Рубцовая ткань на мочевом пузыре

Рубцовая деформация шейки мочевого пузыря развивается через один-четыре месяца после хирургического вмешательства в области пузырно-уретрального сегмента и является осложнением, поражающим от 1% до 25% пациентов. Помимо этого, выделяют и другие причины её развития, однако они распространены намного меньше. Чаще всего патологию диагностируют у пациентов мужского пола в возрасте от 45-ти лет.

Пройти курс лечения деформации в Москве приглашает отделение урологии ЦЭЛТ. Мы предоставляем платные медицинские услуги на столичном рынке уже почти тридцать лет и располагаем всем необходимым для того, чтобы проводить лечение в соответствии с международными стандартами. У нас работают ведущие отечественные урологи, в распоряжении которых имеется мощная диагностическая и лечебная база, а также современные щадящие и эффективные методики.

Этиология рубцовой деформации шейки мочевого пузыря

Шейка мочевика — это анатомическое формирование, образованное его нижней, суженной частью, переходящий в уретру. Её рубцовые деформации могут быть приобретёнными и врождёнными. Чаще всего они бывают вторичными, развивающимися на фоне других заболеваний или под воздействием определённых факторов. Специалисты выделяют несколько факторов, способных привести к деформациям:

Деформация основана на интенсивном разрастании тканей в процессе их регенерации после повреждений различной природы. В результате развиваются склеротические изменения, вызванные сбоями обменных процессов в стенке органа, воспалениями или клеточной дистрофией. Также причины могут крыться в нарушениях, присущих гиперплазии простаты доброкачественной природы или воздействия ятрогенного фактора.

Клиника и осложнения рубцовой деформации шейки мочевого пузыря

Процесс деформации развивается поэтапно. Прежде всего происходит пролиферация клеток соединительной ткани, секретирующих предшественников коллагена и эластина, усиливается выработка коллагена. Однако, в условиях воспалительных или ишемических процессов наблюдается нарастание избыточного объёма соединительной ткани с преобладанием волокон над клеточными элементами. Из-за этого шейка органа рубцуется, а её просвет сужается и даже может быть полностью перекрыт. Вышеперечисленное провоцирует деформации и следующие клинические проявления:

• Нарушения оттока урины, которое прогрессирует и может привести к её полной задержке;
• Сложности с мочеиспусканием, вялость и прерывистость струи;
• Ощущение неполностью опорожнённого мочевого пузыря;
• Болевые ощущения в процессе мочеиспускания;
• Повышение общей температуры тела при присоединении воспаления.

Своевременное обращение за профессиональной урологической помощью играет важную роль, поскольку позволяет избежать ряда серьёзных осложнений. Дело в том, что невозможность полноценного вывода урины из-за деформации приводит к тому, что остаточный объём урины в нём нарастает. Её застой провоцирует расширение мочеточников и лоханок почек, и в результате развиваются гидронефроз и почечная недостаточность. Если не начать лечение и на этой стадии, у больного разовьётся пиелонефрит.

Диагностика рубцовой деформации шейки мочевого пузыря в ЦЭЛТ

Урологи ЦЭЛТ располагают широкими возможностями для диагностических исследований, позволяющие выявить рубцовую деформацию и при этом исключить другие возможные причины перекрытия.

Лечение рубцовой деформации шейки мочевого пузыря в ЦЭЛТ

Поскольку консервативного лечения деформации не предусмотрено, наши специалисты проводят хирургическое удаление ткани рубцов. Мы не рекомендуем применять в данном случае бужирование, поскольку оно даст лишь кратковременный эффект и может стать причиной развития ряда осложнений. Подготовительные мероприятия к оперативному вмешательству требуют антибактериальной терапии, исключающей инфицирование.

Если пациент с деформацией страдает от болевых ощущений и воспалительных процессов, ему назначают приём НПВС. Если шейка перекрыта и наблюдается скопление большого объёма урины, перед операцией проводится эпицистостомия. Это операция, направленная на обеспечение её отвода из пузыря минуя уретру. Она проводится открытым способом или через прокол стенки и мочевика и предусматривает введение дренажа.

Самым эффективным способом устранения деформации является трансуретальная резекция шейки мочевика. Это — высокотехнологичная урологическая операция, направленная на резекцию рубца и пластику. В процессе применяется лазерный или электрокоагуляционный нож, позволяющий добиться наилучшего результата. Преимущества данного способа устранения деформаций перед открытыми заключается в минимальном травмировании и риске развития осложнений, а также недлительном периоде восстановления.

В отделении урологии ЦЭЛТ ведут приём врачи высшей категории и кандидаты наук с опытом практической работы более тридцати лет. Вы можете записаться к ним на приём онлайн через наш сайт или связавшись с нашими операторами: +7 (495) 788 33 88.

В статье расскажем, что такое стриктура уретры, почему она возникает, каких видов бывает. Вы узнаете о методах диагностики и лечения стриктур, увидите фото и видео реальных операций с комментариями хирургов.

Что такое стриктура уретры

Стриктура, или стеноз уретры, – это патологическое сужение просвета мочеиспускательного канала, мешающее нормальному мочеиспусканию.

Фото сужения мужской уретры через камеру эндоскопа во время уретроскопии

Как она выглядит на видео

Камера уретроскопа не может продвинуться дальше из-за сужения просвета рубцовыми тканями. Насильственное проталкивание чревато новыми рубцами.

Встречается также сужение отверстия мочеиспускательного канала – меатуса. Лечится за 15-20 минут путем рассечения и последующей калибровки отверстия. Операция называется меатотомией.

Виды стриктур и причины их возникновения

Причина появления стриктуры – это повреждение целостности эпителия внутренних стенок уретры и нарушение его регенерации из-за последующего раздражения мочой. То есть прежняя структура не восстанавливается, начинается хроническое воспаление, образуется рубец. Он не рассасывается, а увеличивается, что и приводит к постепенному сужению просвета мочеиспускательного канала.

Стеноз уретры встречается у 1-2% мужчин. Частота его диагностирования повышается с возрастом по мере увеличения количества инструментальных вмешательств в уретральный канал и ухудшения регенерации тканей из-за нарушенного кровоснабжения.

Типы стриктур в зависимости от факторов, спровоцировавших их развитие:

1. Травматические. 70% стриктур возникают из-за ожогов вводимыми в уретру препаратами, ушибов и ранений члена при переломе тазовых костей. Нередки случаи, когда причиной травмы уретры является так называемый перелом полового органа во время секса. Повредить мочеиспускательный канал можно во время упражнений по увеличению члена, особенно выполняемых в эрегированном состоянии. После травмы из уретры выделяется кровь, которая затем проходит, но на месте разрыва тканей может образоваться рубец. Спровоцировать образование стриктуры способно падение с ушибом паховой области, а также тупой удар, например, мячом.
2. Воспалительные. 15% стенозов уретры являются следствием нарушения регенерации после воспалительного расплавления тканей во время уретрита или баланита. Особенно часто подобное происходит на фоне гонореи, туберкулеза, хламидиоза. Повреждение уретры может произойти и со стороны окружающего ее губчатого тела при каверните.
3. Ятрогенные. 13% стриктур возникают из-за ошибок врачей, которые неаккуратно вводят инструмент в уретру во время цисто- и уретроскопии, а также при взятии мазка на ЗППП. К ятрогенным факторам относится установка катетера, бужирование уретры, ее промывание серебром или спиртовыми растворами, лучевая терапия. Стриктуры являются частым осложнением ТУР простаты.
4. Идиопатические. В этом случае стриктурная болезнь уретры возникает без видимых причин, однако замечено, что в группе риска находятся мужчины, увлекающиеся конным, мото- или велоспортом. При этом страдает бульбозный отдел уретры. К этой же группе относятся недиагностированные физиологические сужения уретры, которые проявляются с возрастом.

Зависимость развития стриктуры уретры от возраста

Частота развития стеноза мочеиспускательного канала повышается при сахарном диабете, системных патологиях соединительных тканей, когда заживление осложняется нарушенным метаболизмом.

В отдельную группу выделяют стриктуры, вызванные образованием полипов уретры, перепонок и перегородок из соединительной ткани.

Уретральные стриктуры отличаются многообразием форм: серповидные, кольцевидные, диффузные, клапанные. Образования более 2 см протяженностью считаются длинными. Процесс их лечения сложнее, чем коротких.

В зависимости от характера течения образования могут быть первичными и рецидивирующими. Последние доставляют пациенту много страданий из-за необходимости частого рассечения. По локализации выделяют единичные и множественные сужения. Врачи также делят их на проходимые для бужей, только для мочи или полностью непроходимые − облитерации.

У мужчин длинная уретра, поэтому важна локализация сужения. Ниже мы привели разделение мужского мочеиспускательного канала на анатомические области, чтобы легче было ориентироваться в диагнозе.

Порядка 70% стриктур приходится на бульбозный отдел, на втором месте – висячая уретра (пенильный отдел). Именно эпителий бульбозного отдела более склонен к перерождению в плоский с последующим ороговением.

Выделяют две фазы развития стриктуры:

1. Поверхностная, когда затронута только эпителиальная часть.
2. Глубокая, с вовлечением спонгиозного тела.

Вторая фаза тяжелее для лечения, поскольку рубцовая ткань распространилась не только вовне, но и внутрь.

Стадии развития спонгиофиброзаПричины и процесс образования стриктур

Симптомы сужения уретры

Первый признак – напряжение при мочеиспускании, снижение скорости потока мочи, боли. Далее заметно уменьшение напора выброса спермы, иногда она просто вытекает. В моче и сперме могут появиться следы крови. Возникают частые позывы, особенно по ночам.

См. также: Лучшие таблетки от частого мочеиспускания у мужчин.

Стриктуры нередко образуют своеобразные карманы. Моча заливается в них во время мочеиспускания, а затем начинает подтекать при смене положения тела.

Почему возникают и как проявляются стриктуры уретры рассказывает врач-уролог, дерматовенеролог Ленкин Сергей Геннадьевич

Чем уже просвет, тем труднее полностью опорожнить мочевой пузырь. Приходится тужиться, подвергая его стенки воздействию повышенного давления. Чем это грозит, вы увидите на фото в разделе о лечении. Постоянное присутствие мочи в уретре провоцирует воспаление ее стенок, развитие уретрита. При мочеиспускании появляются боли, может выделяться кровь. Неполное опорожнение мочевого пузыря чревато развитием уролитиаза, гидронефроза, пиелонефрита.

Конечная стадия – это острая задержка мочи. Чем грозит: накоплением мочи в мочевом пузыре, забросом ее в мочеточники, почки и их интоксикацией. Состояние угрожает жизни.

Диагностика

К какому врачу обращаться: к урологу.

Для первичной диагностики назначается урофлоуметрия с УЗИ мочевого пузыря, чтобы оценить объем задерживающейся мочи. При стриктуре урофлоуметрическая кривая уплощается. При подозрении на инфекционное поражение берут мазок из уретры. У пожилых мужчин проводят ТРУЗИ простаты, чтобы убедиться, что не она является причиной задержки мочи.

При плохих показателях урофлоуметрии, назначают уточняющие методы диагностики: уретроскопию и уретрографию. Результаты исследования первым способом вы видели выше на фото и видео. Если уретроскоп застревает в просвете канала, назначают уретрографию. Это серия ренгтен-снимков после введения контрастного вещества в мочеиспускательный канал. На уретрограмме четко видна проходимость мочеиспускательного канала на разных участках.

Восходящая уретрограмма, на которой видно протяженное сужение мочевого канала, − результат многократного инструментального вмешательстваНисходящая (микционная) уретроцистография уретры мужчины, страдающего облитерирующим ксеротическим баланопоститомСужение в районе мембранозного отдела показано курсоромВ сложных случаях назначают КТ с контрастом и трехмерным моделированием

Видео, как проводят полную диагностику при подозрении на стриктуру

Общий алгоритм диагностики

Лечение стриктуры уретры

Как облегчить мочеиспускание: при воспалительных стриктурах иногда помогают нестероидные противовоспалительные средства и расслабляющие гладкую мускулатуру альфа-адреноблокаторы.

Все методы лечения стриктур можно разделить на консервативные и оперативные, среди которых выделяют нерадикальные и радикальные.

Нерадикальные методы

Ранее традиционное лечение подразумевало принудительное постепенное расширение стриктуры путем бужирования уретры. По мере развития технологий от этого метода начали отказываться из-за высокого процента рецидивов. При разрывах ткани образуются новые рубцы, через некоторое время сужение образуется снова.

Баллонное бужирование под визуальным контролем

Бужирование сочетают с медикаментозной терапией. На протяжении 10 дней раз в сутки в область срединного шва мошонки или промежности вводят ферментные препараты, иммуномодуляторы («Циклоферон»), антибиотики. Применяют также подкожное введение «Лидазы», гормонотерапию. Эти препараты помогают купировать разрастание соединительной ткани, делают ее более эластичной, но сами рубцы не убирают.

Оперативное лечение

Под малоинвазивным оперативным лечением стриктур подразумевается эндоскопическое вмешательство с целью рассечения тканей.

Уретротомия

Более радикальным методом является уретротомия. Это трансуретральное иссечение тканей скальпелем или выпаривание их лазером. Видео и фото этих операций вы увидите ниже.

Инструмент для операции внутри уретры – уретротом

Видео лазерного иссечения стриктуры («холодным ножом»)

Стоп-кадры бескровного лазерного иссечения уретры: снизу виден аппликаторОбычное иссечение стриктуры уретры выдвигающимся из тубуса уретротома скальпелем

Внутренняя оптическая уретротомия

Стриктура разрушается, инструмент проникает дальше, камера показывает семенной бугорок, простатический отдел уретры и проходит через сфинктер в мочевой пузырь.

Трабекулярность – это образование на мышечных пучках перетяжек из рубцовой ткани. Последние возникают по причине длительного повышенного внутрипузырного давления. Под его воздействием нарушается питание мышечных волокон, они атрофируются и трансформируются в соединительную ткань. В результате нарушается сократительная способность мочевого пузыря, уменьшается его полезный объем. После нормализации оттока мочи путем удаления стриктуры состояние стенок мочевого пузыря уже не вернется в норму, поэтому затягивать с операцией нельзя.

Внутреннюю уретротомию применяют в следующих случаях:

• Когда сужение расположено в заднем отделе и не превышает 1,5 см
• Стриктура находится в бульбозном отделе и по протяженности не превышает 0,5 см.
• Сужение в пенильном отделе и не более 1 см.

Если подобные манипуляции применять на других участках, то состояние пациента неизбежно ухудшается, часто возникают новые стриктуры.

Стоимость уретротомии в клинике «Долголетие» СПб – от 18 тыс. рублей, в клинике «Скандинавия» − 27200 рублей.

Стентирование уретры

Еще одним нерадикальным методом является стентирование – расширение просвета уретры путем введения в нее искусственного трубчатого импланта-пружины. Он преградит путь разрастающейся ткани и сохранит просвет. Данная методика применяется редко, поскольку имплант склонен к перемещению, а стриктуры, которые развиваются рядом, намного грубее.

СтентКак выглядит внутри уретры

Стентирование стоит от 15 до 33 тыс. рублей. В Городской многопрофильной больнице № 2 СПб процедура обойдется в 15 тыс. рублей.

Радикальные методы

К радикальным методам относятся анастомотическая, заместительная и промежностная уретропластика.

Анастомотическая уретропластика

Анастомоз – это соединение двух частей органа. Пораженный рубцами участок уретры иссекают, а здоровые концы сшивают между собой. Схема подходит для коротких стриктур. Для устранения в пенильном отделе не применяют, поскольку операция может привести к укорочению члена и его деформации. Показания: длина стриктуры до 3-4 см, ее расположение в мембранозном, бульбозном или простатическом отделе.

Схема анастомотической пластики

Мочеиспускательный канал становится короче, но абсолютно здоровым. Это самый надежный метод лечения, эффективность которого более 90%.

Заместительная уретропластика

Рубцовую ткань иссекают и заменяют ее собственными слизистыми пациента, взятыми с полового члена или ротовой полости. Чаще всего берут кусочек ткани со щеки − графт, операция носит название «буккальная уретропластика». Имплант предварительно тщательно очищают от мышц и жира.

Показания:

• Склеротический баланит.
• Стриктура головчатого и пенильного отделов.
• Протяженное сужение бульбозного отдела.
• Коррекция предыдущих уретропластик.

Ход одноэтапной операции при бульбозной стриктуре более 2 см: производят продольное иссечение пораженной стенки и замещают ее слизистой со щеки. К кавернозным телам лоскут фиксируют при помощи абсорбирующих швов или фибринового клея.

Двухэтапная операция при стриктуре, осложненной обширным фиброзом:

1. Сначала в районе уретры формируют площадку, на которую накладывают лоскут для приживления. Уретру временно выводят в промежность.
2. Через 6-12 месяцев снова вскрывают нужный участок и уже формируют трубку – производят тубуляризацию уретры. Мочеиспускательный канал возвращают на место.

Фото двухэтапной операции (18+) – https://prntscr.com/vgjsxz.

Видео одноэтапной пластики уретры

Аугментационная уретропластика буккальным лоскутом с микрохирургической техникой

Промежностная уретропластика

Это радикальный метод, к которому прибегают после множественных рецидивов, при тяжелых стриктурах, а также при отказе мужчины от многоэтапных реконструктивных операций. Уретру иссекают и выводят в отверстие в промежности. То есть мужчина будет мочиться не через член, а сидя, как женщина. Такую операцию обычно выполняют лицам в пожилом возрасте с сопутствующими патологиями, для которых нормально помочиться гораздо важнее эстетических и других аспектов. При стриктурах в заднем отделе уретры такие операции невозможны.

Устье уретры, выведенное в промежность

Стоимость уретропластики «под ключ», например, у доктора Менщикова К. А. в L-Clinic (Москва) стоит от 200 тыс. рублей.

Послеоперационный период

Пластическая операция длится около 2 часов. В тяжелых случаях время продлевается до 6 часов. Проводится под общим наркозом. При удалении короткой стриктуры устанавливают уретральный катетер. Если операция была сложной, то ставят еще и надлобковый для отведения мочи непосредственно из пузыря. Катетеризация занимает от 3-10 дней до 3-4 месяцев. После пластики срок составляет 2-3 недели. Катетер соединен с мочеприемником, закрепленным на ноге. Последний меняют раз в 5 дней. Удаляют катетеры только тогда, когда рентгенологическое обследование покажет полное восстановление канала.

Схема установки уретрального катетера

Сколько лежать в больнице: зависит от сложности операции, в среднем госпитализация занимает от 3 до 10 дней.

После забора лоскута слизистой щеки рану либо ушивают, либо оставляют. Открытые заживают хорошо. Уже через 2 недели не будет никаких рубцов или ощущения раневой поверхности.

К активной жизни при условии ограничения физических нагрузок можно возвращаться через 1-2 недели. Секс можно возобновить не ранее, чем через месяц, иначе уретра при растяжении во время эрекции повредится. Также нельзя долго сидеть на поверхности, давящей на промежность. В дальнейшем следует избегать катания на лошадях и велосипеде. Уролфоуметрия и урография показана через 3, 6 и 12 месяцев.

После пластики фиксируется не более 10% рецидивов. От 80 до 95% пациентов больше не сталкиваются с проблемой. После бужирования они возникают через несколько месяцев.

Осложнения

После удаления катетера возможны задержки мочеиспускания, проявляющиеся преимущественно к вечеру. Это может быть повторная стриктура, образование клапана или постоперационный отек. Причину выясняют путем проведения динамической уретрографии. Для облегчения состояния назначают антибиотики, альфа-адреноблокаторы, противовоспалительные ректальные свечи с диклофенаком, магнитотерапию.

Свечи с диклофенаком оказывают выраженное против