Радиология лечение мочевого пузыря
учевая терапия рака мочевого пузыря
Лучевая терапия рака мочевого пузыряУчитывая эффективность радикальной лучевой терапии в лечении карциномы мочевого пузыря, правомерно задать вопрос, а нельзя ли вообще отказаться от цистэктомии как от метода первичного лечения? На этот вопрос попытались ответить в Великобритании, проведя большие совместные исследования. Были отобраны 200 больных, которые получили только курс лучевой терапии (60 Гр на протяжении 6 недель), или предоперационное облучение (40 Гр на протяжении 4 недель). Через месяц больным во второй группе провели радикальную цистэктомию. Спустя пять лет в этой группе была обнаружена тенденция в сторону увеличения выживаемости (38%) по сравнению с группой, получившей только курс радкальной лучевой терапии (29%). Хотя общий результат не достиг статистически достоверного уровня, сочетание предоперативного облучения и последующей операции оказалось более эффективным на контингенте больных молодого возраста мужского пола. Различие между группами может быть завышено, поскольку 20% больных из группы, произвольно отобранной для проведения лучевой терапии и последующей операции, не смогли завершить курс лечения. После лучевой терапии у некоторых больных отмечались случаи рецидивов опухоли, и поэтому им была проведена «спасительная цистэктомия» со впечатляющим результатом: 52% для 5-летней выживаемости. Такие же результаты были получены в США и в Дании. Недавно несколько больших коллективов сообщили о результатах радикальной лучевой терапии, которые оказались близкими к полученным после операции. Биологическая эффективность лучевой терапии при лечении рака мочевого пузыря иллюстрируется также феноменом «снижения стадии развития опухоли», который наблюдается после облучения. В нескольких исследованиях показано, что при исследовании образцов опухоли, взятых у больных после проведения курса лучевой терапии, индекс Р-стадии часто оказывается ниже, чем можно было предположить, исходя из первоначальной оценки состояния опухоли (Т-стадии). Например, в исследовании из клиники Royal Marsden этот эффект подтвердился почти для половины (47%) образцов ткани мочевого пузыря, взятых после лучевой терапии. С помощью лучевой терапии также достигается стерилизация лимфатических узлов, пораженных опухолью. В том же исследовании частота метастазирования узлов после облучения оказалась равной 23%, в то время как для необлученной опухоли в стадии Т3 ожидаемая величина должна быть порядка 40-50%. Лишь у 8% больных, перенесших лучевую терапию, было отмечено поражение регионарных лимфатических узлов, требующее проведения цистэктомии. Это позволяет предполагать, что лучевая терапия перед операцией будет особенно полезна для тех больных, у которых узлы поражены либо в ограниченной степени, либо в них присутствуют микрометастазы.
(а) Облучаемая область в вертикальной проекции, I — на первой стадии проводится облучение мочевого пузыря и тазовых лимфатических узлов; II — на второй стадии мочевой пузырь облучается в радикальной дозе. Облучение на первой стадии проводится с заполненным мочевым пузырем, для того, чтобы свести к минимуму радиационное поражение тонкого кишечника, (б) Схема радикального облучения во второй стадии (размеры нолей указаны в см). Подробное объяснение см. в тексте По-видимому, к числу наиболее важных результатов всех этих исследований относится вывод о том, что в случаях, когда наблюдается снижение стадии развития опухоли, 5-летняя выживаемость больных составляет 51%. Для больных, у которых этот эффект не проявлялся, 5-летняя выживаемость оказалась на уровне 22%. Хотя цистэктомия остается широко распространенным методом лечения больных с опухолями в стадии Т3, представленные выше данные, а также другие результаты позволяют предполагать, что лучевая терапия столь же эффективна, и обладает существенным преимуществом, поскольку является безболезненной процедурой. Качество жизни больных, которые перенесли операцию отвода мочи, хуже, чем у пациентов с сохраненным мочевым пузырем. Наряду с общими трудностями, больные страдают от запаха, утечки мочи, психологических трудностей, мешающих приспособиться к стоме, а также от ощущения чувства потери сексуальной привлекательности. При проведении операции на должном уровне остроту многих проблем удается снизить, однако больные, безусловно, нуждаются в поддержке и в проведении с ними разъяснительной работы как в предоперационном периоде, так и после операции. Для проведения сеансов лучевой терапии рака мочевого пузыря требуется высоковольтное оборудование. Обычно применяется метод многопольного облучения с использованием трех или четырех полей. Необходимо уделять внимание тщательному планированию схемы и режима облучения. Существуют различные точки зрения в отношении целесообразности облучения тазовых лимфатических узлов и самого мочевого пузыря. Хотя трудно продемонстрировать увеличение выживаемости больных после облучения тазовых лимфатических узлов, описанный выше феномен снижения стадии развития опухоли свидетельствует в пользу сторонников их облучения. Последствия облучения тазовой области сказываются сильнее, даже если оно проводится в относительно умеренной дозе — 40 Гр. При поражении лимфатических узлов общая 5-летняя выживаемость составляет менее 10%. Это позволяет предполагать, что при обнаружении поражения узлов распространение опухоли обычно продолжается. Большинство современных исследований (в том числе, проведенных MRC и EORTC), свидетельствуют в пользу применения новых и более обоснованных схем химиотерапии, которые используются совместно с облучением небольших участков тела. Эти схемы вполне подходят для тех же больных, у которых после облучения тазовой области проявился феномен «снижения стадии развития опухоли». Вопросы химиотерапии рака мочевого пузыря подробно рассматриваются ниже. После лучевой терапии, наряду с проявлением терапевтического эффекта, снимаются такие симптомы, как боли и гематурия. Она является наиболее ценным паллиативным методом, который применяется даже на поздних стадиях рака мочевого пузыря (стадия IV), когда практически не остается надежды на излечение.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021 — Также рекомендуем «Химиотерапия рака мочевого пузыря» — Вернуться в оглавление раздела «Онкология» Оглавление темы «Опухоли мочеполовой системы»:
|
Схема, иллюстрирующая типичную процедуру облучения внешним пучком при инвазивном раке мочевого пузыря (в стадии Т3).
Источник
Лечение поздних лучевых повреждений мочевого пузыря
В статье проанализированы результаты лечения больных с поздними лучевыми повреждениями мочевого пузыря (осложненными и неосложненными циститами). Отмечается, что выбор метода лечения должен основываться на данных субъективных жалоб и объективных методов исследования. Так, при выраженном болевом синдроме и инкрустированной форме лучевого цистита наилучшие результаты отмечались на фоне внутрипузырного применения Димексида. При выраженном воспалительном процессе, сопровождающемся поверхностным нарушением слизистой мочевого пузыря, а также атрофии слизистой предпочтение следует отдать инстилляциям УРО-ГИАЛА. Рексод продемонстрировал эффективность у больных с геморрагическим синдромом, при язвенном лучевом цистите и сниженном объеме мочевого пузыря.
Таблица 1. Сравнительная характеристика результатов лечения больных первой группы до и после внутрипузырного применения Димексида
Таблица 2. Сравнительная характеристика цистоскопических признаков лучевых циститов у больных первой группы до и после внутрипузырного применения Димексида
Таблица 3. Сравнительная характеристика больных второй группы до и после внутрипузырного применения УРО-ГИАЛА
Таблица 4. Сравнительная характеристика цистоскопических признаков лучевых циститов у больных второй группы до и после внутрипузырного применения УРО-ГИАЛА
Таблица 5. Сравнительная характеристика больных третьей группы до и после внутрипузырного применения Рексода
Таблица 6. Сравнительная характеристика цистоскопических признаков лучевых циститов у больных третьей группы до и после внутрипузырного применения Рексода
Введение
В настоящее время лучевая терапия является одним из основных методов лечения злокачественных новообразований органов малого таза. При отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы применение лучевой терапии позволяет добиться полной или частичной регрессии опухоли (рак тела и шейки матки, рак предстательной железы, в меньшей степени рак мочевого пузыря и прямой кишки) в среднем в 70-75% случаев. При этом продолжительность жизни после окончания курса лечебных мероприятий остается относительно высокой и составляет около четырех-пяти лет [1-3].
К сожалению, у части таких больных (10-15%) формируются лучевые повреждения органов малого таза: мочевого пузыря, прямой кишки и внутритазовой клетчатки [4, 5]. Оценивая данные литературы, можно констатировать неудовлетворительные результаты диагностики и лечения лучевых повреждений органов малого таза. Это выражается в частых рецидивах цистита с исходом в сморщивание мочевого пузыря, внутритазовом лучевом фиброзе со сдавлением интрамурального и юкставезикального отделов мочеточников и развитии хронической почечной недостаточности [7-8].
Проведение лучевой терапии может осложниться развитием радиационно-индуцированного фиброза, выраженность которого прямо пропорциональна величине суммарной поглощенной дозы, режиму фракционирования и времени после проведения лучевой терапии. Микроскопическое исследование тканей с радиационно-индуцированным фиброзом показало, что его формирование сопровождается развитием каркаса в подслизистом слое стенки мочевого пузыря, в сетях которого фиксируются стенки мелких артерий и вен. Происходит лучевое повреждение и самой сосудистой стенки, особенно ее адвентиции, что приводит к потере сосудами эластичности и появлению ломкости. Клинически это обнаруживается различной степенью гематурии, вплоть до профузного кровотечения. Развитие в последующем лучевого фиброза всей стенки мочевого пузыря значительно отягощает клинические симптомы и выраженность лучевого цистита [9-11].
В диагностике лучевых циститов важное значение имеют общеклинические, рентгенологические и инструментальные методы исследования. Ведущим методом исследования мочевого пузыря остается цистоскопия, позволяющая достоверно установить локализацию и степень выраженности лучевого повреждения, то есть выявить органические изменения слизистой оболочки, наличие камней и видимых опухолевых элементов, оценить состояние устьев мочеточников.
Материал и методы
В настоящей работе проведено исследование эффективности новых методов местного лечения осложненных и неосложненных лучевых циститов. 139 больных были разделены на три группы. Первую группу составили 49 пациентов (17 с неосложненными циститами и 32 — с осложненными). Они получали традиционное местное лечение: Димексид, Колларгол, синтезоновая эмульсия и облепиховое масло. Во вторую группу вошли 52 больных (26 с неосложненными циститами и 26 — с осложненными), у которых для местного лечения использовался препарат УРО-ГИАЛ. В местной терапии третьей группы — 38 пациентов (13 с неосложненными циститами и 25 — с осложненными) — применялась супероксиддисмутаза (препарат Рексод). Кроме того, всем пациентам была назначена антибактериальная, антикоагулянтная, вазоактивная, симптоматическая и иммунная терапия.
Местное лечение больных первой группы начиналось с инстилляций 10%-ного Димексида в объеме 20 мл. Применение этого препарата патогенетически обосновано, поскольку он обладает выраженным противовоспалительным, противоотечным и обезболивающим эффектом. В связи с тем что Димексид является органическим растворителем и легко проникает в ткани, в раствор добавлялись антибиотики (гентамицин, амикацин), фибролизирующие (Лидаза) и противовоспалительные препараты (преднизолон). Инстилляции проводились ежедневно по 20 мл (от 10 до 15 процедур). У больных с микрогематурией или неинтенсивной примесью крови в моче для инстилляций мочевого пузыря дополнительно применялся 3%-ный Колларгол 20 мл на одно введение. При неэффективности монотерапии Колларголом для усиления гемостатического эффекта его чередовали с охлажденной аминокапроновой кислотой. После стихания воспалительных процессов внутрипузырно в подогретом виде один раз в сутки в течение 10-15 дней вводились синтезоновая эмульсия и облепиховое масло. Действие этих препаратов направлено на усиление репараторных процессов в стенке мочевого пузыря. Благодаря жировой основе они оказывают выраженное обволакивающее и обезболивающее действие.
Местное лечение больных второй группы подразумевало применение препарата на основе гиалуроновой кислоты УРО-ГИАЛ. УРО-ГИАЛ — вязкоэластичный протектор межклеточного вещества уротелия мочевого пузыря и уретры. УРО-ГИАЛ позволяет создать вязкоэластичную пленку на слизистой, тем самым защищая ее от агрессивного воздействия мочи и препятствуя адгезии микробов к поврежденной поверхности. Инстилляции УРО-ГИАЛА проводились через день в течение 12-15 дней, затем в режиме одно введение в неделю.
В третьей группе пациентам назначался препарат супероксиддисмутазы Рексод. Рексод прямо инактивирует свободные радикалы, блокирует реакцию перекисных радикалов с арахидоновой кислотой, ослабляет активное действие лейкотриена В4, ингибирует хемотаксис лейкоцитов, значительно уменьшает синтез коллагена фибробластами (способствует регрессии радиационно-индуцированного фиброза). Рексод вводился внутрь мочевого пузыря, при этом содержимое флакона растворяли непосредственно перед введением в 10 мл стерильного физиологического раствора. Инстилляции проводились один раз в сутки на протяжении 15-20 дней.
Результаты и обсуждение
Результаты лечения больных первой группы представлены в таблице 1. Приведенные данные свидетельствуют о значительном уменьшении частоты ночного мочеиспускания и снижении бактериурии у большинства больных как с осложненными, так и с неосложненными циститами. Несмотря на по-прежнему высокий уровень лейкоцитурии, она носила менее выраженный характер. Макрогематурия после лечения не выявлялась у пациентов с неосложненными циститами, но сохранялась у 18% пациентов с осложненными циститами.
Сравнительный анализ УЗИ-признаков лучевых циститов у больных первой группы продемонстрировал, что внутрипузырное применение Димексида позволило очистить мочевой пузырь от солевой инкрустации более чем в 50% случаев. К сожалению, основные УЗИ-признаки воспаления (взвесь в просвете мочевого пузыря и утолщение его стенок) были купированы у незначительного числа пациентов.
Динамика выраженности цистоскопических признаков лучевых циститов у больных первой группы до и после лечения продемонстрирована в таблице 2. У пациентов как с неосложненными, так и осложненными циститами сохранялись воспаление (гиперемия и отек) и телеангиоэктазии. Таким образом, внутрипузырное применение Димексида было наиболее эффективным у пациентов с выраженным болевым синдромом и инкрустированной формой лучевого цистита.
Результаты лечения больных второй группы представлены в таблице 3. Следует отметить выраженное противовоспалительное действие УРО-ГИАЛА. Так, частота ночного мочеиспускания сократилась в два раза более чем у 56% пациентов с неосложненными циститами и у 59% с осложненными циститами. Лейкоцитурия уменьшилась в два раза у больных с осложненными циститами и практически не выявлялась у пациентов с неосложненными циститами (12%), а бактериурия сохранилась только у 27 и 25% больных в обеих подгруппах соответственно.
Основные УЗИ-признаки воспаления (взвесь в просвете мочевого пузыря и утолщение его стенок) исчезли у подавляющего числа больных. Однако УРО-ГИАЛ практически не оказал действия на инкрустированные циститы, особенно у больных со сниженным объемом мочевого пузыря.
Характеристика цистоскопических признаков лучевых циститов у больных второй группы до и после лечения продемонстрирована в таблице 4. Гиперемия и отек беспокоили менее чем 25% больных как с неосложненной, так и осложненной формой цистита. Частота эрозии у пациентов с неосложненными циститами уменьшилась в четыре раза. Однако более чем у 70% пациентов сохранились телеангиоэктазии. Язва мочевого пузыря у больных с осложненными циститами уменьшилась в размерах и очистилась от фибрина.
Можно сделать вывод, что применяемая схема лечения — инстилляции УРО-ГИАЛА — наиболее эффективна у пациентов с выраженным воспалительным процессом и болевым синдромом, связанным с воспалением стенок мочевого пузыря, и может применяться у больных с любой формой лучевого цистита, осложненного бактериальной инфекцией.
Результаты лечения больных третьей группы представлены в таблице 5. Почти у половины больных с неосложненными и осложненными циститами в два раза уменьшилась частота ночного мочеиспускания. У 75 и 90% пациентов соответственно сохранилась лейкоцитурия. Однако бактериурия почти у половины больных в обеих подгруппах не определялась, а макрогематурия исчезла у всех пациентов.
Сравнительная характеристика УЗИ-признаков лучевых циститов у больных третьей группы продемонстрировала достоверное увеличение объема мочевого пузыря у пациентов с микроцистисом, однако в меньшей степени Рексод оказал положительное действие на инкрустацию стенок мочевого пузыря и наличие взвеси в его просвете.
Что касается выраженности цистоскопических признаков лучевых циститов у больных третьей группы (табл. 6), то в результате лечения язва мочевого пузыря исчезла у всех больных, однако более чем у 60% пациентов с осложненными циститами сохранялись признаки воспаления (гиперемия и отек). Таким образом, Рексод можно рекомендовать больным с геморрагическим синдромом, при язвенном лучевом цистите и сниженном объеме мочевого пузыря.
Заключение
Следует отметить, что используемые препараты (Димексид, УРО-ГИАЛ и Рексод) имеют разную направленность действия. В частности, при выраженном фиброзе стенки мочевого пузыря предпочтение следует отдавать применению инстилляций раствора Димексида. При выраженном воспалительном процессе, сопровождающемся поверхностным нарушением слизистой мочевого пузыря, а также атрофии слизистой наиболее эффективным оказалось применение УРО-ГИАЛА. У больных с гематурией и глубокими нарушениями целостности слизистой мочевого пузыря (язвенно-некротический цистит) наиболее высокие результаты продемонстрировало применение супероксиддисмутазы. Выбор метода лечения должен основываться на данных субъективных жалоб и объективных методов исследования.
Источник