Second look тур мочевого пузыря

PÚ Ú²4Ö6ϓ`.Zðnñ†>ãp.K’o‘o.Zð>áÌGŸÙÒÎ.tËVƒ*×Ò-@ËXñòX„å»g«]ƒ†+¶$îQC‹9XMÛ¨œ
‹Hfû¡[ŽÅ¬©sHäqƒ{¹ëÌÚjzü¹ÍT¹9
YÆV÷?ºÕ«’×tXP3M¶TXGXMrq5‡÷rêþµ”–Òèó2ýÀ
2O:œ#¢pàWeañü³[26¤Ã£Þø`È|÷²ÕºiÃr8Є›šý“r¼U/9ÎùÑ«›ÌSX’ð°£¿óÍЁ%‡ß˜Ô§_¶|¤>,žÚ y䳀9ûÔ¤ëÑðöÜñëŽ)3)îvV &¯óRÀL$>»l ¿òÈOš_Ÿ–¤¼tœ£IÀà
û>áߨÁ2¸M a€piÃè2ðþ|ƒ©) þ„Úáú6ˆqÏcÏÒøÌ¥Ÿîýør~€Ï±XXªbÄsÞÞ(P‘²p}|øá+€Àðëß¾±no½ý.~ñ‡Ï½tñʵH_Ôþâ¼`#S9DÂëlï?p#’„Ä؍×߄ࣺ ŒWQSÎÍ6£ sávÕbìîÁŸéF!œxð|›uÈÐt5ÍlÁfšV0xÿPž– *®Â žÅ¹Ë6xàë¨e › FR’NVŒ•9o…ÊÕë¯üíïï
ÛÀ‰€q‡T®€œÉÂæØq“¸+] N’u߂)§U´ìÐíX‚§[IØL¤ëæ–[
`J‡ÕVÇÚZ0cÃa€Á
v §tw¢Ìی^ÅG8ÛrOÅ¸ž°Z¤u k¡(U1l°ÀÇm
åö†¢¥„E‚Œ8OŸ‰bȱuNÑ4ÞÈ ØŒ}ßñ1E»e˽ìîAåŽ=ÕÊü¯æx™å¿Ì»¿4`>p»yÌBÏ(Óà;—>s駌‰´Ì¦ªB¡œÂÊåox6Ö½Ðo%žN†Ò»{Õò-€%Õ0‰ø£7^»Îß]$×N!ºGÅ¢æ¡[¼C¶„îŋ|õRMë‚øÜä?n ¦kŽä©å*èÃÊÂFÊõ…°Þu†Xm²à^ȧqùjJH´Xí6`ðokÐ-‘#åÂa#³1ê2FfŸ*òÁÃ%#úyå¸n§ÔÛ¤°(j|ʇºH“Š÷ÜåšB‚ŒhÈýy³êw.AáT¾»ÁµT¾KžªÜžf%@T—•D¢ë«~|ˆöQ!n†Rˆ•o‰l-£4
1”Œ•tYilÀ¬Z1Ó’ŸúPƒ‹+ÉP%b(Nù겒 ÌXkyÕb¦OA‹™t…`#J7†âžn¬$r#fÕb¦¯$1:fVEaÃ1”n–‘ŠqŸˆ’FŸ‘écfeÁFq»žyÕDZb˜ð3xpVí}Ž¥a¤Í3++ã§x Ÿ5¡»†Áq¼sVKú0mân
€Yµ˜é¨§ƒ™•Œ¤t³Ä,†ó7}óшŠÊEùݽúy˜N›rÜäšÙ £˜ôà`$ÓÕÈøZ«ÛAJÓiƒ™fà™M–
Vk-sÕ&ÇÕ¨;¡{ëgV=6/̬( É5)­ÊÇÝÉ®FÝÉS¹ê´ fÆMtÚZ¥%l¸£ ÍÕp¥@ËÉp¦úÜå)è^ižÚÁê 35+ìñfô0ã
‡K*N†ofJ2FZ0üpךZï¹Ój~K 8’£ådÚ;™æË_õŸ¶F·Ã¶E†â eè:îyPÉÉpÊhz¬ÄÖ’t’ŽØÅ+הŠ]M|ZøØqÍ{©éi²Ù|1³ÆP*5^ãñû.¹„­rm l‚¡‡´ùbfÕ6†-´ŠÈ¸]
š6Ò(ÄVùë,}w÷*´GþçÍôvP?f’³Iÿýó’oi™ä°Šæ}L_®úmãý:ëôÝG>ü»~Ì$³ê?®~û߯½œ|WñFñÚbò…J˜÷¡ä‹pád*H_ÌNfèÄ æ§>ò¿þ-ùÆâͤkTÖ;+a/þ/¿fådÀJû‹Ûþþ£¯’_¡ñíç.»?§öƒd̀›pcùæ’o,ÞÀþ&îÎw5œƒõ%ÁĔßÀY×ɼsö㘚÷_üYòH¸?ÏÄ~÷ö¯W®’_!ތ«ÉW5ÜE ê©CL­ˆªàdÀJ˜Œ
3`LÜ[†2®FEÕéI‘˜žyµš“` À`Rr®S3é:evEå§J‚ô¤HLmR¨tN+÷OŸº“f$G ¯B˜Éé
cT×a(SMÈ_ûLO}ѧòòë­O+“èåéÀrι”39W†ñMÖa(“ΟJÊá?p±3TÈÆ¿Éü+mh_ºOI®_ŒÌ4H6HUæyÕJôje¶ÑåݜÜsOTãS~¯`ûWŠžI%Y‰Fæ 3®cìó?ƒLúÃÌø.Æh¿°Žà2·[{â«ÌFA.Uì*ª~­YÈ_¼}ZW3–KC•®)%œ¹¥…÷K+ÊnaY´{ӚŒ÷®ý0óšE1³’FE±Ít~æÓG܅ÄLybrY)33CV3ð„ê8÷˜&=uJš[n=üaþNɶU¦1ýõ{_±^> ”ÙҘB¬Û.ÍP†ž2£’>KMžnÄ_+ÈL8·á|¹ˆé_¯·ÞP”efT‡
O5ÊDO™ ·Î,
ïcÊÔKm*¯ÐÞ%°Õn¬¡’(ëëyXœ»¬µJ-ÊP¦ŽßoIבßôaœ¹Å -dÚQëJ•(›¬ïE·iÅzÊ$÷2kO¼ïÉÀ*hÔ`×:YI1EÖ×éˆjبÉP¦Ì)i¬»€KŠ™>VȐUÀ̪í‹pGfá£ÏŒ¤ÉTªÜUN­žœÎäÛÌL‰æ‡>VÂÐ*ßÔÁŒô)¦3õÊÌô>wCQ6˜Ï=˄b[7W?×·•t½zÌxžå³×ú+Ò*5n+tÒ
šÊ`+éÌèzNÏã”`(sêHÎä.[±JÆL¦Lj³yºLMn}C1â Ä©
Wu1㡧¥–Ù£ù=}A3Ð>¸P­ø¼nî´¨3_8Mb%6Äyè©ÄC™#ø”x¤ÁoÍι`  >ÄãÆu‰‰Ì½ÿB›(ýÏ¥ËPj¡“:fZ]}ñÊ5­‡õ³’.1‘U̟žtʄN™™¢QI/kÚ~V*eT̟žö•ª®d3™ù7NÑp ­tA­J“l†¬CL«Š˜Y…èi?»UUÚÄ1£uZH3%j4}˜)qJž¶˜jþWZ(ýå¶=P·[ ÌéIq{׳¦˜»h´Î¥o’ÖëõM…v|¸[¶ó7ÄõYg»P褃Y>PÁLˆ)¾Þ÷_ü™ßÕ¨ÃÆmÉ+„™à£éþ¹£ƒ™•ØµÚ9TÚó¤ÕÁL_GGLêkA§|0̬¼mu^3AÎ-QÝ>j˜Á¢óÇPŠûËJc¦æ³H›(7µ-–‹Xzþl†ÖÚìÌÊÅW¡Ìv΁K~›(f´cmËü‘©VK­‹•ÍÚdþìAÑ
:˜áM¸¼åvژY…ô°JånÙÖÚÜä”J¡Sš|í Óü¾½Ä–mÌÓw%t¯´‰æÛ$aLiæ߯½œ¶¬:wÝ*Fß%0cɺ7rWW‘¥j/Dfð“’ןÜÈ=Ô1SäñïP­‚ÏIÓÆLdÏäGrjů
ö3ª{ݘÙÝK»Ú*TiMÖ`ä»»ÓQ¢ç*s«ÝÌм’û’œsÎÙ¬¼É´X’“cix·óN&
3þ(o?c9ñíCEzȵ0Óâ0òÜEZ†É>!Ø-œPés?‡ï9¥Ù3™—ÙwÅû(S8Ðà‘ý*Z‰´)2EÃgU%Óz0†ª0Ý®¼Ì¥äô÷»Ê*NnæÉE֞8·3uõp›,ÿhß jÍÇLÐû%—­¥ïŠç5ó±•Ì@ÛÚ{«µÇ¿½lüIz²QnOˆWڙ˜ ª¬dý&}× örµ ‰“3| ùi¥Ãôè²ÑÁ)^r²Oñç@â%S’f◀¿m#ç¥ï¤…ÌY»™âdr†L+ܾeÛzÏiÑw0ÑYÐqwÚÆS­¿W3ّº¾kP„^ðÌ»­ÐixÕÉÒ±ÉaTÌ~¨ØHÄoT JÉ:ßZSƒ„_ٳѴB§á’fåœ2—ä
îþˆ 7¤€‰ÄŒ{Xq29Zæú®A~؈­3凜ø¬×üƒëJšUW쓶*c$h°¯i(f‚‘õ~júÎõ]C?6¤v¹ìœ‘ÆߺÍÄLÛ°rQç!¨i
13è_ªƒ0£‚ÒNëô]C/…•«PIv `Ý£;[LúrSgđ&ƒ‰¾ýõ€ˆÅ‚N mهú@ªå1‚a~Ú®“>ä»8óÅí|07ìeV²øCè©OC¦…QÁ††œ
„]ÌÐ!ü.’ƒò)M˜õ¥†ÂÏDÙZê~#Cë$Æ$zZõïyOklRþ}ŘBy?|…1CK•J!–†iêw>hù4gv11eFÙü¡m÷[3 Õ%Ûi]j?5}×细º,1é}Ë3–¤Éü€ÝöEÄ[°S ÓH«ÑCà>Ì,ÚvŽd̤ xOíl¨´£§Pˆ˜–ýâ!ãýþùŸfNúP²‡PÒÄdƒ¨c&
áþ¬à Okꒊß0íûÄ6giòӆâ[ÉZï—Œ
րxüèÌ¿¤%I$Iƒ;¸]Mó³ìòü>»ï¼NĽ4ŠøEHB«R°‚‰™`XM#!ÐÓ=jÒÔòÕïRDÙð’}¦õUÊ¥è¸X?ÑÅoÁ 6aRb}ûÙZÀæìWŸ¶0ƒbÄ`&ÁÆd1éþ͏™,d™©(=-|Šw5Á
õ~RJ°†Èãò™3ää#1­Þ„â ®…ØùLÑùy¸ÒôÄuŠ!®&¸îÒ:öƒLb†z9ˆ§b~«Ü-
ªUi:±ä}ÄDÆÑSf14ÕÕÄ; ‹:†3¤aâ1“P…Œq}ƒÔÉ_ïÁˆIÚM7«EjK¡jv÷»¿jj5ïõ¡-ĸl°¦†ÌìДoLQl?¹%OÅÉp*Ï1I»ëŒZFhi¨øM$àŸ‘@
¼üÈ´pšŸ!“Šü³È›‰ç;³ÁöóßRp2œ•}àb`µÿ–—‹îùšÂUf>ôÙoŒu’ƒ’ÉfS~Nf)„è©ûc1³_¨ÌíÒ4`Ä÷ðG&UÔÇÏ?ùIÆ&âÌg/Œ…™ø¬‚‘¾*rb9DýJc%¬BŽ¢Ù*ܸThüòw³bÇŒ…™xõÛH_Ž¯3Û¹i°u›ü%Len•tâR”Ôw÷â—ÿyó–´kdV3$½jb a¥=œÇ°R~ ›o1è,dû7#¨PäÒôÕ$Œ D-sC[¦†þԇ“|‚ÓJ²Ü¸ÊÒf’súÂ`ÀHW£u?‚¡T>ó„°1AHKÿ”Ãn“@’ÿì++iE¸ÒÉD†Ø®qЭåjÆ>‹ÕJa5œ|Lú.3ç>÷pÚuà $pŒ%ŽË[+¨d_󝗟´ÍRìüÝÝÓýB®k€Ö5µˆGÎõüˆÄBïÈ_dA×Wâ;A–£RÔr2d¬j´À,î
™V1¬wæ2Zlš ÏïÁ.’/HÒ̤|U2xŠN†LPZ·—Õf t¿“;Ȥ²0sÏcϺ˜aÕZúhV¿™o’j×4¸U&ÓÉX®F+š[$‡[=

‘HÕM!dZˆ„·j§z $p6í’âdÓ7?·>ÞÉ8¡d|¥ë~îÈf^ z‡6eÔæ¬ý”šî·#r
‘¯Ÿ¡×Ý
™r%Ϫ¾`U¢ÊhV^[‰Lß·{®î@c ‹aú »²%غ‹}EPÁM‹øC¨¨t)þÕ¾Y‰møL,[ƒe:Hî$…ŽHnF‰àpw¬4Iï-LJ’ø`aöeª‡2Jğ’ùL+¬÷(9
–Ãg2¥ÔXJŒ¥ù8v¥-Ëk”qJ£¼ÚïØ|Ýr$µƒ¹ole[Š—Ykº¤ŽéMa‰®ðZçœ+{US@á+û…—^?RY|k ¼Z¢qs*>«¥ºWX‹3ö˜žAH%B¥0SœDC»Ê#7ƒ¢1R5ÄãG¯.0~Âçõ;B›Œ!º)­zÜ¢QUæ:W¹¡
MyÌǞ¼X9r¨µ´®‚„Â±D–á ¯8x¯#Ýq$WŽ¥àêò+Ê+™>€¨ñúz?BÄÛ ù­œÒIÓ)ôª…pk§äm.Bî5Ùì:¨ó6%_·Û)Éi—UÚåF&Q€•é#ˆËuCtE·œß“])Õç̀¼Eh>T/xéT¿ðh{̔ÀãÐþÄØÀ‡hV’‡R†Îú¼3˜Îþ{íF ¤Ab…V9bÖ>–C¼
šÁ¶”Æv³ë³Ê-­­:RWò9d8C¡W>³ AXgD^Ü
uD®Àø9¸Täh3=ê¦g@®[²ùñýJä$ÆM‡ÑD¶¼¸†ÖÙÙ¼Ú wO-aç€J¶´û/`½sÂö2yÓ£å*Ÿ—FWhÿ€Üm£
endstream
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
[ 12 0 R]
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
>
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
[ 23 0 R]
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
[ 28 0 R]
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 34 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
34 0 obj
>
stream
xœT=¯Û0Ü
ø?hl‡°¤>(x;öº6ÛC×¾©Sÿ?PZ’[M
!p(H§;òHh¼÷Ý·%(²€VÝõ)”)cÈ+¯5°œüÜûVŸúÕçú÷Þw_Ôןêþ½ïf!™V¤OL4¬â0ÀÓÇjkãÅJä ŸËŸ[«¯[rdÖ8ɧãEËÚMˆh$^ÓZÎâYxSÓށ¦ZC$ãµP‡qõ–U¼„5ús¾ÎCÎ6í)?Èý9úCaR§( Š(Ýbm ÕZ3€;—Ôâ»×à­øÎÒ[ޝ0Ó!E—sÒGÖrS)–SŽD²Ô)».ÛQ1J¨ø­K%í¡ØYċ“oÓéÖì™þÝ:óÚ±pNŸ/…§k3üµÂϏ¾º[nûí0%[Ës«åJž¢2»ÙœÝ§ë’&bM:u=O¶KùÇË°nYËV:fӑT—ƒuÓJtÐx5û!8Å6€Ö{ÇMÞkó‡ñܲ{ҵͱZóɜçҜäŸÌé֒?¿¸Ya]`àV¬Ó`M#–׆µÁµbúF,9X|+Özp­X2`±2D ‡F¬u€­XÂ×/^…%Ïà[±VžÆF(hì°· Ÿ%ðÊoR
endstream
endobj
35 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 36 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
36 0 obj
>
stream
xœ­[K#¹
¾0ÿ¡=Wô–
h°Ýö¹îÞ{HÉ&‡Á6ùÿ‘DR»UªvÍ»xl—K%Šo~d_ùüé/ð¢Ý¢ÜË/ÿüüI¿¨üO¿¬ë’‚{‰Æ,ù‡ïù¶Ÿ~/¿ýñù“zù­ü÷ÓçO_ߔñQ™°žCþÌٖ+÷üz䯡ʯ”_¾þÒùToy¯w»ü1®ç__~ùëçO÷Lʵ’ã’ä¥Ë¨ùúúòe·î#¬i± VæMÝ%Ӑ_Á)¥ìù¤M¥?œWFdÔp—+í©ÐŽKý[åÀɔ÷÷³®Ík£Ïï—óÉ×SÒݱ¬»êS]f’[ái7þļ»ï9çèkaj¹t=GþL8y÷s%(«A¾A­Á5=/ñ—sb7ù+Ÿ’¬ŒyÐòBN9jýåR)Lœ+—z†öˆk90µ-‚D£~Fª*;ã¥ðIÜÁ.)K;ºÅ„&í»Œàå)
2†Ÿ®ÀÝÂtÜ?2’:åüÜÄéª ³/‚œÑõÎ9õÆ®KXGò+A—³VM€¶¾+­7F¤Õ̊bZœ´#“ìíHš%•Õ¡PQUUi,ÒN|íê—-(SLW,‘}+ÖéîÝÂ*›3/Á*=ݟµé叿¯èÎÁ’¸n¥A˜…f ÝíxíD;{‘¦g]Jâ·JFl¿í„æ­ñW 6XoÎZ3CGý$þF«˜œ¢­,C뼡Âo¹jš§Ä¯Ñaâ!dIÈJ—ÜV4äí=ó©Õ؜4IÔe¶…îŠÿº!jÈAqOSÃü|wt‡¬Æ%µ#dsÐjܚ/™Qªä¢åYb:[qüI„x¢Þ—|ƃœ±Z€35«ÊÁˆÁÃES:¢duÐ)¿§ê4ÉΚJ¼Á„¬wW~(eJ€8_ÍàÓg¬ÁßȗX£ù$Å|R]Ù¬¤1¢MÕ¶&7¾~çüIŒ?×sà—Úvh5m¥1‚8|;¤Þ©%
Ùo”³ßš–(ôä夕ýù·¯¯™’cJÊ¦ô!£ÊWó„aìª8}õ}½xRR}¸hAeG¿ì¢gܗéBBl.ë1³&z~q¢v£°
Ô¢Rϟ…êُ‹?æ6[áEÈ.°|vÌ
.dgՕóÆBdzÂm•Šù))40·XKóéŠ(©›ì¨KP%ØsIu‰nEyç÷™Oò1.!jò,ª¡3¸€ö€ó®×A8ŕcÀl«¨%Y ¸q¿h2ˆA ñ܊¬A…ªBŠxÙé(&^u]¹Ï]y¨æ¹xtõL»3Öh(«—®^§lþOç•s¨(Æ5PP¨.úrYŅ;‹ˆf¿óÞ.&özìÁèBÙ9ØòÀœKå»cÂÎ’x p‚‘O“¿vÜÐú Å2Ê¿‘þ|c²4t®GT3¦³C‘Ø䜛vàN½>ê.Ó»XÏÒ •²ù æýXìͺص³}†lµ¨OOdIueÆR5­Ò$Ç à
´vˆòðÐZ@ˆ÷r·VÔ:×æîÉNòmcݕ~Ô,ºÈèe^!¯
ŒÞ^²tN¨TXxZÔhj%,ß©|{á]UFdɔ‰µ:4NnGêu•_´š vþÍ
oÃã¤)®2Ík]ĕf#¹ÔƒQ˜Î_ëdNW[võÀ-JГÓ*¼pf•G+YeŽ„rÒ­€ ò½„GC‚žó”»?Ùí¯=ÛÁZ¤}Ttˆ±Æ¿‚°“M*µÈ àM?È _?P|º¤eûCß»œ9®U‘8+ýª4ŒæW#ìp¬ÜŽ)æ¥ ÜÆcÐX¡½š1!c1™ëa8t«ü]ÐJú°[™®¢:‚Sù–¥2¿Æ2JÜvPL%Cw½˜1s³ìñ²¨&F‡`çòê™?˜¥+soú+ ÁƘGOµ3â”s÷‡ê‰XYAŒËãK‚–ÍiëˆÁ¾ºú€Í·åWܨ´ ÍE´Ä¡7¼ðÍG4gHúðÉö:`XA£—ª…,û$aFL(ÒxPÂ&±¢‰j„–DÌ~o9Hˆ²ÆF/öT7¬YbÏ „jGàïP7’§!Ú 3€£4›T àeJ˜>0eª’~0~[éקÌ͗Ñ6¦Ãt}n’2VK̄§õ- Ñæ!þd×TÍʸ ^OÇð%m—ÕoD»Gº· #p—ËƗâiºÙæªÇlP7;e‘ÇOžÌX`îU!µôgø€šœÓcςâ¥é‰¨ÂPˆWIxmZ Ä_fíHëôž›,Ü6Ùä”ñ¼¢,] æ`j.éüªìˆ~r=>]Är7 ÂLrùuåžò1õ”¢ÍÄVu·Á3p°b^à;E˜®[›§ái¯ëΙèW½l}»×X8’®Ã°°U›Üâ&4õîܼÅУ’l…!
gcTÓQE{ûH5Ð;?Èíïµ*Ç90·to½Dm5W…˳Ff
,»p{H}Ku±È݄R:»:ŝ²Ùq¬ˆð̧áÍxREŠ˜[ê¯c/zô¡Ði@¶>+³†·¹HX©Ž(ßÄíÄðrm{?í÷‡)é àŽ{Éjoôæ R·Kʮ߻¼üÎ.ó2“¾!ê:†`JYSº“Bp¨í7Á
°–‚Ê
h~H—Öŧáê:öT{S’Ôk¸z„¢éÛð¨Ä…6Ç%?Ô8Ýq³¾š‘©¶lò?ºá˜jžî]Ñ AhÎF5솙÷’ÏÛ K¨¸ÒŠ¾$4ùà
„P`¨¬àä7]t€ƒe6
ÀU`®ÞD1ˆÐœK«£8ÔúÞγ#øõD2àR…©ËústîÒàH ´`Óݞñ¸={ýP!´YüÂJyÂ:f+H&kÄÎɖoÇf²wëË_×QÞgɨÁC‹ˆÅX4äΛ4q†‚šU-I‹“¿þüåd_¿}I¯ÿ*þýŽþQ>ü’ø¾ü^þûþEÛ׿•O/_2•eƒïÿø^?9”¯ü=(ú/,;H¥[VåJon`ɝ¶è(?߸ÌgBx6Ò¿îa품¦·dþ¯£ECbØ6ôQ —ƒ°~Ëç.dJshH{.ÜÅÐOCˆc¤
ÇJC§—…„v»»ˆñgšÊяt´²‹•+ßêЫcºå’”¬–XaÒmvŠ¥c‡F§šeðõ[Å£I·q¤¯émÞ޷£@GúÎQ.¸ª¡ÍòcQr²I³òôÞ}£Ç‰jæ*|‘ÓBlݬŒŸZ¼Í‘Ìm0Ÿa+î³!mÉó·P|©]ò––W+G4-Ja‚µt Æ^-3ìNnƒhì˜ 88Ÿ/Ùt
ŽÌZµ–RoäÑÄkuLI!À+M…Rx
n$~Xý¶Õ­‰>`ÝÕ0ÇGMÖø†s%BMt`£§Ùƒ¤ýâŒH‚˜oª³Î Å/-J@b}’57–B™W¤íçñz¯7œÄmÏ
ífD™ú˜L©|­«}r¯ÖK•ðìn;Õèžm¶iHJ.LèµÝ°¶MÛ0ÞÌÚ6â‘ØýåGz¥W]0À Î2v怯Fõá?2″VðZkøSDaÎû‚G¤7‚ƒ›îhµlHÀ 6|¯Ýɼ.¸¢Õ6q𴸃Ä÷Î^˜âÙó©ÃRs5 ½ŸÞmœç,ÃÚðÑ0(Íóø1§¸ÏÚ=Սë°éF.xÓ3c¨¢
Nðeœz¨š{¯Ö´í€7]
lhaêA’ýBÜù©{ìûõ1ÄP¬w¡–Ü{ÌÕR8ëÞcL¨1¨wže{«µú¡lo˶fÕÎ,«ãÓü÷Þ܎îQä ¤{÷ìì/*ÒÛ|g–•k§JjÀ÷ãå€2hHcGdŸÇdzûǔ£—âu®nKËÄnôbɵH|o6Bì¡-Ðã¯$£ÐRRa b„!ÜFk4,qŸ;ªù>Oš2£³G;X5a»—‰É2¨ñíëëò#ãµZ§%97élEó›ÝÐêj™³ó•ä?vžáWÞe¹ÒåHvNÔDzn‘ã;ÇÒ&¤¡ÁÓ[Må¨Öd,éçz¥¸ã£…«¾~¯çWŠš+ºô]eH—smÎCݖôèø*I¶õ‘ë[Ýâóeï=v›uÃÞüOêöÿÈbEÂ@:MHœO6*oTéÑŠûVÂHEì¨,¤Î“~#ÿg
GÖÀ™¤O¡Íû돝ũ ö»tæ’6sÀ†$(íàz°îNÐQŽx¼óÕâvÊÐ
>ŒU¬D#šGã±1bmÙÕLÿ®æãFŸžˆ©ÈP_›,aÂQ¦Ìt½Í¹³™_>ª|üÏÞ¬ ‹µœ“» š5ë²îßú?.ã»0
endstream
endobj
37 0 obj
>
endobj
38 0 obj
[ 39 0 R]
endobj
39 0 obj
>
endobj
40 0 obj
>
endobj
41 0 obj
>
endobj
42 0 obj
>
endobj
43 0 obj
>
endobj
44 0 obj
>
endobj
45 0 obj
>
endobj
46 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 47 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
47 0 obj
>
stream
xœÕ[K#¹
¾0ÿ¡=×êý lw;@Îsä’ rH.Iþ$‘”HUÙ]圂ݙž.—$¾ù‘”¯?¿ûížß´[”{ûù×ïßô›*ÿ鷜—Ü[4f)?~þãû7õö·ú×¾ûõ»2Î).g_þÒùdëÏ Œ¿+¥ìùäœ.Oüí¬UùýùdêOSß8çúr†Gå×ô{ÛªíQ֛¨Ï±>2°ûµüñðIˆõÏÙÁ–íÓ{[§kÛæ±}è/DL=)èúòW$™H÷gmðxk+áÀÐÞét”b¨ç3&]yו÷®ïmp_6·À!ãÞ7″¹ñ£HÀná¯ÉŶÇø¢e’Š¹IÉÒ©zûùÇïß>‹F¯?‡ƒ]’{9-655þ‚E’¾Wø8ë&ý ÓrÉÚ³®Ü„OKp@h îRß˱_}åÍáG¦yZ€bëÛ¸¥:X䥾æȀ. ª¦û;†vI¸|¢œ8ŠÌƒfQl‹?.ÚTZo(à·»V~å´_l
yû1/}â‘!ºÅ„®JKd©îM‹Vb@¢]Èü×fU^
íg®)7­uÛÎ r¹ËèGüŽq°ÙÂÇðóÈÌ2Bšwܚ†þªì
â†cͬtÝù9(Žà‘„€Î{˜
«SëÀ7Ìø¤TõOw~ê‹^-Ú
_›:q1|܇gJCk;¥ê}îÊ=†èîþͅ‚ŒŒžu;#’½R»åÚñj´=ž¨Ÿ(΢“Ô}¢ndyú¬ X‰N~éÔ{ÆLÉ7`™YCÀ#+ÁëôëUZvhd¦Åò6í‡^…p)L0Û+Á{[ãÞº%¯T>bhè>]çûK32aQfµgw°Ë°àۈêÅ0++iÝXºÇB€’­õȾ/Òé/È|?í
t:™E…ƒWæ‹#…tÔÐ>¯R{.âÏ­z
¥í]ė º¨,©ŸÃô˜•^¼{ÒͧÊ.V®¬>dªÎø)Ø§Ä´ñ²òX?u`§¸[A’+Æ·ø6ºñýœ—’éÉ­‡‘ž™ƒLp3¢ð0’Sž’εéÜ1ï›ÜùÆ`F@õdðOfÅm=ÃU9µ(tm¤¹G¤õP¯ë„Nm1„&°¯gÃáãŒ8‡

š¬»§koÚ-Ê«qpkï°>dxGPñÞ.^Ÿc9•vw»¬sÖZl¹÷àϲãœk|ª/Ĉ&Ë´h‘aŠõ-ù„‘«zØ^íOšqKV™ã%R[‘¤Au™ð0™f{P=Ñvûàäð¥Ä?¢ðz|ôªÃÊr¾i›$=•˜«t6ÝVB½›Qi×{ž3Þ³w‘?ý§‚ª,
;¥bm’wÔðjQXFv쑂PX¬[q°wŒ‰‹µ$5œè.½¶èÐH@T|×q3!‡]W¦‰t‘G±G˜ƒ-k³^RœÅ½3üz§`ä8ÝqåŽàzmƒ³2ӝåNbá¬÷`Z¯ü¢½°†™Aۋ“_X¯¾è‚1Op îT¸ò îîM­¡FQ£º¦ò£øs’Áy‘Ö‰•²”»ƒ©ZzÆ8#’Ê…+ê•f0l§$pC@Š>ÛAÛ½Qr¸ÇCâVñèN=‡]ɇ¼#´·žD—
Ø°+`†÷L„M hañCR7‘²×A†š5Z9!œ‡Afêâ¸^P¼«*¢šx¤
$Pú¼ôÀîEïȃXH[!Œ9[heªÁ!F¹÷OG0è2ú‘·:cg’NÔU?z½0ngƕö’ÆÖؘÊH5sf> ïáó«Àå|Xò áЫ_‚»Ä[Ô~„ ªo)ÏßWMȞeYrÄ-f|AàB™fvBŒ¨ûÒûI=ê¼
­n²þ€@ßC䮈àX‹Ô‡’oýì»K±Á˒¼„5¬£¡çÁÞKÜ¡@jùÎh{;©fÔùõ¾ìhnÖ,yZ–×°gFÀ&„MKlu4`döƒšÀ»ª[#x×ßX*ºônM3±ËÜ~ë­

·fIvÚv»Y± ã j·Ÿÿ¨9SP˜:i‘y[‘Rπ‰ڧÑE¥%ı5ÖN¡¥^f «1JñÍÚ±Ø×g±¾Y’;ëXÉn“[¼v­‚qd›c¶±¢e«} KÌ7FìØÌ|’AÚµÞ6[þ‹ÛµºYÂä nf°Kt‰ËßáSÏAêÔ»ÿøU7º «ž¡›¢ã8JM&u`Є¥æhg$4¸uó|N7òð9ԓӄfRök«µ%»ƒV;¼™A¦ÊÚÅ1(´mQ­5®ÎXùè#[wzÉI¬ÞmZ©vb§sWºW„ÚO
›·Àڌ£81×4…G¥_åэ…GSx4«syΏÔRW]nZºÒâ#’cœÞKr²KŽ+Q}vDtb]͓q´´õgÜ> ôÿ’k¹lkiC¬ÍF瀨¨ÑaxÛ4ôe°²a1,{‹1ðYĝWèˆ$?XêKjqµÝ? Òðñ”, ú ×ïÂÁƖG~fË_ûÐÙRrú“?‰„ëh›ë€ Ñ­˜Î»àéƒÎm–SýÏÞ
l‰f…éü;:í=ü©5}Ct*·9„Ê]J‹Ôûò`Bã2¤
þî^ۋ3³:»ÌJä»Ú]³õZy­ð^‹=˜8C÷ѦšÛ>¨õ(¥ëÚƛ·Ú›;´i#R¾zoJ7i±«c©j±Ýïøu#ª
ØlI‰2§ß’IÝTáÆÐä櫊òébãJ°O#ËÖ5!À»D¾a™èéÊK‰N~$}v¦¸4Ã˵¦jy=DÜ¿á-BœþˆörX]Éa㳏5™{ëLK/Ï
d+–b}cRs^7€E¡q¬¿‰V»)ÿ·7•…i²U-•€Äuˆ©NÌ+àÈ-¡
ÆSv‚{ׂ1¹­ÜÅÖ²X‚—›ºU30$JØ&ý4¦ûE™Ú:
DŽ‘Åéu.ښvZ…üŽ@Õƅ€-=j]ܕ+ãX™ZGò‰µ_|êU*Ô[ûÂMyT&ßìP…ªÓ¢ùê#ðO›R©’±ú@¨a:—aúã¸eó²–5ã>švµŠ@.‹ûC=4Ñ(º.7}+×wð»&S«&ìW õ±váž
q¶›û„÷Ÿ?Üûßœìû¿,Ò:–UrÑ^-ézƒ¯

Åðèޫߏ-mU8ÒðŠ^ìŠT3„£Óò0ŒvÌÚÑ¢˜úÐæ²ö7´ _0Ì3jeá»QŸs1@ý?¥.˜Ò´p júÕgºDb’¢Mø¯GÃà›æI
ÑL[l÷ƒ¤þÑü1HàwªôÇÄC ^v0z°Uá¨%ïuÛ­[·Z7~+äF*ì›îhß33ŸáānÔ.o¡Û±`Þ&Փ5éfíÆ9æJ€û×C¸’.»m;jäAøîˆäâz6†ˆ.ŠÒ+U&¨â]TøŽÜ`Î%|˜kÙÓòÓ²Ö-JÀ é­EߚüÙ÷¼m˜%͕
¹¹SO窢£˜UPè&u)00&ÐBßßF“:©„h/`&ǒSY]Ü
Ψ
I] Nª–ä>9G©ü°)I²´É€êºRѸ[ÐÄké¢p ÉU ¥¯(ˆV‘Ð-êfšõ¥èÄGŸ-‘ †Ûo9#,œ|¯ôWòƚ»ÝSd¤›-á#‡Î7ÞæcÖ]‚sK¢€GK¶Å±ô̈ylh—Åø(Ž53TáhmÂÅmKN’BÜpFo` £7z1òb’6èY‹ôÛI=ÊÄHzÙ¤qåÖ=ZîpT¨(ÎÕ¿` ¯l›ãßʲÉ1 6HXv×åÞIRgƒÑ¥Á³b‹Nn˜òó茧Ébb
Xáx˜èˆàd˜Ò‚3j5ÄÇDo.˜àÁšŸiÈKñ!ãó×pQ56·µ³|Þ_e†åÕn”÷KgE¹C¥žÆý=xëJýÚt8PEn
Gøþ,
RFzË閃ƻ“z´¸º¿«Öãò;0ú³ÔN/‚I×f“ù,‰w2A”GxHN’`Ý¡A @¬,r)kÞa4„j•×õó¾¶ð2³šèM‘ÎMn[° CnyLéä¤dÈ@žvU´W´wϺäæy¬à|FnڄøÊL“[ÌbDáO9CnDá(¹×$‚Sä&c ïŒZ­âÕ[½|ÃJyø=±šo¾Ø9Š*>m ^’åý֝$]‰Óù€D…Š!´;3J¹XæÝÎ ªÂ‘ø€P:‰—ÅGwì؃J¨)V¨œooàYºÙ±ï¸Ã¨1è2TŠñ–¶L’¯AÊ+‡ŽóœÊKI‚ (÷)§5µ5„MwÐûȬí©Qá×V‘¹‚Ux†d
ù:ÁÅSŽåóóéæ–-…ÆÕÇb…Sé
–œOoÎè…ô†êÝD…7&>¬çnc6†Õ0Ëeˆä¹ßÙ¸à£7§€œ»ýäs ‡ÿMZõÇ«cIÕ[—#â²ñlŠ»Õ¿ì*jÑ̶­FÛѲ£°ÇÂãÕNqOõŽ—;¥Œ¸?¥8¸ŒÙ
¸î¢÷—%Úº»ðnaÓæ°úY¼põ
?JÍÅqQ§7Ð Jfܳ>¸‚¢,gF=ZØý!®Œ’6Ê,L·¼Lž»‰%r(V;ÌHAïÆÞ «ô1ڐßÚÈËqe>„8¨PÂí%؋»U¡B¥¹ÍŸZaÄfQŒà±ªrb‚•eZ

D¬ªšk{J¯âl‘ÛYꖗºÙìQyt}ˆ†þ$ñ©lJ–Ƕƒ{½ô!xgÆ_P–úS( •Óe¿„¤s%ÄÚi”œÐ›QBg©‘U‚„=ä©]åd˜§—ßš¸g؃0D..ÖËÀÔûšÃ-´›¾‘¬×çXîJöïR645Ì·ã8-
æòPÎe³+dVõõŠXËu#Sòâ܊—äy#£Âôé੊®rX.4Dv»ÙÉÅ^lóLóžnÉÑόzՂÅ0gÈÜÍ9]:ã(øËâáõŠN³qN·­:äÑ{}§æžœEäjCçªïàÝ0“°a£Ÿ%‚2^ÌÊM¿çR¹rûdò ë›J‘à|xB+$DkJ‘bko¤þÚî—7¨~ÐK¬ùãGË|j¶¿¡ý•§8Á͕&køŠK«ôu±øüþŒnˆtݧãt&Ý
4ç[
ÓîL P(æÊu³©Š/Q8C$y‡’ôf ½m¥J°‚kNtÍ,!ª¹}FÏG‚§ùÖ:Âç;ÄáC„Ä‘kåq
Nc·µ†áæxâøGS»Á›ðétqobññîì‰êQ8…7,9·3zoTï¶pœŠ2sHŸõþ‡ u†ÈtØåÔ³I|³ ëØÿuÈfrȦVüâ~@Ȇ¦n²^ÏÈt»¬ó¥rƒ¦ùèÒ;À ©ð‘s’:”Û»°t¼V¯d:âÇÆöÆ©ŒSø.¾t꡺ûoa»ááüÊЏhÆ‡ù¿ê©^iЅØY›.zgS¹¶|í€m)”’Å
¹›¿[À…. >Ü£]äz¾zŸM«a;£À¿c*€nÖ[Kêừ¾µ…oÅm_·f2ðL[GŽ»ÆÀÉ¡?GC·ìÛ/+èù™æõ¨Nµ >ŽR0G”ýĎ.§stÒtÎÂæïåY/@Âs^@´J}¤Ô‹èY¾KԉÀëوß;Pùmª/?B%©ãˆ?îp’æAqtþˆßÁ$ÝðÄp8½ò«&Í¡³rû}ôŠZ˜%öB2þ*–«Ã9ù/
rCg
endstream
endobj
55 0 obj
>
endobj
56 0 obj
[ 57 0 R]
endobj
57 0 obj
>
endobj
58 0 obj
>
endobj
59 0 obj
>
endobj
60 0 obj
>
endobj
61 0 obj
>
endobj
62 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 63 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
63 0 obj
>
stream
xœÍ[[#9~o©ÿCӈß]£–’tí
ÐJ4O3Vâ»- þ>¶}Ž«*©ôe’J|=×ïúôöøð‹‹2;e…´»·ÔN¦j£˜¼Ý­Ez{ûÛãƒÜ}Îÿýêñáã)’óü‡ÝÛ·¯i¬cÖQÒ­é:÷»§qjši:›ùAjs|¶é͟ÓK§W„÷¥”&}ϓ~w—ç)ÓϝßUúêfºKzžã‡2Áå·©Î{yðK*Ø1ÀRî˜vSϗªóëF!ÎÉ».g´*p²ˆ,}¬ÎÜ»á5.ú8 3!
ïå}ïø¾Ú¾$B3u…~˜Éš?ÿ¬ÌHîÂÜÂ.÷
|jŒ=¿»pÁ=›:’scCt”»~×5†èh…Ž·èr•!!­àßÍ2ûN†°}¿!é;›Ÿ‹.xÐË ™:Úå}™Ÿ™9»¯ZdJS¤§ÞI!»·?}Üÿø÷5…‘Sá%VfŒ´j”.¥týçÓÁì|²ûåÿž³wQ­MÒÑxA}¬Ï&€ý´_l¥Ž]éH!­ŸÊÍÎßünm¦×ÂÅb|zZ„¶j›‚ÞܒH¥¯¨‚“Buûn#Xéc•xÌòT]Êúuu!}ãŠøfѲdބãÀº×ñm7¬ìÀpgƒ¯^6J¦sEbÈáï5Ú©ßmÈì;M Û÷kØäDëö5bMí1¾Í¬@zÊœ@®£Óq‚ó¥³;3=£N.Nw’˜wD€é¶ynÏ@@Æ.(In8¢‚KµwÃIUVQ¤ÊÚmjŠHyÞ戜‹Â^Ó>—t;ޒ…«B(UZà½2Ø’ß)‚t×®ñ IÌ»3ù =ÍaA@ªò´SE(_ªÌâhäY“ñfXšì‚¨û¥µ…ey(“qĹ|öÝæ$9œ ‰=+WÝæLXø-†ŸË
´n†Xí‡ÏŠ¤÷FLvçB¡²mWFDŽlæÃ=n:U(䈖:¤rÀ[r
Ÿë•»ndS(4`r«b —×9mÄyÉbKÅn¶ÿî÷ÉÍÿ6½~^¿ùnUxŸ¹îC•ÖñÁ÷©¦s&{Öwê&}Ÿrò}¿D;+«ŠxVwqP!ø/ÒN5‹ÅÚÊ~»B™}Ze :A¢ùHŽÈ躦ù*idΉÏ@üàM­ÔQ8E´²€©Ã{U
G%w^ýí6|£&+&ÍN¶ÿkÂÿÈÿýg÷¤ÔþsҖŸòãӇ?çßoCÉÚ*a_|U“´u̳Áwj’t¼ÛËÑÙwjÛ÷«k’×ú¤I~Z
îй:åµ*^`Up­÷Ѷ|õ
æ
zE`Ô}Še’•#™ÿCÅ¢’ÛÿCͬQåa÷ùÉ¿W·t|ýOOb-Õ.øðmB^•Ë¦”ëB~îBnAìªl -M
ªzÚ¦ñ+HyÁÉx_Ùs¤»øE­qšÉ`øIGÊ¥+âüʂ›×üâ3ÛYš¼Œ –ØX½Œ ·xRW!Þ®½M°-Ƒ%Mõsô¤QÕ7#2á¶àFépÊ3“ŽÛ3²YXÎ4÷šœérSō²ÃdåþÕt±;°ÌØUSºOÄ&¹Ô«O­W UOõ…yŠW¾Z7¥£hu„G év —ô-hK—8•Ì•6´SÙH+E×2gúD}͔WZV÷¬è.™
ôÂX؏ª×¸æi̍ºM.çÍë`òïMyȹ?5—ž Õ&Y‹rážcÈgi™N.¹cyÁs6(!ݞÚ=Ú¤k2Býlˆ@È*™ëے‘Ò
íE–“[7î)ÌY®fܛÔ3‰hu»ØOY©²loü’wŒ“plÛÕôiZ5rlìù›’·¡k¼U ×÷ºêùŒ—¹,3»ê’,*ƒnI§—´”nb¥ò….dÇ­Pt’ÃD*r£³­0T/eÐ iAáзᓄ42ÙéUÎOq¿ž¿–&3èw7ʍ3™
7óä%³GU Õ*þsÈfÓUr€f³],špÁuY§‘¸™ýºq3%ÕájhY
K.>«Í-b©Ò¢„º)€$;éAŠ w?}ÿøðÃϖìf®FXÕ½ÔxòÄîbÄV? E9ÂýKsZ `PÎF£á>¡Vñ.Å
Ã
=³ÏùGþK¾‹o¸¥^ò3kVÖja¥ßöʌÍЅ΄ÊÌ/¯f¦@’Ük² ÎÕjécJº‡¾1‡¾Ãp9NJæVöVƒQ î°©­Yºâ|vÒ­äÔRår,¹õ[&‘Nˆ5NÝÇ6Kz×­= }}]ÜŽí¦ˆýl©âôu—Ȇßæm=üMËMÉ´”DX[t†|©p4UõlµÉTKُÒlk| ˆ3â0Ôåʃ.låø´¾gæÙ fUIúæø(¸[–POS®Ë~KHR‡ÈÿwXŠV“Xls± ÷…@ïq¥•!C3Œ¥,@º¸ŒW¶t£ÌˆxÕðèlꧩµ„U¼-‚{`ÙºzŠ‚Š âb_
eíÖ:@²ItÉÁvÔ̬[™d&2qɼlŸL™õó¦F’ê¾wž¿j7Ào!aÎԏÕüJ•êËhŸÆTÅ÷uÅà“¬®£’úHlT‡€U)kü,5ÇgÁNÀ!¢Ápõ…ês¤jUm]S;R¶¾`óµW›]%ÃzíՅœäecïrÆ:ќÄV5àb¿žrj9ákHœ ,·œ5à‡ºÙÍÕ6ÃøtmïÈ6{éɃӒÞ夣“H7–Kʬ [ ÎDµÄCÓAÏýh9Kfwƒ(k±ò»
ÕðÈâõ ¸‚¶”Û‚¦${ÇÊD¥_ߑýÖ)þ¡ÕÛ-¡ÍsK:”ì>|1JV!¡+O´U`T‘MYÓK]yôò÷饊JxÒ#·’¨Z¶?è™2°gÄ[šÎ€§Zl‰C>Ä ¯SóFm,H™)No³UÉ&j¤œåbÒ&g×hËä*˜–‘ÎcŸB]Fžr•6½ÎéˌBs.òÒãr «-ÍÐàjí§`=ªŽ+®wÆAŞÚ
t®a8â̈́jpã„Þó‘æ0Gnûô´-

ýØÒtE¬€6ª*F‡ûøڑƒÙ@FÏÙÚü1^RßqlÇ4ot-RÝìu±¨çY쏰Á>J_òÞâ¹Âñ}RTߦ8wҋΡC ŽÀÐAêÛÞ4ºãE” !zœl§É»¡x ¬Ôß3h¶g¾Ø€ðýüÂ[#,ÊSmŠN¬‚ꌋ…´.qœä–Šc|éY6nÆvÏâ@*‚ÓÞ
_•üìɶž]Á|Ï£wÖT÷Ô ä©¨ù1È^?λü—Pà|Ú¬w>a‚P)[¼©Æ‹ EÈE¬1Uà4éïŸeŒfŸ×ÀYCõ&$:w5E>ÁyähÖ,íэ0=N&«iý$/6(ވ)kƒòÈê©:‡Jý;ºM¶¾t,Ê$’­k,s³þlyX¬oM¶ü!×ÿíå÷K>cói4(±–,Þ#èhŸåבɦ©¹Sx¯_7µ3u’ Ù1òsR…ĽÑáKyʛƒŸ›»6÷26úC§•YÚÏáT$rKKüò·,[˜’¡»ÃWNRÚÒ.Oõ)³o¬ÚË0‡VKňÃӜŒy±’Ëyã2¯rœ&Ì!ÂÍÿÞBÄÎð)4>Àèê0˜•¸Ì*@)lq–¾“ôƒªÍ.®r†ìþÔºÙÄ9·žM|¢~máfÈўœ»TS~úœaÛÉTÊ-ý §§ìrþ­çkPºˆ‰Â%}…
-Súz½¤/:ÁmÑ ä¦}§Ö%Aÿí›Üñí
;GPF`øŨlMØ¥mÁ.Ípk ð¬ß7sóŸlPeœô½bÕ÷ÿºûúl¦XÆLfžž”?Bêç„a>è :u¦a ŒŽrÇZŒwƒÀ³Yùƒí±èe°ÓN2d“ƒ†D¡¬mm8b*Ñ;ÑkV%®6†‰•:´U9 ß=B¥®°F“cB§‡ÂJŒÒ¬ºžø,-§kK½>0ˆØêVש ‚`¬¬bŽÏÉ$tRêj>ì+©š#S}© Sn„N’µ‰Öd-¯w–²€+ìAñWäãIls(°£¿kØlÕï±Es} âô$L:/ò}ïãF±æúPüÆ=•Ÿà×ÓoqÙÙ@˜aé˜]š(:š7Ȋ|&Â6MUÇ:‘¹ÍôµŸ˜gu K1,l»Uk]äàø8˾3”ÝQÙ¢Q1ôðýE{æuWHs4ä¢;EâïJ|M£ø€QqàÑ«À´O»4ÌýŽñ îvž¼îüQ…WLzˆJšõÉt$£l_^Ô;ê‘!mš­½ŸÑô¡PèØÈðý«t¬”¾½e‰¶œé³êI7CÏDѼU¸R¿(†4¦÷ÔK ¦Ad닩Î^¹™ß¶ßOB­·¥+£ÞêJeDZí1›ÏÙ-uv­9áÄ.ë©Mƒ2ˆÄPM“J–^ŽCeVv„¿¢.»¾çÄ4út7Ó@OHö¯{ïÑOü»{vTÍæœÚ몔²2«Éì%ýü%,4nsz$ÝläpP+«gÕÏPªZãT¢3 e;5cÄå7‚@¬ü‘bªn:»õ»cÏeTIÀ±jòÉ5^Áßü1®-™Y>ø‹”S’ŽžÖP6I¨Já1¾ïaåUÒǁš#-Œ7šôBØu»ßb©,êET΍ԪòeB:ÝàcöÊv´G… LJ6V¬t¶è»|€ÝG^Kò*ŠIÇ1á7µ*ãéXÓÜm¨%ƪ×æöˆÿ{¥‰‰UÆvÖè[–XCŒ¥Ã&Ìûòj*’þ#cîÅj+¹H4[ÀT=?ÍãËqxyIÂslxt |’u©Øښ¶õEԕêplIâüÛJ}J)Úgß÷5Öº-‚û*°Y¥º,G’ÉRAWùWÆI ƃnwuEh.l;¹âYQ£µÖ5V¥Û֌ÙÉ?e_¹å€1õÒBïUT»eÔäâæúôäMfï @Ì|‚iâªQ&.O€lu“¬º]T¡Á^׳ɻDÙ«j}ö‚6í¡Ã£Åbsí¾ö¿_“Ùg•°¡ü“Àó¼zÕ6ȗ‹÷N»¯1­ëbmä Çæãhåe¥‡=¥‘ö§Þ¶4“–Å#h-‡–±s(àƒpù¬‹Y¥O…ÄHA®2©pŒ#…©ªj¸® Úí¤¢WöÀp¬‹q†©M+™:¤¤ ‰¦Óî%|èßã›hˆŒ‹Ö䗃Lؤî‡gÄgg„‡ª4á©`Ž«E,Íóº¥Bæ™1þK…L´‡‘»4`¯ˆp_{ps%ìŒø7(—5Be™sð®
t”(¿º;§
:®1}i7)gÁ÷í²H.*tp±e|~‚RÃÕN”‰…ÞŒ
,Îýaԕ0‚ÞŸµ–æ@A*±Ÿ6vWÍ$‡Qöο1Š/ꑏÑwh¬w+úçÝe®a–!V·ªÅhYÐqä—Ú ò6™÷e&ÿTÄ)Õnì¢ ¡u_‡jHÐlçÑ;,ùŒ›ùÁp±_¢Šâ@´tÀp .€‘8ÓPpJÈiÝ9©¬½ãÏÔ©
{¼mé.woøÿ7cð£À €Ô…ÖnØÑi  Pg.
ÔÉ
ˆp`ƒ0}¼
´,é
»
B¶ÃšPÿÁû’)ñV)ö¢)þЖY.«“s¯ýmTi}X¿… ¯ÔÀ¹ÿYùÄjìg&€Ê£h7¾;V‹’$äTá¦Þ*V™uœ5òŒ¢Ëkx–òy}FŸÀcü†²nquϥź…#{ɺˆT|×@x;ÂÛV¸¼²hÓÙU(MÉJ¼êߐðè·~à€Â’Ô½HΊÄ#ñ7:mF´ƒ¡¬ÖŸð¨K¡~_Kh÷o²Â]|q2̵ÛÁo;Œû¤jÝ oŽê:µl,¾Å!3^GæãäAÔL䓧¼±X’ѹF3KÐ]±4ÀéÚ¿Z{ ÎlA©ç*¿Îè™&’¥ ¼fz‰PCL[ðŠ¥÷šA‡
¼ú±^t“d‹“;÷#c°NÕÅ߅´R@j­Å­oúƒã’ôÔÄ’±Öl½µš—’}QØé÷ûx‘yه7ªêÒRE-m ‘FÁÕ½Ë*J¼6ޕÖØôw*§«³DN»Â>MÇTÄËH#ÚFŽ÷½îÅ¡2Ú[]û ¼“kÌR@#fKŒ×õ’ç߄9z,Y”žI?99?e•ê/·¼ªÉf5¡²Ã›ÈÒÿ›Úú»Ñžä’yËTþ”)­»B‹ŽÍÍ÷WÁµw}
Tž` ‘ìQ.ŽJ4±R…–ÿðHïê
endstream
endobj
73 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 74 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
74 0 obj
>
stream
xœµK‹$¹¾Ì¨‹¡Ç¸ÓzK MAWMÕbߌ|X|2^³/øõÿ-)»¤¥²*g’B¡x|ñȽ|ùøá·w­NÚ-ʝ¾üôñƒ>©ü¯>­ë’‚;Ec–üëËß?~P§¿•ÿüðñÏ/§O>}ùýÇ·ÌùÕ¼á#ŸÒ9–ÛA)eó£ ËÃÛùՖ»þ~ŵ>iÑfBŒÑfYíHLTg‡‹×y¯p™Ú2+»ôŸ¥uu])¬{¸äw“—áöà-_«Œ¹œÓì·Lãoe@þ
døw|3´îzƏ‚Siñ~Üw]¼pùóYWªU; 5j·K%&ñHÀ)·åþLœÜš…È+¿„°¡?T|=†Êš>×?²˜.JiãO¯jÑFgùô³Xĵþúç_?~øÓ¯O¿0’W¹¨
‹Ê¯›µ¼äjFînÖ;µøôM›uq‰i³YT,ŽÚÀµŸ Íì’ò–3Ëmꓬ8É»ñPe+zÔ¾k·ÈoÝA$bôôBª’N¢_Drð¶q|«Îªç.ù¨4P
ÄDÓ¦[W£„ž]„IÄ´È4΅+8ÜD¦:my*æÈɶu|c¨®+q¦^fòڏńœ˜ë&»sÔ3¹ÀÞb¨—1UuÖú¬õSn1¡ª× Ã–ŽçFÒ$‡l­‡%ÃíÊöœaußÁ÷}úύUýYÐÈäk“M˜YÕ €1Böò%êï`ð$Ÿ¹æ˜Í±ùVXǪ¡Õë¢ôÈëລFٌd»)•x..Ü@*nݼƒ¼;͒%ÆIÕ­çíšk }œÝívå4[·«KyôT}6¯n×Â0´Î4(ó>;¸uÀzÑéZôÄð>8nE”DmŽ»½«U±³â]óɽ¤O¯6*ô¾ü*_ÿ¦þí^~˜‘0T;œpsðà–õ Ýa]Öa1ÓY~¾l“EÝiA¶=F¶1vYãcºçêeŠ[µƒø(]M–Ò¶[z•ÀÝé¦cöe0]Ùü¯¤àÁZ“Åò^q»Žx qlN°AQ­ÄÊÍi¸î…8êƒMè(w{«Ç{òj0ÚÕ

Источник

ТУР мочевого пузыря — что это такое, проведение и послеоперационный период после трансуретральной резекции и ТУР-биопсии мочевого пузыря

В России на долю рака мочевого пузыря в общей структуре онкологической заболеваемости приходится 2,7 %. Это составляет 21,8 % от всех онкоурологических заболеваний. Рак мочевого пузыря – это заболевание всей слизистой оболочки, склонное к развитию множественных очагов в органе. В Юсуповской больнице диагностику рака мочевого пузыря проводят с помощью современных методов обследования.

Читайте также:  Признаки опущения матки и мочевого пузыря

При подтверждении диагноза рака проводят комплексное лечение. Опухоль удаляют с помощью трансуретральной резекции мочевого пузыря. Для снижения степени риска развития рецидивов проводят адъювантную внутрипузырную химиотерапию или иммунотерапию. Медицинский персонал осуществляет профессиональный уход за пациентами.

Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря

Признаки рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря на ранней стадии развития патологического процесса проявляется слабо выраженными симптомами. Основными признаками эпителиальных опухолей мочевого пузыря считают гематурию (кровь в моче) и дизурию (расстройство мочеиспускания). Гематурия при раке мочевого пузыря может быть терминальной и тотальной. Иногда гематурия кратковременна, повторяется с многомесячными интервалами. В ряде случаев она длится от нескольких дней до нескольких недель, часто повторяется. При запущенных распадающихся злокачественных опухолях мочевого пузыря кровь может быть в моче постоянно.

Дизурия обусловлена раздражением слизистой мочевого пузыря. Она характеризуется жжением при мочеиспускании, частыми позывами на мочеиспускание. Дизурические расстройства характерны для злокачественных опухолей, располагающихся в области шейки и новообразований с инфильтративным ростом. Мочеиспускание становится затруднённым и болезненным. При прогрессировании опухолевого процесса у пациентов появляются боли в надлобковой области постоянного характера. Боли усиливаются в конце мочеиспускания.

При локализации опухоли в шейке мочевого пузыря боль появляется рано. Экзофитные (растущие наружу) новообразования могут достигать больших размеров, не вызывая болей. Эндофитный (внутрь мочевого пузыря) рост опухолей сопровождается постоянной тупой болью в полости малого таза и над лоном. Если опухоль прорастает в стенку мочевого пузыря и клетчатку, окружающую орган, возникают симптомы тазовой компрессии:

  • отёк нижних конечностей и мошонки;
  • флебит;
  • боль в промежности, крестце, ягодицах, поясничной области, половых органах.

Для того чтобы определить наличие показаний к операции ТУР мочевого пузыря, онкологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациентов:

  • трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование мочевого пузыря;
  • трансуретральную ультрасонография (цистоэндосонографию);
  • рентгеновскую компьютерную томографию;
  • магнитно-резонансную томографию.

Цистоскопию (осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря с помощью аппарата, введенного в орган через уретру) совмещают с лечебно-диагностической трансуретральной резекцией мочевого пузыря. В Юсуповской больнице используют методы ранней диагностики рака мочевого пузыря, основанные на тумор-ассоциированных антигенах и моноклональных антителах, специфичных для переходно-клеточного вида опухоли. Раннее выявление заболевания возможно благодаря использованию врачами клиники онкологии инновационного диагностического метода – фотодинамической диагностики.

Методы диагностики 

Диагностика рака мочевого пузыря имеет решающее значение для выбора онкологами Юсуповской больницы метода лечения и оценки дальнейшего прогноза. Лаборанты точно определяют гистологическое строение опухоли, урологи – её локализацию и распространённость опухолевого процесса. Точный диагноз устанавливают на основании результатов клинических, ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, компьютерных и магниторезонансных, морфологических методов исследования.

Злокачественные опухоли мочевого пузыря могут иметь разнообразные гистологические формы. Наиболее часто встречаются следующие гистологические типы злокачественной опухоли:

  • Переходно-клеточный рак – 90%;
  • Плоскоклеточный рак – 6-7%;
  • Аденокарцинома – 1-2%.

Для диагностики рака мочевого пузыря, выбора наиболее рациональной терапии и оценки прогноза врачи Юсуповской больницы применяют высокоэффективные методы диагностики, такие как:

  • Опрос;
  • Пальпацию;
  • Ультразвуковые, рентгенологические и магниторезонансные исследования;
  • Цитологическое исследование мочи или смывов из мочевого пузыря;
  • Цистоскопию.

Проводится фотодинамическая диагностика, биопсия с последующим гистологическим исследованием. Часто применяют трансуретральную резекцию (ТУР) мочевого пузыря. Этот метод обладает рядом преимуществ:

  • Позволяет удалить опухоль целиком, после чего взять кусочки тканей из основания и убедиться, насколько радикально удалено новообразование;
  • Морфолог получает достаточное по объёму количество материала для последующего гистологического исследования;
  • На основании гистологического изучения ткани устанавливается степень инвазии.

ТУР биопсия мочевого пузыря производится для определения гистологического строения опухоли. С целью раннего повторного цистоскопического осмотра мочевого пузыря с биопсией из места предшествовавшей резекции или удаления невыявленных опухолей применяют так называемую «second look TUR».

Читайте также:  Какие признаки при простуде мочевого пузыря у женщин

Ни эндоскопическое исследование в белом свете, ни рандомная биопсия, ни цитологическое исследование не обладают способностью точно определить характер опухолевого процесса при поверхностном раке мочевого пузыря. Они не позволяют распознать в полном объёме все новообразования или же предоставить информацию о поражении стенки мочевого пузыря, лимфатической или сосудистой инвазии. По этой причине пациентам, у которых врачи Юсуповской больницы подозревают рак мочевого пузыря, проводят оптическую диагностику опухолей с использованием производных протопорфирина IX (PPIX), 5-аминолевулиновой кислоты. Их применяют для получения эффекта флюоресценции. Фотодинамическую диагностику под контролем глаза и с использованием эндокамеры.

62688440b054bc9590285eb07ef9e0a5.jpg

Трансуретральная резекция 

Один из методов хирургического лечения рака мочевого пузыря – трансуретральная резекция. При поверхностном раке мочевого пузыря ТУР является «золотым стандартом». Операция обеспечивает подтверждение диагноза, адекватность резекции и возможность минимального по объему вмешательства.

Идеальная ТУР мочевого пузыря означает полное удаление видимого новообразования с резекцией окружающей здоровой слизистой оболочки на расстоянии 1 см от опухоли, последующим удалением мышечного слоя мочевого пузыря, который прилежит к новообразованию. Это малоинвазивное оперативное вмешательство.

Существенным недостатком трансуретральной резекции является то обстоятельство, что опухоль в процессе операции подвергается фрагментации. Атипичные клетки могут обсеменять раневую поверхность. Таким образом, ТУР – это единственная в онкологии операция, которая, не соответствует онкологическим принципам абластики.

Разработаны методики трансуретральной резекции опухолей единым блоком. Это позволяет иметь в препарате все слои стенки мочевого пузыря для адекватного патоморфологического исследования. Урологи применяют различные методики оперативных вмешательств на мочевом пузыре, которые отличаются технологическим обеспечением:

  • Монополярную или биполярную резекцию;
  • Лазер;
  • Водоструйный гибридный нож.

Ограничением для выполнения ТУР является размер новообразования до 23-30 мм. Опухоль большего размера невозможно эвакуировать из мочевого пузыря. При локализации опухоли вне пределов задней стенки мочевого пузыря существенно возрастает риск неконтролируемого прободения стенки органа.

Преимущества ТУР

Трансуретральная резекция мочевого пузыря – высокотехнологичная эндовидеоскопическая операция. Оперативное вмешательство не требует разрезов снаружи, онкологи Юсуповской больницы выполняют его с помощью эндоскопа. ТУР обладает следующими преимуществами перед открытой резекцией:

  • незначительная травматизация тканей;
  • небольшая кровопотеря во время операции;
  • минимальный риск инфекционных осложнений;
  • быстрое и лёгкое восстановление с низкой вероятностью развития послеоперационных осложнений;
  • отсутствие вероятности раскрытия шва.

Показания и противопоказания

Основными показаниями к проведению ТУР являются:

  • диагностика и лечение новообразований мочевого пузыря;
  • биопсия тканей органа;
  • доброкачественная гиперплазия простаты;
  • интенсивное проявление аденомы предстательной железы;
  • частое ночное мочеиспускание;
  • сложности с выводом мочи из организма;
  • кровотечения из мочевыводящего канала.

Онкологи Юсуповской больницы не проводят ТУР при обострении хронических заболеваний выделительной и сердечно-сосудистой системы, сахарном диабете, при заболеваниях суставов таза, ограничивающих операционное поле. Пожилой возраст для проведения операции ТУР не является противопоказанием.

При опухолях мочевого пузыря ТУР необходима для определения степени злокачественности, стадии опухолевого процесса, выявления прогностических факторов опухоли (локализация, количество, размер, стадия) и эффективного удаления новообразования. Резекция особо эффективна при экзофитных опухолях, которые растут в просвет мочевого пузыря.

Тур при раке мочевого пузыря онкологи Юсуповской больницы проводят при условиях если:

  • раковая опухоль поразила только слизистую оболочку, мышцы не затронуты;
  • размеры новообразования не превышают 5 см;
  • отсутствуют метастазы в лимфоузлах;
  • уретра и сфинктер мочевого пузыря не поражены опухолью.

Подготовка к операции

Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) – операция на мочевом пузыре, перед выполнением которой онкологи Юсуповской больницы проводят специальную подготовку. За 3-10 дней до эндовидеоскопии пациенты сдают лабораторные анализы и проходят инструментальные исследования. Им регистрируют электрокардиограмму и делают рентгенографию грудной клетки.

Перед операцией ТУР пациента консультирует терапевт и анестезиолог. Врачи оценивают общее состояние пациента, наличие хронических заболеваний и возможные риски операции. Анестезиолог подбирает вид обезболивания. Вечером перед резекцией пациенту ставят очистительную клизму и очищают операционное поле от волос. В этот период нельзя принимать пищу и пить. Утром перед операцией пациенту вводят антибиотики для профилактики инфекционного заражения и отправляют на каталке в операционную.

Читайте также:  Как вывести песок из мочевого пузыря

IMG_0436.JPG

Оперативное вмешательство

Операцию проводят под внутривенным наркозом или спинальной (эпидуральной) анестезией.

Хирург вводит через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь резектоскоп или операционный цистоскоп. Мочевой пузырь заполняет стерильным физиологическим раствором для того, чтобы у врача был обзор для осмотра состояния мочевого пузыря и выполнения основного этапа операции. При использовании лазерной техники или электрокоагуляции одновременно с иссечением новообразования происходит «прижигание» кровеносных сосудиков, что останавливает кровотечение. После окончания оперативного вмешательства цистоскоп (резектоскоп) извлекается из мочевого пузыря. Вместо него уролог вводит уретральный катетер.

Во время ТУР мочевого пузыря может развиться кровотечение из кровеносного сосуда или прободение стенки мочевого пузыря. Они требуют проведения дополнительного оперативного вмешательства. После ТУР мочевого пузыря послеоперационный период может осложниться кровотечением, развитием инфекционного процесс, блокированием мочеиспускательного канала сгустком крови.

Сразу после операции ТУР шейки мочевого пузыря пациента перевозят в палату. Медицинская сестра осуществляет проверку катетера, который установлен с целью вымывания крови из мочевого пузыря, измеряет артериальное давление и считает пульс. Срок госпитализации длится около трёх дней. Перед выпиской катетер удаляют и назначают дату визита к врачу. Врачи рекомендуют пациенту в течение нескольких первых недель не поднимать тяжёлые предметы и не водить автомобиль.

В послеоперационном периоде после трансуретральной резекции пациенту назначают антибиотики и обезболивающие препараты. При необходимости дополнительно проводят адъювантную терапию. Пациентам рекомендуют обильное питьё, чтобы «промывать» мочевой пузырь естественным путём.

Послеоперационный период 

Послеоперационный период после трансуретральной резекции мочевого пузыря в большинстве случае протекает без осложнений. Иногда пациенты сталкиваются со следующими проблемами:

  • кровотечение из раневой поверхности;
  • кровь в моче;
  • острая задержка мочи;
  • инфекционные осложнения (цистит, пиелонефрит).

Кровь в моче после ТУР мочевого пузыря появляется у многих пациентов. С мочой могут выделяться кровяные сгустки. Это нарушение проходит самостоятельно через 2-4 дня после операции. Если кровь в моче после ТУР сохраняется долго, это указывает на развитие серьёзных осложнений.

Многие пациенты сталкиваются с такой проблемой, как боли после ТУР мочевого пузыря. В первую очередь, дискомфорт связан с недавним хирургическим вмешательством, в процессе которого был забор тканей для биопсии или осуществлялось удаление выявленных новообразований. После операции боли носят временный характер. Врачи при выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, которые делают период восстановления более комфортным.

Иногда пациентов беспокоит частое мочеиспускание после ТУР операции. Когда нормализуется мочеиспускание, зависит от многих факторов. Прежде всего, должен нормализоваться тонус мочевого пузыря.

Кровотечение после трансуретральной резекции мочевого пузыря носит временный характер и проходит самостоятельно в течение нескольких дней после операции. Если кровотечение интенсивное, проводят промывание мочевого пузыря. Медицинский персонал клиники онкологии обеспечивает пациентам после ТУР профессиональный уход.

После выписки из больницы пациенту рекомендуют ограничить физические нагрузки в течение 2-3 недель и не проявлять сексуальной активности. Во время дефекации не нужно напрягаться. При необходимости стоит принимать слабительные препараты.

nurses.jpg

Диета 

Диета после операции на мочевом пузыре ТУР позволяет пациенту быстрее восстановиться. В течение первых нескольких дней после трансуретральной резекции пациенту проводят внутривенное вливание питательных элементов. Пить воду можно со второго дня. Пациенту для нормализации опорожнения мочевого пузыря назначают питьевую диету. В этот период из рациона необходимо исключить следующие продукты:

  • жареное и жирное;
  • солёное и пряное;
  • наваристые бульоны;
  • сдобную выпечку;
  • продукты с искусственными добавками и консервантами;
  • алкогольные и газированные напитки.

Как только восстановится перистальтика кишечника, в рацион добавляют диетические обезжиренные блюда. Питание должно быть дробным. Разрешены бульоны с перетертым мясом, рыбой, овощами. Можно кушать разваренные каши, отварное мясо и паровые котлеты. В меню должны быть некислые свежие ягоды, фрукты и овощи. Со второй недели можно вернуться к обычному рациону.

Чтобы пройти обследование и лечение с помощью ТУР мочевого пузыря, записывайтесь на приём к урологу-онкологу по телефону.

Источник