого пузыря и ушивание раны

В полость вскрытого пузыря вводится катетер или дренажная трубка диаметром 1,5 см с косо срезанным сглаженным концом и 1—2 боковыми отверстиями около него. Разрез стенки пузыря выше трубки плотно ушивается узловатыми кетгутовыми швами с тем, чтобы дренажная трубка не могла выскользнуть из него.

Через верхний угол раны брюшной стенки трубку выводят наружу и рану ушивают послойно.

Для предупреждения развития флегмоны или мочевых затеков клетчатку предпузырного пространства дренируют, вводя между пузырем и симфизом марлевую турунду или дренажную трубку. Когда отпадает необходимость в этом, трубку из пузыря и дренаж из предпузырной клетчатки извлекают, а оставшийся раневой канал заживает самостоятельно.

— Вернуться в оглавление раздела «Гинекология»

Оглавление темы «Операции общей хирургии в гинекологии.»:

1. Операция кольпопоэза из отрезка прямой кишки. Операция кольпопоэза из брюшины прямокишечно-маточного углубления.

2. Хирургическая анатомия тонкой кишки в гинекологии.

3. Хирургическая анатомия толстой кишки в гинекологии.

4. Ушивание ран кишки и резекция кишки.

5. Ушивание ран толстой кишки.

6. Энтеростомия. Цекостомия. Аппендэктомия.

7. Повреждение мочеточников. Операции при повреждении мочеточников.

8. Повреждения мочевого пузыря. Операции при повреждении мочевого пузыря.

Для лечения непроизвольного стрессового недержания мочи используются как  консервативные, так и хирургические методы лечения. Если заболевание сопровождается серьезными симптомами недержания, то поможет только операция. Слинговая уретропексия или TVT операция у женщин считается наиболее эффективным способом решения проблемы моченедержания. Она более безопасна в сравнении с другими методами и может применяться в комплексе с медикаментозным лечением (гормональной терапией и пр.).

Плюсы ТВТ-методики

Слинговая уретропексия используется для лечения стрессового недержания мочи у женщин любой возрастной категории. ТВТ-методика имеет целый ряд преимуществ:

• минимальный риск повреждения тазовых органов;
• эффективность в лечении недержания мочи достигает 95%;
• использование имплантата (петли) из биоинертного материала снижает вероятность отторжения;
• местная анестезия – пациент находится в сознании и контактирует с врачом;
• возможность имплантации петли для полных пациенток;
• в случае рецидива недержания возможна повторная TVT операция.

Малая инвазивность ТВТ-методики при лечении недержания мочи сокращает время восстановления. Пациент готов к выписке на следующий день после ТВТ операции и полностью восстанавливается в течение 14 дней. 

Кому показана TVT операция?

Процедура TVT-O показана, если у пациентки наблюдается недержание мочи стрессового типа. В этом случае к непроизвольному подтеканию жидкости приводит повышение внутрибрюшного давления  при кашле, смехе, чихании и пр.

Операция ТВТ петлей эффективна и при лечении смешанных типов недержания – стрессового в сочетании с ургентным. Недержание мочи второго типа сопровождается ощущением постоянного давления в мочевом пузыре и учащенными позывами к мочеиспусканию, которые пациентка не может контролировать. 

Противопоказания

TVT-O нельзя проводить в следующих случаях:

• инфекционно-воспалительные процессы мочеполовой системы;
• наличие в мочеиспускательном канале полипов, диверкитул и других препятствий;
• беременность или ее планирование;
• рубцевание тканей передней влагалищной стенки.

В случае лечения антикоагулянтами прием препаратов следует прекратить за десять дней до даты проведения ТВТ операции.

Подготовка к ТВТ операции 

Как и любое хирургическое вмешательство, операция TVT-O петлей проводится только после обследования и точного подтверждения диагноза, который вызывает недержание мочи. Перед установкой ТВТ петли лечащий врач должен собрать анамнез – подробно опросить пациентку о том, когда впервые проявилось заболевание, какими симптомами сопровождается недержание мочи и пр.

Также необходимо провести уродинамическую диагностику, УЗИ и сдать ряд анализов:

• общий анализ мочи и бакпосев;
• анализ крови на антитела, ВИЧ, гепатит и сифилис,
• биохимию крови;
• тест на стрессовое недержание мочи.

ТВТ операция петлей проводится по назначению врача после исследования результатов диагностики и анализов. С каждым пациентом перед процедурой проводится беседа для ознакомления с возможными последствиями имплантации TVT петли.

Как проходит процедура имплантации TVT петли?

Слинговая операция TVT при недержании мочи проводится в несколько этапов:

1. На расстоянии 10 мм от наружного зева уретры в передней стенке влагалища выполняется продольный разрез 10 мм.
2. Проводится латеральная диссекция под углом 45 градусов.
3. В обтураторной мембране формируют тоннели, через которые вводят направитель ТВТ петли.
4. После установки проводников TVT направитель вынимается наружу.
5. Сквозь небольшие отверстия в бедренной части выводят кончики трансобтураторного устройства.
6. Отрегулировав нужное натяжение ТВТ петли, трубки удаляют.
7. Чехлы снимают после фиксации ленты и аккуратно зашивают надрез.

Слинговая ТВТ операция занимает около 30-40 минут.

Что происходит после ТВТ операции

После имплантации TVT петли пациентке важно отслеживать любые изменения в состоянии здоровья:

• при возникновении боли и дискомфорта незамедлительно сообщить об этом медперсоналу;
• уточнить у лечащего врача, какие ограничения нужно соблюдать после установки петли;
• попросить медперсонал или хирурга разъяснить все моменты, связанные с TVT операцией и восстановительным периодом.

После установки ТВТ петли женщину для дальнейшего наблюдения переводят в отделение хирургии, где назначают обезболивающие и противовоспалительные средства.

Первые 24 часа важно сохранять постельный режим. Если операция TVT петлей прошла без осложнений, катетер из мочеиспускательного канала через сутки вынимается и пациентка может самостоятельно опорожнять мочевой пузырь. 

Улучшения после TVT операции при недержании мочи наступают сразу же. Иногда у женщины может наблюдаться отек в прооперированной зоне, что приводит к затруднениям мочеиспускания. Через несколько дней симптом проходит без последствий.

Побочные эффекты

В лечении недержания мочи у женщин TVT операция петлей считается одной из самых продуктивных и безопасных методик. Согласно статистике, осложнения наблюдаются всего у 1% пациентов.   

В первые сутки после TVT операции пациентка может испытывать озноб из-за повышения температуры и болевые ощущения в месте надреза. 

В редких случаях из-за неопытности хирурга возможны следующие последствия:

• повреждение мочевого пузыря;
• обильная кровопотеря в ходе ТВТ операции;
• повреждение нервных окончаний и сосудов;
• затруднение мочеиспускания из-за смещения петли.

Чтобы избежать инфицирования раны и ускорить заживление после слинговой операции TVT-O, важно соблюдать рекомендации лечащего врача. 

Реабилитация

Перед выпиской врач обязан ознакомить пациентку с послеоперационными ограничениями. К основным рекомендациям, которые нужно соблюдать после установки TVT петли, относится:

• запрет на физическую работу и поднятие тяжестей;
• половой покой;
• отказ от сауны, принятия ванны (разрешен только душ).

Уточните у врача, через какое время после имплантации ТВТ петли можно будет вернуться к обычной активности. Возьмите контактный телефон на случай, если после выписки вас будет что-то беспокоить или вновь вернутся симптомы недержания мочи. 

Шов в вагинальном канале заживает в течение двух недель. При зашивании разреза используются саморассасывающиеся нити, поэтому снимать швы не требуется. Для облегчения мочеиспускания в первое время после ТВТ операции назначаются специальные препараты уросептики. 

В течение года после слинговой операции TVT необходимо следить за регулярностью вывода мочи и ее цветом. Если наблюдаются какие-либо нарушения (недержание, моча изменила цвет и пр.), срочно сообщите об этом лечащему врачу.

При выписке выдается эпикриз, в котором содержится вся информация о диагнозе и проведенной ТВТ процедуре. Обращаясь к урологу либо гинекологу, обязательно показывайте выписку, чтобы специалист смог изучить предыдущие варианты лечения недержания мочи. 

Если после возвращения домой вы испытываете неприятные ощущения и боли в области шва, у вас повысилась температура, появились влагалищные выделения или кровь в моче – незамедлительно свяжитесь с лечащим врачом. Это может быть связано с послеоперационными осложнениями или неправильной установкой ТВТ петли.