Проведение надлобковой пункции мочевого пузыря

Показания:

острая
задержка мочи при невозможности
выполнения катетеризации мочевого
пузыря.

Алгоритм
выполнения навыка:

1)
больной лежит на спине, волосы на лобке
сбривают, кожу обрабатывают спиртом и
отгораживают стерильным материалом.
Руки оператора обрабатываются как для
операции (спиртовым раствором хлоргексидина
дважды).

2)
перкуторно и пальпаторно определяют
контуры увеличенного мочевого пузыря
над лонным сочленением;

3)
по средней линии живота, на 2 см (на 2
поперечных пальца) выше симфиза, проводят
анестезию кожи и мягких тканей 10-20 мл
0,5% раствора новокаина («лимонная
корочка»);

4)
пункционную иглу держать строго
перпендикулярно коже больного и
прокалывать кожу в месте анестезии,
продвигая ее до апоневроза (“чувство
препятствия”); проколоть апоневроз,
мышцы и переднюю стенку мочевого пузыря
(повторно “чувство препятствия” и
“провала”);

4)
при попадании в полость пузыря по игле
начинает поступать моча, которую
соби­рают в сосуд для измерения объема
с помощью дренажной трубки, надетой на
иглу;

5)
после опорожнения мочевого пузыря иглу
извлекают, закрыв просвет иглы снаружи
пальцем, во избежание попада­ния мочи
в пункционный канал. Место пункции
обрабатывают антисептиком и заклеивают
стерильной повязкой.

94. Техника выполнения спирт-новокаиновой блокады при переломе ребер.

При
переломах рёбер применяются следующие
виды анестезии:

1.
Блокада непосредственно места перелома.

1)
Нащупать место перелома и нанести
ориентир.

2)
Обработать кожные покровы.

3)
Взять шприц (лучше 20 мл) и, соблюдая
правила асептики и антисептики, наполнить
его 1% раствором новокаина.

4)
Ввести иглу в направлении к месту
перелома.

5)
Потянуть поршень и, получив кровь,
убедиться, что Вы находитесь в гематоме.

6)
Ввести раствор анестетика в область
перелома.

7)
Извлечь иглу, место укола обработать
спиртом.

2.
Блокада межреберных нервов.

1)
Больной лежит на боку или на животе.

2)
Межреберные нервы могут быть блокированы
в области реберных углов. При подъеме
руки вверх лопатка максимально поднимается
и становится возможным блокировать 4-й
межребёрный нерв у угла ребра. 3) Пальцами
левой руки пальпируют нижний край ребра,
после чего кожу над ним смещают кверху.
Тонкую иглу длиной 3—5 см вводят по
направлению к ребру. После достижения
контакта с костью натянутую кожу
отпускают, а иглу перемещают к нижнему
краю ребра.

4)
Достигнув последнего, иглу дополнительно
вводят на глубину 3 мм. Ребро взрослого
имеет в среднем толщину 7 мм, поэтому во
время введения раствора анестетика
иглу можно углубить еще на 1—2 мм.
Предварительная аспирационная проба
обязательна, чтобы исключить попадание
иглы в межрёберный сосуд.

5)
Следует учитывать, что нерв и сосуды,
идя в дорсально-вентральном направлении,
несколько отдаляются от нижнего края
«своего» ребра в направлении нижележащего,
поэтому чем дальше от угла ребра
производят инъекцию тем больше должен
быть наклон иглы.

6)
Боковая кожная ветвь отходит от
межреберного нерва обычно между средней
и задней аксиллярными линиями, поэтому,
чтобы захватить кожную ветвь, рекомендуется
проводить блокаду по задней аксиллярной
линии.

7)
На одну инъекцию расходуется 5 мл 0,5—1
%
раствор ксикаина или тримекаина с
добавлением адреналина. Бупивакаин
(0,5 % раствор с вазоконстриктором)
обеспечивает обезболивание в среднем
на 14 ч.

3.
Паравертебральная блокада.

Данный
вид анестезии соматическое и висцеральное
обезболивание, в связи с чем качественно
соответствует результату спинномозговой
или эпидуральной анестезии. Применяется
при множественных переломах ребер.
Техника:

1)
У больного в положении лежа, на боку
пальпируют и обозначают остистые
отростки.

2)
По нижнему краю остистого отростка
латерально от средней линии на ширину
трех пальцев пунктируют кожу иглой.
Направление иглы отклоняют на 45° кнаружи
от сагиттальной плоскости.

3)
После прохождения мышц игла либо
соприкасается с ребром или поперечным
отростком, либо сразу проникает в
межреберное пространство и продвигается
в нем, пока не натолкнется на тело
позвонка. В первом случае контакт
воспринимается мягко и сопротивление
преодолевается на поверхности (при
небольшом смещении конца иглы в
краниальном или каудальном направлении).
Во втором случае контакт происходит на
большей глубине и сопротивление
определяется как сильное.

4)
После установления контакта с телом
позвонка иглу подтягивают на 1—2 мм,
ставят аспирационную пробу и вводят 5
мл раствора анестетика. Затем иглу
подтягивают еще на 1 см и повторяют
инъекцию 5 мл раствора. Чтобы уменьшить
количество вколов в межреберные
промежутки, объем раствора анестетика,
инъецируемого в одном месте, допустимо
увеличить до 20 мл с целью его распространения
в смежную паравертебральную полость.

Показание:
острая задержка мочи при невозможности
применить ка-тетеризацию.

Техника.
Пункцию производят длинной иглой строго
по срединной ли-нии на 2 см выше лобкового
симфиза через предпузырное клетчаточное
про-странство, предварительно сдвинув
кожу, иглу направляют перпендикулярно
к поверхности кожи и прокалывают все
слои брюшной стенки и стенку пу-зыря. В
момент начала выделения мочи продвижение
иглы прекращают.

7.4 Операции цистостомия, цистотомия, аденомэктомия

При
различных патологических процессах
нередко возникает необхо-димость вскрыть
мочевой пузырь. В одних случаях в конце
операции мо-чевой пузырь зашивают
наглухо (эпицистотомия),
в
других — для отве-дения мочи в нем
оставляют дренажную трубку (эпицистостомия).

Показания
к цистотомии: камни и инородные тела
мочевого пузыря, электрокоагуляция
полипов мочевого пузыря, в качестве
доступа к пред-стательной железе.

Техника.
Мочевой пузырь через предварительно
введенный резино-вый катетер промывают
и наполняют изотоническим раствором
натрия хлорида. На наружный конец
катетера накладывают зажим. В качестве
оперативного доступа, чаще всего,
используют вертикальный разрез Кейа
длиной 10–12 см по средней линии живота
от лобка по направлению к пупку. Рассекают
белую линию живота, промежуток между
прямыми и пирамидальными мышцами,
разделяют тупым путем расположенную
под мышцами поперечную фасцию, рассекают
до уровня симфиза и вскрывают предпузырное
пространство, тупфером отодвигают к
верхушке мочевого пузыря жировую
клетчатку с переходной складкой брюшины.
Стенку пу-зыря легко определить по
мышечным волокнам и поверхностным
венам. На передневерхнюю стенку мочевого
пузыря, не прокалывая слизистую оболочку,
накладывают 2 держалки. Держалки слегка
подтягивают и между ними вскрывают
стенку пузыря лезвием скальпеля в
продольном на-правлении. При этом сначала
рассекают мышечный слой, а затем
слизи-стую оболочку (при рассечении
стенки пузыря следует остерегаться
от-слоения слизистой оболочки). В этот
момент с катетера снимают зажим и
выпускают из мочевого пузыря жидкость.
Полость осматривают и произ-водят
необходимую хирургическую процедуру.
Если нет необходимости оставлять
дренажную трубку, на рану мочевого
пузыря в 2 ряда наклады-вают узловые
кетгутовые швы, не захватывая в них
слизистую оболочку, и послойно зашивают
рану брюшной стенки. В нижний угол раны
вводят ре-зиновую полоску. Для обеспечения
оттока мочи в верхний угол раны мо-чевого
пузыря укладывают дренажную трубку,
вокруг нее стенку зашива-ют узловыми
швами в 2 ряда. Рану брюшной стенки
послойно зашивают наглухо до дренажа.
Кожу ушивают вокруг дренажа и тампонов.

Цистостомия.
Различают временную и постоянную
цистостомию.

Показания:
травматические разрывы мочеиспускательного
канала, по-вреждение передней стенки
мочевого пузыря.

Техника.
Обнажение
и вскрытие мочевого пузыря производят
как и при цистотомии. Во вскрытый мочевой
пузырь вводят специальный кате-тер
диаметром 1,5 см. На боковой стенке такой
трубки ближе к ее концу вырезают
дополнительные овальные отверстия для
предупреждения заку-порки основного
отверстия. Разрез стенки пузыря вокруг
трубки плотно сшивают узловыми кетгутовыми
швами. Отверстие в стенке пузыря, где
выходит дренаж, должно находиться ближе
к вершине пузыря, но не у са-мой брюшинной
складки. Дренаж выводят наружу у верхнего
угла раны. Накладывают послойные швы
на рану. После извлечения трубки свищ
са-мопроизвольно закрывается. Если
необходимо наложить губовидный свищ,
слизистую оболочку мочевого пузыря
сшивают с кожей; такой свищ самопроизвольно
не закрывается.

Аденомэктомия.
Наибольшее
распространение получили следующие
методы аденомэктомии:

1)
чреспузырная аденомэктомия, производимая
вслепую и под визу-альным контролем;

2)
промежностная аденомэктомия;

3)
позадилобковая внепузырная аденомэктомия;

4)
трансуретральная резекция аденомы
простаты, производимая одно- и 2-х-моментно,
вслепую и под визуальным контролем.

Чреспузырная
аденомэктомия,
производимая под визуальным кон-тролем,
позволяет сравнительно легко устранить
кровотечение из ложа удаленной
предстательной железы, произвести
пластическое закрытие де-фекта слизистой
оболочки мочевого пузыря, подтянуть к
шейке мочевого пузыря перепончатую
часть мочеиспускательного канала и
подшить ее к краям простатического
ложа. Техника. После вскрытия мочевого
пузыря рану широко расширяют зеркалами,
благодаря чему получают хороший доступ
к его шейке. Цирку-лярным разрезом
рассекают слизистую оболочку мочевого
пузыря и кап-сулу предстательной железы,
отступив на 1,5 см от края опухоли. При
вы-делении последней ориентиром служит
предварительно введенный в моче-вой
пузырь катетер. Перепончатую часть
мочеиспускательного канала пере-секают
в поперечном направлении у самой верхушки
предстательной желе-зы. После этого у
боковой стенки мочевого пузыря отыскивают
семявыно-сящий проток и пересекают его
между 2-мя лигатурами в месте его
отделе-ния от стенки таза. Примыкающий
к мочевому пузырю участок семявыно-сящего
протока служит ориентиром для подхода
сбоку к семенному пу-зырьку и ампуле
семявыносящего протока и отделения их
от прямой кишки. Производят полное
выделение семенных пузырьков и ампул
семявынося-щих протоков, после чего
железу удаляют единым блоком вместе с
шейкой мочевого пузыря, семенными
пузырьками и ампулами семявыносящих
про-токов. На заключительном этапе
вмешательства дистальный участок
пере-пончатой части мочеиспускательного
канала соединяют с оставшейся ча-стью
мочевого пузыря. Лучше всего для этого
пользоваться способом, пред-ложенным
Флоксом и Кальпом, когда 2-мя параллельными
разрезами в про-дольном направлении на
передней стенке мочевого пузыря
выкраивают лос-кут шириной 3 см. Из
выкроенного лоскута формируют трубку,
а шейку мо-чевого пузыря сшивают в
поперечном направлении. Мочеиспускательный
канал и сформированную трубку сшивают
на предварительно проведенном через
них в мочевой пузырь катетере. Для
предупреждения недержания мочи выкраивают
продольную полоску из апоневроза прямой
мышцы живота, подводят ее под
мочеиспускательный канал в области
анастомоза и прикреп-ляют к апоневрозу
прямой мышцы живота противоположной
стороны.

5.6.1. Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря

Показания: задержка мочи при
невозможности применить катетеризацию,
при травмах уретры, ожогах наружных
половых органов, а также для получения
мочи с целью клинического и
бактериологического исследования.

Противопоказания: малая вместимость
пузыря, острый цистит и парацистит,
тампонада мочевого пузыря кровяными
сгустками, новообразования мочевого
пузыря, большие рубцы и паховые грыжи,
смещающие мочевой пузырь, выраженное
ожирение больного.

Условия выполнения: полное наполнение
мочевого пузыря мочой или дезинфицирующим
раствором.

Методика: пункцию производят длинной
иглой от шприца «Рекорд» или иглой Вира
(лучше под ультразвуковым контролем).
Строго по срединной линии живота на 2
см выше лобкового симфиза производят
прокол кожи. Иглу направляют перпендикулярно
к поверхности кожи и проводят через
слои брюшной стенки и мочевого пузыря
на глубину 6-8 см. В момент начала выделения
мочи продвижение иглы прекращают (рис.
5-1). После опорожнения мочевого пузыря
иглу извлекают, и место прокола смазывают
йодной настойкой. В смысле нарушения
герметичности мочевого пузыря пункция
вполне безопасна, так как отверстие в
его стенке самостоятельно закрывается
сокращением мышечных элементов. Прокол
при необходимости можно производить
повторно.

Рис. 5-1. Пункция мочевого пузыря

5.6.2. Троакарная эпицистостомия

Используется преимущественно в виде
надлобкового ее варианта. Предложено
большое количество всевозможных
устройств для осуществления данного
метода временного или постоянного
отведения мочи.

По принципу применения все троакары
можно подразделить на 2 типа:

• троакары, через тубус которых после
прокола мочевого пузыря вводят в его
полость дренажную трубку, а тубус
удаляют;

• троакары, в которых дренажная трубка
находится поверх колющего мандренастилета
и остается в мочевом пузыре после прокола
и удаления последнего.

Показания к троакарной эпицистостомии
в последние годы по мере накопления
опыта неуклонно расширяются. Троакарную
эпицистостомию следует выполнять при
острой или хронической задержке мочи,
когда отсутствуют показания к ревизии
мочевого пузыря, причем она может быть
методом выбора как для длительного
дренирования пузыря, так и в виде
временного отведения мочи в процессе
подготовки к радикальному хирургическому
вмешательству.

Противопоказания для троакарной
эпицистостомии те же, что и для капиллярной
пункции.

Подготовка к операции, положение больного
на операционном столе, степень наполнения
мочевого пузыря мочой или дезинфицирующим
раствором по уретральному катетеру
такие же как и при выполнении капиллярной
надлобковой пункции.

Производят местную анестезию мягких
тканей брюшной стенки раствором новокаина
на 2 см выше лобкового сочленения. После
этого в четыре этапа выполняют
эпицистостомию: первый этап — прокол
троакаром мягких тканей и стенки мочевого
пузыря; второй этап — эвакуация содержимого
мочевого пузыря; третий этап — введение
катетера в полость мочевого пузыря;
четвертый этап — фиксация катетера к
коже прошивной лигатурой (рис. 5-2).

Рис. 5-2. Схема этапов троакарной
эпицистостомии.

а — положение троакара после прокола;
б — извлечение мандрена; в — введение
дренажной трубки и удаление тубуса
троакара; г — трубка установлена и
зафиксирована к коже