Руководство по раку мочевого пузыря

PÚ Ú²4Ö6ϓ`.Zðnñ†>ãp.K’o‘o.Zð>áÌGŸÙÒÎ.tËVƒ*×Ò-@ËXñòX„å»g«]ƒ†+¶$îQC‹9XMÛ¨œ
‹Hfû¡[ŽÅ¬©sHäqƒ{¹ëÌÚjzü¹ÍT¹9
YÆV÷?ºÕ«’×tXP3M¶TXGXMrq5‡÷rêþµ”–Òèó2ýÀ
2O:œ#¢pàWeañü³[26¤Ã£Þø`È|÷²ÕºiÃr8Є›šý“r¼U/9ÎùÑ«›ÌSX’ð°£¿óÍЁ%‡ß˜Ô§_¶|¤>,žÚ y䳀9ûÔ¤ëÑðöÜñëŽ)3)îvV &¯óRÀL$>»l ¿òÈOš_Ÿ–¤¼tœ£IÀà
û>áߨÁ2¸M a€piÃè2ðþ|ƒ©) þ„Úáú6ˆqÏcÏÒøÌ¥Ÿîýør~€Ï±XXªbÄsÞÞ(P‘²p}|øá+€Àðëß¾±no½ý.~ñ‡Ï½tñʵH_Ôþâ¼`#S9DÂëlï?p#’„Ä؍×߄ࣺ ŒWQSÎÍ6£ sávÕbìîÁŸéF!œxð|›uÈÐt5ÍlÁfšV0xÿPž– *®Â žÅ¹Ë6xàë¨e › FR’NVŒ•9o…ÊÕë¯üíïï
ÛÀ‰€q‡T®€œÉÂæØq“¸+] N’u߂)§U´ìÐíX‚§[IØL¤ëæ–[
`J‡ÕVÇÚZ0cÃa€Á
v §tw¢Ìی^ÅG8ÛrOÅ¸ž°Z¤u k¡(U1l°ÀÇm
åö†¢¥„E‚Œ8OŸ‰bȱuNÑ4ÞÈ ØŒ}ßñ1E»e˽ìîAåŽ=ÕÊü¯æx™å¿Ì»¿4`>p»yÌBÏ(Óà;—>s駌‰´Ì¦ªB¡œÂÊåox6Ö½Ðo%žN†Ò»{Õò-€%Õ0‰ø£7^»Îß]$×N!ºGÅ¢æ¡[¼C¶„îŋ|õRMë‚øÜä?n ¦kŽä©å*èÃÊÂFÊõ…°Þu†Xm²à^ȧqùjJH´Xí6`ðokÐ-‘#åÂa#³1ê2FfŸ*òÁÃ%#úyå¸n§ÔÛ¤°(j|ʇºH“Š÷ÜåšB‚ŒhÈýy³êw.AáT¾»ÁµT¾KžªÜžf%@T—•D¢ë«~|ˆöQ!n†Rˆ•o‰l-£4
1”Œ•tYilÀ¬Z1Ó’ŸúPƒ‹+ÉP%b(Nù겒 ÌXkyÕb¦OA‹™t…`#J7†âžn¬$r#fÕb¦¯$1:fVEaÃ1”n–‘ŠqŸˆ’FŸ‘écfeÁFq»žyÕDZb˜ð3xpVí}Ž¥a¤Í3++ã§x Ÿ5¡»†Áq¼sVKú0mân
€Yµ˜é¨§ƒ™•Œ¤t³Ä,†ó7}óшŠÊEùݽúy˜N›rÜäšÙ £˜ôà`$ÓÕÈøZ«ÛAJÓiƒ™fà™M–
Vk-sÕ&ÇÕ¨;¡{ëgV=6/̬( É5)­ÊÇÝÉ®FÝÉS¹ê´ fÆMtÚZ¥%l¸£ ÍÕp¥@ËÉp¦úÜå)è^ižÚÁê 35+ìñfô0ã
‡K*N†ofJ2FZ0üpךZï¹Ój~K 8’£ådÚ;™æË_õŸ¶F·Ã¶E†â eè:îyPÉÉpÊhz¬ÄÖ’t’ŽØÅ+הŠ]M|ZøØqÍ{©éi²Ù|1³ÆP*5^ãñû.¹„­rm l‚¡‡´ùbfÕ6†-´ŠÈ¸]
š6Ò(ÄVùë,}w÷*´GþçÍôvP?f’³Iÿýó’oi™ä°Šæ}L_®úmãý:ëôÝG>ü»~Ì$³ê?®~û߯½œ|WñFñÚbò…J˜÷¡ä‹pád*H_ÌNfèÄ æ§>ò¿þ-ùÆâͤkTÖ;+a/þ/¿fådÀJû‹Ûþþ£¯’_¡ñíç.»?§öƒd̀›pcùæ’o,ÞÀþ&îÎw5œƒõ%ÁĔßÀY×ɼsö㘚÷_üYòH¸?ÏÄ~÷ö¯W®’_!ތ«ÉW5ÜE ê©CL­ˆªàdÀJ˜Œ
3`LÜ[†2®FEÕéI‘˜žyµš“` À`Rr®S3é:evEå§J‚ô¤HLmR¨tN+÷OŸº“f$G ¯B˜Éé
cT×a(SMÈ_ûLO}ѧòòë­O+“èåéÀrι”39W†ñMÖa(“ΟJÊá?p±3TÈÆ¿Éü+mh_ºOI®_ŒÌ4H6HUæyÕJôje¶ÑåݜÜsOTãS~¯`ûWŠžI%Y‰Fæ 3®cìó?ƒLúÃÌø.Æh¿°Žà2·[{â«ÌFA.Uì*ª~­YÈ_¼}ZW3–KC•®)%œ¹¥…÷K+ÊnaY´{ӚŒ÷®ý0óšE1³’FE±Ít~æÓG܅ÄLybrY)33CV3ð„ê8÷˜&=uJš[n=üaþNɶU¦1ýõ{_±^> ”ÙҘB¬Û.ÍP†ž2£’>KMžnÄ_+ÈL8·á|¹ˆé_¯·ÞP”efT‡
O5ÊDO™ ·Î,
ïcÊÔKm*¯ÐÞ%°Õn¬¡’(ëëyXœ»¬µJ-ÊP¦ŽßoIבßôaœ¹Å -dÚQëJ•(›¬ïE·iÅzÊ$÷2kO¼ïÉÀ*hÔ`×:YI1EÖ×éˆjبÉP¦Ì)i¬»€KŠ™>VȐUÀ̪í‹pGfá£ÏŒ¤ÉTªÜUN­žœÎäÛÌL‰æ‡>VÂÐ*ßÔÁŒô)¦3õÊÌô>wCQ6˜Ï=˄b[7W?×·•t½zÌxžå³×ú+Ò*5n+tÒ
šÊ`+éÌèzNÏã”`(sêHÎä.[±JÆL¦Lj³yºLMn}C1â Ä©
Wu1ã¡§¥–Ù£ù=}A3Ð>¸P­ø¼nî´¨3_8Mb%6Äyè©ÄC™#ø”x¤ÁoÍι`  >ÄãÆu‰‰Ì½ÿB›(ýÏ¥ËPj¡“:fZ]}ñÊ5­‡õ³’.1‘U̟žtʄN™™¢QI/kÚ~V*eT̟žö•ª®d3™ù7NÑp ­tA­J“l†¬CL«Š˜Y…èi?»UUÚÄ1£uZH3%j4}˜)qJž¶˜jþWZ(ýå¶=P·[ ÌéIq{׳¦˜»h´Î¥o’ÖëõM…v|¸[¶ó7ÄõYg»P褃Y>PÁLˆ)¾Þ÷_ü™ß̮ͬmÉ+„™à£éþ¹£ƒ™•صÚ9TÚó¤ÕÁL_GGLêkA§|0̬¼mu^3AÎ-QÝ>j˜Á¢óÇPŠûËJc¦æ³H›(7µ-–‹Xzþl†ÖÚìÌÊÅW¡Ìv΁K~›(f´cmËü‘©VK­‹•ÍÚdþìAÑ
:˜áM¸¼åvژY…ô°JånÙÖÚÜä”J¡Sš|í Óü¾½Ä–mÌÓw%t¯´‰æÛ$aLiæß¯½œ¶¬:wÝ*Fß%0cɺ7rWW‘¥j/Dfð“’ןÜÈ=Ô1SäñïP­‚ÏIÓÆLdÏäGrjů
ö3ª{ݘÙÝK»Ú*TiMÖ`ä»»ÓQ¢ç*s«ÝÌм’û’œsÎÙ¬¼É´X’“cix·óN&
3þ(o?c9ñíCEzȵ0Óâ0òÜEZ†É>!Ø-œPés?‡ï9¥Ù3™—ÙwÅû(S8Ðà‘ý*Z‰´)2EÃgU%Óz0†ª0Ý®¼Ì¥äô÷»Ê*NnæÉE֞8·3uõp›,ÿhß jÍÇLÐû%—­¥ïŠç5ó±•Ì@ÛÚ{«µÇ¿½lüIz²QnOˆWڙ˜ ª¬dý&}× örµ ‰“3| ùi¥Ãôè²ÑÁ)^r²Oñç@â%S’f◀¿m#ç¥ï¤…ÌY»™âdr†L+ܾeÛzÏiÑw0ÑYÐqwÚÆS­¿W3ّº¾kP„^ðÌ»­ÐixÕÉÒ±ÉaTÌ~¨ØHÄoT JÉ:ßZSƒ„_ٳѴB§á’fåœ2—ä
îþˆ 7¤€‰ÄŒ{Xq29Zæú®A~؈­3凜ø¬×üƒëJšUW쓶*c$h°¯i(f‚‘õ~júÎõ]C?6¤v¹ìœ‘ÆßºÍÄLÛ°rQç!¨i
13è_ªƒ0£‚ÒNëô]C/…•«PIv `Ý£;[LúrSgđ&ƒ‰¾ýõ€ˆÅ‚N mهú@ªå1‚a~Ú®“>ä»8óÅí|07ìeV²øCè©OC¦…QÁ††œ
„]ÌÐ!ü.’ƒò)M˜õ¥†ÂÏDÙZê~#Cë$Æ$zZõïyOklRþ}ŘBy?|…1CK•J!–†iêw>hù4gv11eFÙü¡m÷[3 Õ%Ûi]j?5}×细º,1é}Ë3–¤Éü€ÝöEÄ[°S ÓH«ÑCà>Ì,ÚvŽd̤ xOíl¨´£§Pˆ˜–ýâ!ãýþùŸfNúP²‡PÒÄdƒ¨c&
áþ¬à Okꒊß0íûÄ6giòӆâ[ÉZï—Œ
րxüèÌ¿¤%I$Iƒ;¸]Mó³ìòü>»ï¼NĽ4ŠøEHB«R°‚‰™`XM#!ÐÓ=jÒÔòÕïRDÙð’}¦õUÊ¥è¸X?ÑÅoÁ 6aRb}ûÙZÀæìWŸ¶0ƒbÄ`&ÁÆd1éþ͏™,d™©(=-|Šw5Á
õ~RJ°†Èãò™3ää#1­Þ„â ®…ØùLÑùy¸ÒôÄuŠ!®&¸îÒ:öƒLb†z9ˆ§b~«Ü-
ªUi:±ä}ÄDÆÑSf14ÕÕÄ; ‹:†3¤aâ1“P…Œq}ƒÔÉ_ïÁˆIÚM7«EjK¡jv÷»¿jj5ïõ¡-ĸl°¦†ÌìДoLQl?¹%OÅÉp*Ï1I»ëŒZFhi¨øM$àŸ‘@
¼üÈ´pšŸ!“Šü³È›‰ç;³ÁöóßRp2œ•}àb`µÿ–—‹îùšÂUf>ôÙoŒu’ƒ’ÉfS~Nf)„è©ûc1³_¨ÌíÒ4`Ä÷ðG&UÔÇÏ?ùIÆ&âÌg/Œ…™ø¬‚‘¾*rb9DýJc%¬BŽ¢Ù*ܸThüòw³bÇŒ…™xõÛH_ޝ3Û¹i°u›ü%Len•tâR”Ôw÷â—ÿyó–´kdV3$½jb a¥=œÇ°R~ ›o1è,dû7#¨PäÒôÕ$Œ D-sC[¦†þԇ“|‚ÓJ²Ü¸ÊÒf’súÂ`ÀHW£u?‚¡T>ó„°1AHKÿ”Ãn“@’ÿì++iE¸ÒÉD†Ø®qЭåjÆ>‹ÕJa5œ|Lú.3ç>÷pÚuà $pŒ%ŽË[+¨d_󝗟´ÍRìüÝÝÓýB®k€Ö5µˆGÎõüˆÄBïÈ_dA×Wâ;A–£RÔr2d¬j´À,î
™V1¬wæ2Zlš ÏïÁ.’/HÒ̤|U2xŠN†LPZ·—Õf t¿“;Ȥ²0sÏcϺ˜aÕZúhV¿™o’j×4¸U&ÓÉX®F+š[$‡[=

‘HÕM!dZˆ„·j§z $p6í’âdÓ7?·>ÞÉ8¡d|¥ë~îÈf^ z‡6eÔæ¬ý”šî·#r
‘¯Ÿ¡×Ý
™r%Ϫ¾`U¢ÊhV^[‰Lß·{®î@c ‹aú »²%غ‹}EPÁM‹øC¨¨t)þÕ¾Y‰møL,[ƒe:Hî$…ŽHnF‰àpw¬4Iï-LJ’ø`aöeª‡2Jğ’ùL+¬÷(9
–Ãg2¥ÔXJŒ¥ù8v¥-Ëk”qJ£¼ÚïØ|Ýr$µƒ¹ole[Š—Ykº¤ŽéMa‰®ðZçœ+{US@á+û…—^?RY|k ¼Z¢qs*>«¥ºWX‹3ö˜žAH%B¥0SœDC»Ê#7ƒ¢1R5ÄãG¯.0~Âçõ;B›Œ!º)­zÜ¢QUæ:W¹¡
MyÌǞ¼X9r¨µ´®‚„Â±D–á ¯8x¯#Ýq$WŽ¥àêò+Ê+™>€¨ñúz?BÄÛ ù­œÒIÓ)ôª…pk§äm.Bî5Ùì:¨ó6%_·Û)Éi—UÚåF&Q€•é#ˆËuCtE·œß“])Õç̀¼Eh>T/xéT¿ðh{̔ÀãÐþÄØÀ‡hV’‡R†Îú¼3˜Îþ{íF ¤Ab…V9bÖ>–C¼
šÁ¶”Æv³ë³Ê-­­:RWò9d8C¡W>³ AXgD^Ü
uD®Àø9¸Täh3=ê¦g@®[²ùñýJä$ÆM‡ÑD¶¼¸†ÖÙÙ¼Ú wO-aç€J¶´û/`½sÂö2yÓ£å*Ÿ—FWhÿ€Üm£
endstream
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
[ 12 0 R]
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
>
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
[ 23 0 R]
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
[ 28 0 R]
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 34 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
34 0 obj
>
stream
xœT=¯Û0Ü
ø?hl‡°¤>(x;öº6ÛC×¾©Sÿ?PZ’[M
!p(H§;òHh¼÷Ý·%(²€VÝõ)”)cÈ+¯5°œüÜûVŸúÕçú÷Þw_Ôןêþ½ïf!™V¤OL4¬â0ÀÓÇjkãÅJä ŸËŸ[«¯[rdÖ8ɧãEËÚMˆh$^ÓZÎâYxSÓށ¦ZC$ãµP‡qõ–U¼„5ús¾ÎCÎ6í)?Èý9úCaR§( Š(Ýbm ÕZ3€;—Ôâ»×à­øÎÒ[ޝ0Ó!E—sÒGÖrS)–SŽD²Ô)».ÛQ1J¨ø­K%í¡ØYċ“oÓéÖì™þÝ:óÚ±pNŸ/…§k3üµÂϏ¾º[nûí0%[Ës«åJž¢2»ÙœÝ§ë’&bM:u=O¶KùÇ˰nYËV:fӑT—ƒuÓJtÐx5û!8Å6€Ö{ÇMÞkó‡ñܲ{ҵͱZóɜçҜäŸÌé֒?¿¸Ya]`àV¬Ó`M#–׆µÁµbúF,9X|+Özp­X2`±2D ‡F¬u€­XÂ×/^…%Ïà[±VžÆF(hì°· Ÿ%ðÊoR
endstream
endobj
35 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 36 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
36 0 obj
>
stream
xœ­[K#¹
¾0ÿ¡=Wô–
h°Ýö¹îÞ{HÉ&‡Á6ùÿ‘DR»UªvÍ»xl—K%Šo~d_ùüé/ð¢Ý¢ÜË/ÿüüI¿¨üO¿¬ë’‚{‰Æ,ù‡ïù¶Ÿ~/¿ýñù“zù­ü÷ÓçO_ߔñQ™°žCþÌٖ+÷üz䯡ʯ”_¾þÒùToy¯w»ü1®ç__~ùëçO÷Lʵ’ã’ä¥Ë¨ùúúòe·î#¬i± VæMÝ%Ӑ_Á)¥ìù¤M¥?œWFdÔp—+í©ÐŽKý[åÀɔ÷÷³®Ík£Ïï—óÉ×SÒݱ¬»êS]f’[ái7þļ»ï9çèkaj¹t=GþL8y÷s%(«A¾A­Á5=/ñ—sb7ù+Ÿ’¬ŒyÐòBN9jýåR)Lœ+—z†öˆk90µ-‚D£~Fª*;ã¥ðIÜÁ.)K;ºÅ„&í»Œàå)
2†Ÿ®ÀÝÂtÜ?2’:åüÜÄéª ³/‚œÑõÎ9õÆ®KXGò+A—³VM€¶¾+­7F¤Õ̊bZœ´#“ìíHš%•Õ¡PQUUi,ÒN|íê—-(SLW,‘}+ÖéîÝÂ*›3/Á*=ݟµé叿¯èÎÁ’¸n¥A˜…f ÝíxíD;{‘¦g]Jâ·JFl¿í„æ­ñW 6XoÎZ3CGý$þF«˜œ¢­,C뼡Âo¹jš§Ä¯Ñaâ!dIÈJ—ÜV4äí=ó©Õ؜4IÔe¶…îŠÿº!jÈAqOSÃü|wt‡¬Æ%µ#dsÐjܚ/™Qªä¢åYb:[qüI„x¢Þ—|ƃœ±Z€35«ÊÁˆÁÃES:¢duÐ)¿§ê4ÉΚJ¼Á„¬wW~(eJ€8_ÍàÓg¬ÁßȗX£ù$Å|R]Ù¬¤1¢MÕ¶&7¾~çüIŒ?×sà—Úvh5m¥1‚8|;¤Þ©%
Ùo”³ßš–(ôä夕ýù·¯¯™’cJÊ¦ô!£ÊWó„aìª8}õ}½xRR}¸hAeG¿ì¢gܗéBBl.ë1³&z~q¢v£°
Ô¢Rϟ…êُ‹?æ6[áEÈ.°|vÌ
.dgՕóÆBdzÂm•Šù))40·XKóéŠ(©›ì¨KP%ØsIu‰nEyç÷™Oò1.!jò,ª¡3¸€ö€ó®×A8ŕcÀl«¨%Y ¸q¿h2ˆA ñ܊¬A…ªBŠxÙé(&^u]¹Ï]y¨æ¹xtõL»3Öh(«—®^§lþOç•s¨(Æ5PP¨.úrYŅ;‹ˆf¿óÞ.&özìÁèBÙ9ØòÀœKå»cÂÎ’x p‚‘O“¿vÜÐú Å2Ê¿‘þ|c²4t®GT3¦³C‘Øäœ›vàN½>ê.Ó»XÏÒ •²ù æýXìͺص³}†lµ¨OOdIueÆR5­Ò$Ç à
´vˆòðÐZ@ˆ÷r·VÔ:׿îÉNòmcݕ~Ô,ºÈèe^!¯
ŒÞ^²tN¨TXxZÔhj%,ß©|{á]UFdɔ‰µ:4NnGêu•_´š vþÍ
oÃã¤)®2Ík]ĕf#¹ÔƒQ˜Î_ëdNW[võÀ-JГÓ*¼pf•G+YeŽ„rÒ­€ ò½„GC‚žó”»?Ùí¯=ÛÁZ¤}Ttˆ±Æ¿‚°“M*µÈ àM?È _?P|º¤eûCß»œ9®U‘8+ýª4ŒæW#ìp¬ÜŽ)æ¥ ÜÆcÐX¡½š1!c1™ëa8t«ü]ÐJú°[™®¢:‚Sù–¥2¿Æ2JÜvPL%Cw½˜1s³ìñ²¨&F‡`çòê™?˜¥+soú+ ÁƘGOµ3â”s÷‡ê‰XYAŒËãK‚–ÍiëˆÁ¾ºú€Í·åWܨ´ ÍE´Ä¡7¼ðÍG4gHúðÉö:`XA£—ª…,û$aFL(ÒxPÂ&±¢‰j„–DÌ~o9Hˆ²ÆF/öT7¬YbÏ „jGàïP7’§!Ú 3€£4›T àeJ˜>0eª’~0~[é×§Ì͗Ñ6¦Ãt}n’2VK̄§õ- Ñæ!þd×TÍʸ ^OÇð%m—ÕoD»Gº· #p—ËƗâiºÙæªÇlP7;e‘ÇOžÌX`îU!µôgø€šœÓcςâ¥é‰¨ÂPˆWIxmZ Ä_fíHëôž›,Ü6Ùä”ñ¼¢,] æ`j.éüªìˆ~r=>]Är7 ÂLrùuåžò1õ”¢ÍÄVu·Á3p°b^à;E˜®[›§ái¯ëΙèW½l}»×X8’®Ã°°U›Üâ&4õîܼÅУ’l…!
gcTÓQE{ûH5Ð;?Èíïµ*Ç90·to½Dm5W…˳Ff
,»p{H}Ku±È݄R:»:ŝ²Ùq¬ˆð̧áÍxREŠ˜[ê¯c/zô¡Ði@¶>+³†·¹HX©Ž(ßÄíÄðrm{?í÷‡)é àŽ{Éjoôæ R·Kʮ߻¼üÎ.ó2“¾!ê:†`JYSº“Bp¨í7Á
°–‚Ê
h~H—Öŧáê:öT{S’Ôk¸z„¢éÛð¨Ä…6Ç%?Ô8Ýq³¾š‘©¶lò?ºá˜jžî]Ñ AhÎF5솙÷’ÏÛ K¨¸Òо$4ùà
„P`¨¬àä7]t€ƒe6
ÀU`®ÞD1ˆÐœK«£8ÔúÞγ#øõD2àR…©ËústîÒàH ´`Óݞñ¸={ýP!´YüÂJyÂ:f+H&kÄÎɖoÇf²wëË_×QÞgɨÁC‹ˆÅX4äΛ4q†‚šU-I‹“¿þüåd_¿}I¯ÿ*þýŽþQ>ü’ø¾ü^þûþEÛ׿•O/_2•eƒïÿø^?9”¯ü=(ú/,;H¥[VåJon`ɝ¶è(?߸ÌgBx6Ò¿îa품¦·dþ¯£ECbØ6ôQ —ƒ°~Ëç.dJshH{.ÜÅÐOCˆc¤
ÇJC§—…„v»»ˆñgšÊяt´²‹•+ßêЫcºå’”¬–XaÒmvŠ¥c‡F§šeðõ[Å£I·q¤¯émÞ޷£@GúÎQ.¸ª¡ÍòcQr²I³òôÞ}£Ç‰jæ*|‘ÓBlݬŒŸZ¼Í‘Ìm0Ÿa+î³!mÉó·P|©]ò––W+G4-Ja‚µt Æ^-3ìNnƒhì˜ 88Ÿ/Ùt
ŽÌZµ–RoäÑÄkuLI!À+M…Rx
n$~Xý¶Õ­‰>`ÝÕ0ÇGMÖø†s%BMt`£§Ùƒ¤ýâŒH‚˜oª³Î Å/-J@b}’57–B™W¤íçñz¯7œÄmÏ
ífD™ú˜L©|­«}r¯ÖK•ðìn;Õèžm¶iHJ.LèµÝ°¶MÛ0ÞÌÚ6â‘ØýåGz¥W]0À Î2v怯Fõá?2″VðZkøSDaÎû‚G¤7‚ƒ›îhµlHÀ 6|¯Ýɼ.¸¢Õ6q𴸃Ä÷Î^˜âÙó©ÃRs5 ½ŸÞmœç,ÃÚðÑ0(Íóø1§¸ÏÚ=Սë°éF.xÓ3c¨¢
Nðeœz¨š{¯Ö´í€7]
lhaêA’ýBÜù©{ìûõ1ÄP¬w¡–Ü{ÌÕR8ëÞcL¨1¨wže{«µú¡lo˶fÕÎ,«ãÓü÷Þ܎îQä ¤{÷ìì/*ÒÛ|g–•k§JjÀ÷ãå€2hHcGdŸÇdzûǔ£—âu®nKËÄnôbɵH|o6Bì¡-Ðã¯$£ÐRRa b„!ÜFk4,qŸ;ªù>Oš2£³G;X5a»—‰É2¨ñíëëò#ãµZ§%97élEó›ÝÐêj™³ó•ä?vžáWÞe¹ÒåHvNÔDzn‘ã;ÇÒ&¤¡ÁÓ[Må¨Öd,éçz¥¸ã£…«¾~¯çWŠš+ºô]eH—smÎCݖôèø*I¶õ‘ë[Ýâóeï=v›uÃÞüOêöÿÈbEÂ@:MHœO6*oTéÑŠûVÂHEì¨,¤Î“~#ÿg
GÖÀ™¤O¡Íû돝ũ ö»tæ’6sÀ†$(íàz°îNÐQŽx¼óÕâvÊÐ
>ŒU¬D#šGã±1bmÙÕLÿ®æãFŸžˆ©ÈP_›,aÂQ¦Ìt½Í¹³™_>ª|üÏÞ¬ ‹µœ“» š5ë²îßú?.ã»0
endstream
endobj
37 0 obj
>
endobj
38 0 obj
[ 39 0 R]
endobj
39 0 obj
>
endobj
40 0 obj
>
endobj
41 0 obj
>
endobj
42 0 obj
>
endobj
43 0 obj
>
endobj
44 0 obj
>
endobj
45 0 obj
>
endobj
46 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 47 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
47 0 obj
>
stream
xœÕ[K#¹
¾0ÿ¡=×êý lw;@Îsä’ rH.Iþ$‘”HUÙ]圂ݙž.—$¾ù‘”¯?¿ûížß´[”{ûù×ïßô›*ÿ鷜—Ü[4f)?~þãû7õö·ú×¾ûõ»2Î).g_þÒùdëÏ Œ¿+¥ìùäœ.Oüí¬UùýùdêOSß8çúr†Gå×ô{ÛªíQ֛¨Ï±>2°ûµüñðIˆõÏÙÁ–íÓ{[§kÛæ±}è/DL=)èúòW$™H÷gmðxk+áÀÐÞét”b¨ç3&]yו÷®ïmp_6·À!ãÞ7″¹ñ£HÀná¯ÉÅ¶Çø¢e’йIÉÒ©zûùÇïß>‹F¯?‡ƒ]’{9-655þ‚E’¾Wø8ë&ý ÓrÉÚ³®Ü„OKp@h îRß˱_}åÍáG¦yZ€bëÛ¸¥:X䥾æÈ€. ª¦û;†vI¸|¢œ8ŠÌƒfQl‹?.ÚTZo(à·»V~å´_l
yû1/}â‘!ºÅ„®JKd©îM‹Vb@¢]Èü×fU^
íg®)7­uÛÎ r¹ËèGüŽq°ÙÂÇðóÈÌ2Bšwܚ†þªì
â†cͬtÝù9(Žà‘„€Î{˜
«SëÀ7Ìø¤TõOw~ê‹^-Ú
_›:q1|܇gJCk;¥ê}îÊ=†èîþͅ‚ŒŒžu;#’½R»åÚñj´=ž¨Ÿ(΢“Ô}¢ndyú¬ X‰N~éÔ{ÆLÉ7`™YCÀ#+ÁëôëUZvhd¦Åò6í‡^…p)L0Û+Á{[ãÞº%¯T>bhè>]çûK32aQfµgw°Ë°àۈêÅ0++iÝXºÇB€’­õȾ/Òé/È|?í
t:™E…ƒWæ‹#…tÔÐ>¯R{.âÏ­z
¥í]ė º¨,©ŸÃô˜•^¼{ÒͧÊ.V®¬>dªÎø)Ø§Ä´ñ²òX?u`§¸[A’+Æ·ø6ºñýœ—’éÉ­‡‘ž™ƒLp3¢ð0’Sž’εéÜ1ï›ÜùÆ`F@õdðOfÅm=ÃU9µ(tm¤¹G¤õP¯ë„Nm1„&°¯gÃáãŒ8‡

𬻧koÚ-Ê«qpkï°>dxGPñÞ.^Ÿc9•vw»¬sÖZl¹÷àϲãœk|ª/Ĉ&Ë´h‘aŠõ-ù„‘«zØ^íOšqKV™ã%R[‘¤Au™ð0™f{P=Ñvûàäð¥Ä?¢ðz|ôªÃÊr¾i›$=•˜«t6ÝVB½›Qi×{ž3Þ³w‘?ý§‚ª,
;¥bm’wÔðjQXFv쑂PX¬[q°wŒ‰‹µ$5œè.½¶èÐH@T|×q3!‡]W¦‰t‘G±G˜ƒ-k³^RœÅ½3üz§`ä8ÝqåŽàzmƒ³2ӝåNbá¬÷`Z¯ü¢½°†™Aۋ“_X¯¾è‚1Op îT¸ò îîM­¡FQ£º¦ò£øs’Áy‘Ö‰•²”»ƒ©ZzÆ8#’Ê…+ê•f0l§$pC@Š>ÛAÛ½Qr¸ÇCâVñèN=‡]ɇ¼#´·žD—
ذ+`†÷L„M hañCR7‘²×A†š5Z9!œ‡Afêâ¸^P¼«*¢šx¤
$Pú¼ôÀîEïȃXH[!Œ9[heªÁ!F¹÷OG0è2ú‘·:cg’NÔU?z½0ngƕö’ÆÖؘÊH5sf> ïáó«Àå|Xò áЫ_‚»Ä[Ô~„ ªo)ÏßWMȞeYrÄ-f|AàB™fvBŒ¨ûÒûI=ê¼
­n²þ€@ßC䮈àX‹Ô‡’oýì»K±Á˒¼„5¬£¡çÁÞKÜ¡@jùÎh{;©fÔùõ¾ìhnÖ,yZ–×°gFÀ&„MKlu4`döƒšÀ»ª[#x×ßX*ºônM3±ËÜ~ë­

·fIvÚv»Y± ã j·Ÿÿ¨9SP˜:i‘y[‘Rπ‰ڧÑE¥%ı5ÖN¡¥^f «1JñÍÚ±Ø×g±¾Y’;ëXÉn“[¼v­‚qd›c¶±¢e«} KÌ7FìØÌ|’AÚµÞ6[þ‹ÛµºYÂä nf°Kt‰ËßáSÏAêÔ»ÿøU7º «ž¡›¢ã8JM&u`Є¥æhg$4¸uó|N7òð9ԓӄfRök«µ%»ƒV;¼™A¦ÊÚÅ1(´mQ­5®ÎXùè#[wzÉI¬ÞmZ©vb§sWºW„ÚO
›·Àڌ£81×4…G¥_åэ…GSx4«syΏÔRW]nZºÒâ#’cœÞKr²KŽ+Q}vDtb]͓q´´õgÜ> ôÿ’k¹lkiC¬ÍF瀨¨ÑaxÛ4ôe°²a1,{‹1ðYĝWèˆ$?XêKjqµÝ? Òðñ”, ú ×ïÂÁƖG~fË_ûÐÙRrú“?‰„ëh›ë€ Ñ­˜Î»àéƒÎm–SýÏÞ
l‰f…éü;:í=ü©5}Ct*·9„Ê]J‹Ôûò`Bã2¤
þî^ۋ3³:»ÌJä»Ú]³õZy­ð^‹=˜8C÷ѦšÛ>¨õ(¥ëÚÆ›·Ú›;´i#R¾zoJ7i±«c©j±Ýïøu#ª
ØlI‰2§ß’IÝTáÆÐäæ«ŠòébãJ°O#ËÖ5!À»D¾a™èéÊK‰N~$}v¦¸4Ã˵¦jy=DÜ¿á-BœþˆörX]Éa㳏5™{ëLK/Ï
d+–b}cRs^7€E¡q¬¿‰V»)ÿ·7•…i²U-•€Äuˆ©NÌ+àÈ-¡
ÆSv‚{ׂ1¹­ÜÅÖ²X‚—›ºU30$JØ&ý4¦ûE™Ú:
DŽ‘Åéu.ښvZ…üŽ@ÕÆ…€-=j]ܕ+ãX™ZGò‰µ_|êU*Ô[ûÂMyT&ßìP…ªÓ¢ùê#ðO›R©’±ú@¨a:—aúã¸eó²–5ã>švµŠ@.‹ûC=4Ñ(º.7}+×wð»&S«&ìW õ±váž
q¶›û„÷Ÿ?Üûßœìû¿,Ò:–UrÑ^-ézƒ¯

Åðèޫߏ-mU8ÒðŠ^ìŠT3„£Óò0ŒvÌÚÑ¢˜úÐæ²ö7´ _0Ì3jeá»QŸs1@ý?¥.˜Ò´p júÕgºDb’¢Mø¯GÃà›æI
ÑL[l÷ƒ¤þÑü1HàwªôÇÄC ^v0z°Uá¨%ïuÛ­[·Z7~+äF*ì›îhß33ŸáānÔ.o¡Û±`Þ&Փ5éfíÆ9æJ€û×C¸’.»m;jäAøîˆäâz6†ˆ.ŠÒ+U&¨â]TøŽÜ`Î%|˜kÙÓòÓ²Ö-JÀ é­EߚüÙ÷¼m˜%͕
¹¹SO窢£˜UPè&u)00&ÐBßßF“:©„h/`&ǒSY]Ü
Ψ
I] Nª–ä>9G©ü°)I²´É€êºRѸ[ÐÄké¢p ÉU ¥¯(ˆV‘Ð-êfšõ¥èÄGŸ-‘ †Ûo9#,œ|¯ôWòƚ»ÝSd¤›-á#‡Î7ÞæcÖ]‚sK¢€GK¶Å±ô̈ylh—Åø(Ž53TáhmÂÅmKN’BÜpFo` £7z1òb’6èY‹ôÛI=ÊÄHzÙ¤qåÖ=ZîpT¨(ÎÕ¿` ¯l›ãßʲÉ1 6HXv×åÞIRgƒÑ¥Á³b‹Nn˜òó茧Ébb
Xáx˜èˆàd˜Ò‚3j5ÄÇDo.˜àÁšŸiÈKñ!ãó×pQ56·µ³|Þ_e†åÕn”÷KgE¹C¥žÆý=xëJýÚt8PEn
Gøþ,
RFzË閃ƻ“z´¸º¿«Öãò;0ú³ÔN/‚I×f“ù,‰w2A”GxHN’`Ý¡A @¬,r)kÞa4„j•×õó¾¶ð2³šèM‘ÎMn[° CnyLéä¤dÈ@žvU´W´wϺäæy¬à|FnڄøÊL“[ÌbDáO9CnDá(¹×$‚Sä&c ïŒZ­âÕ[½|ÃJyø=±šo¾Ø9Š*>m ^’åý֝$]‰Óù€D…Š!´;3J¹XæÝÎ ªÂ‘ø€P:‰—ÅGwìØƒJ¨)V¨œooàYºÙ±ï¸Ã¨1è2TŠñ–¶L’¯AÊ+‡ŽóœÊKI‚ (÷)§5µ5„MwÐûȬí©Qá×V‘¹‚Ux†d
ù:ÁÅSŽåóóéæ–-…ÆÕÇb…Sé
–œOoÎè…ô†êÝD…7&>¬çnc6†Õ0Ëeˆä¹ßÙ¸à£7§€œ»ýäs ‡ÿMZõÇ«cIÕ[—#â²ñlŠ»Õ¿ì*jÑ̶­FÛѲ£°ÇÂãÕNqOõŽ—;¥Œ¸?¥8¸ŒÙ
¸î¢÷—%Úº»ðnaÓæ°úY¼põ
?JÍÅqQ§7Ð Jfܳ>¸‚¢,gF=ZØý!®Œ’6Ê,L·¼Lž»‰%r(V;ÌHAïÆÞ «ô1ڐßÚÈËqe>„8¨PÂí%؋»U¡B¥¹ÍŸZaÄfQŒà±ªrb‚•eZ

D¬ªšk{J¯âl‘ÛYꖗºÙìQyt}ˆ†þ$ñ©lJ–Ƕƒ{½ô!xgÆ_P–úS( •Óe¿„¤s%ÄÚi”œÐ›QBg©‘U‚„=ä©]åd˜§—ßš¸g؃0D..ÖËÀÔûšÃ-´›¾‘¬×çXîJöïR645Ì·ã8-
æòPÎe³+dVõõŠXËu#Sòâ܊—äy#£Âôé੊®rX.4Dv»ÙÉÅ^lóLóžnÉÑόzՂÅ0gÈÜÍ9]:ã(øËâáõŠN³qN·­:äÑ{}§æžœEäjCçªïàÝ0“°a£Ÿ%‚2^ÌÊM¿çR¹rûdò ë›J‘à|xB+$DkJ‘bko¤þÚî—7¨~ÐK¬ùãGË|j¶¿¡ý•§8Á͕&køŠK«ôu±øüþŒnˆtݧãt&Ý
4ç[
ÓîL P(æÊu³©Š/Q8C$y‡’ôf ½m¥J°‚kNtÍ,!ª¹}FÏG‚§ùÖ:Âç;ÄáC„Ä‘kåq
Nc·µ†áæxâøGS»Á›ðétqobññîì‰êQ8…7,9·3zoTï¶pœŠ2sHŸõþ‡ u†ÈtØåÔ³I|³ ëØÿuÈfrȦVüâ~@Ȇ¦n²^ÏÈt»¬ó¥rƒ¦ùèÒ;À ©ð‘s’:”Û»°t¼V¯d:âÇÆöÆ©ŒSø.¾t꡺ûoa»ááüÊЏhÆ‡ù¿ê©^iЅØY›.zgS¹¶|í€m)”’Å
¹›¿[À…. >Ü£]äz¾zŸM«a;£À¿c*€nÖ[Kêừ¾µ…oÅm_·f2ðL[GŽ»ÆÀÉ¡?GC·ìÛ/+èù™æõ¨Nµ >ŽR0G”ýĎ.§stÒtÎÂæïåY/@Âs^@´J}¤Ô‹èY¾KԉÀëوß;Pùmª/?B%©ãˆ?îp’æAqtþˆßÁ$ÝðÄp8½ò«&Í¡³rû}ôŠZ˜%öB2þ*–«Ã9ù/
rCg
endstream
endobj
55 0 obj
>
endobj
56 0 obj
[ 57 0 R]
endobj
57 0 obj
>
endobj
58 0 obj
>
endobj
59 0 obj
>
endobj
60 0 obj
>
endobj
61 0 obj
>
endobj
62 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 63 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
63 0 obj
>
stream
xœÍ[[#9~o©ÿCӈß]£–’tí
ÐJ4O3Vâ»- þ>¶}Ž«*©ôe’J|=×ïúôöøð‹‹2;e…´»·ÔN¦j£˜¼Ý­Ez{ûÛãƒÜ}Îÿýêñáã)’óü‡ÝÛ·¯i¬cÖQÒ­é:÷»§qjši:›ùAjs|¶é͟ÓK§W„÷¥”&}ϓ~w—ç)ÓϝßUúêfºKzžã‡2Áå·©Î{yðK*Ø1ÀRî˜vSϗªóëF!ÎÉ».g´*p²ˆ,}¬ÎÜ»á5.ú8 3!
ïå}ïø¾Ú¾$B3u…~˜Éš?ÿ¬ÌHîÂÜÂ.÷
|jŒ=¿»pÁ=›:’scCt”»~×5†èh…Ž·èr•!!­àßÍ2ûN†°}¿!é;›Ÿ‹.xÐË ™:Úå}™Ÿ™9»¯ZdJS¤§ÞI!»·?}Üÿø÷5…‘Sá%VfŒ´j”.¥týçÓÁì|²ûåÿž³wQ­MÒÑxA}¬Ï&€ý´_l¥Ž]éH!­ŸÊÍÎßünm¦×ÂÅb|zZ„¶j›‚ÞܒH¥¯¨‚“Buûn#Xéc•xÌòT]Êúuu!}ãŠøfѲdބãÀº×ñm7¬ìÀpgƒ¯^6J¦sEbÈáï5Ú©ßmÈì;M Û÷kØäDëö5bMí1¾Í¬@zÊœ@®£Óq‚ó¥³;3=£N.Nw’˜wD€é¶ynÏ@@Æ.(In8¢‚KµwÃIUVQ¤ÊÚmjŠHyÞæˆœ‹Â^Ó>—t;ޒ…«B(UZà½2Ø’ß)‚t×®ñ IÌ»3ù =ÍaA@ªò´SE(_ªÌâhäY“ñfXšì‚¨û¥µ…ey(“qĹ|öÝæ$9œ ‰=+WÝæLXø-†ŸË
´n†Xí‡ÏФ÷FLvçB¡²mWFDŽlæÃ=n:U(䈖:¤rÀ[r
Ÿë•»ndS(4`r«b —×9mÄyÉbKÅn¶ÿî÷ÉÍÿ6½~^¿ùnUxŸ¹îC•ÖñÁ÷©¦s&{Öwê&}Ÿrò}¿D;+«ŠxVwqP!ø/ÒN5‹ÅÚÊ~»B™}Ze :A¢ùHŽÈ躦ù*idΉÏ@üàM­ÔQ8E´²€©Ã{U
G%w^ýí6|£&+&ÍN¶ÿkÂÿÈÿýg÷¤ÔþsҖŸòãӇ?çßoCÉÚ*a_|U“´u̳Áwj’t¼ÛËÑÙwjÛ÷«k’×ú¤I~Z
îй:åµ*^`Up­÷Ѷ|õ
æ
zE`Ô}Še’•#™ÿCÅ¢’ÛÿCͬQåa÷ùÉ¿W·t|ýOOb-Õ.øðmB^•˦”ëB~îBnAìªl -M
ªzÚ¦ñ+HyÁÉx_Ùs¤»øE­qšÉ`øIGÊ¥+âüʂ›×üâ3ÛYš¼Œ –ØX½Œ ·xRW!Þ®½M°-Ƒ%Mõsô¤QÕ7#2á¶àFépÊ3“ŽÛ3²YXÎ4÷šœérSō²ÃdåþÕt±;°ÌØUSºOÄ&¹Ô«O­W UOõ…yŠW¾Z7¥£hu„G év —ô-hK—8•Ì•6´SÙH+E×2gúD}͔WZV÷¬è.™
ôÂX؏ª×¸æi̍ºM.çÍë`òïMyȹ?5—ž Õ&Y‹rážcÈgi™N.¹cyÁs6(!ݞÚ=Ú¤k2Býlˆ@È*™ëے‘Ò
íE–“[7î)ÌY®fܛÔ3‰hu»ØOY©²loü’wŒ“plÛÕôiZ5rlìù›’·¡k¼U ×÷ºêùŒ—¹,3»ê’,*ƒnI§—´”nb¥ò….dÇ­Pt’ÃD*r£³­0T/eÐ iAáзᓄ42ÙéUÎOq¿ž¿–&3èw7ʍ3™
7óä%³GU Õ*þsÈfÓUr€f³],špÁuY§‘¸™ýºq3%ÕájhY
K.>«Í-b©Ò¢„º)€$;éAŠ w?}ÿøðÃϖìf®FXÕ½ÔxòÄîbÄV? E9ÂýKsZ `PÎF£á>¡Vñ.Å
Ã
=³ÏùGþK¾‹o¸¥^ò3kVÖja¥ßöʌÍЅ΄ÊÌ/¯f¦@’Ük² ÎÕjécJº‡¾1‡¾Ãp9NJæVöVƒQ î°©­Yºâ|vÒ­äÔRår,¹õ[&‘Nˆ5NÝÇ6Kz×­= }}]ÜŽí¦ˆýl©âôu—È†ßæm=üMËMÉ´”DX[t†|©p4UõlµÉTKُÒlk| ˆ3â0Ôåʃ.låø´¾gæÙ fUIúæø(¸[–POS®Ë~KHR‡ÈÿwXŠV“Xls± ÷…@ïq¥•!C3Œ¥,@º¸ŒW¶t£ÌˆxÕðèlê§©µ„U¼-‚{`ÙºzЂРâb_
eíÖ:@²ItÉÁvÔ̬[™d&2qɼlŸL™õó¦F’ê¾wž¿j7Ào!aÎԏÕüJ•êËhŸÆTÅ÷uÅà“¬®£’úHlT‡€U)kü,5ÇgÁNÀ!¢Ápõ…ês¤jUm]S;R¶¾`óµW›]%ÃzíՅœäecïrÆ:ќÄV5àb¿žrj9ákHœ ,·œ5à‡ºÙÍÕ6ÃøtmïÈ6{éɃӒÞ夣“H7–Kʬ [ ÎDµÄCÓAÏýh9Kfwƒ(k±ò»
ÕðÈâõ ¸‚¶”Û‚¦${ÇÊD¥_ߑýÖ)þ¡ÕÛ-¡ÍsK:”ì>|1JV!¡+O´U`T‘MYÓK]yôò÷饊JxÒ#·’¨Z¶?è™2°gÄ[šÎ€§Zl‰C>Ä ¯SóFm,H™)No³UÉ&j¤œåbÒ&g×hËä*˜–‘ÎcŸB]Fžr•6½ÎéˌBs.òÒãr «-ÍÐàjí§`=ªŽ+®wÆAŞÚ
t®a8â̈́jpã„Þó‘æ0Gnûô´-

ýØÒtE¬€6ª*F‡ûøÚ‘ƒÙ@FÏÙÚü1^RßqlÇ4ot-RÝìu±¨çY쏰Á>J_òÞâ¹Âñ}RTߦ8wҋΡC ŽÀÐAêÛÞ4ºãE” !zœl§É»¡x ¬Ôß3h¶g¾Ø€ðýüÂ[#,ÊSmŠN¬‚ꌋ…´.qœä–Šc|éY6nÆvÏâ@*‚ÓÞ
_•üìɶž]Á|Ï£wÖT÷Ô ä©¨ù1È^?λü—Pà|Ú¬w>a‚P)[¼©Æ‹ EÈE¬1Uà4éïŸeŒfŸ×ÀYCõ&$:w5E>ÁyähÖ,íэ0=N&«iý$/6(ވ)kƒòÈê©:‡Jý;ºM¶¾t,Ê$’­k,s³þlyX¬oM¶ü!×ÿíå÷K>cói4(±–,Þ#èhŸåבɦ©¹Sx¯_7µ3u’ Ù1òsR…ĽÑáKyʛƒŸ›»6÷26úC§•YÚÏáT$rKKüò·,[˜’¡»ÃWNRÚÒ.Oõ)³o¬ÚË0‡VKňÃӜŒy±’Ëyã2¯rœ&Ì!ÂÍÿÞBÄÎð)4>Àèê0˜•¸Ì*@)lq–¾“ôƒªÍ.®r†ìþÔºÙÄ9·žM|¢~máfÈўœ»TS~úœaÛÉTÊ-ý §§ìrþ­çkPºˆ‰Â%}…
-Súz½¤/:ÁmÑ ä¦}§Ö%Aÿí›Üñí
;GPF`øÅ¨lMØ¥mÁ.Ípk ð¬ß7sóŸlPeœô½bÕ÷ÿºûúl¦XÆLfžž”?Bêç„a>è :u¦a ŒŽrÇZŒwƒÀ³Yùƒí±èe°ÓN2d“ƒ†D¡¬mm8b*Ñ;ÑkV%®6†‰•:´U9 ß=B¥®°F“cB§‡ÂJŒÒ¬ºžø,-§kK½>0ˆØêVש ‚`¬¬bŽÏÉ$tRêj>ì+©š#S}© Sn„N’µ‰Öd-¯w–²€+ìAñWäãIls(°£¿kØlÕï±Es} âô$L:/ò}ïãF±æúPüÆ=•Ÿà×ÓoqÙÙ@˜aé˜]š(:š7Ȋ|&Â6MUÇ:‘¹ÍôµŸ˜gu K1,l»Uk]äàø8˾3”ÝQÙ¢Q1ôðýE{æuWHs4ä¢;EâïJ|M£ø€QqàÑ«À´O»4ÌýŽñ îvž¼îüQ…WLzˆJšõÉt$£l_^Ô;ê‘!mš­½ŸÑô¡PèØÈðý«t¬”¾½e‰¶œé³êI7CÏDѼU¸R¿(†4¦÷ÔK ¦Ad닩Î^¹™ß¶ßOB­·¥+£ÞêJeDZí1›ÏÙ-uv­9áÄ.ë©Mƒ2ˆÄPM“J–^ŽCeVv„¿¢.»¾çÄ4út7Ó@OHö¯{ïÑOü»{vTÍæœÚ몔²2«Éì%ýü%,4nsz$ÝläpP+«gÕÏPªZãT¢3 e;5cÄå7‚@¬ü‘bªn:»õ»cÏeTIÀ±jòÉ5^Áßü1®-™Y>ø‹”S’ŽžÖP6I¨Já1¾ïaåUÒǁš#-Œ7šôBØu»ßb©,êET΍ԪòeB:ÝàcöÊv´G… LJ6V¬t¶è»|€ÝG^Kò*ŠIÇ1á7µ*ãéXÓÜm¨%Æª×æöˆÿ{¥‰‰UÆvÖè[–XCŒ¥Ã&Ìûòj*’þ#cîÅj+¹H4[ÀT=?ÍãËqxyIÂslxt |’u©ØÚš¶õEԕêplIâüÛJ}J)Úgß÷5Öº-‚û*°Y¥º,G’ÉRAWùWÆI ƃnwuEh.l;¹âYQ£µÖ5V¥Û֌ÙÉ?e_¹å€1õÒBïUT»eÔäâæúôäMfï @Ì|‚iâªQ&.O€lu“¬º]T¡Á^׳ɻDÙ«j}ö‚6í¡Ã£Åbsí¾ö¿_“Ùg•°¡ü“Àó¼zÕ6ȗ‹÷N»¯1­ëbmä Çæãhåe¥‡=¥‘ö§Þ¶4“–Å#h-‡–±s(àƒpù¬‹Y¥O…ÄHA®2©pŒ#…©ªj¸® Úí¤¢WöÀp¬‹q†©M+™:¤¤ ‰¦Óî%|èßã›hˆŒ‹Ö䗃Lؤî‡gÄgg„‡ª4á©`Ž«E,Íóº¥Bæ™1þK…L´‡‘»4`¯ˆp_{ps%ìŒø7(—5Be™sð®
t”(¿º;§
:®1}i7)gÁ÷í²H.*tp±e|~‚RÃÕN”‰…ÞŒ
,Îýaԕ0‚ÞŸµ–æ@A*±Ÿ6vWÍ$‡Qöο1Š/ꑏÑwh¬w+úçÝe®a–!V·ªÅhYÐqä—Ú ò6™÷e&ÿTÄ)Õnì¢ ¡u_‡jHÐlçÑ;,ùŒ›ùÁp±_¢Šâ@´tÀp .€‘8ÓPpJÈiÝ9©¬½ãÏÔ©
{¼mé.woøÿ7cð£À €Ô…ÖnØÑi  Pg.
ÔÉ
ˆp`ƒ0}¼
´,é
»
B¶ÃšPÿÁû’)ñV)ö¢)þЖY.«“s¯ýmTi}X¿… ¯ÔÀ¹ÿYùÄjìg&€Ê£h7¾;V‹’$äTá¦Þ*V™uœ5òŒ¢Ëkx–òy}FŸÀcü†²nquϥź…#{ɺˆT|×@x;ÂÛV¸¼²hÓÙU(MÉJ¼êߐðè·~à€Â’Ô½HΊÄ#ñ7:mF´ƒ¡¬ÖŸð¨K¡~_Kh÷o²Â]|q2̵ÛÁo;Œû¤jÝ oŽê:µl,¾Å!3^GæãäAÔL䓧¼±X’ѹF3KÐ]±4ÀéÚ¿Z{ ÎlA©ç*¿Îè™&’¥ ¼fz‰PCL[ðŠ¥÷šA‡
¼ú±^t“d‹“;÷#c°NÕÅ߅´R@j­Å­oúƒã’ôÔÄ’±Öl½µš—’}QØé÷ûx‘yه7ªêÒRE-m ‘FÁÕ½Ë*J¼6Þ•ÖØôw*§«³DN»Â>MÇTÄËH#ÚFŽ÷½îÅ¡2Ú[]û ¼“kÌR@#fKŒ×õ’ç߄9z,Y”žI?99?e•ê/·¼ªÉf5¡²Ã›ÈÒÿ›Úú»Ñžä’yËTþ”)­»B‹ŽÍÍ÷WÁµw}
Tž` ‘ìQ.ŽJ4±R…–ÿðHïê
endstream
endobj
73 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 74 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
74 0 obj
>
stream
xœµK‹$¹¾Ì¨‹¡Ç¸ÓzK MAWMÕbߌ|X|2^³/øõÿ-)»¤¥²*g’B¡x|ñȽ|ùøá·w­NÚ-ʝ¾üôñƒ>©ü¯>­ë’‚;Ec–üëËß?~P§¿•ÿüðñÏ/§O>}ùýÇ·ÌùÕ¼á#ŸÒ9–ÛA)eó£ ËÃÛùՖ»þ~ŵ>iÑfBŒÑfYíHLTg‡‹×y¯p™Ú2+»ôŸ¥uu])¬{¸äw“—áöà-_«Œ¹œÓì·Lãoe@þ
døw|3´îzƏ‚Siñ~Üw]¼pùóYWªU; 5j·K%&ñHÀ)·åþLœÜš…È+¿„°¡?T|=†Êš>×?²˜.JiãO¯jÑFgùô³Xĵþúç_?~øÓ¯O¿0’W¹¨
‹Ê¯›µ¼äjFînÖ;µøôM›uq‰i³YT,ŽÚÀµŸ Íì’ò–3Ëmꓬ8É»ñPe+zÔ¾k·ÈoÝA$bôôBª’N¢_Drð¶q|«Îªç.ù¨4P
ÄDÓ¦[W£„ž]„IÄ´È4΅+8ÜD¦:my*æÈɶu|c¨®+q¦^fòڏńœ˜ë&»sÔ3¹ÀÞb¨—1UuÖú¬õSn1¡ª× Ã–ŽçFÒ$‡l­‡%ÃíÊöœaußÁ÷}úύUýYÐÈäk“M˜YÕ €1Böò%êï`ð$Ÿ¹æ˜Í±ùVXǪ¡Õë¢ôÈëລFٌd»)•x..Ü@*nݼƒ¼;͒%ÆIÕ­çíšk }œÝívå4[·«KyôT}6¯n×Â0´Î4(ó>;¸uÀzÑéZôÄð>8nE”DmŽ»½«U±³â]óɽ¤O¯6*ô¾ü*_ÿ¦þí^~˜‘0T;œpsðà–õ Ýa]Öa1ÓY~¾l“EÝiA¶=F¶1vYãcºçêeŠ[µƒø(]M–Ò¶[z•ÀÝé¦cöe0]Ùü¯¤àÁZ“Åò^q»Žx qlN°AQ­ÄÊÍi¸î…8êƒMè(w{«Ç{òj0ÚÕ

Источник

Рак мочевого пузыря: симптомы и признаки, причины, прогнозы и лечение рака мочевого пузыря в Москве

Рак мочевого пузыря — заболевание, при котором в слизистой оболочке или стенке мочевого пузыря образуется злокачественное образование. Первые симптомы такого образования: кровь в моче, боль над лобком. У мужчин болезнь встречается в несколько раз чаще женщин, что связано с болезнями предстательной железы, ведущих к застою мочи. Симптомы могут долго отсутствовать, что приводит к поздней диагностике и затруднению лечения.

Читайте также:  Ощущение полного мочевого пузыря при мочеиспускании

Лечение рака передовыми методами проводится в Юсуповской больнице. Одним из ведущих направлений клиники является онкоурология, специализирующаяся на лечении и диагностике злокачественных образований мочеполовой системы.

Рак мочевого пузыря: симптомы и лечение

Причины рака мочевого пузыря

Конкретной причины, вызывающей РМК не обнаружено. Известно, что метаболиты, содержащиеся в высоких концентрациях в моче, повреждают уротелий и вызывают его озлокачествление. Такими свойствами обладают ароматические амины и их производные (бензидин, нитрозамины, аминобифенил, анилин), бензол, моющие и красящие вещества. Для возникновения новообразования потребуется около 20 лет контакта с канцерогеном. Опухоль может быстро развиваться и затрагивать глублежащие слои.

Врачи относят к факторам риска РМП следующее:

  • Работу на потенциально опасных предприятиях: красильных, резиновых, текстильных, алюминиевых, пластмассовых, каучуковых и нефтяных;
  • Проживание на расстоянии менее 1 км от промышленных объектов, загрязняющих окружающую среду дымом, копотью, химическими веществами;
  • Работу на автомобильном и сельскохозяйственном транспорте: водители грузовиков, трактористы, комбайнеры, шоферы, заправщики;
  • Курение более 10 лет. Курильщики страдают РМП в 3 раза чаще. Особенно опасны папиросы и сигареты без фильтра и черный табак из-за высокого содержания аминов;
  • Постоянный мочевой катетер провоцирует нарушение воспаление слизистой и присоединение инфекции;
  • Хромосомные мутации, инактивация генов-супрессоров;
  • Длительное употребление больших доз спиртного;
  • Воспаление органов малого таза: циститы, камни МП. Увеличение предстательной железы в размере и её поражение может привести к застою и нарушению вывода мочи.

Доказано влияние лекарственных препаратов на появление злокачественных образований МП. Анальгетики, содержащие фенацетин, при длительном применении оказывают токсическое воздействие на почки и эпителий мочевыводящего органа. По результатам международных исследований химиотерапия с применением циклофосфамида увеличивает риск РМП.

Появлению РМП у женщин способствует облучение органов малого таза по поводу рака шейки, тела матки и яичников. У мужчин причиной облучения малого таза может быть рак предстательной железы.

Установлена связь между онкологией мочевого пузыря и шистосомозом. Эта паразитарная инфекция носит эндемичный характер на Ближнем Востоке, Юго-Востоке Азии и Северной Африке.

Рак мочевого пузыря: классификация

Опухоль мочевыводящего органа соответствуют по МКБ-10 коду С67. Классификация новообразований МП по МКБ-10. По расположение РМП делят на:

  • Рак треугольника МП;
  • Рак шейки МП;
  • Рак боковой стенки МП;
  • Рак задней стенки МП;
  • Рак передней стенки МП;
  • Рак купола МП.

Распространение новообразования в мышечный слой делит пациентов на 2 группы:

  • С мышечно-инвазивный раком;
  • С мышечно-неинвазивным раком МП.

Это разделение важно для выбора стратегии лечения больных так как неинвазивные (более раннее название – поверхностные) новообразования могут быть удалены трансуретральной резекцией МП (ТУР).

Морфологическая классификация подразумевает деление согласно гистологическому строению злокачественного образования:

  • Эпителиальные (карцинома);
  • Неэпителиальные (саркома).

Эпителиальные новообразования мочевого пузыря

Наиболее часто диагностируется переходно-клеточный рак. Другое название патологии уротелиальная карцинома. По степени злокачественности выделяют низкодифференцированную и высокодифференцированную карциному. Низкодифференцированная уротелиома является более опасной формой, хуже поддается лечению и чаще возвращается.

Переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря in situ (in situ – на месте) представляет неинвазивное плоское образование, ограниченное одним слоем стенки моченакопительного органа — эпителием. Злокачественная трансформация не всегда поражает все слои. Иногда патологические образования находятся лишь в поверхностном или базальном слое в виде групп, расположенных среди нормальных эпителиальных клеток. Карцинома ин ситу — первичная стадия РМП, долгое время не вызывает симптоматику и зачастую диагноз ставится случайно на профосмотре. Прогноз для пациентов с карциномой ин ситу после лечения благоприятный — сто процентная пятилетняя выживаемость.

Уротелиальная промежуточно-клеточная опухоль мочевыводящего органа — обычно изолированное образование небольшого размера, выступающее в просвет органа. Чаще бывает у мужской половины населения в возрасте, рецидивирует в 8% случаев.

Нефрогенная опухоль нередко формируется на фоне хронического цистита, после травм и операций мочевыводящего органа. Может быть по ошибке принята за рак так как растет в виде полиповидного образования.

К неэпителиальным новообразованиям МП относятся:

  • Опухоли фиброзной ткани: фибромы — зрелые и фибросаркомы — незрелые;
  • Опухоли из мышечной ткани.

Классификация TNM

Для установления стадии болезни в онкологии применяют типологию TNM, которая состоит из трех составляющих:

  • T (от лат. tumor – опухоль). Дополнительные цифры 1-2 определяют поверхностный опухолевый процесс. Цифры 3-4 указывают на прорастание образования в мышечный и глубоколежащие слои;
  • N (от лат. nodus — узел). Дополнительно обозначается цифрой 0, если метастазы в регионарных лимфоузлах никак не формируются. N1 указывает на единичный пораженный лимфоузел, N2 метастаз в 2-5 лимфоузлах;
  • M (от греч. metastasis — перемещение). При помощи буквы M онкологи отмечают присутствие или недостаток дальних метастазов.
Читайте также:  Анатомия предстательная железа мочевой пузырь

Стадии РМП:

1 стадия характеризуется наличием раковых клеток только в эпителиальном слое, метастазов нет. При своевременном лечении пятилетняя выживаемость может быть более 90%.

2 стадия. На это степень указывает распространение образования в мышечный слой. Пятилетняя выживаемость 70%.

3 стадия имеет менее благоприятный прогноз, пятилетняя выживаемость 55%. На этой степени развития помимо прорастания в мышечный слой характерно поражение региональных лимфоузлов.

На 4 стадию РМП указывают метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, опухоль неоперабельна.

Симптомы РМП

Признаки РМП:

  • Гематурия;
  • Боль над лобком;
  • Дизурия.

На начальном этапе заболевание протекает бессимптомно. Наиболее характерный ранним симптом РМП всех стадий — кровь в моче. Существует микро- и макрогематурия. Микрогематурия обнаруживается лишь микроскопическом анализе, макрогематурию можно обнаружить самостоятельно в виде капель крови в моче. Врачи выделяют терминальную и тотальную гематурию.

Терминальная макрогематурия выявляется в конце акта мочеиспускания и наблюдается при раке шейки МП. Тотальная макрогематурия характеризуется выделением сгустков крови на протяжении всего акта мочеиспускания. Этот тип определяется при образованиях МП любого положения. При этом цвет мочи изменяется на ярко-красный. В последних стадиях формирования новообразования и его распада моча принимает вид мясных помоев.

Кровотечение зачастую появляется безболезненно и внезапно, может повторяться неоднократно несколько суток. Сгустки крови способны закрывать просвет сфинктера и вызвать затруднения оттока мочи. Частая гематурия приводит к потере крови, развитию анемии и слабости.

Течение рака мочевого пузыря сопровождается расстройствами акта мочеиспускания. Дизурия является вторым по частоте признаком РМП. Больные жалуются на учащенное до 10 раз в сутки, болезненное мочеиспускание. По мере роста объемов злокачественного образования вместительность мочевыводящего органа и количество испражнений уменьшается, частота позывов увеличивается. При закрытии просвета мочеиспускательного канала новообразованием или сгустками крови наблюдается задержка мочи и приступ почечной колики. Длительный застой мочи вызывает развитие инфекций, таких как пиелонефрит и цистит.

Боль на первых стадиях болезни появляется над лобком и с увеличением размеров опухоли усиливается.

Боль при новообразованиях в мочевом пузыре способна иррадиировать в:

  • Промежность;
  • Область крестца;
  • Головку полового члена;
  • Задний проход;
  • Нижние конечности.

Общие симптомы РМП:

  • Стойкое повышение температуры;
  • Быстрая утомляемость;
  • Истощение, потеря веса;
  • Нарушение сна;
  • Появление отеков ног, промежности, мошонки на поздних стадиях заболевания;
  • Хронические боли в надлобковой области;
  • В терминальной стадии возникает синдром полиорганной недостаточности.

Метастазами при РМП поражаются следующие органы:

  1. Костная ткань. Опухолевые клетки приводят к усилению активности остеокластов;
  2. Легкие;
  3. Печень;
  4. Половые органы.

Диагностика РМП

Важнейший фактор успешного излечения подобных болезней — ранняя диагностика. Чем раньше опухоль будет обнаружена, тем меньше риск осложнений. РМП способен рецидивировать в 50% случаев поэтому важна не только диагностика, но и полное удаление очагов раковых клеток. Диагноз ставится на основании сбора анамнеза, физикального обследования, итогах лабораторной и приборной диагностики.

Диагностика РМП включает:

  1. Анализ жалоб пациента и последующее физикальное обследование. Во время осмотра больного врач проводит пальпацию мочевого пузыря, возможных зон метастазирования.
  2. Лабораторные анализы крови и мочи. Общие и биохимические исследования крови не дают нужной информации для установления диагноза РМП. Специфичным методом является определение белка UBS — антигена РМП. При положительном результате количество белка увеличено в 15 раз. Однако возможны ложноположительные результаты при воспалительных заболеваниях мочевыводящей системы. Среди других анализов мочи используется микроисследование осадка мочи на наличие патологических клеток. В Этом случае более информативно исследование смывов со стенок пораженного органа. Цистоскопия не всегда дает возможность определить безошибочное заключение и используется при наличии противопоказаний к цистоскопии или как скрининг-тест для определения РМП на ранней стадии;
  3. Инструментальные исследования. Наиболее информативный способ обнаружения РМП — цистоскопия. Этот инвазивный, но высокоинформативный метод позволяет установить размер, локализацию, форму и характер роста патологического очага. Цистоскопия предоставляет возможность взятия биопсии – куска ткани для дифференциальной диагностики рака и предракового состояния. При правильном проведении биопсии МП процедура не опасна для здоровья пациента и не влияет на темпы развития новообразования.

При помощи УЗИ органов малого таза определяют форму, характер роста, размеры патологического очага, а также наличие метастазов в лимфоузлах. Исследование высокоинформативное при размерах опухоли более 5мм.

Экскреторная урография отображает проходимость мочевыводящих путей, которая может быть нарушена вследствие давления образования или сгустком крови.

Читайте также:  Гистология мочевого пузыря что это

КТ и МРТ при раке мочевого пузыря устанавливает наличие опухоли, прорастания в близлежащие органы. КТ помогает определять стадию формирования РМП по TNM.

Для выявления распространения образования МП на соседние органы используют тазовую артериографию (изучение сосудов таза после введения контрастного вещества).

В Юсуповской больнице имеется все необходимое для сдачи анализов и проведения диагностики РМП. Достоинством клиники является комфортные условия обследования, современное высокотехнологичное оборудование в распоряжении специалистов различных профилей, профессионалов своего дела.

Лечение рака мочевого пузыря

Лечение РМП на первой стадии, когда раковые опухоли находятся на поверхностных слоях уротелия, следует начинать с ТУР мочевого пузыря. ТУР — трансуретральная резекция. На основе такой операции выносится решение о том, проросла или нет опухоль в мышечную оболочку стенки МП. Морфологический анализ вещества, выявленный с помощью ТУР является важным шагом в определении диагноза РМП.

В основе БЦЖ терапии рака мочевого пузыря лежат длительные наблюдения за пациентами с туберкулезом. Оказалось, что они намного реже остальных страдают подобными новообразованиями. Это период и стал причиной для углубленного исследования эффективности БЦЖ. БЦЖ — вакцина от туберкулеза, которая получила свое название от сокр.: Бацилла Кальметта-Герена (фр. «Bacillus Calmette — Guerin, BCG). При контакте клеток моченакопительного органа с препаратом иммунотерапии (БЦЖ), иммунная система усиливает синтез защитных клеток организма и лучше борется с атипичными клетками. Прибегают к БЦЖ терапии при большой вероятности повторного заболевания.

К удалению МП или цистэктомии прибегают только в крайних случаях, когда ни один другой способ не помог избавиться от патологии. Для подобной операции необходимы тщательная подготовка и диагностика, а также высокий профессионализм специалиста. Но больных чаще интересует не это, а вопрос выживаемости после подобной операции.

Существует несколько видов операций — цистэктомия, при которой удаляют МП. И радикальная цистэктомия, но её используют только в крайних случаях, когда необходимо дополнительно удалить близлежащие органы.

Показания к удалению МП:

  1. Стадия Т3, в случае поражения жировой капсулы;
  2. Сморщенный мочеполовой орган;
  3. Стадия Т4 — наличие образования за пределы МП;
  4. Множественные злокачественные папилломы.

Противопоказания к цистэктомии:

  1. Острая форма воспалительных заболеваний мочевой системы;
  2. Низкая свертываемость крови;
  3. Люди, которые могут не выдержать продолжительный наркоз.

Подготовка к удалению МП. Больной в обязательном порядке проходит консультацию у анестезиолога, так как операция длится от 3 до 9 часов. Пациент проходит диагностику, которая включает в себя различные процедуры. За неделю-две до хирургического вмешательства больной может пройти курс пробиотиков (препараты с полезными бактериями), чтобы снизить риски инфицирования после операции. С вечера перед операцией нельзя употреблять пищу, жидкости, никотин и т.д. Перед операцией необходимо иметь гладковыбритую паховую область.

Внутрипузырная химиотерапия — метод борьбы с РМП, когда препарат вводят не внутривенно, а в полость мочевыводящего органа для непосредственного контакта с патологическим очагом. Перед проведением такой химиотерапии пациенту запрещена любая жидкость. Побочные эффекты от подобной терапии, такие как рвота, ломкость ногтей, выпадение зубов, волос, нарушение памяти отсутствуют.

Эмболизация при раке мочевого пузыря — это инновационный способ борьбы с отдаленными метастазами, когда нет возможности быстро удалить новообразование.

Прогноз и выживаемость при РМП:

Стадия Описание Лечение Прогноз Процент выживаемости
1 В этой стадии раковые опухоли находятся в поверхностных слоях. Уменьшить или полностью удалить раковые опухоли с помощью процедуры под названием трансуретральная резекция (ТУР МП). Использование химиотерапии или иммунотерапии. Быстрое восстановление. Более 91 %
2 Клетки рака входят в мышечную стенку мочевого пузыря. Трансуретральная резекция мочевого пузыря вместе с химиотерапией (реже лучевой терапией). Быстрое восстановление. Более 73 %
3 Раковые клетки распространились на ближайшие органы. Часто удаляют МП, используют химиотерапию. После операции рак может вернуться. 50 % могут прожить более 5 лет.
4 Метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, опухоль неоперабельна. Удаление рака хирургическим путем невозможно. Используют непроверенные клинические испытания. Восстановление невозможно. Выход: помочь больному справляться с проявлениями болезни. Меньше 7 %.

Рак мочевого пузыря — лечение в Москве

Для лечения РМП в Москве обратитесь в Юсуповскую больницу. В клинике используются только современные и эффективные методы лечения. Здесь вы можете пройти комплексное обследование «Онкопатология мочевыводительной системы». На сайте больницы вы найдете информацию о стоимости всех предоставляемых услуг. Высококвалифицированные специалисты, среди которых доктора наук, профессора и врачи высшей категории имеет опыт успешного излечения подобных заболеваний разной стадии.

Источник