Разрез в мочевом пузыре

Радикальная цистэктомия

Основное лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является хирургическое удаление мочевого пузыря.

Причины при которых может рекомендоваться удаление всего пузыря:

• Наличие мышечно-инвазивной опухоли
• Наличие опухоли, которая агрессивно растет, которая имеет множественные злокачественные очаги (мультифокальная) или поверхностная, но имеет рецидивы после химиотерапии или иммунотерапии
• Наличие постоянных болей и кровотечения у пациентов с неизлечимым заболеванием.

Оценить риск удаления мочевого пузыря, можно путем прохождения медицинской комиссии в составе (например, уролог, онколог, хирург, анестезиолог, терапевт).

Важны также такие факторы, как ваш биологический возраст (общесоматическое состояние, ваше самочувствие, измеряемое как состояние работоспособности или ожидаемая продолжительность жизни) и другие заболевания, которые у вас имеются (диабет, сердечные заболевания, гипертоническая болезнь и т.д.). Пациенты старше 80 лет труднее переносят такие операции и имеют более длительный восстановительный период.

Ранние операции на брюшной полости или лучевая терапия затрудняют хирургическое вмешательство, но редко являются причиной отказа от хирургического вмешательства. Избыточный вес не влияет на выживание после операции, но влияет на риск осложнений в послеоперационном периоде.

Удаление мочевого пузыря включает удаление мочевого пузыря, нижний отдел мочеточников и тазовых лимфатических узлов. В зависимости от таких факторов, как расположение опухоли и метод дальнейшего отведения мочи, часть прилежащих половых органов (простата и семенные пузырьки у мужчин, вся уретра, матка у женщин) удаляются.

Как проводится удаление мочевого пузыря?

Удаление мочевого пузыря осуществляется через разрез в брюшной полости (открытый) пациент под общей анестезией (сочетание внутривенных препаратов и ингаляционных газов). Мочевой пузырь, нижний отдел мочеточников, расположенные близко к мочевому пузырю, тазовые лимфатические узлы и (часть) прилежащих половые органы удаляются. Теперь должен быть сформирован другой метод хранения и отведения мочи.

Стандартная методика на данный момент — открытая хирургия. Тем не менее, это может быть сделано менее инвазивно (лапароскопическая или роботизированная хирургия). В настоящее время в специализированных центрах, имеющих специальное оборудование и опытных специалистов, малоинвазивные операции считаются методом выбора для удаления мочевого пузыря.

Как подготовиться к процедуре?

При поступлении в стационар врач информирует вас о том, как нужно готовиться до и что делать после операции.

Часть вашей кишки будет использоваться для создания мочевого резервуара. Врач подробно объяснит, как подготовиться к данной процедуре.

Перед операцией врач подробно проинформирует вас о том, как подготовиться к анестезии. Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, сообщите об этом своему врачу. Возможно, потребуется отмена некоторых препаратов за несколько дней до операции.

В течение первых нескольких дней вы находитесь под динамическим наблюдением. Врач подробно проинформирует вас о послеоперационном периоде.

Во время госпитализации вы узнаете, как обращаться с уростомой. После того, как вы научитесь использовать и опорожнять уростому, будет установлена дата выписки.

Химиотерапия перед удалением мочевого пузыря

Химиотерапию проводят перед удалением мочевого пузыря, чтобы потенциально уменьшить опухоль и убить опухолевые клетки, которые уже проникли в кровь или лимфатические узлы.

Химиотерапию перед операцией можно рекомендовать пациентам с мышечно-инвазивной формой. Это также необходимо, при опухолях большого размера (> 3 см) или если есть признаки распространения рака на лимфатические узлы (метастазы). Решение о проведении химиотерапии принимается врачебной комиссией (включая онколога, уролога и радиолога). Необходима адекватная функция почек.

Положительная реакция на химиотерапию улучшает выживаемость, но не исключает необходимость хирургического вмешательства.

Химиотерапия после удаления мочевого пузыря

Если опухоль большая (> 3 см), не может быть полностью удалена или распространяется на лимфатические узлы (определяется патологоанатомом), показана химиотерапия после удаления мочевого пузыря. Рак, который распространился на лимфатические узлы, указывает на системное заболевание и может потребоваться системное лечение (с химиотерапией) в определенных случаях.

Отведение мочи: недержание или удержание.

Важно понять двухэтапный подход к удалению мочевого пузыря. Сначала удаляют мочевой пузырь и лимфатические узлы. Затем, мочу нужно отвести. Это может быть достигнуто несколькими способами. Вообще мы различаем варианты, которые являются недержанием (непрерывный поток мочи сразу выходит за пределы тела), и удержание (моча, хранится в организме и отводится при необходимости). Биологический возраст, функция почек и другие заболевания, качество жизни пациента имеют решающее значение при выборе тактики операции. Чтобы определиться, какой вариант лучше подходит в вашей конкретной ситуации, вы должны знать и понимать ограничения после каждого вида операции и побочные эффекты.

В дополнение к вашим личным предпочтениям важна способность физически и морально привыкнуть, и уметь обращаться с таким отведением мочи.

Перемещение мочеточников

Выведение мочеточников через кожу (уретерокутанеостомия).

Перемещая мочеточники или вместе или отдельно через кожу сбоку живота для отведения мочи от почек (стома) (рис.1), моча может просто вытекать через стому в мешок. Это отведение мочи является самым простым. Хотя он редко используется. Данный метод безопасен и доступен для пациентов, с отягощенным анамнезом (предшествующие операции, множественные проблемы со здоровьем, паллиативный уход) или у пациентов, которые не могут позаботиться о себе после операции. Основные осложнения встречаются редко, однако рецидивирующие инфекции и затягивание отверстия (стеноз) являются общими и могут потребовать лечения. Пациентам часто необходимо стентирование мочеточника, который необходимо регулярно менять.

Рис. 1 уретерокутанеостома

Установить часть тонкой кишки между мочеточниками и кожей (подвздошный канал).

Подвздошный канал можно создать, поместив тонкую кишку между мочеточниками и кожей (рис.2). Эта «кишечная стома» создает большее расстояние между почками и кожей и снижает риск инфицирования. Другим преимуществом для пациентов является то, что эта стома легче обрабатывается и имеет меньше осложнений, таких как сужение выводного отверстия (стеноз). Данная операция технически относительно проста и надежна и поэтому является наиболее часто используемой.

Рис. 2 Подвздошный канал

Выбирая данный вид отведения мочи, вы должны знать, что привыкнуть к жизни со стомой требует много времени и усилий.

Вновь сформированный мочевой пузырь. Создание резервуара внутри тела

Используя тонкую кишку или толстую кишку, а иногда и аппендикс, создается резервуар в брюшной полости, а затем соединяется с кожей с помощью клапанного механизма (рис. 3). С таким резервуаром низкого давления, моча может быть сохранена в теле. Цель этой процедуры — позволить контролировать опорожнение или обратный поток мочи в почки (рефлюкс). Резервуар опорожняется прерывистой катетеризацией небольшим пластиковым катетером каждые 2-6 часов. Отверстие может находиться где угодно на нижней части живота или в пупке.

Если выбран данный вид операции, вам потребуется регулярно катетеризировать и опорожнять данный резервуар. Функция печени и почек должна быть адекватной из-за реабсорбции мочевых компонентов (соли, мочевой кислоты, воды) в кишечной оболочке резервуара, что вызывает дополнительную нагрузку на эти органы.

Рис. 3 Резервуар из кишечника

Осложнения включают инфекции, недержание мочи, грыжу, рефлюкс, затягивание отверстия (стеноз), а также синдром короткой кишки, метаболический и электролитный дисбаланс.

Поскольку эта операция имеет технические сложности, особенно при создание клапанного механизма, который не всегда бывает удачным, данный метод используется редко.

Имплантация мочеточников в прямую кишку (уретероректонеостомия)

Когда мочеточники имплантируют в прямую кишку, моча хранится в ампуле прямой кишки (рис.4). Анальное отверстие и тазовое дно становятся органом удерживающим мочу и должны функционировать должным образом. Данный вид отведения приводит к смешиванию фекалий с мочой, поэтому опорожнение и дефекация происходят одновременно. Этот метод имеет высокий уровень инфецирования, поэтому используется редко и только при определенных обстоятельствах. Краткосрочные осложнения включают повторяющиеся инфекции (включая воспаление брюшной стенки и почек), затягивание отверстия в прямой кишке (стеноз). Долгосрочные осложнения включают недержание мочи, раздражение кишечника и связанный с этим рак толстой кишки.

Рис. 4 Уретероректонеостома

Формирование мочевого пузыря из тонкой кишки

Новый мочевой пузырь может быть сформирован из тонкой кишки, которая изолируется от пищеварительного тракта (рис.5). Резервуар сформирован из тонкого кишечника и помещен в малый таз в качестве замены мочевого пузыря. В зависимости от используемой методики резервуар имеет сфероидальную форму, «W» или «V». Мочеточники прикреплены с обеих сторон, а нижний конец соединен с уретрой. Мочевой сфинктер сохраняется. При данный виде операции моча должна накапливаться а затем выводиться наружу как и при здоровом мочевом пузуре.

Рис. 5 мочевой пузырь из тонкой кишки

Вы не почувствуете наполнения мочевого пузыря или позыв к мочеиспусканию с пузырем из тонкого кишечника, поэтому опорожнение необходимо проводить каждые 2-4 часа. Пузырь освобождается, расслабляя мышцы тазового дна и сокращая брюшную полость (метод Вальсальвы). Нажатие на живот обеими руками может помочь для полного опорожнения. У 20% женщин необходимо выполнять периодическую самокатетеризацию для полного опорожнения, у мужчин этого не требуется.

При данном виде операции требуется удовлетворительная функция почек и печени, нормальное состояние мышц тазового дна. Осложнения после данного вмешательства включают в себя повторяющиеся инфекции (включая воспаление брюшной стенки и почек) и недержание мочи.

Долгосрочные осложнения включают затягивание отверстия в области анастамоза, изменения верхних мочевых путей, недержание мочи, синдром короткой кишки и грыжу, а также метаболический и электролитный дисбаланс.

Регулярный анализ крови поможет оценить количество мочевой кислоты которая реабсорбируется используемым участком кишечника, вызывая дисбаланс pH, который часто требует медикаментозного лечения пероральными препаратами (бикарбонат натрия — пищевая сода).

Для вновь образованного резервуара требуется время для его укрепления и начала работы. Для увеличить емкость сформированного пузыря, вам нужно будет его тренировать. Врач предоставит вам инструкции по тренировке мочевого пузыря. В начале недержание мочи может случиться из-за послеоперационного отека тазового дна.

Источник

Эпицистостомия мочевого пузыря: показания, ход операции, осложнения

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В случаях нарушения физиологического процесса мочеиспускания — при отсутствии возможности обеспечить опорожнение мочевого пузыря пациента путем уретральной катетеризации — проводится эпицистостомия. То есть, минуя уретру, через брюшную стенку непосредственно в мочевой пузырь устанавливают специальную мочевыводящую систему — цистостому, которая работает по принципу дренажа и может, в отличие от мочеточникового катетера, использоваться длительное время.

Показания

В перечне, включающем основные показания к проведению надлобкового дренажа мочевого пузыря (эпицистостомии), отмечаются:

• ишурия — острая и хроническая задержка мочеиспускания у пациентов с гиперплазией (аденомой) предстательной железы или аденокарциномой; [1]
• нарушения процесса мочеиспускания в случаях травматического повреждения мочевыводящих органов;
• состояние после оперативного вмешательства, например, удаления полипа уретры, расширения склерозированной шейки мочевого пузыря или его трансуретальной резекции;
• острые урологические инфекции с обструкцией мочеиспускательного канала;
• дисфункция мочевыводящих органов при повреждениях спинного мозга с развитием нижнего парапареза или паралича; [2] , [3]
• стриктуры уретры при камнях мочевого пузыря;
• тяжелые случая нейрогенного мочевого пузыря;
• врожденные уропатии, например, синдром инфравезикальной обструкции.

Описано применение модифицированной троакарной эпицистостомии в хирургическом лечении гипоспадии у детей. [4]

Подготовка

Если эпицистостомия плановая, то ее проведение назначается после соответствующего обследования и всех диагностических процедур. В ургентных случаях — при острой ишурии — особая подготовка пациента не требуется, и все необходимые исследования проводятся после установки цистостомы.

При проведении данной процедуры используются соответствующие инструменты для эпицистостомии: остроконечный скальпель, хирургические ножницы и пинцеты, шприцы, троакар.

Применяют специально укомплектованный стерильный набор для эпицистостомии, состоящий из троакара, катетера (Фолея или Пеццера), проводниковой иглы (интродьюсера), зажима, кожного фиксатора, мочеприемника. Существуют различные модификации таких наборов разных производителей.

Техника проведения эпицистостомии

По типу хирургического вмешательства операция по созданию стомы (искусственного отверстия) может проводиться как открытая эпицистостомия или как менее инвазивная троакарная эпицистостомия. [5]

При открытой эпицистостомии, которая предполагает необходимость в длительном отведении мочи, используется эпидуральная или общая анестезия и применяется техника проведения операции с широким доступом к мочевому пузырю — с рассечением всех слоев брюшины в 50 мм ниже пупка в вертикальном направлении и ее отведением, после чего хирург подтягивает мочевой пузырь и делает разрез на его стенке, через который внутрь пузыря вводит дренажный катетер. После этого производится ушивание разреза стенки мочевого пузыря (одновременного закрепляющее положение катетера в стоме) и всей операционной раны.

Надлобковая цистостомия является распространенной процедурой, применяется для лечения острой задержки мочи после неудачной катетеризации уретры и когда существует необходимость в длительной катетеризации. Данная процедура более эффективна, имеет меньше осложнений, чем уретральная катетеризация или открытая эпицистостомия. [6] , [7]

Когда эпицистостомия мочевого пузыря необходима на ограниченный период времени, то под местной анестезией проводится надлобковая троакарная эпицистостомия. Чтобы данное вмешательство прошло нормально, мочевой пузырь должен быть полным, для чего пациенту перед операцией дают небольшое количество жидкости. Если это невозможно, мочевой пузырь наполняется воздухом.

В ходе этой операции в 30 мм выше лобковой кости стенки брюшной полости и подлежащего мочевого пузыря прокалываются стилетом троакара, в образовавшееся небольшое отверстие под УЗИ контролем по тубусу троакара вводится катетер. [8] Если используется катетер Фолея, снабженный баллоном, то путем его раздувания происходит фиксация катетера внутри отверстия. После троакар извлекается, а проходящая через стому дренажная трубка фиксируется на поверхности кожи.

Описан паховый подход для установки цистостомической трубки в мочевом пузыре с минимальным расслоением мягких тканей. [9]

Противопоказания к проведению

Основными противопоказаниями к проведению эпицистостомии урологи считают злокачественную опухоль мочевого пузыря, острое воспаление мочеточника, аномальную локализацию мочевого пузыря, дисфункцию его сфинктеров, наличие у пациента перелома костей таза, спаек в нижней части брюшной полости, а также высокой степени абдоминального ожирения и выраженного снижения свертываемости крови.

Осложнения после процедуры

Возможные послеоперационные последствия проявляются в виде боли, раздражения кожи вокруг искусственного свища, расхождения швов, кровотечения, инфицирования тканей в месте установки катетера с образование гнойных выделений и повышением температуры тела.

Осложнения после процедуры эпицистостомии включают:

• выпадение катетера из стомы или его закупорка;
• подтекание мочи, а также ее попадание во внутрибрюшное пространство;
• спазм мочевого пузыря и уретры;
• гематурию; [10]
• вторичное инфицирование мочевого пузыря через эпицистому с развитием цистита; [11]
• описан случай острого гнойного кавернита и простатита у больного сахарным диабетом после эпицистостомии; [12]
• травма кишечника, как сообщалось, имела место у 2,2% пациентов. [13]

Уход после процедуры

В первую неделю после процедуры, когда в зоне цистостомы накладывается стерильная марлевая салфетка, проводится антисептическая обработка кожи; в дальнейшем достаточным будем использование воды с мылом.

Любые действия по смене повязки и обработке трубки катетера проводятся только чистыми руками (в первый месяц — лучше в стерильных перчатках), так как соблюдение правил гигиены играет очень важную роль в профилактике осложнений.

Каждый пациент получает подробные инструкции врача-уролога по уходу после процедуры, в частности:

• необходимости своевременного опорожнения мочеприемника и его еженедельной замене;
• замене самого катетера каждые один-два месяца (в зависимости от типа катетера);
• относительно правильного ношения мочеприемника (фиксируя его ниже уровня мочевого пузыря — на внешней поверхности бедра, а ночью — на кровати, ниже положения тела).

Людям с эпицистомой рекомендуется чаще принимать душ; максимально ограничить употребление алкогольных напитков и пить меньше крепкого чая, кофе и газированной воды, которые могут раздражать слизистую оболочку мочевого пузыря. Но чтобы избежать застойных процессов, в течение дня рекомендуется выпивать не менее полутора литров чистой воды.

Отзывы

Отзывы некоторых пациентов после данной операции свидетельствуют о возможности появления интенсивной боли в месте установки цистостомы, гиперемии и отека кожи, а также выделения мутной мочи и появления неприятного запаха. Со всеми проблемами, связанными с перенесенной эпицистостомией, следует безотлагательно обращаться к своему урологу.

Источник