Рак матки свищ в мочевом пузыре

Качество жизни при раке матки. Осложнения

Обструкция мочеточников при раке шейки матки поздних стадий. Больные с двусторонним сдавленней мочеточников и уремией вследствие прогрессирования рака шейки матки (РШМ) и рака эндометрия (РЭ) представляют серьезную проблему для врачей. Этих женщин желательно разделить на две группы:

1) не получавших ранее ЛТ;

2) с рецидивом заболевания после тазовой ЛТ.

Отличие сдавления мочеточников, вызванного РЭ, от их обструкции при РШМ заключается в том, что в первом случае причина чаще всего связана с распространением процесса за пределами таза, что создает более трудные условия для лечения. Кроме того, при использовании стандартной брахитерапии необходимые дозы облучения сложнее подвести к телу матки, чем к шейке. Этим обусловлен более низкий эффект лечения больных РЭ с помощью ЛТ.

Двустороннее сдавление мочеточников вследствие нелеченного злокачественного новообразования или рецидива рака после хирургического лечения считают серьезным показанием для отвода мочи с последующей адекватной ЛТ. Процент успешных исходов в этой ситуации низкий. Поэтому, несмотря на то что поддерживающая терапия не может остановить прогрессирование уремии и летального исхода, она должна рассматриваться как альтернатива более агрессивному лечению.

Если от поддерживающей терапии в качестве единственного метода воздержались и выбрали активную тактику ведения больной, первым делом следует попытаться установить ретроградные мочеточниковые стенты во время цистоскопии. Если эта попытка не удалась, выполняют чрескожную нефростомию, а затем стент устанавливают антеградно. Третий вариант хирургического отведения мочи заключается в формировании мочевого проводника из петли подвздошной кишки, в которую имплантируют мочеточники, а дистальный конец выводят на кожу (операция Бриккера), либо в создании мочевого резервуара из сегмента кишечника.

Как правило, отведение мочи выполняют до начала ЛТ, что позволяет во время лапаротомии оценить распространенность заболевания. Если обнаруживают метастазы за пределами таза, тактику изменяют, т. к. шансы на выздоровление значительно снижены.

Смертность от цервикального рака в зависимости от возраста женщин.

Больные с двусторонней обструкцией мочеточников после полного курса тазовой ЛТ представляют еще более сложную проблему. Менее чем у 5 % из них сдавление мочеточников вызвано радиационным фиброзом; эту группу больных очень сложно выявить. Для того чтобы исключить рецидив заболевания, выполняют обследование под наркозом: цистоскопию, ректороманоскопию и множественные биопсии.

Если рецидив опухоли не обнаружен, отведение мочи спасает жизнь больной. Поэтому всех больных с двусторонним сдавленней мочеточников после курса облучения необходимо тщательно обследовать с целью дифференциальной диагностики лучевого фиброза и рецидива злокачественного новообразования.

Если доказано, что причина двусторонней обструкции мочеточников обусловлена рецидивом заболевания, решение о дальнейшем лечении — трудная и, в какой-то степени, умозрительная задача. Многочисленные исследования указывают на то, что отведение мочи не обеспечивает приемлемое качество жизни этой группе больных. Brin и соавт. сообщили о 47 больных (5 из них с диагнозом РШМ), которым в связи с обструкцией мочеточников вследствие распространенных злокачественных опухолей, локализованных в тазу, выполнено отведение мочи.

Результаты неутешительны: медиана выживаемости составила 5,3 мес; 50 % больных прожили 3 мес. и только 20 % — 6 мес; после отвода мочи 63,8 % времени оставшейся жизни приходилось па стационар. Delgado сообщил о незначительном увеличении выживаемости больных с выявленными рецидивными опухолями в тазу и почечной недостаточностью, которым проведено отведение мочи. Автор полагает, что не следует прибегать к этой операции, т. к. она исключает более легкую смерть от уремии.

Очевидно, решение об операции следует принимать вместе с семьей и даже, по возможности, с больной. После отведения мочи наблюдается усиление других симптомов рецидива заболевания, вызывающих страдания: мучительной боли в тазу, повторных инфекций и кровотечений. Боль и прогрессирующая кахексия тяготят и больную, и врача. Массивные тазовые кровотечения поднимают непростую в этих ситуациях проблему переливания крови. Неизбежно увеличивается время пребывания в стационаре, а следовательно, финансовые затраты семьи больной достигают огромного размера.

Свищи при раке шейки матки поздних стадий

Свищи ободочной кишки и мочевых путей — типичные осложнения прогрессирующего рака шейки матки (РШМ) и рака эндометрия (РЭ), которые значительно ухудшают качество жизни. Лечение всегда начинают с отведения мочи или кала, что уменьшает соответствующую симптоматику. Постоянная катетеризация мочевого пузыря устраняет недержание мочи, обусловленное наличием свища, что отменяет необходимость хирургического вмешательства. Ушивание свища мочеточника с чрескожной нефростомией — второй вариант лечения.

Однако для эффективного отведения мочи требуется сформировать мочевой резервуар или выполнить другие хирургические вмешательства. Существующие методы хирургической коррекции свищей мочевых путей, возникших вследствие рецидива рака или облучения, редко дают удовлетворительные результаты.

Паллиативное лечение влагалищно-толстокишечного свища сводится к наложению колостомы. Согласно мнению одних хирургов, петлевая колостома обеспечивает адекватное опорожнение кишечника и препятствует выделению кала через свищ. Другие отдают предпочтение одноствольной колостоме, утверждая, что ушивание культи кишки, как при операции Хартманна, полностью блокирует попадание кала во влагалище. При любой ситуации требуется мини-лапаротомия, во время которой и определяют объем операции.

Сексуальная дисфункция при раке шейки матки поздних стадий

Лечение женщин со злокачественными новообразованиями половых органов может осложниться патологическими изменениями влагалища, вызывающими сексуальные расстройства. Чаще они развиваются после лечения рака вульвы, влагалища и РШМ по сравнению с РЭ и РЯ. Это объясняется более частым применением комбинированного лечения (радикальных хирургических операций и ЛТ) при лечении первых трех локализаций опухолей. Согласно публикациям, частота сексуальных расстройств после хирургического лечения, ЛТ или комбинации обоих методов колеблется в широких пределах.

На сухость и укорочение влагалища после радикальной гистерэктомии жалуется 17—58 и 4—100 % женщин соответственно. До настоящего времени точные данные о частоте уменьшения эластичности влагалища и притока крови к наружным половым органам во время полового возбуждения у перенесших эту операцию отсутствовали. В 1999 г. в Швеции выполнено ретроспективное исследование у 256 больных РШМ, закончивших лечение, в сравнении с 350 женщинами группы контроля; результаты опубликованы в журнале «New England Journal of Medicine». Обнаружено статистически значимое снижение эластичности влагалища у 23 % женщин, получивших лечение по поводу начального РШМ, по сравнению с контрольной группой (4 %).

Кроме того, зафиксировано укорочение влагалища после лечения и снижение увлажнения во время полового акта. Женщины жаловались, что эти изменения отрицательно влияют на половую жизнь и вызывают глубокие переживания. Тем не менее частота оргазмов была одинаковой в обеих группах, но диспареуния наблюдалась чаще у женщин, перенесших РШМ. Наконец, данное ретроспективное исследование не выявило статистически значимых различий в количестве сексуальных расстройств между женщинами, перенесшими радикальную операцию и ЛТ. В других же аналогичных исследованиях обнаружено существенное превалирование сексуальных дисфункций у женщин, получивших ЛТ, по сравнению с теми, кто перенес хирургическое лечение РШМ.

Важно учитывать и сравнивать не только результаты лечения рака шейки матки (РШМ), полученные с помощью лучевого или хирургического метода, но и показатели качества жизни и половой функции. Рекомендуют регулярно проводить бужирование влагалища после ЛТ с целью сохранить его длину и эластичность. Заметим, что эффективность этого вмешательства в проспективных исследованиях не изучена. Грамотное назначение ЗГТ и мазей улучшает качество половой жизни у этих женщин.

Следует выявлять и лечить диспареунию, возникающую после лечения злокачественных опухолей женских половых органов, т. к. она ведет к снижению либидо, а это ухудшает отношения между женщиной и ее партнером. Потеря полового влечения женщинами, перенесшими онкологическое заболевание, — типичное явление, представляющее сложную проблему. Спустя длительное время после улучшения общего состояния женщины жалуются на снижение полового влечения или его отсутствие. Психологическая помощь и участие в группах поддержки могут быть полезными в решении этой омрачающей жизнь проблемы.

Классификация стадий рака эндометрия

— Также рекомендуем «Принятие решения по лечению онкологического больного в США в конце жизни»

Оглавление темы «Симптоматическое лечение рака»:

1. Помощь при тошноте и рвоте у онкологического больного
2. Помощь при поносе и запоре у онкологического больного
3. Правила сообщения пациенту об онкологическом заболевании
4. Психосоциальные проблемы больных раком
5. Качество жизни при раке яичников поздних стадий. Осложнения
6. Качество жизни при раке матки. Осложнения
7. Принятие решения по лечению онкологического больного в США в конце жизни
8. Принятие решения о бесполезности лечения рака
9. Хосписы для онкологических больных — условия, требования