Причины недержания мочи свищ
Содержание статьи
Свищ мочевого пузыря
Свищ мочевого пузыря — это наличие патологического хода, соединяющего мочевой пузырь со смежными внутренними органами (влагалищем, кишечником) или кожей. Патология характеризуется выделением мочи через сообщающийся орган, постоянными инфекциями мочевых путей. Объем диагностического обследования должен включать гинекологический осмотр, УЗИ мочевого пузыря и органов малого таза, цистоскопию, хромоцистоскопию, фистулографию, урографию, цистографию, исследование мочи и мазков. Лечение свежих свищей может быть консервативным; при длительно незаживающих свищах показано их иссечение.
Общие сведения
С учетом вовлеченных в патологический процесс органов выделяют пузырно-генитальные, пузырно-кишечные и наружные свищи мочевого пузыря. Патология часто имеет длительное течение, доставляет моральные и физические страдания пациенту, приводит к инвалидизации, оказывает негативное влияние на функционирование мочеполового и кишечного тракта. Лечением свищей данной локализации занимаются специалисты в сфере практической урологии при участии проктологов и гинекологов.
Свищ мочевого пузыря
Причины
Свищи мочевого пузыря приобретенного характера могут иметь травматическое, воспалительное, онкологическое или радиационное происхождение. Наиболее частыми причинами энтеровезикальных свищей служат рак кишечника, болезнь Крона, дивертикулит. Пузырно-генитальные свищи встречаются преимущественно у женщин и связаны с повреждениями, полученными в результате родов или гинекологических операций. Среди них большую часть (55-65%) составляют пузырно-влагалищные свищи.
Возникновение свищей между мочевым пузырем и половыми органами у женщин обычно вызывается родовыми травмами, интраоперационными повреждениями (при медицинском аборте, диагностическом выскабливании, гистерэктомии и др.). Среди других причин развития свищей выделяют ранения мочевого пузыря, урологические операции (в частности, трансуретральное удаление новообразований мочевого пузыря).
Свищи воспалительного генеза могут образовываться при прорыве в мочевой пузырь пиосальпинкса, параметрита, абсцесса предстательной железы и др. гнойных образований малого таза. В ряде случаев свищи возникают вследствие прорастания опухолью пузырной стенки при раке мочевого пузыря, раке влагалища, раке простаты и т. д. Патология может развиваться после облучения органов малого таза спустя несколько месяцев или даже лет после окончания лечения.
Классификация
По времени возникновения различают врожденные свищи мочевого пузыря и приобретенные. Врожденные свищи, наряду с кистой урахуса и дивертикулом мочевого пузыря, относятся к эмбриональным порокам и формируются в результате полного незаращения первичного мочевого протока. К таким видам аномалий относятся пузырно-пупочные, пузырно-кишечные свищи.
Значительно более часто встречающуюся и разнообразную группу представляют приобретенные свищи. У женщин в зависимости от органа, с которым формируется аномальное сообщение мочевого пузыря, свищи могут быть пузырно-влагалищными, пузырно-шеечными, пузырно-маточными, пузырно-придатковыми, параметрально-пузырными. Редко встречаются сложные комбинированные свищи — уретро-пузырно-влагалищные, мочеточниково-пузырно-влагалищные и резервуарно-влагалищные (между ортотопическим мочевым пузырем, сформированным из кишки, и влагалищем). При повреждениях стенки кишки образуются мочекишечные (кишечные свищи).
Довольно часто для отведения мочи в урологии прибегают к искусственному наложению надлобкового свища — эпицистостомии. Показаниями к формированию эпицистостомы служат стойкая задержка мочи и невозможность проведения катетеризации мочевого пузыря (например, при гиперплазии предстательной железы, раке простаты, стриктуре уретры и т. д.). Кроме этого, различают наружные свищи, сообщающиеся с кожей, и внутренние свищи, открывающиеся в полость органов.
Симптомы
Течение свища мочевого пузыря определяется его видом и вовлеченными органами. Наружные свищи, как правило, имеют прямой короткий ход, открываются на поверхности кожи, где вокруг отверстия возникает гиперемия, мацерация, гнойнички. Патологические ходы с более сложным строением могут быть длинными, извилистыми, с многочисленными карманами, что вызывает образование абсцессов и флегмон в окружающих тканях. Пузырно-влагалищные свищи (везиковагинальные) обычно проявляются спустя 1-2 недели после родов или гинекологического вмешательства.
Везиковагинальные свищи характеризуются появлением постоянных водянистых выделений из влагалища, интенсивность которых может быть различной. При свищах небольшого размера наблюдается периодическое непроизвольное подтекание мочи при сохраненном естественном мочеиспускании. Часто незначительные выделения мочи из влагалища ошибочно принимают за стрессовое недержание. Свищи, расположенные в основании мочевого пузыря, обычно достаточно широкие, поэтому через влагалище может выделяться часть или даже вся моча. Наряду с этими симптомами у женщин часто отмечается нарушение менструального цикла, частые циститы, кольпиты.
Пузырно-придатковые, параметрально-придатковые и комбинированные свищи протекают с явлениями выраженной общей интоксикации и болями, вызванными деструктивными процессами в малом тазу. Если свищ открывается в кишечник, то из прямой кишки постоянно выделяется жидкий кал и газы. Вытекание мочи (через наружный свищ, влагалище, прямую кишку) сопровождается мокнутием и раздражением кожи, присутствием резкого мочевого запаха, вызывает у больных психоэмоциональные расстройства и негативно сказывается на всех сферах жизни.
Диагностика
Мочепузырно-влагалищный свищ может быть обнаружен врачом-урологом или гинекологом. При констатации непроизвольного подтекания мочи требуется проведение влагалищного исследования. Большой свищ, соединяющий мочевой пузырь с влагалищем, хорошо виден при осмотре в зеркалах, поскольку полость влагалища довольно быстро заполняется свободной жидкостью — мочой. При сомнениях в характере отделяемого прибегают к биохимическому исследованию вагинального транссудата. Если в жидкости, выделяемой из влагалища, уровень креатинина превышает аналогичный показатель в сыворотке крови, то данный транссудат является мочой.
Выявить свищ мочевого пузыря также позволяет цистоскопия, проведенная на фоне тугой тампонады влагалища марлевыми тампонами. В ходе цистоскопии оцениваются локализация и размеры, выраженность воспаления и отека слизистой. Небольшие и точечные свищи могут быть обнаружены с помощью пробы с красителем. Для этого во влагалище устанавливается три тампона, а в мочевой пузырь по катетеру вводится раствор индигокармина. При окрашивании в течение 15 минут нижнего тампона наиболее вероятно стрессовое недержание мочи; при окрашивании верхних тампонов предполагается наличие свища.
С целью выявления сопутствующей инфекции мочеполовых путей производится бакпосев мочи и отделяемого уретры, бакисследование влагалищного мазка. Для контроля за функцией почек определяются биохимические показатели крови — креатинин, мочевина, электролиты. Наиболее точные сведения о характере свища, его локализации и взаимоотношениях с соседними органами получают при выполнении контрастных исследований — вагинографии, экскреторной урографии, цистографии, хромоцистоскопии, ретроградной уретеропиелографии. Для уточнения ветвления свищевого хода проводится фистулография.
Выявление мочепузырно-кишечных свищей требует проведения пальцевого исследования и дополнительного осмотра прямой кишки (аноскопии, ректороманоскопии). При свищах, вызванных лучевой терапией по поводу раковых опухолей, необходимо исключить рецидив онкопроцесса с помощью биопсии и гистологического исследования краев фистулы.
Лечение свища мочевого пузыря
При точечных (менее 3 мм в диаметре) пузырно-влагалищных свищах предпринимается попытка их консервативного закрытия. Для этого в мочевой пузырь устанавливается постоянный катетер Фолея, проводятся инстилляции мочевого пузыря, во влагалище вводятся мазевые тампоны, назначаются уросептики и антибиотики. Рубцевания удается достичь у 2-3% пациенток. Если в течение 6-8 недель свищ не закрывается самостоятельно, следует отказаться от консервативной терапии в пользу хирургического лечения.
Хирургическое закрытие свища — фистулопластику выполняют после медикаментозной подготовки и стихания гнойно-воспалительных процессов в зоне патологического хода. Независимо от вида свища, в процессе фистулопластики иссекаются рубцово-измененные ткани, мобилизуется и полностью разобщается с соседними органами и тканями стенка мочевого пузыря, после освежения краев дефекты ушиваются. Операции по закрытию сформировавшихся свищей производят надлобковым, трансвагинальным (у женщин), промежностным (у мужчин) или комбинированным доступом.
После ушивания пузырно-влагалищного свища на некоторое время оставляют эпицистостому или постоянный мочевой катетер. Наличие пузырно-кишечного свища может потребовать временного наложения колостомы, резекции сегмента кишки, пересадки мочеточников в кишечник либо цистэктомии с созданием искусственного кишечного резервуара для мочи.
Прогноз и профилактика
Профилактика свищей мочевого пузыря у женщин требует правильной организации родовспоможения, особенно у беременных с узким тазом, крупным плодом, поперечным положением плода и т. д.; предупреждения интраоперационного повреждения органов при выполнении гинекологических операций. Во всех случаях для более благоприятного прогноза необходимо своевременное распознавание травмы мочевых органов, ее правильная оценка и выбор адекватного способа устранения свища.
Источник
Мочеточниково-влагалищный свищ
Мочеточниково-влагалищный свищ — это патологическое сообщение просвета мочеточника и полости вагины, нарушающее естественный пассаж мочи. Проявляется непроизвольным мочевыделением через влагалище при сохраненном или нарушенном естественном мочеиспускании. Возможно развитие болевого синдрома в области поясницы и гипертермии. Диагностируется с помощью гинекологического осмотра, уретеральной катетеризации, рентгеновских и эндоскопических исследований мочевых путей, КТ, МРТ. Для лечения используют мочеточниковое стентирование, операцию Боари, уретероцистонеостомию, кишечную пластику.
Общие сведения
В структуре урогенитальных фистул мочеточниково-вагинальные свищи занимают 25-30%. Чаще всего их диагностируют у женщин, которые перенесли радикальные вмешательства с удалением матки или прямой кишки. По результатам исследований в области современной урологии, акушерства и гинекологии, травматическое повреждение мочеточников с формированием фистульных ходов и мочевыделением во влагалище наблюдается у 3-15% таких пациенток.
Актуальность своевременного обнаружения свища обусловлена частой деструкцией почечной паренхимы из-за нарушения естественного пассажа мочи. Однако лишь 20% случаев лигирования, перегиба швом, полного или частичного пересечения, отрыва, сдавления, деваскуляризации мочеточника выявляются интраоперационно, а 15% фистульных сообщений клинически никак не проявляются в течение первого месяца после хирургического вмешательства.
Мочеточниково-влагалищный свищ
Причины
Формирование патологического соустья между мочеточником и вагиной обусловлено повреждением стенок этих органов или нарушением их развития в эмбриогенезе. Согласно клиническим наблюдениям, большинство мочеточниково-влагалищных фистул имеют травматическое происхождение. В числе причин, приводящих к возникновению дефекта, называют:
- Радикальные операции на тазовых органах. Свищи формируются при нарушении техники вмешательств или их сочетании с лучевой терапией. Мочеточниково-влагалищные соустья образуются при пересечении мочеточников или их некрозе при нарушении техники хирургического выделения из окружающих тканей. Чаще свищи выявляются у женщин, перенесших гистерэктомию в связи с раком матки, миомой, распространенным инфильтративным эндометриозом, параметритом, тубоовариальным абсцессом, разрывом матки в родах, реже — после удаления прямой кишки, кесарева сечения.
- Онкологические и воспалительные заболевания. Сообщение между уретеральным просветом и влагалищем может возникнуть при опухолевой деструкции этих органов, прорастании и распаде некоторых видов злокачественных опухолей. Вероятность образования дефекта повышается у женщин с раком яичников, тела и шейки матки, мочевого пузыря, почек, прямой кишки. Дополнительным фактором риска становится лучевая терапия тазовых злокачественных неоплазий. В редких случаях к образованию свища приводит самопроизвольная перфорация абсцесса, локализованного в малом тазу.
- Врожденная эктопия мочеточника. Мочеточниково-вагинальные соустья — редкий вариант дизэмбриогенетических урогенитальных свищей. Они выявляются в 25% врожденных уретеральных эктопий. Неправильное развитие зародышевых листков обычно обусловлено влиянием тератогенных факторов на 3-8 неделях беременности. Возможными причинами нарушений эмбриогенеза может стать воздействие химических веществ (медикаментов, производственных и бытовых ядов), инфекционных агентов, эндогенная интоксикация при обострении хронических процессов.
Из-за более широкого проведения лапароскопических вмешательств в последние годы стали чаще выявляться фистулы, возникшие вследствие термического повреждения уретеральных оболочек при коагуляции сосудов. По данным разных авторов, патологическое сообщение вагины с мочеточником возникает у 0,47% пациенток, перенесших лапароскопические гистерэктомии.
После патологических родов с проведением родовспомогательных вмешательств и разрывами родовых путей мочеточниково-влагалищные сообщения образуются намного реже, чем уретро-влагалищные и мочепузырно-влагалищные. В отдельных случаях свищи становятся результатами прямого травматического повреждения тканей при ДТП, производственных авариях, падениях с высоты, проникающих колющих и огнестрельных ранениях тазовых органов.
Патогенез
При случайном пересечении мочеточника или некрозе его стенки вследствие лучевых воздействий, опухолевой деструкции, нарушения кровоснабжения из-за сепарации на большом протяжении моча начинает поступать в окружающие ткани. Ее оттоку в вагину могут способствовать несостоятельность послеоперационных швов, повреждение прорастающей опухолью, рентгеновскими лучами. Постоянное мочевыделение препятствует восстановлению целостности тканей. В течение 10-21 дня между влагалищем и мочеточником формируется фистульный ход, выстланный эпителием, реже — грануляционной тканью.
Механизм образования мочеточнико-влагалищного свища при врожденной эктопии устья обусловлен нарушением миграции мезодермальных протоков к месту типичного впадения в мочевик и их имплантацией во влагалище. В зависимости от особенностей травматического повреждения или нарушений эмбриогенеза фистулы бывают односторонними и двухсторонними (билатеральными).
Симптомы
Признаком патологического сообщения вагины и мочеточника обычно является непроизвольное подтекание мочи из влагалища при сохраненном мочеиспускании. Для билатерального поражения характерно мочевыделение только через вагину с отсутствием естественного мочеиспускания. При односторонних постоперационных свищах появлению влагалищных выделений часто предшествует острая односторонняя боль в поясничной области и транзиторная гипертермия до 38-39°С, вызванные нарушением оттока мочи из почки на стороне поражения. После формирования свищевого хода, которое зачастую происходит к концу 2-3 недели послеоперационного срока, болевой синдром и температурная реакция проходят.
Осложнения
Мочеточниково-влагалищные свищевые сообщения часто осложняются восходящим инфицированием почек. В результате проникновения патогенных или условно-патогенных микроорганизмов у пациенток развивается пиелонефрит, который при отсутствии адекватной терапии и нарушениях иммунитета может привести к разрушению почки, возникновению перитонита и уросепсиса. Скопление мочи в области дефекта приводит к формированию парауретеральной уриномы.
При сужении уретерального просвета в месте впадения во влагалище ухудшается отток мочи, что сопровождается развитием уретерогидронефроза, а в последующем — хронической почечной недостаточности. Постоянное влагалищное мочевыделение снижает качество интимной жизни, раздражает слизистые, нарушает нормальную реакцию вагинального секрета, провоцирует начало воспалительных процессов (кольпита, бактериального вагиноза, вульвита, уретрита).
Диагностика
Диагностический поиск при подозрении на мочеточниково-влагалищную фистулу направлен на выявление свищевого хода, определение его точной локализации и топографии, комплексную оценку функционального состояния мочевыделительных органов. Пациенткам с жалобами на жидкие влагалищные выделения с запахом мочи рекомендованы следующие методы исследования:
- Гинекологический осмотр. При осмотре с помощью зеркал зачастую удается визуализировать свищевое отверстие в области свода (культи) вагины. Его выявлению способствуют воронкообразные втяжения и ритмичное мочевыделение. При наличии грубых рубцовых изменений обнаружение свища может быть затруднено. В некоторых случаях при влагалищном осмотре через фистулу удается катетеризировать мочеточник и даже почечную лоханку.
- Эндоскопическое исследование. Цистоскопия информативна для дифференциальной диагностики с пузырно-влагалищными свищами. Устье пораженного мочеточника при полном свище выглядит неподвижным, при неполном — изредка сокращается, выделение красителя при индигокарминовой пробе нарушено или отсутствует. Хромоцистоскопию сочетают с введением тампона во влагалище и при возможности дополняют уретероскопией.
- Катетеризация мочеточника. Обычно введение катетера затруднено или невозможно из-за наличия препятствия на расстоянии 3-5 см от его устья, которое иногда удается преодолеть при неполной фистуле. В ряде случаев удается проникнуть через свищ во влагалище. Чтобы исключить прохождение в параметрий, катетеризацию мочеточника рекомендуется проводить под рентген-контролем. Для выявления уровня поражения исследование сочетают с ретроградной уретеропиелографией.
- Экскреторная урография. Внутривенная урография позволяет выявить сужение и фиброз в зоне повреждения, расширение мочеточника и почечной лоханки, обнаружить снижение выделительной функции почек. При нефункционирующей почке дополнительно проводится антеградная пиелоуретерография, направленная на получение более точных сведений об анатомо-топографических особенностях свищевого хода, уретера, лоханок.
В сложных случаях для исключения пузырно-вагинальных свищевых ходов и выявления сочетанных мочеточниково-пузырно-влагалищных свищей выполняют пробу с двумя красителями — кармином, инстиллируемым в мочевой пузырь, и индигокармином, вводимым внутривенно. Для уточнения анатомической локализации фистулы и особенностей строения свищевого хода дополнительно назначаются вагинография, МРТ, КТ.
Поскольку при уретеро-влагалищных свищах часто нарушаются функции почек, рекомендованы биохимические анализы крови и мочи, пробы Реберга и Зимницкого, нефросцинтиграфия. При помощи рентгенокинематографии оценивается сократительная способность мочеточника и лоханки. Проведение общего анализа мочи и посева на микрофлору позволяет вовремя выявить воспалительный процесс.
Уретеро-влагалищные свищи дифференцируют с различными видами урогенитальных фистул, вагинитом, бактериальным вагинозом, эндоцервицитом, другими воспалительными заболеваниями половых органов, доброкачественными и злокачественными неоплазиями влагалища и матки. Пациентке показаны консультации врача-уролога, нефролога, онколога, инфекциониста, дерматовенеролога.
Лечение мочеточниково-влагалищных свищей
Несмотря на то, что иногда возможно самостоятельное закрытие фистульного уретеро-вагинального сообщения, длительная выжидательная тактика часто осложняется воспалительным или рубцово-атрофическим разрушением почечной паренхимы. Консервативное ведение пациентки допускается только при наличии тяжелой сопутствующей патологии, исключающей проведение хирургического вмешательства, или сохраненной целостности мочеточника по всей длине, подтвержденной результатами пиелографии.
При выявлении повреждений уретеральной стенки до рубцевания (в течение 6-8 суток после операции или травмы) возможно заживление раны на постоянном уретеральном катетере (стенте), установленном через мочевой пузырь или антеградно. Одновременно назначаются кортикостероидные и рассасывающие препараты для размягчения рубцовой ткани, дополнительно возможна разгрузка почки через наложенную нефростому. При неэффективности консервативной терапии и выявлении гидронефроза рекомендованы хирургические методы лечения:
- Уретероцистоанастомоз. При расположении свищевого хода в юкставезикальном отделе возможна реимплантанция мочеточника в стенку мочевого пузыря — наложение уретероцистоанастомоза. В ходе операции удаляется участок, который сообщается с влагалищем, оставшаяся часть проводится в подслизистом туннеле стенки мочевика, формируется новое устье.
- Операция Боари. Выполняется при разрушении всего тазового отдела мочеточника и недостаточности его длины для создания нового уретероцистоанастомоза. При операции Боари после удаления поврежденных тканей из мочевого пузыря иссекается лоскут, формируется недостающая уретеральная часть и мочеточниково-пузырный анастомоз.
- Уретеропластика. Кишечная пластика мочеточника рекомендована женщинам со значительным повреждением органа или резко уменьшенной емкостью мочевого пузыря. Для восстановления нормального пассажа мочи используется изолированный сегмент тонкой кишки, заменяющий дефект одного или обоих мочеточников.
Альтернативным вмешательством при невозможности быстрого восстановления нормального мочевыделения при помощи указанных операций является аутотрансплантация почки с ее низведением в малый таз, а при значительной деструкции почечной ткани — нефрэктомия. Для профилактики вероятных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.
Прогноз и профилактика
Эффективность консервативного лечения мочеточниково-вагинальных фистульных сообщений достигает 10-12%, хирургических методов — 90-93%. Первичная профилактика направлена на регулярное посещение акушера-гинеколога для своевременного выявления генитальной патологии, радикальное оперативное лечение которой может осложниться формированием урогенитальных свищей. Важную роль играет соблюдение техники проведения вмешательств — сохранение кровоснабжения мочеточников за счет отказа от их сепарации от заднего листка широкой связки матки, формирование нового уретеровезикального анастомоза при случайном интраоперационном пересечении органа.
Источник