Рыхлые стенки мочевого пузыря
Содержание статьи
Сморщенный мочевой пузырь (Микроцистис)
Сморщенный мочевой пузырь — это функциональное или анатомическое уменьшение полости мочевика, возникшее на фоне других заболеваний. Проявляется поллакиурией, никтурией, реже — тяжестью и болью над лобком, интенсивность которых уменьшается после мочеиспускания. Диагностируется с помощью сонографии мочевого пузыря, ретроградной цистографии, уродинамических исследований. Для коррекции расстройства показаны лечение М-холинолитиками, медикаментозная и хирургическая денервация детрузора, гидродилатация, цистопластика после частичной либо радикальной цистэктомии.
Общие сведения
Сморщенный мочевик (микроцистис) обычно осложняет течение других заболеваний и патологических состояний, приводящих к нарушению иннервации мочевого пузыря, воспалительным процессам в слизистом и мышечном слоях его стенки. У детей и пациентов молодого возраста чаще диагностируют нейрогенный вариант расстройства. В старших возрастных контингентах преобладает органическое рубцово-склеротическое сморщивание органа. Актуальность своевременного выявления патологии обусловлена существенным ухудшением качества жизни больных и высоким риском вторичного нарушения функции почек.
Сморщенный мочевой пузырь
Причины
Уменьшение функциональной и анатомической емкости мочевика может быть обусловлено как нарушением иннервации мышечного слоя, так и органическими повреждениями стенки. Нейрогенный вариант заболевания, вызванный гиперактивностью мочевого пузыря, наблюдается у 15,6%-16% пациентов-мужчин и у 16,9-17,4% заболевших женщин. В его основе лежит временная или постоянная дисфункция спинальных либо краниальных отделов нервной системы, приводящая к гипертонусу мочепузырных мышечных волокон. Основными органическими причинами расстройства являются:
- Бактериальное и паразитарное воспаление. Более чем в 60% случаев сморщивание мочевого пузыря происходит при поражении мочевыделительных органов микобактерией туберкулеза. При этом рубцово-склеротическая деформация органа зачастую усугубляется его гиперрефлексией вследствие постоянного раздражения рецепторного аппарата патогенным микроорганизмом. Сморщенный мочевик также выявляется у пациентов с шистосомозом (бильгарциозом).
- Неинфекционные циститы. Распространенной причиной уменьшения объема мочевого пузыря является интерстициальный цистит, в основе которого, вероятнее всего, лежат аутоиммунные и аллергические процессы. Кроме того, поствоспалительная деформация мочепузырной стенки наблюдается в результате перенесенного лучевого цистита, осложняющего радиотерапию злокачественных новообразований тазовых органов (рака простаты, шейки матки и т. п.).
- Длительное искусственное отведение мочи. При катетеризации и цистостомии мочевого пузыря мочевыделение происходит самопроизвольно без напряжения детрузора. Поскольку моча в органе фактически не накапливается, его объем естественным образом уменьшается. Дополнительной предпосылкой к сморщиванию становятся укорочение, гипотрофия, а в крайних случаях и атрофия мышечных волокон, продолжительное время не испытывающих функциональной нагрузки.
Патогенез
Механизм формирования сморщенного мочевого пузыря зависит от причин, спровоцировавших заболевание. Патогенез функционального микроцистиса обусловлен стойким спазмом гладкомышечных волокон на фоне патологической эфферентной импульсации из пораженного участка спинного или головного мозга. При органической форме расстройства воспалительное поражение уровезикальной стенки завершается ее фиброзом, рубцовой деформацией с атрофией мышечных волокон, их замещением соединительной тканью. Фиброзно-измененный детрузор обладает меньшей эластичностью, что приводит к анатомическому уменьшению объема мочевика.
Симптомы
Заболевание проявляется непреодолимыми позывами к мочеиспусканию, возникающими до 18-23 раз в сутки, в том числе от 6 раз и более ночью. Отмечается уменьшение объема выделившейся мочи в каждой порции. Часть пациентов предъявляет жалобы на ощущение тяжести или сдавливание в надлобоковой области. В редких случаях возникает болезненность внизу живота, интенсивность которой несколько уменьшается после отхождения мочи. Возможно развитие невротической симптоматики с ощущением постоянной усталости, быстрой утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, снижением настроения, тревожностью.
Осложнения
При длительном течении заболевания, развитии склероза в области мочепузырного треугольника со стенозом устьев мочеточников нарушается естественный пассаж мочи. У 75-77% пациентов со сморщенным мочевиком застойные процессы, обусловленные органическими причинами, завершаются развитием гидроуретеронефроза, снижением функциональных возможностей почек, нарастанием признаков хронической почечной недостаточности, осаждением солей в чашечно-лоханочной системе (мочекаменной болезнью). Возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса способствует распространению инфекции на расположенные выше отделы мочевыделительной системы, развитию хронического пиелонефрита.
Диагностика
Диагностический поиск у больных с подозрением на сморщенный мочевой пузырь направлен на оценку емкости органа, функциональной состоятельности детрузора, определение варианта заболевания, выявление причин, приведших к снижению анатомической или функциональной емкости. Больным назначают комплексное инструментальное обследование, включающее такие рекомендованные методы диагностики, как:
- Сонография. Проведение УЗИ мочевого пузыря может быть затруднено из-за необходимости выполнения исследования на наполненном мочевике, поэтому в ряде случаев предпочтительным оказывается трансвагинальный, трансректальный, трансуретральный методы сканирования. Объем сморщенного органа оказывается существенно уменьшенным. После опорожнения в нем определяется нормальное или сниженное количество остаточной мочи.
- Ретроградная цистография. Введение в полость мочевого пузыря рентгеноконтрастного вещества при цистографии позволяет точнее оценить его емкость по объему инстиллированного препарата. На рентгеновском снимке определяются резкое уменьшение размеров органа, возможные изменения его формы и расположения, выявляются специфические дефекты слизистой оболочки, характерные для туберкулезного процесса, новообразования, камни, признаки воспаления.
- Уродинамические исследования. С помощью урофлоуметрии и цистометрии опорожнения удается обнаружить первичную или вторичную гиперрефлексию детрузора при отсутствии обструкции нижних отделов мочевыделительной системы. Цистометрия наполнения выявляет снижение объема жидкости, при котором возникает позыв к мочеиспусканию. В качестве дополнительного метода рекомендовано видеоуродинамическое исследование.
Информативным методом выявления возможных причин сморщенного мочевика является цистоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой оболочки, обнаружить признаки склеротических процессов, получить образцы тканей для последующего гистологического исследования биоптата. У части пациентов с микроцистисом в общем анализе мочи определяются воспалительные изменения (лейкоцитурия, бактериурия), возбудитель цистита может быть выявлен с помощью посева мочи на микрофлору.
По показаниям для исключения возможной почечной патологии выполняют УЗИ почек, экскреторную урографию, нефросцинтиграфию, биохимический анализ крови, нефрологический комплекс. При подозрении на нейрогенный характер заболевания рекомендованы КТ черепа, МСКТ позвоночника, МРТ головного мозга, пояснично-крестцового отдела позвоночного столба.
Дифференциальная диагностика проводится между функциональной и органической формой расстройства, заболеваниями, которые способны спровоцировать развитие патологии, а также с эндофитным раком мочевого пузыря. По решению врача-уролога больному назначают консультации фтизиатра, инфекциониста, паразитолога, невропатолога, нейрохирурга, онколога.
Лечение сморщенного мочевого пузыря
Основными задачами при ведении больных с микроцистисом является уменьшение частоты мочеиспусканий, увеличение накопительной способности, устранение причин, вызвавших и поддерживающих заболевание. При точном установлении фактора, который спровоцировал расстройство, назначают соответствующее этиопатогенетическое лечение. Для купирования симптоматики в практической урологии применяют следующие терапевтические и хирургические подходы:
- Медикаментозное расслабление детрузора. Лечение начинают с консервативной терапии блокаторами М-холинорецепторов. Обладая спазмолитическим эффектом, препараты этой группы снижают тонус мышечного слоя мочевого пузыря, за счет чего уменьшается частота мочеиспусканий и увеличивается емкость сморщенного органа. В качестве альтернативы может быть предложена инъекция ботулотоксина в детрузор, приводящая к обратимой атрофии нервных окончаний. Лекарственная терапия более эффективна при функциональном типе расстройства.
- Гидродилатация. Метод широко применяется для безоперационного увеличения емкости сморщенного мочевика путем нагнетания в него жидкости. При адекватном проведении процедуры возникает кратковременная ишемия рецепторов мышечных волокон с уменьшением первичной и вторичной гиперреактивности детрузора. В ходе гидродилатации также удается более точно оценить растяжимость стенки мочевого пузыря, его резервуарную функцию, перспективы восстановления емкости органа при наличии склеротических изменений.
- Пересечение нервных волокон. Наиболее часто частичная денервация сморщенного мочевика выполняется в ходе трансуретральной детрузоротомии. Снижение интенсивности патологической импульсации позволяет избавиться от императивных позывов к мочеиспусканию и опосредованно увеличить накопительную емкость мочевика. Метод отличается высокой эффективностью и безопасностью. Денервация мышечной оболочки путем открытого или эндоскопического циркулярного рассечения стенки не нашла широкого применения из-за недостаточной эффективности.
- Пластика мочевого пузыря. Замещение мочепузырной стенки фрагментами органов ЖКТ показано при органическом сморщенном мочевике с высокой ригидностью склерозированных тканей. Реже операцию применяют при терапевтически резистентных функциональных расстройствах. При отсутствии осложнений проводится аугментационная цистопластика с созданием «заплаты», увеличивающей объем мочевика. Если заболевание осложнилось уретерогидронефрозом, предпочтительна частичная или радикальная цистэктомия с последующей энтероцистопластикой.
Лечение дополняют физиотерапевтическими процедурами, направленными на снижение гиперреактивности сморщенного детрузора: лекарственным электрофорезом холинолитиков и спазмолитиков, ультразвуковой терапией, парафиновыми аппликациями. Немедикаментозные методы, как и коррекция образа жизни с уменьшением психоэмоциональных нагрузок, оказывают больший эффект при нейрогенном уменьшении мочевого пузыря. При органическом поражении они менее значимы, хоть в целом могут облегчить симптоматику за счёт воздействия на вторичную гиперрефлексию.
Прогноз и профилактика
Правильный выбор метода лечения, соответствующего причине и форме заболевания, растяжимости мочепузырной стенки позволяет компенсировать расстройство, а при благоприятном прогнозе полностью восстановить объем сморщенного органа. Эффективность консервативной холинолитической терапии составляет 24-39%, и, поскольку у 47-57% пациентов возникают побочные эффекты, в настоящее время чаще выполняют более результативную хирургическую денервацию или цистопластику.
Профилактика заболевания направлена на предупреждение возникновения туберкулеза, своевременную терапию его легочных и внелегочных форм, лечение циститов различного происхождения, сокращение сроков искусственного отведения мочи с ранним началом тренировок детрузора. Для предупреждения сморщивания после проведения лучевой терапии тазовых органов мочевой пузырь необходимо опорожнять перед каждым сеансом ионизирующего воздействия, а в его полость вводить радиопротективные препараты.
Источник
ЗИ при изменениях стенки мочевого пузыря
УЗИ при изменениях стенки мочевого пузыряа) Дифференциальная диагностика изменений стенки мочевого пузыря: 1. Распространенные заболевания: • Незаполненный/нерастянутый мочевой пузырь • Не измененный мочепузырный треугольник • Бактериальный цистит • Хронический цистит • Нейрогенный мочевой пузырь • Синдром хронической инфравезикальной обструкции • Рак мочевого пузыря • Инвазия новообразования малого таза в стенку мочевого пузыря 2. Менее распространенные заболевания: • Грибковый цистит • Туберкулезный цистит • Шистосомоз мочевого пузыря • Эмфизематозный цистит • Вовлечение мочевого пузыря в тазовый воспалительный процесс
(Правый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: очаговое утолщение в области межмочеточникового гребня (треугольник), нормальная находка. (Правый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование мочевого пузыря: множественные крупные конкременты с диффузным утолщением стенки пузыря, что характерно для хронического цистита. (Правый) Трансабдоминальное УЗИ, продольное сканирование: диффузное утолщение стенки мочевого пузыря вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы, имеющей дольчатый контур, вдающейся в область дна мочевого пузыря. Распространенная причина хронической инфравезикальной обструкции у возрастных пациентов. б) Важная информация: 1. Дифференциальная диагностика: • Оценка толщины стенки мочевого пузыря должна проводиться при его оптимальном растяжении • Обращайте внимание на утолщение в области мочепузырного треугольника в норме • Необходимо дифференцировать очаговое или диффузное утолщение стенки пузыря: о Очаговое утолщение подозрительно в отношении новообразования • Исследование в режиме цветовой допплерографии (в том числе энергетической допплерографии) помогает определить наличие кровотока внутри поражения при злокачественном характере процесса • Необходимо осмотреть почки и мочеточники на наличие гидронефроза и признаки наличия инфекции, такой как туберкулез и шистосомоз • Эхосигналы и осадок внутри полости мочевого пузыря часто визуализируются при цистите 2. Распространенные заболевания: • Незаполненный/нерастянутый мочевой пузырь: о Частая причина визуализации псевдоутолщения стенки мочевого пузыря: — Необходимо повторить исследование при оптимальном растяжении пузыря • Не измененный мочепузырный треугольник: о Умеренное утолщение стенки пузыря между устьями мочеточников в норме (расположенный между мочеточниками тяж) о Возможны затруднения в диагностике у пациентов с гипертрофией предстательной железы • Бактериальный цистит: о Наиболее частая этиология: E. Coli: — Трансуретральная инвазия в мочевой пузырь флоры промежности у женщин — Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря и задержка мочи у мужчин о Как правило, равномерное диффузное утолщение стенки мочевого пузыря о Рецидивирующая бактериальная инфекция: малакоплакия: — Гранулематозный воспалительный процесс — Обусловлен E. Coli • Хронический цистит: о Сопряжен с пузырно-мочеточниковым рефлюксом о Сопряжен со снижением емкостной функции мочевого пузыря о Другие осложнения сопряженные с хроническим циститом: — Гиперплазия клеток уроэпителия (эпителиальные гнезда Брунна) придает форму подслизистому слою стенки пузыря — Кистозный цистит: Скопления жидкости → псевдоцисты Злокачественный потенциал — Гландулярный цистит: Трансформация в железы о Лучевой цистит: осложнение вследствие лучевой терапии при злокачественном новообразовании органов малого таза (рака матки, шейки матки, предстательной железы и прямой кишки): — Небольшой объем мочевого пузыря и диффузное неравномерное утолщение его стенки — Может сочетаться с обструктивным гидронефрозом — Могут иметь место свищевые каналы с прилегающими органами вследствие некроза (при облитерирующем эндоартериите) о Химиотерапевтические препараты вызывают цистит, часто являются причиной геморрагического цистита: — Часто встречающиеся препараты: циклофосфамид (цитоксан), ифосфамид, инстилляция в мочевой пузырь бацилл Кальмета-Герена при раке • Нейрогенный мочевой пузырь: о Вторичная дисфункция мочевого пузыря вследствие травмы нервов, регулирующих его работу о Диффузное утолщение стенки ± трабекулярность: — Гипертрофия мышечного слоя приводит к формированию неровного контура стенки пузыря о Типичная форма мочевого пузыря в виде рождественского дерева о Гиперрефлексия детрузора — Выраженная трабекулярность и изменение формы пузыря • Синдром хронической инфравезикальной обструкции: о Как правило, развивается у мужчин, вторично на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы о Диффузное утолщение стенки мочевого пузыря с трабекулярностью о ± очаговый псевдополипоз, визуально неотличимый от опухолевого поражения • Рак мочевого пузыря: о Как правило, проявляется как утолщение стенки мочевого пузыря: — Наиболее часто полиповидное или на широком основании — Можно визуализировать листовидные разрастания о Характерный диагностический признак: — Очаговое неподвижное образование смешанной эхогенности, развивающееся из стенки мочевого пузыря: Необходимо обследовать пациента в положении лежа на боку, чтобы дифференцировать образование от подвижного кровяного сгустка или осадка — Отсутствует дистальное акустическое затенение о УЗИ в режиме цветовой допплерографии позволяет визуализировать кровоток в наиболее крупных опухолях о Чувствительность УЗИ при обнаружении опухолей мочевого пузыря колеблется в пределах 50-95% о УЗИ может быть эффективно в отношении обнаружения опухолей дивертикула мочевого пузыря, часто труднодоступных для цистоскопии о У мужчин, опухоль, расположенная в основании мочевого пузыря, может быть спутана с гиперплазией предстательной железы: — ТРУЗИ позволяет дифференцировать опухоль мочевого пузыря и образование предстательной железы — Опухоли мочевого пузыря и увеличение простаты часто сопутствуют друг другу — Опухоли мочевого пузыря могут прорастать в предстательную железу • Инвазия новообразований малого таза в стенку мочевого пузыря: о Часто встречающиеся опухоли: — У мужчин Рак прямой кишки Рак предстательной железы — У женщин: Рак шейки матки Рак матки Рак яичника о Наблюдается отсутствие жировой клетчатки между стенкой пузыря и прилегающим новообразованием о Может иметь прямое распространение в просвет пузыря или развиваться место, в виде очага: — Может иметь свищевой ход в пузырь о УЗИ в режиме цветовой допплерографии: — Можно визуализировать васкуляризацию опухоли, расположенной за пределами мочевого пузыря
(Правый) УЗИ, поперечное сканирование в режиме цветовой допплерографии: эхогенное образование с нервным контуром, развивающееся из задней стенки мочевого пузыря с внутренней васкуляризацией, что соответствует карциноме. (Правый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: туберкулезное поражение мочевого пузыря с неравномерно утолщенной стенкой. Туберкулезный цистит может быть неотличим от других форм бактериального цистита. (Правый) Аксиальная КТ малого таза с контрастированием: газ в стенке мочевого пузыря с перивезикальным/тазовым фиброзом (эмфизематозный цистит). (Правый) КТ с контрастированием, фронтальный срез у пациента с болезнью Крона: асимметричное утолщение стенки мочевого пузыря вследствие свищевого сообщения с петлями тонкого кишечника (тонкокишечно-мочепузырный свищ). 3. Менее распространенные заболевания: • Грибковый цистит: о Наиболее частый возбудитель Candida albicans о Может наблюдаться одновременно с грибным «шаром» • Туберкулезный цистит: о Гематогенное распространение из первичного очага, как правило, расположенного в легких (возбудитель Mycobacterium tuberculosis) о Вторичное вовлечение почек ± мочеточника о При туберкулезном цистите вначале поражаются устья мочеточников о Характерно слабое наполнение мочевого пузыря с диффузным утолщением стенки («в виде наперстка») ± кальцификация о Пузырно-мочеточниковый рефлюкс возникает вследствие фиброзных изменений в зоне устьев мочеточников о Сопряжен с очаговым или распространенным пионефрозом • Шистосомоз мочевого пузыря (бильгарциоз): о Инвазия в мочевыделительную систему Schistosoma hematobium о Мочевой пузырь с утолщенной фиброзированной стенкой о Эхогенная кальцификация в стенке пузыря о Уменьшенная емкость пузыря с невозможностью полного опорожнения о + гидронефроз и гидроуретер вследствие дистальной стриктуры мочеточника о Позднее осложнение: — Плоскоклеточная карцинома мочевого пузыря о Часто затруднительно дифференцировать от туберкулеза мочевого пузыря основываюсь на данных визуализации • Эмфизематозный цистит: о Воспаление стенки мочевого пузыря, вызванное газообразующими бактериями или грибковой инфекцией: — Е. coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis о Эхогенные очаги в зоне утолщения стенки мочевого пузыря с артефактом «хвост кометы» о Обзорная рентгенография или КТ для подтверждения диагноза • Вовлечение мочевого пузыря в тазовый воспалительный процесс: о Болезнь Крона: воспаленный кишечник или образование фистулы о Дивертикулит сигмовидной кишки о Очаги эндометриоза в малом тазу: — Диффузное или очаговое утолщение стенки мочевого пузыря, окруженное воспалительными изменениями — Усиленная васкуляризация в воспаленных тканях в) Список использованной литературы: 1. Lee G et al: Cystitis: from urothelial cell biology to clinical applications. Biomed Reslnt. 2014:473536, 2014 2. Manack A et al: Epidemiology and healthcare utilization of neurogenic bladder patients in a US claims database. Neurourol Urodyn. 30(3):395-401, 2011 3. Manikandan R et al: Hemorrhagic cystitis: A challenge to the urologist. Indian J Urol. 26(2):159-66, 2010 4. Vikram R et al: Imaging and staging of transitional cell carcinoma: part 1, lower urinarytract. AJRAmJ Roentgenol. 192(6):1481-7, 2009 5. Figueiredo AA et al: Urogenital tuberculosis: up and review of 8961 cases from the world literature. Rev Urol. 10(3):207-17, 2008 6. Thomas AA et al: Emphysematous cystitis: a review of 135 cases. BJU Int. 100(1):17-20, 2007 7. Wein AJ et al: Overactive bladder: a better understanding of pathophysiology, diagnosis and management. J Urol. 175(3 Pt 2):S5-10, 2006 8. Wong-You-Cheong JJ et al: From the s of the AFIP: Inflammatory and nonneoplastic bladder masses: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 26(6):1847-68, 2006 9. Abrams P: Bladder outlet obstruction index, bladder contractility index and bladder voiding efficiency: three simple indices to define bladder voiding . BJU Int. 84(1 ):14-5, 1999 — Также рекомендуем «УЗИ при увеличении размеров почки» Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.12.2019 |
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: визуализируется равномерное утолщение стенки нерастянутого мочевого пузыря. Толщина стенки была нормальной при оптимальном наполнении пузыря.
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: диффузное утолщение стенки мочевого пузыря с внутренним некрозом и эхосигналами у пациента с инфекцией мочевыделительных путей, с положительным бактериальным ростом при посеве мочи.
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: сниженный объем мочевого пузыря с утолщением стенки и неровным внутренним контуром (трабекулярность) в нейрогенном мочевом пузыре.
(Левый) УЗИ, продольное сканирование в режиме цветовой допплерографии: множественные солидные образования, развивающиеся из задней стенки мочевого пузыря, с внутренней васкуляризацией, представляющие собой переходноклеточный рак мочевого пузыря. Обратите внимание на эхогенные очаги внутри пузыря, вызванные сопутствующей гематурией.
(Левый) УЗИ, продольное сканирование в режиме цветовой допплерографии: утолщение стенки мочевого пузыря вследствие очаговой инвазии рака матки.
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: диффузное утолщение стенки мочевого пузыря с несколькими эхогенными очагами в ней и некрозом, что соответствует эмфизематозному циститу.
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, косопоперечное сканирование: очаговое гипоэхогенное образование в правой стенке мочевого пузыря, подтвержден очаг эндометриоидного поражения.Источник