Расширение мочевого пузыря у мужчин

Сегодня урологи могут предложить пациентам сразу несколько вариантов лечения стриктур. Выбор варианта и метода лечения зависит от многих факторов: длины и характера стриктуры, количества пораженных участков, состояния больного и т.д.

Дилатация уретры

Расширение уретры представляет собой одну из старейших урологических процедур, известных человечеству. На протяжении всей истории урологи изобрели всевозможные инструменты для постепенного расширения стриктур уретры до нормального просвета. Однако с развитием прямой визуальной/оптической внутренней уретротомии (ОВУ или DVIU, direct visual internal urethrotomy) использование случаев дилатации уретры в качестве первичного лечения стриктуры уретры уменьшилось. Исследования начали фокусироваться на повторяющихся дилатациях как стратегии предотвращения или задержки рецидива стриктуры после ОВУ.

Существует несколько методов расширения уретры: расширение с помощью баллона (баллонного катетера), расширение с помощью бужей (металлический стержень). 

Уретральные бужи

Потенциальные риски, связанные с однократной или повторяющейся дилатацией, включают:

• кровоизлияние в уретру;
• инфекцию мочевыводящих путей;
• сепсис. 

Кроме того, рекомендуется не расширять мочеиспускательный канал в случае существующей инфекции мочевыводящих путей.

В целом, исследования показали, что частота осложнений, неудач во время процедуры существенно не различается между дилатацией и внутренней уретротомией, хотя осложнения, связанные с бужированием уретры, с большей вероятностью возникают у пациентов с задержкой мочи.

Механизм дилатации/бужирования уретры подразумевает разрыв слизистой оболочки уретры в наименее рубцовой области стриктуры. Это приводит к диффузии мочи в образовавшийся дефект и периуретральные ткани, что дополнительно питает образование рубцовой ткани. Следовательно, можно ожидать высокой частоты рецидивов стриктур как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Длительные показатели успеха после дилатации уретры при первичной короткой стриктуре уретры составляют от 50 до 60%, но снижаются примерно до 20% при стриктурах длиной более 2,0 см, поэтому бужирование рекомендуется при коротких стриктурах.

Тем не менее, эти результаты необходимо рассматривать в перспективе, поскольку ОВУ также может вызывать экстравазацию мочи в периуретральные ткани, и поскольку статистически значимой разницы в хирургическом исходе между ОВУ и дилатацией уретры не установлено.

Эндоскопическое лечение – прямая внутренняя оптическая уретротомия (ВОУ)

Внутренняя уретротомия представляет собой основу эндоскопического лечения стриктур уретры. Это лечение принципиально отличается от уретральной дилатации, так как включает в себя хирургическое вмешательство. 

Внутренняя уретротомия проводится путем выполнения трансуретрального разреза “холодным ножом” (продольный разрез по всей длине стриктуры) для высвобождения рубцовой ткани. В последующем ткань заживляется вторичным натяжением с большим диаметром и тем самым увеличивается размер просвета уретры. 

Оптическая уретротомия

Некоторые специалисты рекомендуют установку уретрального катетера после уретротомии, но единого мнения о том, есть от него польза, следует ли оставлять катетер и, если да, на какой срок, не достигнуто.

Показание для внутренней оптической уретротомии – первичная, изолированная, короткая стриктура. Эффективность процедуры почти равнозначна бужированию. Так, показатели успеха непосредственно после уретротомии варьируются в широких пределах – от 8 до 80%, а долгосрочные оцениваются всего в 20-30%.

Наиболее высокими показателями успеха обладают стриктуры бульбарного канала уретры, которые представляют собой первичные стриктуры длиной менее 1,5 см, не связанные со спонгиофиброзом. 

Факторы риска рецидива стриктур включают: 

• предыдущую внутреннюю уретротомию; 
• стриктуры, расположенные в пределах полового члена или перепончатой ​​уретры;
• стриктуры более 2 см в длину;
• множественные стриктуры;
• инфекции мочевыводящих путей во время процедуры;
• стриктуры, связанные с обширным периуретральным спонгиофиброзом. 

В целом рецидив более вероятен при более длинных стриктурах: 

• риск рецидива через 12 месяцев составляет 40% для стриктур короче 2 см;
• 50% – для стриктур от 2 до 4 см;
• 80% – для стриктур длиннее 4 см. 

Частота рецидивов также зависит от расположения стриктуры: 

• 58% бульбарных стриктур будут повторяться после уретротомии; 
• 84% стриктур полового члена рецидивируют;
• стриктуры перепончатой уретры рецидивируют в 89% случаев. 

Риск рецидива стриктуры максимален через 6 месяцев, однако, если стриктура не рецидивировала в течение 1 года, риск рецидива значительно снижается. Данные одного исследования показывают, что если стриктура не рецидивировала в течение первых 3 месяцев после однократной дилатации или уретротомии, частота отсутствия стриктуры составляет 50–60% в течение периода последующего наблюдения до 4 лет.

Повторная уретротомия связана с прогрессивно худшими результатами: частота отсутствия стриктур при второй процедуре составляет 30–50% через 2 года, 0–40% через 4 года и 0% через 2 года после третьей процедуры.

Уретральные стенты

Уретральные стенты эндоскопически вводятся после разреза стриктуры уретры и изготавливаются из тончайшего сплава металлов для поддержания достаточного диаметра просвета на уровне пораженной уретры. Эти стенты особенно интересны при коротких стриктурах уретры, поскольку они позволяют осуществить хорошую повторную эпителизацию обоих концов. При более обширной стриктуре, их использование немного опасно, поскольку образование грануляционной ткани может перерасти сетки вставленного стента и таким образом привести к частичной или полной облитерации эндолюмена стента.

Уретральные стенты

Такие уретральные стенты были активно внедрены в 1990-е годы, особенно для коротких рецидивирующих бульбарных стриктур, предполагали многообещающий успех их применения. Временные стенты, такие как стент Spanner® (SRS Medical, США), требуют замены каждые 3–12 месяцев в зависимости от типа стента и больше подходят для мужчин с обструкцией задней уретры. Постоянные стенты, такие как стенты Urolume® (Endo Health Solutions, США) и Memotherm® (Bard, Германия), устанавливаются в бульбарный канал уретры и встраиваются в стенку уретры.

Однако в долгосрочной перспективе у пациентов после имплантации металлического уретрального стента возникали разрушительные проблемы, включая рестеноз из-за чрезмерного роста, миграцию стента, инкрустацию и инфекцию. После этого популярность методики быстро снизилась, особенно когда было предложено несколько реконструктивных методик для уретропластики .

Лазерное лечение стриктуры

Помимо внутренней уретротомии с применением холодного ножа, в исследованиях оценивали использование лазеров для уретротомии. Были использованы многие типы лазеров, в том числе лазеры на диоксиде углерода, аргоне, титанилфосфате калия (КТР), лазер, в основе которого лежит иттрий-алюминиевый гранат, легированный неодимом (Nd:Yag), лазер гольмиевый Ho:Yag и эксимерные лазеры. Каждый из этих лазеров использует разные технологии и предлагает разную глубину проникновения в ткани.

Преимущества лазерного лечения стриктур. Применения лазера для устранения стриктур уретры имеет несколько положительных моментов:

• достаточно высокая эффективность (около 70%);
• рубцовые ткани не только иссекаются, но и выпариваются;
• прижигает сосуды, имеет кровоостанавливающий эффект;
• более точное вмешательство и возможность проникновения к труднодоступным участкам;
• сама аппаратура надежная, простая в эксплуатации;
• стоимость операций невысокая.

Лазерная техника способна испарять всю стриктуру уретры, но при этом разрушает эпителий мочеиспускательного канала. Учитывая это, лазерная уретротомия особенно показана при коротких стриктурах уретры, поскольку в этих случаях повторная эпителизация ожидается даже раньше, чем при классической уретротомии. Кроме того, имеются данные о том, что при этих стриктурах частота рецидивов в течение 1 года наблюдения значительно ниже после лазерной уретротомии по сравнению с разрезом холодным ножом. 

Лазерная уретротомия

В случае более длинных стриктур уретры следует ожидать менее благоприятных результатов от этого способа лечения, особенно когда эпителий уретры был разрушен по всей длине обработанной стриктуры. Однако эти результаты следует рассматривать в перспективе, поскольку количество исследований ограничено. 

В целом, данные показывают эквивалентность с точки зрения сложности и успешность выполнения этих различных лазеров. В настоящее время нет четкого консенсуса, какой лазер или метод лучше использовать, но опрос, проведенный в 2011 году показал, что почти 20% урологов предпочитают использование лазерной уретротомии для лечения стриктуры передней уретры.

Открытое реконструктивное лечение стриктур уретры

Уретропластика или открытое реконструктивное лечение стриктур уретры, ассоциируется со значительно лучшими долгосрочными показателями успеха, чем дилатация или любой другой эндоскопический вариант лечения. Долгосрочные показатели успеха гораздо выше для уретропластики (85-90%), чем для уретротомии (20-30%). 15-летний рецидив и частота осложнений равны 14% и 7%, в исследованиях эквивалентные показатели успеха для свободных трансплантатов равны (84,3%) и лоскутов (85,9%).

Фактически имеющиеся данные свидетельствуют о том, что уретропластика является наиболее эффективным методом окончательной коррекции стриктуры уретры, и этот подход обычно считается золотым стандартом лечения.

Описано огромное количество хирургических методик и постепенно усовершенствовано, обеспечив очень богатый арсенал для реконструктивного уролога. Для уретропластики часто используются: иссечение и первичный повторный анастомоз, инкрустация трансплантата и использование лоскутов. 

Точный выбор метода для конкретного пациента с конкретным случаем стриктуры уретры будет зависеть от многих факторов, минимум включая следующие:

• предшествующее лечение уретры;
• количество стриктур;
• длина стриктуры;
• расположение стриктуры;
• этиология стриктуры;
• сопутствующие заболевания;
• качество губчатого тела, окружающих тканей и потенциальных мест трансплантации. 

Поэтому тщательное диагностическое обследование является необходимым и крайне важным при выборе наиболее успешного варианта лечения.

Сроки проведения операции

Уретропластика должна быть правильно рассчитана по времени и должна проводиться после полного созревания стриктуры. Следуя этой методике, некоторые специалисты считают, идеальным подходом является отсрочка реконструкции уретры до 3 месяцев после последней трансуретральной манипуляции. Однако никаких достоверных доказательств в поддержку этого конкретного утверждения нет. Причина выбора времени заключается в том, что введение даже инструмента небольшого калибра может привести к разрыву стриктуры. Это создаст значительные проблемы при интраоперационном определении дистальной протяженности стриктуры, поскольку трансуретральный катетер может свободно проходить через расширенную, но больную уретру. Это, в свою очередь, может привести к недостаточной процедуре уретропластики, оставляя сзади фиброзную ткань, и, следовательно, стриктурное заболевание.

Учитывая это, необходимо гарантировать отвод мочи путем установки надлобкового катетера в случае острой задержки мочи.

Предоперационная подготовка

Ключевым моментом в предоперационном обследовании является обеспечение стерильности мочи пациента во время уретропластики, так как инфекция мочевыводящих путей может осложнить послеоперационное течение и привести к неудаче уретропластики. Поэтому рекомендуется провести анализ мочи с посевом мочи и антибиотикограммой за неделю до операции, и начать прием соответствующих антибиотиков за 24 часа до операции. Это особенно важно у пациентов с надлобковым катетером, у которых риск заражения мочи существенно выше. 

В случае стерильной порции мочи в начале операции вводят однократную дозу цефазолина/цефтриаксона или хинолона. В этих случаях нет необходимости регулярно продлевать режим лечения антибиотиками после любой уретропластики, поскольку это может привести к развитию резистентных микроорганизмов.

Продолжение статьи

• Часть 1. Стриктура уретры. Характеристика патологии. Причины. 
• Часть 2. Симптомы и диагностика стриктуры уретры.
• Часть 3. Стриктуры уретры у мужчин: лечение и осложнения в результате оперативного вмешательства.
• Часть 4. Варианты лечения стриктур уретры у мужчин – дилатация, эндоскопическое и лазерное лечение, открытая уретропластика.
• Часть 5. Некоторые методы хирургического вмешательства при стриктурах уретры у мужчин.