Рак мочевого пузыря обзор
Содержание статьи
Рак мочевого пузыря — Обзор информации
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Рак мочевого пузыря — чаще всего переходноклеточный. Симптомы включают гематурию; позже задержка мочи может сопровождаться болью. Диагноз подтверждают методами визуализации или цистоскопией и биопсией. Выделяют оперативное лечение, разрушение ткани опухоли, внутрипузырные инстилляции или химиотерапию.
Значительно реже встречаются другие гистологические типы рака мочевого пузыря, имеющие эпителиальное (аденокарцинома, плоскоклеточный рак мочевого пузыря, смешанные опухоли, карциносаркома, меланома) и неэпителиальное (феохромоцитома, лимфома, хориокарцинома, мезенхимальные опухоли) происхождение.
Мочевой пузырь может также поражаться вследствие прямого прорастания злокачественных новообразований из соседних органов (простата, шейка матки, прямая кишка) или отдалённого метастазирования (меланома, лимфома, злокачественные опухоли желудка, молочной железы, почек, лёгких).
Коды по МКБ-10
- С67. Злокачественное новообразование;
- D30. Доброкачественные новообразования мочевых органов.
Код по МКБ-10
C67 Злокачественное новообразование мочевого пузыря
Что вызывает рак мочевого пузыря?
В США ежегодно фиксируют более 60 000 новых случаев рака мочевого пузыря и приблизительно 12 700 смертельных исходов. Рак мочевого пузыря — четвертый по распространенности у мужчин и менее распространенный у женщин; отношение мужчин к женщинам составляет 3:1. Рак мочевого пузыря чаще диагностируют у белых, чем среди афроамериканцев, и заболеваемость его увеличивается с возрастом. У более 40 % пациентов опухоль рецидивируют в том же или другом отделе, особенно если опухоль большая, плохо дифференцированная или множественная. С прогрессией может быть связана экспрессия гена р53 в клетках опухоли.
Курение — самый распространенный фактор риска, он вызывает более 50 % новых случаев. Риск также увеличивается при чрезмерном употреблении фенацетина (злоупотребление анальгетиками), длительном использовании циклофосфамида, хроническом раздражении (в частности, при шистосомозе, конкрементах), контакте с углеводородами, метаболитами триптофана или индустриальными химическими веществами, особенно ароматическими аминами (анилиновые краски, например нафтиламин, используемый в промышленной окраске) и химическими веществами, используемыми в резиновой, электрической, кабельной, красильной и текстильной промышленности.
Более 90 % рака мочевого пузыря — переходноклеточный. Большинство составляет сосочковый рак мочевого пузыря, который имеет тенденцию к экзофитному росту и высокодифференцированному строению. Инфильтрирующие опухоли более коварны, они имеют тенденцию к ранней инвазии и метастазированию. Плоскоклеточный вариант распространен меньше, обычно встречается у больных с паразитарной инвазией или хроническим раздражением слизистой оболочки. Аденокарцинома может встречаться как первичная опухоль, но может быть и метастазом злокачественных образований прямой кишки, который необходимо исключать. Рак мочевого пузыря имеет тенденцию к метастазированию в лимфатические узлы, легкие, печень и кости. В мочевом пузыре рак in situ — высокодифференцированный, но неинвазивный, обычно многоочаговый и имеет тенденцию к рецидивированию.
Симптомы рака мочевого пузыря
Большинство пациентов имеют необъясненную гематурию (макро- или микроскопическую). Некоторые пациенты имеют анемию. Гематурия выявляется при обследовании. Ирритативные симптомы рака мочевого пузыря — нарушений мочеиспускания (дизурия, жжение, частота) и пиурия также распространены при обращении. Тазовая боль встречается при распространенном варианте, когда пальпируются объемные образования в полости малого таза.
Диагностика рака мочевого пузыря
Рак мочевого пузыря подозревают клинически. Экскреторную урографию и цистоскопию с биопсией из патологических областей обычно выполняют сразу, потому что эти тесты необходимы, даже если цитологическое исследование мочи, которое может обнаружить злокачественные клетки, отрицательно. Роль мочевых антигенов и генетических маркеров окончательно не установлена.
Для явно поверхностных опухолей (70-80 % всех опухолей) цистоскопия с биопсией достаточна для определения стадии. Для других опухолей выполняют компьютерную томографию (КТ) органов малого таза и брюшной полости и рентгенография грудной клетки для определения распространенности опухоли и выявления метастазов.
Бимануальное исследование с использованием анестезии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) может быть полезным. Используют стандартную систему определения стадийности TNM.
Симптомы и диагностика рака мочевого пузыря
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Какие анализы необходимы?
Лечение рака мочевого пузыря
Ранний поверхностный рак мочевого пузыря, включая начальную инвазию мускулатуры, может быть полностью удален трансуретральной резекцией или разрушением (фульгурацией) ткани. Повторные инстилляции в мочевой пузырь химиотерапевтических препаратов, например доксорубицина, митомицина или тиотепа (редко используется), могут уменьшить риск рецидива. Инстилляция вакцины БЦЖ (Bacillus Calmette Gurin) после трансуретральной резекции вообще более эффективна, чем инстилляции химиотерапевтических препаратов для рака in situ и других высокодифференцированных, поверхностных, переходноклеточныхвариантов . Даже когда опухоль не может быть полностью удалена, некоторые пациенты могут получить эффект от инстилляции. Внутрипузырная терапия БЦЖ с интерфероном может быть эффективна у некоторых пациентов, у которых возникли рецидивы после одной только БЦЖ-терапии.
Опухоли, которые проникают глубоко в стенки или за их пределы, обычно требуют радикальной цистэктомии (удаление органа и смежных структур) с сопутствующим отведением мочи; резекция возможна у менее чем 5 % пациентов. Все чаще выполняют цистэктомию после исходной химиотерапии у больных с местно распространенным заболеванием.
Отведение мочи традиционно включает отведение в изолированную петлю подвздошной кишки, выведенную на переднюю брюшную стенку, и сбор мочи в наружном мочеприемнике. Альтернативы, например ортотопический новый мочевой пузырь или кожная диверсия, очень распространены и приемлемы для многих — если не для большинства — пациентов. В обоих случаях внутренний резервуар построен из кишки. При формировании ортотопического нового мочевого пузыря резервуар связан с уретрой. Пациенты освобождают резервуар, расслабляя мышцы тазового дна и увеличивая брюшное давление так, чтобы моча проходила через уретру почти естественно. Большинство пациентов обеспечивает контроль мочеиспускания в течение дня, но некоторое недержание может быть ночью. При отведении мочи в подкожный резервуар («сухая» стома) пациенты освобождают его самокатетеризацией в течение дня по мере необходимости.
Если оперативное лечение противопоказано или пациент возражает, лучевая монотерапия или в комбинации с химиотерапией может обеспечить 5 летнюю выживаемость порядка 20-40 %. Радиационная терапия может вызвать лучевой цистит или проктит или стеноз шейки. Пациенты должны обследоваться каждые 36 мес для выявления прогрессии или рецидива.
Обнаружение метастазов требует назначения химиотерапии, которая является часто эффективной, но редко радикальной, кроме случаев, когда метастазы ограничены лимфатическими узлами.
Лечение рецидивного рака мочевого пузыря зависит от клинической стадии, места рецидива и предыдущего лечения. Рецидив после трансуретральной резекции поверхностных или поверхностно инвазивных опухолей лечат повторной резекцией или разрушением ткани. Комбинированная химиотерапия может продлить жизнь больным с метастазами.
Лечение рака мочевого пузыря
Какой прогноз имеет рак мочевого пузыря?
Поверхностный рак мочевого пузыря по сравнению с инвазивным редко приводит к смерти. Для пациентов с глубокой инвазией мышечного слоя 5-летняя выживаемость составляет приблизительно 50 %, но адъювантная химиотерапия может улучшить эти результаты. В целом прогноз для пациентов с прогрессирующим или рецидивным инвазивным раком мочевого пузыря плохой. Прогноз для пациентов с плоскоклеточным раком мочевого пузыря также неблагоприятный, поскольку он обычно высокоинвазивный и обнаруживается только в запущенной стадии.
Источник
Рак мочевого пузыря — Обзор
Что такое рак мочевого пузыря?
Рак — это процесс роста патологически измененных клеток в организме. Раковые клетки растут и образуют новообразование, называемое опухолью. При раке мочевого пузыря процесс роста раковых клеток происходит в мочевом пузыре.
Мочевой пузырь является органом мочевого тракта, в котором накапливается и удерживается моча до мочеиспускания.
На иллюстрации представлена женская и мужская мочевыделительные системы.
Женская мочевыделительная система
Мужская мочевыделительная система
При образовании мочи и выведении ее из организма главную роль играют почки и мочевой пузырь. Почки фильтруют продукты жизнедеятельности и воду, поступающую из крови, и образовывают мочу. Моча из почек поступает через трубочки, называемые мочеточники, поступает в мочевой пузырь, где удерживается до наполнения мочевого пузыря. Из мочевого пузыря моча выходит через тонкую трубку, уретру (мочеиспускательный канал). При мочеиспускании вся моча выводится из мочевого пузыря.
Обычно рак мочевого пузыря поддается лечению. Важно, чтобы заболевание было диагностировано на ранней стадии, и больной своевременно прошел курс лечения. К счастью, в большинстве случаев рак мочевого пузыря удается диагностировать на ранней стадии.
Что может стать причиной рака мочевого пузыря?
Врачи не знают, что именно может вызывать рак мочевого пузыря. Но известен факт, что у курящих рак возникает чаще, чем у некурящих. К тому же, эксперты полагают, что курение является причиной приблизительно в половине случаев рака мочевого пузыря у мужчин и более чем у четверти женщин.
Какие симптомы возникают при раке мочевого пузыря?
Главный симптом рака мочевого пузыря — это наличие крови в моче. Другими симптомами могут также быть частое мочеиспускание или болезненные ощущения при мочеиспускании. Но такие симптомы могут также возникать и при других заболеваниях, например, при инфекциях мочевого тракта. При наличии крови в моче необходимо немедленно обратиться к врачу.
Как диагностируют рак мочевого пузыря?
Чтобы диагностировать рак мочевого пузыря, врач:
Расспросит пациента об анамнезе болезни и проведет физический осмотр, а также осмотр влагалища и прямой кишки.
Назначит анализ на выявление крови в моче или патологически измененных клеток.
Проведет цистоскопию. При цистоскопии в мочевой пузырь вводится тоненькая трубка оснащенная лампочкой и оптическим прибором. Обследование методом биопсии. При биопсии маленькие образцы ткани берутся для микроскопического исследования с целью выявить раковые клетки.
Как лечится рак мочевого пузыря?
Существует несколько способов лечения рака мочевого пузыря: удаление опухоли хирургическим путем, лечение противораковыми лекарственными препаратами (химиотерапия), лечение медицинскими препаратами, которые поддерживают иммунную систему (биологическая терапия), а также лучевая терапия.
Выбор способа лечения зависит от степени распространенности рака. В большинстве случаев рак мочевого пузыря излечивается и без хирургического вмешательства. Но в некоторых случаях врачи вынуждены удалять мочевой пузырь. После удаления мочевого пузыря моча вытекает через катетер в специальный мешок, прикрепленный снаружи. Но в основном врачи стараются сделать новый мочевой пузырь, используя другие ткани организма, которые сходны с тканью мочевого пузыря.
Рак мочевого пузыря часто дает рецидив. Вновь образованные опухоли в принципе излечиваются легко при условии, если выявлены они были на ранней стадии. После окончания лечения очень важно проходить регулярный осмотр.
Когда у пациента диагностируют рак мочевого пузыря, вполне естественно, если у него возникнет чувство страха, разочарованности или гнева. В данном случае человеку может помочь общение с другими людьми, у которых было такое же заболевание. О наличии группы поддержки в районе проживания можно узнать у врача. Найти таких людей, которые поделятся своим опытом, можно и по интернету.
Какие факторы риска возникновения рака мочевого пузыря?
Фактором риска называют воздействие чего-либо, в результате которого увеличивается вероятность возникновения определенного заболевания. Главным фактором риска развития рака мочевого пузыря является курение. У курящих людей рак мочевого пузыря возникает гораздо чаще, чем у некурящих.
К факторам риска относят также:
Возраст старше 40 лет.
Половая дифференциация: у мужчин рак мочевого пузыря встречается в 4 раза чаще, чем у женщин.
Воздействие канцерогенных химических веществ, например, используемых в деревообрабатывающей промышленности, а также при производстве каучука и текстиля.
Источник
Рак мочевого пузыря
Опухоли мочевого пузыря могут быть доброкачественными (папилломы) и злокачественными (папиллярный и инфильтрирующий рак). Папиллома — мягкая опухоль на тонкой ножке, состоящая из множества длинных ветвящихся ворсинок. Папилломы могут злокачественно перерождаться и подлежат хирургическому удалению в ходе эндоскопических (выполняются без дополнительных разрезов) операций, несмотря на свою доброкачественную природу.
Надо сказать, что доброкачественные новообразования в мочевом пузыре встречаются относительно редко — не более чем в 10% случаев. Злокачественное поражение мочевого пузыря — довольно часто встречающаяся онкоурологическая проблема. У мужчин это заболевание выявляется в 4 раза чаще, чем у женщин. Опухоли мочевого пузыря составляют 1,5-3% от общего числа злокачественных опухолей и 30-50% — от опухолей мочеполовых органов. Наиболее часто эта форма опухоли встречается в возрасте 40-60 лет. По распространенности рак мочевого пузыря (РМП) занимает 4-е место среди всех злокачественных новообразований у мужчин и 9-е место — у женщин. Мочевой пузырь ввиду анатомических особенностей строения, расположения и функций чаще всего подвержен различным поражениям. Данное утверждение обусловлено прежде всего накапливающей функцией мочевого пузыря, и те продукты, которые находятся в растворенном состоянии в моче, способны действовать пролонгированно на стенку мочевого пузыря, чего не скажешь, например, о стенке мочеиспускательного канала.
Причины возникновения РМП
Однозначно утверждать, что причины возникновения опухолей мочевого пузыря изучены досконально, нельзя, но кое-что об истоках этого заболевания известно. Так, однозначно доказана связь риска развития РМП с курением табака, а также с действием некоторых химических и биологических канцерогенов. Курильщики сталкиваются с этим заболеванием до 6 раз чаще, чем больные, у которых этой пагубной привычки нет. Промышленные канцерогены, используемые в резиновом, лакокрасочном, бумажном и химическом производстве, часто являются причиной возникновения РМП. Широко известно вредное влияние анилина. Так, у рабочих, занятых в анилиновом производстве, значительно чаще наблюдался РМП, чем у других групп населения, причем иногда опухоли возникали через 10 лет после прекращения контакта с анилином. Механизм воздействия канцерогенов на стенку мочевого пузыря очевиден — выделяясь с мочой, они контактируют со слизистой оболочкой. Именно поэтому стандартные меры профилактики злокачественных образований мочевого пузыря начинаются с соблюдения норм потребления жидкости (около 1,5-2 л/сут) и своевременного опорожнения мочевого пузыря при позыве к мочеиспусканию. Надо отметить, что РМП — профессиональное заболевание водителей. Причина этого заключается в том, что не всегда есть возможность опорожнить мочевой пузырь при возникновении позыва, т. к. быстро найти туалет на дороге зачастую не удается.
К факторам риска развития онкологического процесса в мочевом пузыре относится употребление хлорированной воды — риск увеличивается в 2 раза. К пищевым канцерогенам можно отнести жареное мясо и жиры животного происхождения. Продукты питания с высоким содержанием витаминов A, С, калия, â-каротина, пища, приготовленная с использованием растительного масла с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, обладают защитным действием.
Дистанционная лучевая терапия, перенесенная ранее больным по поводу другого заболевания (например, рака яичников или рака шейки матки), химиотерапия с использованием циклофосфамида также являются предрасполагающими факторами к развитию новообразований в мочевом пузыре.
Хронический цистит и паразитарная инфекция шистосомоз не исключают попадания пациента в группу риска. Длительное стояние уретрального катетера сегодня также относят к возможным причинам развития РМП у определенной группы урологических больных.
Симптомы РМП
Первым проявлением РМП чаще всего становится примесь крови в моче. Так бывает в 75% случаев. В большинстве случаев примесь крови не сопровождается никакими болевыми ощущениями, может быть длительной или кратковременной, интенсивной или едва заметной, но она всегда должна вызвать беспокойство и стать причиной немедленного обращения к врачу. Появление примеси крови в моче может повторяться через различные промежутки времени. Этот симптом не всегда однозначно свидетельствует о злокачественном поражении, он может быть следствием инфекции и развития цистита, особенно если имеется сопутствующее учащенное болезненное мочеиспускание. Если опухоль прорастает глубоко в стенку пузыря, то возможны грозные осложнения: сдавление мочеточников с развитием почечной недостаточности, прорастание опухоли в кишечник или влагалище с развитием мочепузырно-кишечных или мочепузырно-влагалищных свищей, развитие острой или хронической анемии вследствие внутрипузырного кровотечения. На этом этапе больных начинают беспокоить боли в поясничной области. По статистике, 75% всех впервые выявляемых опухолей носят поверхностный характер и не проникают глубоко в стенку мочевого пузыря.
При прогрессировании заболевания наблюдается возникновение других симптомов, таких как затрудненное болезненное мочеиспускание, к которому присоединяются болевые ощущения в нижних отделах живота, промежности, крестце и в паховых областях; императивные позывы к мочеиспусканию. Первоначально боли наблюдаются только при наполнении мочевого пузыря, а немного позднее становятся постоянными, изнуряющими. Степень прорастания опухолью стенки мочевого пузыря и интенсивность болевых ощущений имеют прямо пропорциональную зависимость.
Диагностика
Установление диагноза РМП с определением онкологической распространенности процесса и стадии заболевания предполагает проведение комплексного обследования, включающего в себя осмотр, пальпацию, проведение инструментальных и лабораторных методов исследования. При обращении к врачу обследование начинается с осмотра и пальпации, но растущие внутрь пузыря небольшие опухоли обычно не прощупываются. Пальпируемое образование свидетельствует о распространенном проникающем поражении пузыря.
К лабораторным методам исследования относятся:
• общий анализ мочи (обнаружение эритроцитов в осадке мочи);
• бактериологический посев мочи (для исключения инфекции мочевыводящих путей);
• анализ на онкомаркеры (определение в крови и моче пациента специальных антигенов или РНК);
• биохимический анализ крови (определение уровня азотистых оснований).
К инструментальным методам исследования относятся:
• УЗИ (ультразвуковое исследование) — наиболее доступный и информативный метод первичной диагностики опухоли мочевого пузыря, является скрининг-методом в обследовании урологических больных с подозрением на новообразования в органах мочевыводящей системы. Проводится исключительно при наполненном мочевом пузыре. При УЗИ обнаруживается большинство опухолей размером более 1 см.
• МРТ (магнитно-резонансная томография) и МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) с контрастированием позволяют установить стадию заболевания и глубину поражения стенки мочевого пузыря, вовлечение регионарных лимфатических узлов.
• Цистоскопия (осмотр мочевого пузыря с помощью эндоскопических инструментов, которые проводятся по мочеиспускательному каналу в просвет мочевого пузыря). Данный метод диагностики позволяет определить локализацию, размер, количество новообразований, а также характер их роста. При осмотре оценить степень их злокачественности и гистологическое строение невозможно, т. к. подавляющее большинство новообразований мочевого пузыря дают схожую эндоскопическую картину.
• Биопсия с последующим гистологическим исследованием материала проводится для установления окончательного диагноза.
• Радиологическое исследование и рентгенография грудной клетки используются при подтвержденном диагнозе РМП для определения метастатического поражения костей скелета и легких.
Лечение РМП
Лечение включает различные оперативные вмешательства, лучевую и лекарственную терапию. Выбор оптимальной тактики ведения больного зависит от стадии заболевания. Подход к лечению РМП с признаками прорастания опухоли в мышечный слой мочевого пузыря и без таковых принципиально разный.
В 75% случаев мышечный слой не поражен. Раньше такие опухоли называли «поверхностными», сейчас — «мышечно-неинвазивными» (рис. 1). Это стадии заболевания Та и Т1. Прогноз лечения у таких пациентов — более благоприятный. Стандарт лечения подобных опухолей при отсутствии метастазов — трансуретральная резекция (эндоскопическая операция, подразумевающая электрорезекцию зоны мочевого пузыря с опухолевым поражением) с последующим проведением иммуно- или химиотерапии. Необходимость последующей терапии объясняется тем, что около 70-80% опухолей мочевого пузыря склонны к рецидивированию в течение последующих 5 лет после операции. Проведение специфического лечения, заключающегося в периодическом введении препаратов в мочевой пузырь по определенной схеме, позволяет снизить риск рецидивирования до 20-35%.
Если диагноз злокачественного поражения не подтвердился или опухоль проникает в мышечный слой, то внутрипузырная терапия не назначается. В этом случае может обсуждаться выполнение курса лучевой терапии или более радикальное оперативное вмешательство, направленное на полное удаление пораженного опухолью органа с последующим созданием мочевого пузыря из сегмента тонкой или толстой кишки.
Резекция мочевого пузыря как метод лечения инвазивного РМП сегодня практически не используется ввиду частого рецидивирования и метастазирования. В некоторых случаях, особенно за рубежом, применяется лучевая терапия в дозе 60-70 Гр, самостоятельно или как дополнение к оперативному лечению. Предоперационное проведение лучевой терапии способствует уменьшению самой опухоли и перифокальных воспалительных изменений, что значительно облегчает оперативное вмешательство, а иногда делает неоперабельную опухоль операбельной. Проведение послеоперационной лучевой терапии показано в случае недостаточно радикально выполненного вмешательства, а также для профилактики рецидивов. В дополнение к лучевой терапии у пациентов с наличием метастатического поражения других органов и систем возможно использование системной химиотерапии.
Радикальная цистэктомия — метод выбора в лечении глубоко инфильтрирующих опухолей. Она включает удаление мочевого пузыря и простаты у мужчин; мочевого пузыря, уретры, передней стенки влагалища и матки — у женщин. В случае распространенного поражения (уретра, матка, простата) возможность применения эндоскопических операций практически исключена. Иногда последний этап операции (создание мочевого пузыря из сегмента кишки) откладывается на некоторое время. Это позволяет минимизировать объем операции у ослабленных больных на запущенных стадиях рака. В таких случаях используется методика выведения мочеточников на кожу.
При распространенном раке, вовлечении забрюшинных лимфатических узлов, отдаленных метастазах основное значение имеет химиотерапия. Рецидивы опухоли могут возникать как после лучевого лечения, так и после хирургических вмешательств и подлежат паллиативному облучению или симптоматической терапии.
Прогноз зависит от стадии процесса и характера проведенного лечения. После радикальной операции 5-летняя выживаемость составляет около 50%. Наилучшие результаты наблюдают при комбинированном лечении (резекция мочевого пузыря с лучевой терапией). При стадиях Т1-2 5-летняя выживаемость составляет 50-80%, стадиях Т3-4 — 20-30%. При поверхностном поражении мочевого пузыря на стадии Та 10-летняя выживаемость достигает 87%. Раннее выявление и адекватное лечение РМП — залог успеха!
Источник