Проба маршала при недержании мочи

Современные методы хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин с патологией тазового дна

Ключевые слова: стрессовое недержание мочи, самофиксирующаяся синтетическая (полипро-пиленовая) лента, операция ТОТ

Одной из актуальных проблем современной урогинекологии является стрессовое недержание мочи (СНМ). Эта неприятная проблема долгое время рассматривалась медиками, главным образом, как гигиеническая. Но, кроме гигиенических неудобств (влажности, неприятного запаха, постоянного раздражения кожи), женщины испытывают эмоциональную подавленность и психологическое напряжение, вплоть до депрессии. Постоянное непроизвольное подтекание мочи приводит к замкнутости, изолированности от общества, лишению сна, хронической усталости, истощению женского организма, диспареунии, то есть снижается качество жизни. Но большинство пациенток с недостаточным контролем функции мочевого пузыря редко обращаются к врачу за данной проблемой. Мотивация обычная: либо обострeнное чувство стыда, либо недостаточная оценка данного недуга, либо уверенность в том, что в старости так и должно быть. Однако СНМ лечится и в большинстве случаев вылечивается в любом возрасте. Эпидемиологические данные, представленные Международным обществом по удержанию мочи ICS (International Continence Society), показывают, что СНМ широко распространено в США и странах Европы, где от 34 до 38% женщин страдают этим заболеванием. По статистике, этим недугом страдает до 40 % женщин старше 40 лет [3-5]. 

Стрессовое недержанием мочи – это состояние, когда при напряжении мышц брюшного пресса и повышении внутрибрюшного давления при кашле, физической нагрузке (бег, ходьба, занятия спортом), резком вставании, половом акте и т.д. возникает непроизвольное и неконтролируемое подтекание мочи. СНМ выражается в непроизвольном мочеиспускании при чихании, кашле и незначительных физических усилиях во время обычной, повседневной активности. Основной причиной СНМ является нарушение замыкательной функции мочевыводящей системы, и нередко сопровождается опущением органов малого таза. У здоровых людей эти мышцы замыкательного аппарата плотно сжимают уретру, благодаря чему моча удерживается в мочевом пузыре. При генетически обусловленном нарушении сфинктерного механизма шейки мочевого пузыря и уретры, а также ослаблении мышц тазового дна в силу ряда причин – тяжелые роды, тяжелый физический труд, травмы, ожирение, менопауза, старение организма, приводит к непроизвольному выделению мочи.

Диагноз СНМ устанавливается на основании тщательно собранного анамнеза, гинекологи-ческого осмотра, функциональных тестов и уродинамического исследования.

История хирургического лечения СНМ (инконтиненции) у женщин насчитывает более 135 лет, и к настоящему времени предложено более 200 операций. С течением времени отношение к различным видам оперативных техник стало неоднозначным, поскольку, по данным мировой литературы, несмотря на большие успехи оперативного лечения недержания мочи при напряжении, от 10 до 30% вмешательств приводят к возвращению симптоматики или появлению других расстройств мочеиспускания [1]. Наиболее современным хирургическим методом лечения СНМ являются влагалищные (слинговые) операции с применением самофиксирующейся синтетической (полипропиленовой) ленты, которые являются малоинвазивными, безопасными, технически простыми, удобно сочетаются с хирургической коррекцией пролапса гениталий [6,7,9,16]. Сущность операции состоит в проведении петли из синтетической ткани под средней третью уретры, создании гамака под уретрой. По последним данным литературы мы не обнаружили сообщений об осложнениях при использовании синтетического материала полипропилена, таких как реакция отторжения, образование эрозий, свищей или формирование абсцесса [14].

Впервые в 1997 г., U.Ulmsten в Университетском госпитале г. Упсалы разработал методику TVT (Tension-free Vaginal Tape), или пластику свободной синтетической петлей. Эта операция, заключается в проведении проленовой петли из влагалища в надлобковую область [2,10,11].

Следующим шагом в минимально инвазивном лечении СНМ является операция TOT, которая впервые была произведена в 2001 году. V.Delmas из госпиталя Bichat впервые опубликовал результаты операций по поводу недержания мочи у женщин с использованием трансобтураторного доступа с антеградным вариантом проведения петли. В США эта операция называется Transobturator vaginal tape (TVT-O) или Monarc. В ходе операции синтетическая петля из пролена проводится из разреза передней стенки влагалища в зоне средней уретры через запирательное отверстие на внутреннюю поверхность бедра – ретроградно [7,8,16].

По данным различных авторов эффективность этой операции через 1 год составляет 92-98% [7,12,13,15].

Цели и задачи.

На основании собственного клинического опыта и наблюдений был проведен сравнительный анализ оперативных методик примененных при лечении СНМ у женщин с патологией тазового дна и шейки матки. Произведена сравнительная оценка эффективности, безопасности, осложнений, а также отдаленных результатов лечения со сроком наблюдения до 3 лет.

Материал и методы.

В период с 2006 по 2010 гг. в отделениях реконструктивной гинеко-логии НМЦ Сурб Нерсес Мец, Клинической больнице №3, а также гинекологическом отделении роддома МЦ Сурб Аствацамайр было обследовано и оперировано 78 гинекологических больных с опущением передней стенки влагалища, опущением и пролапсом матки, элонгацией шейки матки, которые составили основную (I) группу исследования. Больным этой группы, помимо основных гинекологических операций – передней и задней кольпоррафии, Манчестерской операции, влагалищной гистерэктомии, произведена хирургическая коррекция СНМ с использованием свободной полипропиленовой ленты по методике Monarc (операция TOT). Сравнительную (II) группу составили пациентки (n=63), которые были оперированы с 2002 по 2006гг., у которых коррекция СНМ произведена классическим методом- передней кольпор-рафией с наложением швов по Келли, методикой Отта и т.д. Все пациентки отмечали непроизвольные потери мочи при напряжении. Средний возраст их составил 43,4 ± 1,34 года (от 33 до 71года). Средняя продолжительность заболевания 4,2 ± 1,1 (от 0,5 до 25 лет); 48 (34%) женщин были в периоде менопаузы. 

Обследование больных включало сбор анамнеза, влагалищное обследование, проведение функциональных проб по выявлению СНМ (кашлевая проба, проба Вальсавы, тесты Маршала и Боннея), УЗИ и комбинированное уродинамическое исследование, включающее урофлоуметрию, ретроградную водную цистометрию и профилометрию.

Анализ анамнестических данных показал, что среди пациенток отягощенная наследственность (по женской линии)- опущения гениталий с разными степенями недержания мочи – имелась у 39 (27,6%) женщин; способствующие несостоятельности мышц тазового дна факторы – тяжелые роды в анамнезе, ожирение, тяжелый физический труд – отмечали 63 (44,6%) обследуемых женщин. 

При вагинальном осмотре опущение передней и задней стенок влагалища с образованием цистоцеле II-III0 констатировано у 73 (51,7%) пациенток, опущение матки II-III0 у 51 (36,2%). Остальные 17 (12,1%) женщин оперировались по поводу элонгации шейки матки (см.табл.).

Потеря мочи при кашлевой пробе выявлена у всех (141 – 100%) обследованных, проба Вальсальвы положительна только у 26 (18,5%) пациенток, что соответствовало тяжелой степени заболевания. Остальные 115 (81,5%) женщин имели среднюю и слабую степень СНМ, у которых тесты Маршала и Боннея были положительными. 

Ультразвуковое исследование выполнено всем пациенткам методом надлонного и промежностного сканирования. У больных определялась форма, контуры, положение мочевого пузыря, толщина стенок, количество остаточной мочи после мочеиспускания, конфигурация шейки мочевого пузыря, задний уретро-везикальный угол (ЗУВУ), локализация УВС по отношению к лонному сочленению в состоянии покоя и в напряжении. Объем остаточной мочи у больных колебался от 5 до 60 мл. Толщина стенки мочевого пузыря составляла в среднем 3-4мм, а подвижность уретро-везикального сегмента по отношению к нижнему краю симфиза при напряжении составляла более 1 см. Имела место воронкообразная конфигурация шейки мочевого пузыря при напряжении.

ЗУВУ в состоянии покоя достигал 1400 и повышался до 1700 при стрессе, что выявлено в обеих группах исследования. 

При умеренном наполнении мочевого пузыря проводилась одновременная запись профиля уретрального давления и давления в мочевом пузыре, оценка изменения внутрибрюшного давления и депрессии внутриуретрального давления при кашле. Внутрипузырное давление в покое варьировало в пределах 5-15 см вод.ст. при максимальном цистометрическом объеме равной 300-500мл. У больных со СНМ были резко снижены показатели профилометрии уретры максимального давления закрытия уретры и максимального уретрального давления, которая была ниже 50 см вод. ст.

При проведении урофлоуметрии у обследуемых женщин определялась средняя максимальная скорость мочеиспускания, которая была высокой, составила 34 ± 8 мл/сек, при нормальном среднем обьеме мочи равной ≈250мл, что обусловленно пониженным сопративлением мочевыводящих путей.

Результаты и обсуждение.

Сравнительный анализ результатов проведенных операций показал, что у 1 женщины (1,28%) I группы имело место интраоперационное осложнение– инфравезикальная обструкция, а у 1 женщины (1,58%) во II группе–ранение мочевого пузыря. 

Согласно субъективной оценке больных и данных объективного обследования, полное отсутствие СНМ (выздоровление) констатировано у 76 (97,5%) больных I группы и у 24 (38%) больных II группы. Потеря мочи при кашлевой пробе у них не наблюдалась, проба Вальсальвы, тесты Маршала и Боннея были отрицательными. При ультразвуковом исследовании подвижность уретро-везикального сегмента по отношению к нижнему краю симфиза при напряжении составляла < 1 см. ЗУВУ не превышал 1300 при напряжении. При проведении контрольной урофлоуметрии средняя максимальная скорость мочеиспускания была нормальной – 26±12 мл/сек.

У 1 (1,3%) пациентки I группы и у 34 (54%) пациенток II группы наблюдались эпизоды подтекания мочи при напряжении. Потеря мочи наблюдалась при проведении кашлевой пробы, тесты Маршала и Боннея были положительными. У 1 женщины (1,3%) из I-ой группы и у 5 женщин (7,9%) из II группы отмечались эпизоды внезапно возникающих позывов к мочеиспусканию, у них развилось императивное недержание мочи. У них же получены отклоненные параметры уродинамического исследования.

При контрольном исследовании излеченных пациенток обеих групп от 1 до 3 лет после операции определялся удовлетворительно фиксированный уретровезикальный сегмент у всех пациенток I группы и только у 19 (30,1%) женщин из II группы. У 5 оперированных женщин из II группы спустя год после операции наблюдалось позднее развитие симптомов СНМ, которое подтверждено проведением кашлевой пробы, тестов Маршала и Боннея, УЗИ и уродинамического исследования. 

Выводы:

1. Хирургическая коррекция СНМ с применением синтетической полипропиленовой ленты методом ТОТ при промежностных операциях является высоко эффективным, малоинвазивным, технически простым оперативным вмешательством, при котором отмечается минимальное количество осложнений и рецидивов заболевания, высокий процент благоприятных результатов.
2. Сравнительный анализ ближайшх и отдаленных результатов оперативного лечения больных со СНМ показал высокую эффективность петлевой операции ТОТ над классическими методиками коррекции СНМ.
3. Так как во многих случаях слабость тазового дна у женщин сочетается с симптомами недержания мочи, то протокол обследований данного контингента больных должен включать исследования, направленные на верификацию типа недержания мочи.
4. По нашему мнению, в отдельных случаях операция ТОТ показана как профилактика возникновений СНМ в послеоперационном периоде у женщин с полным выпадением матки.

Литература

1. Славутская О.С. Результаты хирургического лечения недержания мочи при напряжении. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М; 2002.
2. Kohli N., Miklos J.R., Lucente V. Tension-free vaginal tape: a minimally invasive technique for treatment female sui. Материалы Международного Конгресса Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. Москва, 2002, С.315-324.
3. Rogers R.G. Clinical practice. Urinary stress incontinence in women. N Engl J Med. 2008;358:1029-1036.
4. Hannestad Y.S., Rortveit G., Sandvik H., Hunskaar S. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: The Norwegian EPINCONT Study. J Clin Epidemiol 2000; 53: 1150-7.
5. Nygaard I., Turvey C., Burns T.L., Crischilles E., Wallace R. Urinary Incontinence and Depression in Middle-Aged United States Women. acogjnl 2003; 101: 149-56.
6. Jean de Laval. Novel Surgical Technique for the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: Transobturator Vaginal Tape Inside-Out European Urology 2003;44(6):724-30.
7. Lee J.H., Yoon H.J. Lee S.J., Kim K.H., Choi J.S., Lee K.W. Modified Transobturator Tape (Canal Transobturator Tape) Surgery for Female Stress Urinary Incontinence. J Urol. 2009 Apr 15.
8. Sergent F., Gay-Crosier G., Marpeau L. Suburethral sling procedures for stress urinary incontinence. Gynecol. Obstet. Fertil. 2009 Apr;37(4):353-7. Epub 2009 Apr 14. French. 
9. Wang F., Song Y., Huang H. Prospective randomized trial of TVT and TOT as primary treatment for female stress urinary incontinence with or without pelvic organ prolapse in Southeast China. Arch Gynecol Obstet. 2009 Apr 30.
10. Ulmsten L.J., Falconer C., Juhnson P. et al. A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of urinary stress incontinence. Int Urogynecol. J. Pelvis Floor Dysfunct. 1998; 9:210-213.
11. Nilsson C.G., Kuuva N. The tension-free vaginal tape procedure is successful in the majority of women with indications for surgical treatment of urinary stress incontinence. Brit J. Obst. Gynaecol. 2001, Vol. 108, P.414-419.
12. Debodinance P., Amblard J., Lucot J.P., Cosson M., Villet R., Jacquetin B. TVT Secur: Prospective study and follow up at 1 year about 154 patients. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., (Paris). 2009 Apr 27.
13. Martнnez Cуrcoles B., Salinas Sбnchez A.S., Gimйnez Bachs J.M., Donate Moreno M.J., Pastor Navarro H., Carriуn Lуpez P., Martнnez Ruнz J., Martнnez Sanchiz C., Virseda Rodrнguez J.A. Impact of surgical treatment of female stress urinary incontinence on the quality of life of patients. Arch. Esp. Urol., 2009 Jan-Feb;62(1):22-33. Spanish. 
14. Hampel C., Naumann G., Thьroff J.W., Gillitzer R. Management of complications after sling and mesh implantations. Urologe A., 2009 May;48(5):496-509. /German/.
15. Sekiguchi Y., Kinjyo M., Inoue H., Sakata H., Kubota Y. Outpatient mid urethral tissue fixation system sling for urodynamic stress urinary incontinence: 1-year results. J. Urol., 2009 Dec; 182(6): 2810-3. Epub 2009 Oct 17.
16. Thom M.R., Klutke C.G. Transobturator midurethral sling: surgical technique and outcomes. Curr Urol Rep. 2009 Sep;10(5):390-5. /Review/.