Рефлюкс у детей с мочевым пузырем
Содержание статьи
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей является патологическим состоянием, характеризующимся обратным поступлением мочи из мочевого пузыря в верхние отделы мочевой системы из-за нарушения клапанного механизма уретеро-везикального сегмента.
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента: уретеро-везикальное соустье (УВС) состоит из юкставезикальной части, интрамурального отдела и подслизистой части, заканчивающейся устьем мочеточников. Длина интрамурального отдела увеличивается от 0,5 до 1,5 см в зависимости от возраста.
Анатомическая характеристика нормального механизма уретеро-везикального соустья включает в себя косое вхождение мочеточника в треугольник Льето и достаточную длину его внутрипузырного отдела. Соотношение длины подслизистого тоннеля к диаметру мочеточника (5:1) является наиболее важным фактором, определяющим эффективность клапанного механизма. Клапан в основном пассивный, хотя имеет место и активный компонент, обеспечиваемый уретеротригональными мышцами и уретральными оболочками, которые в момент сокращения детрузора закрывают устье и подслизистый тоннель мочеточника. Активная перистальтика последнего тоже препятствует рефлюксу.
Особенностью пузырно-мочеточникового сегмента у детей раннего возраста является короткий внутренний отдел мочеточника, отсутствие фасции Вальдейера и третьего слоя мышц нижней трети мочеточника, различный угол наклона внутрипузырной части мочеточника к внутристеночному его отделу (прямой угол у новорожденных и косой у старших детей), слабость мышечных элементов тазового дна, внутристеночного отдела мочеточника, фиброзно-мышечного влагалища, мочепузырного треугольника Льето.
У новорожденных треугольник Льето расположен вертикально, являясь как бы продолжением задней мочеточниковой стенки. На первом году он мал, плохо выражен и состоит из очень тонких, плотно прилегающих друг к другу гладкомышечных пучков, разделенных фиброзной тканью.
Возникновению и прогрессированию пузырно-мочеточникового рефлюкса в раннем возрасте способствуют недоразвитие нервно-мышечного аппарата и эластического каркаса стенки мочеточника, низкая сократительная способность, нарушение взаимодействия между перистальтикой мочеточника и сокращениями мочевого пузыря.
[1], [2], [3], [4]
Причины пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей
Этиологию и патогенез пузырно-мочеточникового рефлюкса изучают уже более 100 лет, но и до настоящего времени они не стали более понятными для значительного числа клиницистов и морфологов. Существующие точки зрения на причины возникновения и механизм развития пузырно-мочеточникового рефлюкса порой настолько противоречивы, что и сейчас нельзя считать этот вопрос до конца решенным.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс с одинаковой частотой встречается у мальчиков и у девочек. Однако возрасте до года заболевание диагностируется преимущественного у мальчи ков в соотношении 6:1, тогда как после 3 лет с наибольшей частотой диагног тируется у девочек.
Что вызывает пузырно-мочеточниковый рефлюкс?
[5], [6], [7], [8]
Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей
Клиника пузырно-мочеточникового рефлюкса может быть стертой, и это состояние выявляется при обследовании детей с осложнениями пузырно-мочеточникового рефлюкса (например, пиелонефритом).
Тем не менее существуют общие симптомы, характерные для детей с пузырно-мочеточниковым рефлюкса: отставание в физическом развитии, дефицит массы при рождении, большое количество стигм дизэмбриогенеза, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, повторяющиеся «беспричинные» подъемы температуры, боли в животе, особенно связанные с актом мочеиспускания. Однако эти симптомы характерны для многих заболеваний.
Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса
Диагностика пузырно-мочеточниковым рефлюкса у детей
Воспалительные изменения почек и мочевыводящих путей могут сопровождаться изолированным мочевым синдромом, преимущественно лейкоцитурией. Протеинурия чаще встречается у более старших детей, а ее появление у детей раннего возраста свидетельствует о грубых почечных изменениях на фоне пузырно-мочеточниковым рефлюкса.
Основным методом диагностики пузырно-мочеточниковым рефлюкса является микционная цистография, при проведении которой, в зависимости от степени заброса рентген-контрасного вещества, выделяют пять степеней пузырно-мочеточниковым рефлюкса.
Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса
[9], [10], [11], [12], [13]
Какие анализы необходимы?
Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии у детей
При выборе плана лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса и его осложнений необходим тонко дифференцированный подход, ведь оперативное вмешательство на относительно незрелом пузырно-мочеточниковом сегменте может прервать естественный процесс созревания и отразится на функции органов сочевой системы в дальнейшем. К тому же сложна дифференциальная диагностика причин возникновения рефлюкса (порок развития, морфофункциональная незрелость или воспаление), что особенно характерно для детей до трех лет.
Но необходимо помнить, что лечить пузырно-мочеточниковый рефлюкс следует с момента выявления патологии. Показаниями к оперативному лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса принято считать пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3 степени при неэффективности консервативной терапии в течение 6-12 мес; пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4-5 степени.
Как лечится пузырно-мочеточниковый рефлюкс?
Источник
Детская урология PEDUROLOGY.RU
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей( ПМР )- это обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку. Рефлюкс встречается у 1-2% детей, среди детей с пиелонефритом — у 25-40%, и выявляется в 70% случаев в возрасте до 1 года, в 25% случаев — в возрасте 1-3 лет, в 15% случаев — в возрасте 4-12 лет, в более старшем возрасте — в 5% случаев. В течение первого года жизни заболевание значительно чаще выявляется у мальчиков, чем у девочек, в более старшем возрасте отмечается обратное соотношение.
ПМР (пузырно мочеточниковый рефлюкс ) вызывает нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей, что создаёт благоприятные условия для развития воспалительного процесса (пиелонефрит ), рубцеванию почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.
Причины ПМР.
Обратный (ретроградный) ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник является следствием несостоятельности клапанного механизма уретеро-везикального(пузырно-мочеточникового) сегмента(УВС).
Выделяют первичный пмр, причиной которого является врожденная аномалия развития — укорочение внутрипузырного отдела мочеточника. Первичный рефлюкс может быть наследственно обусловленным. С ростом и развитием ребенка происходит «дозревание» структур, формирующих клапанный механизм, в связи с чем возможна спонтанная регрессия рефлюкса. Замечено, что чем выше степень рефлюкса — тем меньше вероятность его самостоятельного исчезновения. Несостоятельность клапанного механизма УВС отмечается аномалии расположения устья мочеточника — дистопии, эктопии.
Причины вторичного ПМР — повышение внутрипузырного давления (клапан задней уретры, различные варианты дисфункции мочевого пузыря), хронический цистит. Хронический воспалительный процесс приводит к склеротическим изменениям в области уретеровезикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья. В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией.
Повреждение почечной паренхимы при ПМР происходит как вследствие повторения (рецидивирования) инфекционного процесса, так и вследствие «гидродинамического удара». Аномальная закладка мочеточника, приводящая к дистопии или эктопии устья, влечет за собой формирование диспластичной почки, что также отражается на ее функции.
Классификация ПМР.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс подразделяется на пассивный, возникающий в фазу наполнения, активный, возникающий в момент мочеиспускания и пассивно-активный или смешанный. Выделяют интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характерную клиническую картину — рецидивирующий пиелонефрит, периодическая лейкоцитурия, косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Наиболее распространенной является классификация, предложенная P.E.Heikkel и K.V.Parkkulainen в 1966 году, адаптированная в 1985 году International Reflux Study Group. В зависимости от уровня заброса контрастного вещества и степени расширения мочеточника и собирательной системы почки, выявленных при ретроградной цистографии, выделяют 5 степеней ПМР:
Рис. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс степени
I степень — обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;
II степень — заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;
III степень — обратный заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки при незначительной или умеренной дилатации мочеточника и лоханки и склонности к образованию прямого угла форниксами;
IV степень — выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;
V степень — выраженная огрубленность острого угла форниксов и сосочков, дилатация и извилистость мочеточника.
Ряд авторов использует понятие «мегауретер» при диаметре расширенного мочеточника более 7 мм, при наличии рефлюкса говорят о «рефлюксирующем мегауретере».
Клиническая картина. Жалобы, симптомы.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет специфической клинической картины, течение заболевания у детей, особенно раннего возраста, как правило бессимптомно.
Жалобы обычно возникают при проявлениях пиелонефрита. Отмечается повышение температуры до фебрильных цифр, диспептические явления, боли в животе, признаки интоксикации, помутнение мочи. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При бессимптомном течении наличие рефлюкса можно заподозрить при проведении скринингового ультразвукового исследования почек (пре- и постнатально). Показанием к проведению полного комплекса урологического обследования является расширение лоханки (поперечный размер — более 10 мм) и мочеточника, косвенным признаком рефлюкса при УЗИ считается нарастание расширения собирательной системы почки и мочеточника по мере наполнения мочевого пузыря.
Диагностика.
Основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей является ретроградная цистография.
Исследование необходимо выполнять не ранее чем через 1-3 недели после купирования воспалительного процесса, т.к. воздействие токсинов на мочеточник может исказить истинную картину состояния мочеточников.
Для определения причины пмр, оценки функции почки и выявления склеротических изменений в почечной паренхиме обязательно проведение комплексного обследования, включающего: ультразвуковое исследование почек с допплерографической оценкой показателей внутрипочечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов, исследование уродинамики нижних мочевых путей (ритм спонтанных мочеиспусканий, цистометрия или видеоцистометрия, урофлоуметрия), также применяются лучевые методы — внутривенная экскреторная урография, динамическая радиоизотопная ренография (технеций-99), статическая радиоизотопная ренография.
Лечение.
Основной целью лечения рефлюкса детей является предотвращение развития рефлюкс-нефропатии, для чего необходимо исключить два основных повреждающих фактора — «гидродинамический удар» и рецидивирование инфекционного процесса. Лечение вторичного рефлюкса должно быть направлено на устранение вызвавших его причин.
При низкой степени рефлюкса показано проведение консервативных мероприятий, включающих:
— Коррекцию метаболических нарушений в нервно-мышечных структурах мочеточника и мочевого пузыря (элькар, пикамилон, гипербарическая оксигенация, физиотерапевтические процедуры).
— Профилактику и лечение инфекции мочевых путей (уросептики, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, фитотерапия).
— Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевых путей.
Чем меньше частота рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития рефлюкс-нефропатии, что оправдывает применение антимикробных препаратов у пациентов с ПМР.
После проведённого курса лечения через 6-12 мес. выполняют контрольную цистографию. Эффективность консервативного лечения при I-III степени пузырно мочеточникового рефлюкса составляет 60-70%, у детей раннего возраста — до 90%.
Показания к оперативному лечению рефлюкса должны определяться с учетом возраста ребенка и причины рефлюкса.
Учитывая возможность спонтанной регрессии рефлюкса у детей первого года жизни необходимо придерживаться максимально консервативной тактики. При высоких степенях рефлюкса, а также неадаптированном мочевом пузыря предпочтительно выполнение эндоскопической коррекции рефлюкса. К оперативному лечению следует прибегать только при выявлении аномалии положения устья мочеточника (дистопия, эктопия).
У детей старшего возраста возможность спонтанного исчезновения рефлюкса значительно ниже. При первичном рефлюксе предпочтительна эндоскопическая или оперативная коррекция.
Показаниями к оперативному лечению ПМР являются:
— Рецидивирование инфекции мочевых путей несмотря на антимикробную профилактику
— Сохранение рефлюкса после коррекции дисфункций мочевого пузыря
— Неэффективность консервативного лечения (отсутствие роста или прогрессирование сморщивания почки, снижение функции почки)
— Рефлюкс в сочетании с другими аномалиями развития (удвоение мочеточника, дивертикул мочевого пузыря и т.п.)
Эндоскопическая коррекция рефлюкса.
Проводится путем имплантации какого-либо вещества в подслизистом отделе устья мочеточника с целью усиления пассивного компонента клапанного механизма. Среди преимуществ метода — малая инвазивность и возможность повторных манипуляций в области УВС. Недостатками метода являются невозможность интраоперационной оценки эффективности созданного клапанного механизма, миграция или деградация введенного препарата с течением времени, что может привести к необходимости повторной манипуляции. В качестве имплантируемого вещества предложены различные материалы — ауто- и гетерологичные. Идеального вещества для подслизистой имплантации в нестоящее время не существует, наиболее широкое распространение получили коллаген, уродекс (urodex), вантрис (vantris), каждый из которых, в свою очередь, имеет свои особенности.
Рис. Вантрис, уродекс
Оперативная коррекция рефлюкса. В зависимости от доступа выделяют внутрипузырные, внепузырные и комбинированные методики.
Фото: везикоскопическая (лапароскопическая) операция.
Общим принципом оперативной коррекции является создание клапанного механизма уретеро-везикального соустья за счет формирования подслизистого тоннеля достаточной длины, соотношение между диаметром мочеточника и длиной тоннеля должно быть не менее 1:5. Наиболее распространенными являются операции Политано-Леадбеттера, Коэна, Гленн-Андерсона, Жиль-Вернэ, Лич-Грегуара.
В послеоперационном периоде необходим контроль за размерами почки, собирательной системы и мочеточников, а также проведение антимикробной профилактики. Рентгеновское исследование для оценки эффективности операции проводится через 3-6 месяцев.
При вторичном рефлюксе лечение направлено на устранение факторов, провоцирующих его возникновение.
При наличии клапан задней уретры производится трансуретральная резекция створок клапана с последующим дренированием мочевого пузыря через уретральный катетер и/или цистостому. Решение вопроса о необходимости дальнейшего дренирования проводится после контрольной уретроскопии через 10 дней, при условии сокращения диаметра мочеточников и собирательной системы почек.
При наличии дисфункции нижних мочевых путей лечение осуществляется в зависимости от типа выявленных нарушений.
Прогноз. Исход.
При низких степенях рефлюкса (I-III), отсутствии выраженных изменений со стороны почечной паренхимы и рецидивов пиелонефрита возможно полное излечение без каких-либо последствий.
При образовании участков склероза в почечной паренхиме говорят о развитии рефлюкс-нефропатии.
Рефлюкс IV-V степени в 50-90% сопровождается врожденным повреждением паренхимы почки, связанным с ее дисплазией или вторичным сморщиванием.
По данным последних исследований стерильный рефлюкс не приводит к развитию рефлюкс-нефропатии. При рецидивировании инфекционного процесса вероятность развития сморщивания почки возрастает в геометрической прогрессии. У детей первого года жизни риск развития сморщивания почки значительно выше, чем у детей более старшего возраста.
Всем детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо динамическое наблюдение уролога и нефролога.
Необходим контроль общего анализа мочи 1 раз в 2-3 недели, общего анализа крови раз в 3 месяца, биохимического анализа крови и мочи (1 раз в 6 месяцев), ультразвуковое исследование почек 1 раз в 3-6 месяцев, радиоизотопное исследование почек 1 раз в год, цистография — после проведения курса терапевтического лечения, через 1 год с целю оценки регрессии рефлюкса. Необходимость антимикробной профилактики у детей с I-III степенью рефлюкса решается в зависимости от изменений в общем и микробиологическом анализе мочи. При IV-V степени антимикробная профилактика должна проводится непрерывно.
ЦИСТОГРАФИЯ ИЛИ УРОГРАФИЯ ЗА 1 ДЕНЬ,
ПО НАПРАВЛЕНИЮ 057/У — БЕСПЛАТНО, СУББОТА И ВОСКРЕСЕНЬЕ.
КОРРЕКЦИЯ РЕФЛЮКСА ПО ВМП — БЕСПЛАТНО.
Источник