Профилактика после операции на мочевом пузыре

Профилактика острой задержки мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде у хирургических больных.

Современные научные достижения хирургии, травматологии и анестезиологии позволяют значительно расширить объем оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста. Однако сама операционная травма, кровопотеря, анестезиологическое пособие и особенности послеоперационного периода, в первую очередь связанные с длительной иммобилизацией после таких операций, чреваты возникновением ряда осложнений, одним из которых является острая задержка мочеиспускания (ОЗМ). Послеоперационную острую задержку мочеиспускания (ПЗМ) можно охарактеризовать как внезапно возникшую невозможность самостоятельного мочеиспускания при наличии позывов к нему и наполненном мочевом пузыре в течение 6-10 ч после операции [16].

Данное осложнение встречается, по данным ряда авторов, от 2 до 60% после хирургических вмешательств [13-15, 17, 18, 20]. На развитие ОЗМ оказывают влияние многие факторы, препятствующие нормальному оттоку мочи, такие как: механическая обструкция (стриктура уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы — ДГПЖ); динамическая обструкция (вследствие повышенного мышечного тонуса), нарушение иннервации стенки мочевого пузыря (возможно и как результат лекарственной терапии) и др. [12]. Нередко ОЗМ возникает после оперативных вмешательств, причем не только у больных, страдающих ДГПЖ. Механизм ПЗМ связывают со снижением внутрипузырного давления на 20-40% в горизонтальном положении; с выключением из акта мочеиспускания мышц передней брюшной стенки; с рефлекторным воздействием перенесенной операции на сократительную способность мочевого пузыря; с отрицательным влиянием общей, эпидуральной, спинно-мозговой анестезии и лекарственных препаратов (миорелаксантов, наркотических анальгетиков). Особенно часто ОЗМ наблюдается после проктологических операций. Причинами этого являются денервация мочевого пузыря во время мобилизации прямой кишки, нарушение нормального анатомического расположения мочевого пузыря с его смещением кзади, кровоизлияния в стенку мочевого пузыря. В. И. Кныш и соавторы провели исследование частоты и причин развития атонии мочевого пузыря после радикальных операций по поводу рака прямой кишки. По мнению авторов, причиной атонии мочевого пузыря после подобных операций служит его прогрессирующая дисфункция в результате нарушения парасимпатической иннервации и развития посттравматического перицистита. Частота возникновения послеоперационной ОЗМ у подобных пациентов зависит от объема оперативного вмешательства и является достоверно более высокой после наиболее травматичной операции — брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки [7].

По данным W. E. Varger [19], после операций по поводу рака прямой кишки ишурия возникает в 13-32% наблюдений. З. С. Вайнберг [3, 11] наблюдал ОЗМ у 44,5% больных после операций по поводу геморроя, полипов и трещин прямой кишки.

Больные с повреждениями опорно-двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест по численности среди поступивших в стационар в экстренном порядке. Длительная иммобилизация у таких больных ведет к венозному застою в органах малого таза и отеку предстательной железы. С учетом того, что оперативные вмешательства на нижних конечностях производятся преимущественно под эпидуральной или спинальной анестезией, риск развития ОЗМ в раннем послеоперационном периоде крайне высок, что обусловлено блокадой афферентных и эфферентных парасимпатических сигналов, проходящих по корешкам спинного мозга и приводящих к динамической обструкции нижних мочевых путей. Также возникают нарушения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, выражающиеся в повышении артериального давления, нарушениях ритма сердца, ограничении экскурсий диафрагмы и снижении глубины дыхания. Переполнение мочевого пузыря способствует нарушению функции поджелудочной железы и печени, развитию пареза кишечника [4].

Основным лечебным мероприятием, применяющимся для разрешения ПЗМ, считается катетеризация мочевого пузыря — быстрый и эффективный способ эвакуации мочи из мочевого пузыря. Интермиттирующая катетеризация позволяет ликвидировать ПЗМ без выполнения оперативного вмешательства у 23% больных с ДГПЖ. Эффективность катетеризации ниже у больных старше 75 лет, при емкости мочевого пузыря свыше 1000 мл и при внутрипузырном давлении менее 35 см вод. ст. [12].

Однако даже однократная катетеризация мочевого пузыря, а тем более длительное дренирование катетером приводит к инфицированию мочевыводящих путей, проявляющемуся от ассимптоматической бактериурии до уросепсиса с высокой степенью летальности [5]. При ишурии нарушается опорожнение не только нижних, но и верхних мочевыводящих путей, что грозит развитием острого гнойно-воспалительного процесса. Часто ишурии сопутствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс (17%), и это повышает опасность возникновения острого пиелонефрита. Снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация и диурез [10]. В результате у пациентов с острой задержкой мочеиспускания может возникнуть почечная недостаточность [1, 2, 6, 8].

Одним из основных подходов в профилактике послеоперационной задержки мочеиспускания у данной категории пациентов является назначение α-адреноблокаторов, которые блокируют действие катехоламинов на α1-адренорецепторы нижних отделов мочевыводящих путей, приводят к расслаблению гладких мышц шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, стромальной части простаты, тем самым улучшая максимальную скорость потока мочи и уменьшая остаточный объем мочи. Кроме того, α1-адреноблокаторы воздействуют и на детрузор, улучшая кровоток в его стенке и снижая явления гипоксии [9].

Профилактический прием α1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационный период приводит к снижению частоты развития ПЗМ, ускорению восстановления адекватного мочеиспускания и предупреждению инфекционно-воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы. Кроме того, под воздействием боли и стресса, которые пациент испытывает при операции, повышается стимуляция симпатического отдела вегетативной нервной системы, что приводит к инфравезикальной обструкции. Последней способствует подавление рефлекса мочеиспускания после спинномозговой анестезии. Антагонисты α1-адренорецепторов могут предотвратить развитие инфравезикальной обструкции, связанной с повышением активности симпатической нервной системы, и, таким образом, уменьшить риск развития острой задержки мочеиспускания. Препарат теразозин (Сетегис) является производным хиназолина, селективным и конкурентным антагонистом α1-адренорецепторов, отвечающих за сокращение гладкой мускулатуры предстательной железы, ее капсулы, проксимального отдела уретры и основания мочевого пузыря. Данный эффект приводит к уменьшению симптомов инфравезикальной обструкции. Кроме того, отличительной особенностью теразозина является его гипотензивный эффект в дозе 5 мг, вследствие снижения периферического сопротивления за счет блокады α1-адренорецепторов.

В урологической клинике РУДН на базе ГКБ № 29 г. Москвы в течение 2004-2006 гг. проведено исследование по оценке эффективности применения α1-адреноблокатора теразозина (Сетегиса) в дозировке 5 мг в качестве средства профилактики нарушений мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде у больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата и у больных с патологией прямой и толстой кишки и сопутствующей ДГПЖ.

Открытое сравнительное исследование проведено на 86 пациентах, поступивших в травматологическое отделение больницы по поводу травм опорно-двигательного аппарата и 66 пациентах колопроктологического отделения с соответствующей патологией и сопутствующей ДГПЖ, которым планировалось оперативное лечение. Из группы исследования исключены пациенты, которым производились операции на мочевом пузыре, простате, уретре, принимавшие α1-адреноблокаторы в анамнезе, а также пациенты с инфекцией мочевыводящих путей.

По возрасту распределение пациентов было следующим: в основной группе количество пациентов от 50 до 59 лет составило 22 человека (27%), от 60 до 69 лет — 36 (44%), от 70 до 79 лет — 24 человека (29%). В контрольной группе распределение по возрасту было следующим — от 50 до 59 лет — 24 больных (34%), от 60 до 69 лет — 27 человек (39%) и от 70 до 79 лет 19 (27%) человек.

Диагноз ДГПЖ устанавливался на основании жалоб, пальцевого ректального исследования, шкалы IPSS, УЗИ почек и мочевого пузыря с определением количества остаточной мочи, ТРУЗИ с определением объема предстательной железы и данных урофлоуметрии. По результатам ТРУЗИ распределение пациентов по объему предстательной железы в основной и контрольной группах было следующим (табл. 1).

У 61 пациента основной (74 %) и 51 пациента (73%) контрольной группы имела место гипертоническая болезнь с уровнем артериального давления от 140/90 до 180/100 мм рт. ст., получавших до поступления в стационар гипотензивную терапию.

Оперативному лечению, проводившемуся под спинальной или эпидуральной анестезией, были подвергнуты все 152 пациента.

Пациенты с травматологической патологией были распределены следующим образом. Основную группу составили 47 пациентов, из которых 22 (47 %) имели перелом шейки бедра (из них у 15 (32%) произведен остеосинтез шейки бедренной кости, у 7 (15%) — эндопротезирование шейки бедренной кости), у 14 (30%) — перелом костей голени с последующим проведением остеосинтеза костей голени, у 11 (23%) — перелом бедра (с проведением остеосинтеза бедренной кости). Всем пациентам проводилось скелетное вытяжение или иммобилизация в предоперационном периоде. Все пациенты этой группы в течение 5 сут перед и 10 сут после операции принимали препарат теразозин (Сетегис) в дозе 5 мг однократно на ночь.

Контрольную группу составили 39 пациентов: у 13 (33%) произведен остеосинтез шейки бедренной кости, у 6 (15%) — эндопротезирование шейки бедренной кости, у 11 (28%) — остеосинтез лодыжки, у 9 (24%) — остеосинтез бедренной кости.

Результаты обследования пациентов показали, что в группе больных, получавших в течение 5 сут перед операцией и 10 сут после операции препарат Сетегис в дозе 5 мг не отмечалось нарушений акта мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде. У одного пациента, страдающего ДГПЖ, развилась задержка мочеиспускания, которая разрешилась однократной катетеризацией мочевого пузыря. В то же время из 39 пациентов контрольной группы, не получавших препарат Сетегис в пред- и послеоперационном периодах, у 6 (15%) пациентов ранний послеоперационный период осложнился ОЗМ, что потребовало дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в течение 5 сут на фоне приема Сетегиса и антибактериальной терапии, после чего у них восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Двум пациентам (5%) произведена троакарная цистостомия в связи с отсутствием самостоятельного мочеиспускания после удаления катетера. Результаты исследования показали, что при контрольном измерении объема остаточной мочи у больных основной группы отмечалось его достоверное снижение после окончания приема Сетегиса, по сравнению с контрольной (табл. 2).

Результаты оценки состояния больного с ДГПЖ по международной шкале симптомов (IPSS) до начала исследования показали, что средний балл у обследуемых пациентов составил 22,1. Через 2 нед приема препарата теразозин (Сетегис) у пациентов основной группы он снизился до 16,3, тогда как в контрольной группе составлял 21,6.

Пациенты с колопроктологической патологией были распределены следующим образом. Основную группу составили 35 пациентов, контрольную группу — 31 пациент (табл. 3). Возраст пациентов в среднем составил 65 лет.

Результаты обследования 79 пациентов с колопроктологическими заболеваниями и сопутствующей ДГПЖ представлены в табл. 4.

Оперативному лечению были подвергнуты все 66 пациентов. 21 пациенту (32%) была произведена геморроидэктомия, 16 (24%) — иссечение трещины и дозированная задняя сфинктеротомия, 4 (6%) — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с сигмостомией, 6 (9%) — брюшно-анальная резекция прямой кишки, 5 (8%) — электрорезекция опухоли прямой кишки, 8 (12%) — передняя резекция сигмовидной кишки, 6 (9%) — резекция сигмы и анастомоз. Операции по поводу геморроя и анальных трещин осуществлялись под внутривенной анестезией, операции на прямой и сигмовидной кишке — под комбинированным обезболиванием — эпидуральной и внутривенной анестезией.

Результаты обследования пациентов показали, что в группе, получавших в течение 5 сут перед операцией и 10 сут после операции Сетегис в дозе 5 мг, не отмечалось нарушений акта мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде. В то же время из 31 пациента контрольной группы, не получавших препарат в пред- и послеоперационном периодах и перенесших операции на прямой и сигмовидной кишке, у 4 (13%) в раннем послеоперационном периоде отмечалась острая задержка мочеиспускания, которая потребовала катетеризации мочевого пузыря в течение 4 сут. При этом 1 пациенту, в связи с невосстановившимся самостоятельным мочеиспусканием, была произведена троакарная цистостомия.

Назначение препарата Сетегис привело к снижению суммарной оценки IPSS на 29% к уменьшению количества остаточной мочи на 41% и к увеличению максимальной скорости потока мочи на 57%.

При анализе динамики артериального давления у всех исследуемых пациентов нами отмечено, что у пациентов основной группы страдающих гипертонией, на фоне приема препарата Сетегис в дозе 5 мг отмечалось минимальное, статистически значимое снижение систалического/диастолического давления, в среднем на 5,4/3,3 мм рт. рт., тогда как у пациентов контрольной группы, страдающих гипертонией, достоверного снижения артериального давления отмечено не было. Частота сердечных сокращений не менялась в обеих группах.

Заключение

Назначение препарата Сетегис 5 мг пациентам с повреждениями опорно-двигательного аппарата и патологией прямой и толстой кишки в течение 5 сут перед и 10 сут после операции в дозировке 5 мг однократно является не только эффективным и обоснованным, так как на фоне приема препарата достоверно уменьшаются динамические и ирритативные симпотомы заболевания предстательной железы, но и экономически целесообразным.

Профилактический прием α1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде больными с повреждениями опорно-двигательного аппарата и патологией прямой и толстой кишки предотвращает развитие нарушений мочеиспускания вплоть до развития острой задержки мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде, в связи с чем не требуется катетеризация мочевого пузыря и, как следствие, предотвращается инфицирование мочевых путей, а следовательно, сокращаются сроки пребывания в стационаре.

Кроме того, препарат теразозин (Сетегис) является препаратом выбора среди α1-адреноблокаторов при лечении больных ДГПЖ с сопутствующей гипертонической болезнью, так как обладает небольшим гипотензивным эффектом у этой категории пациентов.

Учитывая полученные нами результаты при обследовании пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата и паталогиями прямой и толстой кишки в пред- и послеоперационном периоде, можно предположить, что аналогичный эффект будет получен у больных, страдающих ДГПЖ, в пред- и послеоперационном периоде с другой хирургической паталогией.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. П. Авдошин, доктор медицинских наук, профессор

М. И. Андрюхин, кандидат медицинских наук, доцент

С. А. Пульбере

РУДН, Москва

Источник

Антимикробная профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после урологических вмешательств

Главной целью антимикробной профилактики в урологии является профилактика инфекции, связанной с вмешательством, а не базовой инфекции, имеющейся у пациента. В урологической практике проводят профилактику развития как симптоматической ИМП (острый пиелонефрит, простатит, эпидидимит, уросепсис), так и тяжелой раневой инфекции.

Таблица 1

Таблица 2

Таблица 3. Характеристика некоторых показателей пациентов с ДГПЖ

Таблица 4. Микробный спектр уропатогенов в ходе исследования

Таблица 5. Наличие инфекционно-воспалительных осложнений (ИВО) в группах наблюдения

Таблица 6. Рекомендации по предоперационной антибактериальной профилактике в урологии (рекомендации Европейской урологической ассоциации)

Риск инфицирования во время операции зависит от состояния пациента, вида оперативного вмешательства и окружающих факторов.

К процедурам с высоким риском инфицирования в урологической практике относят:

любые манипуляции с камнем, включая дистанционное дробление камней (ДЛТ);
любые трансмуральные разрезы в мочевых путях;
любые эндоскопические процедуры на верхних мочевых путях;
любые операции, включающие сегмент кишки;
трансректальная биопсия простаты;
введение в мочевые пути дренажей, катетеров, стентов на длительный срок, когда вероятна их колонизация микроорганизмами;
задержка мочеиспускания;
недавно перенесенные инфекции мочевых путей (ИМП) — свежие или повторные;
отвод мочи.

К процедурам с низким риском инфицирования относятся:

антимикробная профилактика не показана только на основании наличия импланта;
эндоскопические вмешательства в уретре и мочевом пузыре без разрезов и без манипуляций на камнях (включая фульгурацию и биопсию слизистой оболочки);
открытые хирургические или лапароскопические процедуры без манипуляции на камнях или разрезов в мочевых путях;
катетеризация для дренирования или диагностики (как трансуретральная, так и перкутанная).

При антибактериальной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений урологических вмешательств, экстракорпоральной литотрипсии, трансуретральных операций и т. д. необходимо придерживаться двух принципов профилактики:

первичная профилактика: предотвращение продвижения инфекции из источника вне мочевых путей (инструмент, катетер, ирригационная жидкость, периуретральная флора);
вторичная профилактика: снижение риска инфицирования в пределах мочевых путей (очаги инфекции в простате, почке, «биофильмы» на камнях, катетерах).

Системная антибактериальная профилактика не показана при открытых операциях без использования сегмента кишечника, при реконструктивных операциях в генитальной области (за исключением длительного или вторичного вмешательства) или имплантационных операциях в урологии. При диагностических манипуляциях профилактика показана только при трансректальной тонкоигольчатой биопсии простаты.

Перед трансуретральными операциями обязательна антибактериальная профилактика, даже при отсутствии ИМП перед операцией. Инфицирование возможно как во время операции (из вскрывающихся инфицированных ацинусов простаты, нестерильного ирригационного раствора, инструментария, кожи пациента), так и после операции — установка уретрального катетера приводит к восходящему инфицированию мочевых путей.

Многие антибактериальные ЛС могут применяться при предоперационной профилактике: среди них цефалоспорины II поколения, фторхинолоны, защищенные бета-лактамы. К ЛС резерва относятся аминогликозиды, цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторзащищенные бета-лактамы, карбапенемы и ванкомицин. Эти ЛС должны применяться при профилактике крайне редко и осторожно, только если есть уверенность в контаминации места операции полирезистентными госпитальными штаммами.

Антибактериальная профилактика никогда не компенсирует плохую оперативную технику, она является только одним из компонентов в управлении профилактикой инфекции. Необходимо строго соблюдать другие важные условия, способствующие профилактике госпитальной инфекции:

короткий срок пребывания в больнице;
короткий предоперационный период;
тщательный уход за катетерами и дренажами — не промывать! При обструкции — смена катетера на стерильный. При антеградной пиелографии — смена на стерильный нефростомический дренаж и введение рентгеноконтрастного вещества по нему;
использование «закрытой дренажной системы» — не разъединять уретральный катетер с мочеприемником;
строгое соблюдение санитарно-гигиенических требований.

Факторы, увеличивающие риск послеоперационной инфекции (см. таблицу 1).

При отсутствии факторов риска и наличии стерильной мочи необходимости в антибактериальной профилактике нет, однако при повышении ожидаемого риска (перфорация кишки во время операции, вскрытие абсцесса, карбункула почки) показано интраоперационное применение антибиотиков.

Время назначения антибактериальной профилактики и длительность предоперационной профилактики

Необходимо применять антибиотик до начала контаминации, для профилактики раневой инфекции. В начале операции необходим высокий уровень антибиотика в крови.

При интраоперационных осложнениях необходимо немедленно внутривенно ввести антибиотик.

Если антибиотик назначается больному более чем за 1 час до операции, отмечается увеличение послеоперационной инфекции.

Любой антибиотик, назначенный после того как рана зашита, не меняет уровень раневой инфекции. Однако это не относится к эндоскопическим операциям.

Не рекомендуют применять один и тот же антибиотик для лечения и профилактики, необходимо использовать антибиотики, создающие высокую концентрацию в моче, периодически менять препараты для антибактериальной профилактики в клинике — для уменьшения селекции резистентных штаммов микроорганизмов.

Классификация урологических операций и вмешательств

С учетом требований к предоперационной антибактериальной профилактике все урологические вмешательства делятся на три группы.

Открытые операции:

на мочевых путях с использованием сегментов кишечника;
на мочевых путях без использования сегментов кишечника;
операции вне мочевых путей, используя имплантанты: на половом члене, протезы яичек, искусственные сфинктеры;
реконструктивные урогенитальные операции: неотложные и плановые.

Эндоскопические инструментальные операции (см. таблицу 2).
Диагностические процедуры:

биопсия простаты: трансректальная, перинеальная;
уретроцистоскопия;
уретроцистоскопия;
перкутанная пиелоскопия;
лапароскопические процедуры.

Урологические операции на мочевых путях с использованием сегментов кишечника

При использовании сегментов кишечника в развитии послеоперационной инфекции значительную роль играют микроорганизмы кишечной группы, энтеробактерии: кишечная палочка, энтерококки, анаэробы, стрептококки.

Рекомендуют ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины II поколения в сочетании с метронидазолом.

Спорным является вопрос о необходимости длительной послеоперационной антибактериальной терапии после операций с замещением мочевого пузыря сегментом кишки. Однако постоянная катетеризация и ирригация колонизированного интестинального сегмента может привести к бактериемии и в исключительных случаях — к портальной пиемии.

Урологические операции на мочевых путях без использования сегментов кишечника

При открытых операциях без применения сегмента кишечника системная антибактериальная профилактика не требуется. Она необходима только у пациентов с повышенным риском инфекции или перед трансуретральными операциями.

Наиболее часто встречающимся возбудителем инфекционных осложнений в данном случае являются кишечная палочка, энтерококки, клебсиелла и протейная инфекция.

Рекомендуются фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины II поколения. Для пациентов с повышенным риском инфекции альтернативой служат цефалоспорины III поколения.

Урологические операции вне мочевых путей

Предоперационная антибактериальная профилактика в целом не рекомендуется, за исключением длительных реконструктивных операций в области малого таза или при имплантационной хирургии. Обычно рекомендуются цефалоспорины I-II поколения, т. к. доминирует стафилококковая инфекция.

Эндоурологические манипуляции

Предоперационная профилактика показана, т. к. имеется риск интра- и послеоперационного инфицирования.

К факторам риска относятся:

время операции и наркоза (>90 минут);
размер простаты (>45 г);
объем кровопотери;
острая задержка мочеиспускания;
установка уретрального катетера.

Интраоперационный риск связан с вскрытием инфицированных протоков простаты во время резекции, с инфицированным ирригационным раствором.

Рекомендуемые антибиотики включают фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины II поколения, фосфомицин трометамол. Альтернативой служат аминогликозиды.

При лапароскопических операциях используют те же режимы, что и при открытых операциях.

Диагностические урологические вмешательства

При тонкоигольчатой трансректальной биопсии простаты рекомендуют фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины II поколения + метронидазол или ингибиторзащищенные аминопенициллины. При других диагностических процедурах антибактериальная профилактика рекомендуется только у пациентов с высоким риском развития инфекции — ципрофлоксацин 500 мг 1 раз внутривенно перед манипуляцией.

Послеоперационное дренирование мочевых путей

При длительном послеоперационном дренировании мочевых путей уретральным катетером, стентом, нефростомой антибактериальная профилактика и лечение неэффективны. При выраженной клинической картине заболевания, т. е. симптоматической ИМП, лечение должно быть эмпирическое до результатов бактериологических исследований, после чего корректируют лечение. Бессимптомную бактериурию лечат только до вмешательства или когда удалены дренажные трубки.

Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при вскрытии гнойных протоков простаты во время тур

В НИИ урологии Росздрава в 2006 году проведены клинические испытания препарата Ципринол (ципрофлоксацин, ф. КРКА, Словения) в режиме ступенчатой терапии для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции (ТУР) простаты.

Характеристика исследования

Открытое, клиническое, постмаркетинговое, 4 фаза.

Цель и задачи исследования. Оценка эффективности, безопасности и толерантности ступенчатого применения препарата Ципринол для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при ТУР простаты по поводу доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ).

Критерии включения. В исследование были включены мужчины с доброкачественной гиперплазией простаты, как с имеющейся до операции инфекцией мочевых путей (ИМП), так и без таковой, при условии обнаружения гнойных выделений при вскрытии протоков предстательной железы или инфицированных камней во время ТУР простаты.

Критерии исключения. Из исследования были исключены пациенты с непереносимостью антибиотиков фторхинолонов, а также больные с тяжелыми нарушениями функции почек.

Режим дозирования

Первая доза Ципринола 400 мг вводилась внутривенно во время операции, при вскрытии гнойных протоков или инфицированных камней простаты, далее по 400 мг 2 раза в сутки в течение трех дней. Затем переводили на пероральный прием по 500 мг Ципринола 2 раза в сутки в течение 25 дней. Всего 28 дней антибактериальной терапии.

Обработка результатов. Все данные, полученные в результате исследования, были сведены в электронную базу данных, после чего были подвергнуты статистической обработке с помощью пакета статистических программ SPSS 9.0 (SPSS Inc.) Различия по качественным показателям оценивались с помощью непараметрического критерия Фишера. Различия по количественным показателям оценивались с помощью параметрического t- критерия для независимых выборок (для признаков, имеющих нормальное распределение) и критерия Манна-Уитни (для признаков, не имеющих нормального распределения).

Результаты исследования. Пролечено 30 пациентов с ДГПЖ, возраст от 45 до 80 лет, средний возраст — 64,78 года. Средняя длительность заболевания до операции составила 2,73 года. У семи больных до операции была выявлена асимптоматическая бактериурия на фоне цистостомических дренажей и камней в мочевом пузыре. Антибактериальная терапия у таких пациентов не эффективна. Двое пациентов находились с цистостомическими дренажами в течение 2 и 3 месяцев до госпитализации. У шести пациентов с камнями мочевого пузыря перед началом резекции простаты производили цистолитотрипсию, конкременты мочевого пузыря фрагментировались и отмывались. У двух пациентов с калькулезным простатитом и ДГПЖ во время операции были удалены мелкие конкременты из ткани простаты. В анализах мочи на 5-е сутки после операции у 11 пациентов отмечались лейкоцитурия, протеинурия и микрогематурия. Гнойные выделения из вскрытых протоков и ацинусов простаты во время операции были выявлены у всех 30 пациентов. Лейкоцитурия после завершения лечения имелась у трех пациентов из группы (таблица 3).

Бактериологические исследования

У двоих пациентов в посеве мочи до операции выявлен рост Proteus mirabilis 104 — после операции роста нет, у одного пациента Enterobacter 105 — после операции роста нет, у одного пациента до операции в посеве мочи рост Proteus mirabilis 104 и Pseudomonas aeruginosae 102 — после операции сохранился рост Pseudomonas aeruginosae 102. Еще в одном наблюдении имелся рост Proteus 103 до операции — после операции роста нет. Также еще в одном случае имелся рост Pseudomonas aeruginosae106 до операции, после операции отмечено снижение титра до 102. Еще у одного пациента имелся рост E. Coli в посеве мочи до операции 102, после операции роста не выявлено. У остальных 23 пациентов (76,67%) бактериурии до операции не выявлено. Таким образом, бактериурия до операции имелась у 7 пациентов (23,34%), и лишь у двоих пациентов (6,67%) она сохранилась в послеоперационном периоде. Ни у одного из пациентов со стерильной мочой до операции бактериурии в послеоперационном периоде не выявлено. После завершения лечения посевы мочи у всех пациентов были стерильными (таблица 4).

Наличие либо отсутствие клинически значимых инфекционно-воспалительных осложнений (ИВО) представлено в таблице 5. У двух пациентов на третьи сутки после установки уретрального катетера развился острый уретрит, сопровождавшийся гнойными выделениями и гипертермией до 38,7 0С, который был ликвидирован после удаления катетера. Смены антибактериальной терапии не потребовалось.

В целом, хорошая и отличная клиническая и бактериологическая эффективность ступенчатой терапии Ципринолом продемонстрирована у 28 пациентов, что составило 93,33%, удовлетворительная клинико-бактериологическая эффективность отмечена у двоих пациентов, что составило 6,67%.

Переносимость

Нежелательных побочных реакций во время ступенчатой терапии Ципринолом отмечено не было. Аллергических реакций, связанных с приемом препарата, у пациентов не отмечено. Переносимость препарата отличная (таблица 6):

применяемый антибиотик должен иметь антимикробный спектр, перекрывающий наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции;
уменьшение использования цефалоспоринов в качестве антибактериальной профилактики необходимо как контроль над MRSA (метициллин-резистентного золотистого стафилококка), MRSE (метициллин — резистентный эпидермальный стафилококк) и CL. dificille в стационаре; MRSA и MRSE устойчивы к цефалоспоринам;
все препараты назначают внутривенно как в разовой дозе за ½ часа при в/в введении или за 1 час при в/м введении — для достижения максимальной концентрации в тканях во время операции;
одна доза антибиотика в большинстве случаев достаточна, если нет кровопотери свыше1500 мл во время операции, гемодилюции — до 15 мг/кг или если операция длится свыше 4 часов;
следующая доза антибиотиков необходима в случае контаминации раны во время операции — в течение 48 часов, но уже как терапия, а не профилактика;
кишечная микрофлора, вызывающая послеоперационный сепсис при операциях с вскрытием кишечника, включает энтеробактерии (E.coli), анаэробы (Bacteroides spp), Enterococci, Pseudomonas spp. ;
послеоперационная раневая инфекция наиболее часто вызывается Staph. aureus, включая MRSA, бета-гемолитическим стрептококком, также и «фекальной флорой».

Рекомендации

Использовать ступенчатую терапию, т.е. перевод с внутривенного введения на пероральный — препаратов, имеющих 2 лекарственные формы, в частности левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, амоксиклав, некоторые цефалоспорины, что имеет фармакоэкономические преимущества.

Ципрофлоксацин (Ципринол фирмы КРКА, Словения) в режиме ступенчатой терапии показал высокую клинико-бактериологическую эффективность (93%) при лечении и профилактике гнойно-воспалительных осложнений у пациентов с наличием гнойных выделений при вскрытии протоков предстательной железы и инфицированных камней во время трансуретральной резекции простаты.

Нежелательных побочных действий препарата и аллергических реакций не отмечено.

Источник