Пролапс мочевого пузыря у женщин его симптомы и лечение

Цистоцеле – это опущение передней стенки влагалища, которое у некоторых женщин протекает бессимптомно. У пациенток могут возникать нарушения мочеиспускания, анурия или полиурия. Осложнения – рецидивирующие инфекции мочевых путей и расстройства оттока мочи. Цистоцеле и пролапс уретры часто встречаются вместе и называются «цистоуретроцеле». Опущение мочевого пузыря способно уменьшать продолжительность жизни. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) цистоцеле обозначается кодом N81.

Особенности развития

Цистоцеле упоминается во многих культурах и в разные исторические периоды. В 1500 г. до н.э. в египетском папирусе Кахуне патология описывается как «выпадение матки». В 400 г. до н.э. Эирифон оставил наблюдения и процедуры, направленные на лечение болезни. Древнегреческий врач Гиппократ считал, что выпадающие органы полового тракта будут возвращены в исходное положение благодаря силе тяжести и правильным упражнениям.

В 1521 году Беренгарио да Карпи выполнил первую хирургическую процедуру по лечению цистоцеле. В 1700 году швейцарский гинеколог Пейер опубликовал подробное описание патологии. В 1730 году Гальдер связал цистоцеле с родами. В этот же период врачи обратились к поиску стандартизованной терминологии, которая по существу такая же, как и сегодня.

Цистоцеле возникает, когда ткань между мочевым пузырем утолщается, что приводит к выпадению передней стенки влагалища. Переутомление мускулатуры, которая защищает органы в области таза, способно привести к цистоцеле. Чрезмерное напряжение появляется при вагинальном (физиологическом) рождении, хронической обстипации, рефлекторном кашле или тяжелой атлетике. Даже после менопаузы, когда концентрация эстрогенов снижается, часто возникает патология.

При слабом или умеренном цистоцеле в норме требуется нехирургическое лечение. В более серьезных случаях операция необходима, чтобы сохранить внутренние органы в правильном положении. Схему терапии определяет квалифицированный медицинский специалист.

Эпидемиология

Около 1/3 женщин старше 55 лет в определенной степени страдают от расстройства, которое может оказать сильное влияние на качество жизни. Ожидается, что с общим старением населения распространенность патологии значительно возрастет в ближайшие годы.

Исследования эпидемиологии цистоцеле (и, чаще всего, пролапса органов малого таза) очень разнообразны и нередко противоречат друг другу; вероятно, из-за того, что многие женщины, страдающие этим расстройством, по существу бессимптомны. У мужчин цистоцеле не встречается.

В исследовании, проведенном в США в 2008 году (в нем не проводили различие между цистоцеле, уретероцеле, энтероцеле и ректоцеле) на почти 2000 женщинах, было показано, что у 2,9% был отек или «ощущение какого-либо органа», который выпадет из области влагалища.

Провоцирующие факторы

Выпадение мочевого пузыря возникает, когда мышцы, фасция, сухожилия и соединительная ткань между мочевым пузырем и влагалищем женщины ослабляются. Тип может быть обусловлен 1, 2 или 3 дефектами в стенке влагалища, поэтому выделяют медиальный, апикальный и боковой цистоцеле.

Важно знать! Частичный пролапс таза можно обнаружить у 40-60% женщин, родивших ребенка. У многих пациенток с цистоцеле были выявлены повреждения мышц. Эти травмы чаще встречаются у больных, которые рожали. Необратимые изменения мышечных волокон ухудшают эластичность передней стенки влагалища.

Некоторые люди с нарушениями соединительной ткани предрасположены к опущению передней стенки влагалища. До трети женщин с синдромом Марфана имеют историю цистоцеле в своей жизни. В исследованиях была выявлена возможная связь с уровнями фибриллина-1.

Факторами риска развития цистоцеле являются:

• тяжелая физическая нагрузка;
• беременность;
• хроническая болезнь слизистых оболочек бронхов;
• семейная история цистоцеле;
• неправильное выполнение физических упражнений;
• этническая принадлежность (риск у латиноамериканок выше);
• пониженное содержание эстрогена;
• травма тазового дна (или другие болезни из гинекологии);
• нарушения соединительной ткани
• гистерэктомия;
• лечение рака органов малого таза;
• количество родов;
• пожилой возраст;
• хронически повышенное внутрибрюшное давление;
• хроническая обструктивная болезнь легких;
• запор;
• избыточная масса тела (ИМТ >25).

Расстройства соединительной ткани предрасполагают женщин к развитию цистоцеле и выпадению других органов малого таза. Прочность вагинальной стенки снижается по мере того, как структура коллагенового волокна изменяется.

Патогенез

Тазовое дно состоит из мышечных волокон, связок и иных тканей, которые поддерживают мочевой пузырь и другие органы. Связь между мышцами тазового дна и органами может со временем ослабевать. В результате родов или травмы, которая привела к перенапряжению, развивается цистоцеле. Мускулы больше не могут удерживать мочевой пузырь, поэтому он опускается и выступает во влагалище.

Важно знать! Помимо беременности и родов, избыточный вес может быть причиной цистоцеле. Очень редкий этиологический фактор – непродуктивный кашель. Чем больше детей человек рожает естественным путем, тем выше риск цистоцеле. Женские гормоны усиливают мышцы тазового дна. С возрастом риск развития патология увеличивается.

Симптомы

Часто у женщин возникает недомогание, нарушения мочеиспускания, инвазии мочевого пузыря и дискомфорт во время сексуальной активности (диспареуния). В легких случаях расстройство протекает бессимптомно.

Симптомы опущения мочевого пузыря у женщин:

• Чувство полноты или давления в пояснице, особенно в течение очень длительных периодов стояния.
• Повышенный уровень дискомфорта от напряжения, изгиба, кашля или подъема по лестнице.
• Дискомфортное чувство неполного опорожнения мочевыделительной системы.
• Рецидивирующие инфекции мочевого пузыря или боль.

В редких случаях возникает полная анурия или пиелонефрит – острое или хроническое воспаление почечной ткани и лоханки.

Диагностика проблемы

Для диагностики цистоцеле обычно проводится исследование тазового дна. При вагинальном осмотре с зеркалом у больных нижний слой мочевого пузыря опущен и выпирает передняя влагалищная стенка. Диагноз легче ставится с заполненным мочевым пузырем и при увеличенном внутрибрюшном давлении.

Чтобы врач мог поставить более точный диагноз, пациенту может быть предложено заполнить анкету, классифицировать симптомы и оценить их влияние на повседневную жизнь. Если есть четкий цистоцеле, его выявляют в ходе опорожнения мочевого пузыря. Мочевыделительную систему также изучают на наличие инфекционных заболеваний с помощью специфических исследований.

Для уточнения диагноза может потребоваться УЗИ, анализы мочи и крови. Стоимость ультразвукового исследования варьируется в пределах 2000-3000 российских рублей. Цена лабораторных методов диагностики составляет от 700 до 1800 рублей.

Рекомендуемое лечение

Лечение у женщин зависит от степени выпадения мочевого пузыря. При бессимптомных формах болезни никакой специальной терапии не требуется. Регулярные визиты к врачу важны для выявления любого возможного обострения. Существует ряд профилактических мер, которые помогут предотвратить осложнения заболевания. Если они не эффективны, врач может предложить пессарий; небольшое пластиковое или резиновое кольцо (или сетка), которое вводится во влагалище для поддержки мочевого пузыря.

Врач настраивает пессарий и показывает пациенту, как его вставлять и чистить. Многие женщины используют устройство в качестве подготовки к операции. Другие врачи могут рекомендовать терапию эстрогенами, поскольку этот гормон усиливает мышцы таза. В ходе хирургического лечения производится удаление избыточной ткани, которая затем снова соединяется.

Важно знать! Лечение народными средствами при опущении мочевого пузыря у женщин не даст никаких результатов. В домашних условиях лечить признаки цестоцеле категорически запрещено. Лекарства принимать можно только по назначению врача.

Консервативные методы

В мягких случаях рекомендуется консервативное лечение на основе выполнения конкретных лечебных мер, направленных на укрепление мышц, расположенных в области таза. Их называют «упражнениями Кегеля». Они очень полезны при лечении недержания мочи и последствий климакса.

Также используются другие методы лечения – биологическая обратная связь, гормональные таблетки, электростимуляция. Целесообразно изменить образ жизни, бросить курить, уменьшить вес, если это необходимо, и избегать интенсивных упражнений, которые повышают внутрибрюшное давление.

Хирургическое вмешательство

При осложненном цистоцеле или неэффективности консервативных мер лечения требуется провести операцию. Существует несколько инвазивных методов, включая кольпопексию, действенно устраняющих патологию. В последние годы применяют синтетические и биологические материалы, которые укрепляют ткань влагалища. Несмотря на непрерывное улучшение хирургических методов, результаты вмешательства не всегда удовлетворительны, и иногда возникают рецидивы.

Осложнения и прогноз лечения

Цистоцеле способно вызывать недержание мочи. При цистоуретроцеле также сохраняется анурия. В большинстве случаев расстройство ухудшает отток мочи и увеличивает риск инфекционных заболеваний. Женщины ощущают давление на мочевой пузырь (основное проявление), что значительно снижает и ограничивает их качество жизни.

Воспаление мочевого пузыря или мочевыводящих путей появляется в редких случаях. Частое мочеиспускание может значительно усложнять повседневную жизнь. При дефекации нередко наблюдаются болевые ощущения. Боль также способна возникать во время полового акта и отрицательно влияет на отношения с партнером. Без лечения болезнь может привести к необратимому повреждению вагинальной ткани. Жалобы обычно разрешаются без осложнений с помощью хирургического вмешательства.

Профилактика

Чтобы предотвратить образование цистоцеле, можно принять следующие меры: регулярная гимнастика Кегеля и специальная форма обучения для укрепления мышц тазового дна. По возможности следует избегать тяжелых физических нагрузок. Отзывы о занятиях по Кегелю в большинстве положительные.

Если выпадает стенка влагалища и зарядка или упражнения не помогают, нужно пройти хирургическое вмешательство. Иногда требуется удалять и заново соединять прежде ослабленную ткань.

Нарушение опорожнения мочевого пузыря в урологической практике – распространенное и во многих случаях недиагностированное состояние. Гиперактивный мочевой пузырь встречается и лечится чаще, а вот на другие симптомы, например, чувство неполного опорожнения или прерывистое мочеиспускание, многие пациенты не жалуются.

Если процесс не диагностировать и запустить, лечить его будет гораздо труднее. Поэтому как сами пациенты, так и врачи должны особенно внимательно следить за подобными нарушениями. Скрининг мочевого пузыря прост и безопасен: диагностика выполняется с помощью портативных ультразвуковых сканеров. 

Лечение нарушений опорожнения мочевого пузыря варьирует от медикаментозной терапии для стимуляции сокращения детрузора до самокатетеризации. Некоторым пациентам с рефрактерным нарушением помогают инъекции ботулинического токсина, иглоукалывание, нейромодуляция крестцового нерва. Сейчас ведутся интересные исследования по трансплантации мышечных стволовых клеток и нейротрофической генной терапии.

Что понимают под нарушением опорожнения мочевого пузыря

Недержанию мочи уделяется много внимания, например, в последнее время мы много слышим о “гиперактивном” мочевом пузыре. А ведь у многих есть противоположная проблема – моча не выводится полностью. Такое состояние неполного опорожнения мочевого пузыря становится все более распространенным. Это связано с увеличением возраста населения и широким использованием холинолитиков для лечения гиперактивного мочевого пузыря. 

Патофизиологических состояний мочевого пузыря и уретры, которые могут вызвать нарушение опорожнения мочевого пузыря, много. Задержка мочи и неполное опорожнение мочевого пузыря могут быть вызваны:

• недостаточной сократительной способностью мочевого пузыря;
• непроходимостью уретрального сфинктера или тем и другим;
• обструкцией уретры – это задержка функции из-за нейрогенной диссинергии детрузора-сфинктера, также называемая синдромом стеснительного мочевого пузыря.

Нарушение опорожнения мочевого пузыря

Для нормальной работы мочевыделительной системы необходимы: 

• здоровая нервная система;
• здоровые мочевыводящие пути (отсутствие инфекции, повреждений и т.д.);
• нормальный мышечный тонус;
• здоровое психосоматическое состояние.

Патологии любой из этих составляющих приводят к нарушению опорожнения мочевого пузыря. По исследованиям, невропатические процессы являются лидирующей причиной этого состояния. 

Рефлексы мочеиспускания – как работает мочевой пузырь

Нормальное мочеиспускание полностью зависит от нервных путей в центральной нервной системе. Эти пути выполняют 3 основные функции:

• усиление;
• координацию;
• синхронизацию.

Нервный контроль нижних мочевых путей должен быть способен усиливать слабую гладкомышечную активность. Это необходимо, чтобы обеспечить устойчивое повышение внутрипузырного давления, достаточного для опорожнения мочевого пузыря. Функция мочевого пузыря и уретрального сфинктера должна быть скоординирована, чтобы позволить сфинктеру открыться во время мочеиспускания, но оставаться закрытым во все остальное время.

Самоконтроль мочеиспускания представляет собой добровольный контроль опорожнения мочевого пузыря у нормального взрослого человека, и способность инициировать опорожнение в широком диапазоне объемов мочевого пузыря. В этом отношении мочевой пузырь является уникальным висцеральным органом, который проявляет преимущественно добровольную, а не непроизвольную (автономную) нервную регуляцию. Ряд важных рефлекторных механизмов способствуют накоплению и выведению мочи и модулируют добровольный контроль мочеиспускания.

Защитный рефлекс от стрессового недержания мочи

Существует важный рефлекс мочевого пузыря, который опосредуется симпатическими эфферентными путями к уретре. Это возбуждающий рефлекс, который сокращает гладкую мышцу уретры и, таким образом, называется охранительным рефлексом. Положительный рефлекс не активируется во время мочеиспускания, но активируется при повышении давления в мочевом пузыре, например, во время кашля или физических упражнений.

Второй охранительный рефлекс запускается активацией сакральных мотонейронов. Они, в свою очередь, активируют эфферентные нейроны наружного сфинктера уретры, которые посылают аксоны в пудендальные нервы и нервы, иннервирующие тазовое дно. Этот соматический охранительный рефлекс активируется афферентами мочевого пузыря и/или непосредственно стрессом, таким как чихание. Активация соматических уретральных и тазовых эфферентных путей сокращает наружный мочевой сфинктер и мышцы тазового дна, предотвращая таким образом стрессовое недержание мочи. 

Мозг подавляет охранительные рефлексы во время мочеиспускания. И оно протекает нормально.

Причины неполного опорожнения мочевого пузыря

Задержка мочи, и неполное опорожнение могут быть вызваны рядом причин:

• Механические. В некоторых случаях поток мочи блокируется, например, у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Это вызывает непроходимость. 
• Необструктивные. Другая форма нарушения опорожнения является необструктивной, то есть нет никаких проблем с мочеиспускательным каналом, но мышца мочевого пузыря менее способна адекватно сокращаться. Когда мочевой пузырь не может правильно сокращаться, часть или вся моча остается в мочевом пузыре. Если патологию не лечить, это состояние приведет к инфекции мочевыводящих путей и повреждению почек.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Непроходимость уретры

Непроходимость уретры бывает:

• механическая;
• функциональная непроходимость наружного сфинктера тазового дна – синдром стеснительного мочевого пузыря.

Механическая непроходимость часто возникает из-за доброкачественной гиперплазии мочевого пузыря и стриктуры уретры.

Механическая непроходимость выходного отверстия мочевого пузыря и уретры, особенно у пожилых мужчин в результате гиперплазии простаты, может усугубить симптомы мочевыделения на фоне неврологического заболевания. Чтобы отличить симптомы, вызванные обструкцией предстательной железы, которая легко поддается лечению, от симптомов, вызванных неврологической дисфункцией мочевого пузыря, часто необходимо уродинамическое тестирование,

Симптомы обструкции включают:

• затрудненное мочеиспускание;
• медленную струю мочи;
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. 

Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря может возникать у женщин, но это нечастая причина дисфункции мочевого пузыря.

Функциональная непроходимость наружного сфинктера тазового дна, иногда называемая синдромом стеснительного/застенчивого мочевого пузыря, может вызывать такие же проблемы, как и механическая непроходимость, например, из-за увеличения предстательной железы. При парурезе человек не способен к мочеиспусканию в начале в общественных местах, а затем и в домашней обстановке. Причем появляются не только стыд, паника и страх при позывах в туалет, но и физический дискомфорт со спазмами и болями внизу живота, головокружением, тремором и сердцебиением, повышением АД. Это состояние считается ненормальным, регулируемым охранительным рефлексом.

При отсутствии лечения, патология прогрессирует. Например, в Питтсбургском университете наблюдался ряд пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, вызванной неспособностью расслабить внешний сфинктер в течение десятилетий. Прежде чем эти тяжелые пациенты попадают в список на трансплантаты, их обучают периодической самокатетеризации.

Сфинктерная дисфункция

Дисфункция сфинктера может возникать как во внутреннем сфинктере шейки мочевого пузыря, так и во внешнем сфинктере. При некоторых неврологических заболеваниях сфинктеры могут стать диссинергическими (то есть сокращаться одновременно с сокращением мочевого пузыря), что приводит к обструкции выходного отверстия мочевого пузыря. Обычно это происходит при рассеянном склерозе и поражении спинного мозга выше уровня конуса. Пациент может сообщить о нерешительности, прерывании потока мочи или неполном опорожнении мочевого пузыря. 

Сфинктерная дисфункция

Дисфункция мочевого пузыря

Арефлексия детрузора определяется как аконтрактильность или отсутствие сократительной способности вследствие нарушения нервного контроля. При арефлексии детрузора мочевой пузырь не может сокращаться. 

Арефлексия детрузора может развиться из различных состояний, при которых повреждаются неврологические пути, иннервирующие мочевой пузырь. Однако нельзя игнорировать вклад миогенных факторов.

Общие неврологические причины нарушения опорожнения мочевого пузыря

Любое повреждение спинного мозга, включая дегенеративное, развивающееся, сосудистое, инфекционное, травматическое и идиопатическое повреждение, может вызвать дисфункцию опорожнения мочевого пузыря. Повреждение конского хвоста (анатомическая структура спинного мозга) и периферических крестцовых нервов имеет разрушительные последствия для функции мочевого пузыря и уретрального сфинктера. Истинная частота дисфункции нижних мочевых путей в результате повреждения конского хвоста и тазового сплетения неизвестна, главным образом из-за отсутствия проспективных исследований предоперационной и послеоперационной нейроурологической оценки пациентов.

Тазовая хирургия. Сообщается, что частота пузырно-мочеточниковой дисфункции составляет: 

• от 20% до 68% после абдоминальной резекции промежности;
• от 16% до 80% после радикальной гистерэктомии;
• от 10% до 20% после проктоколэктомии;
• от 20% до 25% после передней резекции.

Переломы таза и крестца. Травма таза может привести к травме конского хвоста и тазового сплетения. Частота неврологических травм после перелома таза оценивается в диапазоне от 0,75% до 11%. 

Травма, наиболее тесно коррелирующая с неврологическим повреждением, – это поперечный перелом крестца. Примерно у 2/3 этих пациентов развивается нейрогенный мочевой пузырь. Поскольку большинство травм являются неполными, состояние большинства пациентов с нейроурологической травмой после переломов таза и крестца со временем улучшается.

Некоторые сообщения указывают на то, что частота дисфункции опорожнения мочевого пузыря у пациентов с пролапсом диска (смещение, одна из начальных стадий грыжи) приближается к 20%. Данные показали, что, как только у пациентов появляются признаки дисфункции мочевого пузыря после пролапса поясничного диска, восстановление детрузора при лечении происходит редко. Поэтому если появляется синдром конского хвоста из-за грыжи поясничного диска, это следует рассматривать как неотложную хирургическую помощь.

Перелом таза

Инфекционные неврологические процессы

Существует ряд инфекционных причин неполного опорожнения мочевого пузыря:

• Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД): неврологические осложнения, затрагивающие как центральную, так и периферическую нервную систему, встречаются у 40% больных СПИДом. Задержка мочи является наиболее распространенным симптомом.
• Нейросифилис (tabes dorsalis). Нейросифилис уже давно признан причиной аномалий центральных и периферических нервов. Дисфункция опорожнения кишечника, связанная с нейросифилисом, была распространена в эпоху, предшествовавшую применению пенициллина.
• Опоясывающий лишай и простой герпес. Опоясывающий лишай – это острая, болезненная мононевропатия, связанная с везикулярным высыпанием в области распространения пораженного нерва. Вирусная активность преимущественно локализуется в дорсальных корневых ганглиях черепных нервов. Однако поражение крестцового нерва может быть связано и может вызывать потерю контроля над мочевым пузырем и анальным сфинктером.
• Болезнь Лайма: вызванная спирохетой Borrelia burgdorferi, болезнь Лайма связана с различными неврологическими последствиями. Урологические проявления болезни Лайма могут быть первичными или поздними проявлениями заболевания и затрагивают как людей любого пола, так и всех возрастов. Срочность мочеиспускания, никтурия и недержание мочи – наиболее распространенные урологические симптомы.

Снижение чувствительности

При неврологических заболеваниях периферических нервов или спинного мозга может произойти потеря чувствительности мочевого пузыря. В результате происходит неадекватный афферентный вход в супраспинальные центры, регулирующие функцию органа, чтобы инициировать сильное сокращение детрузора. Человек может не осознавать потерю чувствительности, и может наблюдаться постепенное увеличение остаточных объемов после мочеиспускания, до тех пор пока не разовьется практически полная задержка мочи.

Гипоконтрактильность

Потеря сократимости детрузора может быть связана с потерей иннервации или первичным мышечным заболеванием (редко). При потере чувствительности мозг не распознает, что мочевой пузырь полон, поэтому рефлекс детрузора не может активироваться, и мочевой пузырь не сокращается. При моторной денервации эфферентное сообщение к эндоргану ослабляется или теряется. Гипоконтрактильность в наиболее тяжелой форме приводит к арефлексии детрузора. 

Пациенты с гипоконтрактильностью могут чувствовать, что мочевой пузырь не опорожняется полностью, или могут возникнуть затруднения при мочеиспускании.

Миогенная недостаточность

Дегенерация или повреждение гладкой мускулатуры мочевого пузыря также может вызвать гипорефлексию детрузора или арефлексию. Хроническое чрезмерное растяжение может привести к миогенной недостаточности детрузора, даже если неврологическое заболевание лечится или обращено вспять. 

Защитит орган от постоянного миогенного повреждения управление мочевым пузырем во избежание растяжения, например, установление прерывистой катетеризации после травмы спинного мозга.

Лечение гиперактивного мочевого пузыря, приводящее к новым нарушениям

Для лечения гиперактивного мочевого пузыря в настоящее время широко используются антихолинергические препараты. Потенциальным побочным эффектом всех антихолинергических средств является высокий остаточный объем мочи и нарушение опорожнения . Это может произойти вскоре после начала терапии и особенно беспокоит слабых пожилых людей и мужчин с сопутствующей гипертрофией предстательной железы.

Исключит потенциальные проблемы простой ультразвуковой контроль остаточной мочи, регулярно проводимый после начала антихолинергической терапии.

Сенсорная уропатия

Диабет приводит к сенсорной и вегетативной полиневропатии. При повреждении сенсорных и/или вегетативных нейронов, иннервирующих мочевой пузырь, может наблюдаться дисфункция мочевого пузыря, характеризующаяся: 

• нарушением ощущения наполненности мочевого пузыря;
• увеличением емкости мочевого пузыря;
• снижением сократительной способности мочевого пузыря;
• увеличением остаточного объема мочи.

Распространенность диабетической цистопатии связана с длительностью диабета, а не с полом и возрастом пациента.

Также известно, что диабетическая цистопатия может возникать незаметно и на ранних стадиях развития диабета. В таких случаях дисфункция мочевого пузыря часто выявляется только после тщательного анкетирования и/или уродинамического тестирования. Таким образом, уродинамическое тестирование у пациентов с сахарным диабетом часто является ключом к ранней диагностике дисфункции мочевого пузыря.

Продолжение статьи

• Часть 1. Нарушения опорожнения мочевого пузыря: причины.
• Часть 2. Нарушения опорожнения мочевого пузыря: дифференциальная диагностика и лечение.

Поделиться ссылкой: