Причина недержания мочи и кала у ребенка

Немаловажную роль при этом играют психологические факторы и особенности личностного реагирования ребёнка на свой недуг.
Различные варианты этих расстройств в зависимости от природы и характера заболевания лечатся у разных специалистов: семейных врачей, урологов, неврологов, медицинских психологов. Различают варианты непроизвольного и произвольного недержания мочи и кала. Последние носят названия энурез и энкопрез.
Об энурезе и энкопрезе следует говорить в тех случаях, когда у ребёнка после двух с половиной – трех лет отсутствуют устойчивые осознанные навыки опрятности.
Варианты непроизвольного недержания мочи и кала могут быть связаны с различными факторами.

Формы недержания мочи и кала

1. Недержание мочи и кала, связанное с заболеваниями мочевыделительной системы или заболеваниями кишечника. Лечение проводят семейные врачи, а при необходимости – урологи, проктологи.
2. Недержание мочи и кала, связанное с параличом сфинктеров – при этом обнаруживается постоянное выделение мочи или кала днём и ночью. Лечение проводит невролог под наблюдением семейного врача.

Указанные варианты расстройств не зависят от желания и воли ребёнка и не являются энурезом и энкопрезом по своей природе. В основе энуреза и энкопреза лежит нарушение произвольности акта мочеиспускания и дефекации, которые могут наблюдаться после трех лет и возникнуть в силу различных причин. Такие произвольные акты мочеиспускания и дефекации относятся к навыкам опрятности, которым обучают ребёнка с грудного возраста родители и лица, осуществляющие уход за маленьким ребёнком. Недостаточность воспитания может привести к нарушениям произвольности и контроля ребёнка за актом мочеиспускания или дефекации.

Следует отметить, что длительное употребление памперсов замедляет и затормаживает научение навыкам опрятности.
Нарушения произвольного мочеиспускания и дефекации могут быть связаны также с запозданием созревания систем, регулирующих произвольность этих актов.

Энурез или энкопрез

Различают несколько вариантов нарушений произвольного акта мочеиспускания и дефекации – энурезов и энкопрезов, которые могут наблюдаться в дневное и ночное время.
1. Первичный энурез или энкопрез – это недержание мочи или кала во время дневного или ночного сна, отмечающееся у ребёнка при правильном воспитании с рождения и после трехлетнего возраста.
2. Вторичный энурез или энкопрез (неврозоподобный), которые могут возникнуть в любом возрасте ребёнка после перенесенного соматического заболевания, что свидетельствует о незрелости регуляторных систем произвольного акта мочеиспускания и дефекации.
3. Невротический энурез либо энкопрез, которые возникают после психической травмы на фоне невропатической конституции у ребёнка со сформированными навыками опрятности и могут проявляться как днём, так и ночью.
4. Нарушение произвольности акта мочеиспускания или дефекации днём во время игры либо интересных для ребёнка занятий.
5. Недержание мочи либо кала как вариант эпилептического припадка.
6. Недержание мочи и кала, связанное с поздним и неправильным воспитанием навыка опрятности.
7. Недержание мочи или кала как реакция протеста ребёнка на неприятную для него ситуацию.

Следует отметить, что произвольное недержание мочи и кала может проявляться в полном опорожнении или частичном выделении мочи или кала. Частичное выделение кала носит название «каломазание».
Произвольное недержание мочи и кала может встречаться отдельно или проявляться одновременно у одного и того же ребёнка.
Патогенез и клинические проявления различных вариантов нарушений произвольных актов мочеиспускания и дефекации имеют свои особенности.

Первичный энурез и энкопрез

Первичный энурез и энкопрез. В основе их лежит недоразвитие функций регуляторных систем организма ребёнка, которые отвечают за формирование произвольности актов мочеиспускания или дефекации. Причинами такого явления могут быть частые соматические заболевания, перенесенные ребёнком в раннем возрасте, наследственные факторы (подобные расстройства отмечались и у родителей в детстве).

Клинические проявления характеризуются нарушением произвольности актов выделения мочи и кала с раннего возраста и после трех лет. При этом ребёнок зачастую «не замечает» позывов со сфинктеров. Такие явления могут быть как во время ночного, так и во время дневного сна. Некоторые специалисты относят к энурезам и энкопрезам только эпизоды, которые наблюдаются во время сна. Но ведь такие же проблемы возникают у ребёнка периодически и во время бодрствования. Обычно с возрастом такие формы энурезов и энкопрезов постепенно сглаживаются и могут самостоятельно пройти к семи-восьми годам, по мере дозревания регулирующих систем.
Энурез чаще всего наблюдается в период ночного либо дневного сна, который отличается достаточной глубиной, и это не позволяет ребёнку проснуться при слабом позыве со сфинктера. Но все же родители могут отметить, что ребёнок во время сна становится беспокойным, что-то бормочет, двигается в постели. Обычно это происходит в одно и то же время.
Первичный энкопрез чаще наблюдается в дневное время. Но при этом ребёнок недостаточно ощущает позывы к акту дефекации и частично упускает кал.

Однако нередко такие формы могут продолжаться в связи с тем, что наслаиваются вторичные психогенные раздражители: недовольство близких, различные наказания, стыд за содеянное и т.д.

Тактика родителей должна быть спокойной и доброжелательной и при этом следует:
– во время обратиться к врачу, а не ждать, пока ребёнок «перерастёт» свой недуг;
– при эпизодах во время сна необходимо будить ребёнка и фиксировать его внимание на акте произвольного мочеиспускания либо дефекации, чтобы выработать рефлекс на пробуждение;
– условный рефлекс можно выработать на звук будильника, и утром обязательно поощрить ребёнка, если он этим воспользуется;
– предложить ребёнку вечернюю диету без мочегонных и слабительных блюд;
– психологически поддерживать ребёнка, но вместе с тем настойчиво фиксировать его внимание на выработке акта произвольного мочеиспускания и дефекации.

Вторичный энурез и энкопрез (неврозоподобный)

Вторичный энурез и энкопрез (неврозоподобный) возникает у ребёнка после благополучного периода выработанного навыка опрятности как в дневное, так и в ночное время. Появлению таких расстройств обычно предшествует какое-либо соматическое заболевание. По своим проявлениям вторичный энурез и энкопрез похожи на первичный, тем более что в основе лежит незрелость регуляторных систем произвольных актов мочеиспускания и дефекации. Чаще всего после выздоровления от соматического заболевания эти нарушения постепенно проходят, если их не фиксируют хронические заболевания либо неправильная тактика родителей.
Тактика родителей должна быть такой же, как и при первичных формах. Кроме того, они должны отслеживать повторные соматические заболевания и тщательно следовать лечебным предписаниям семейного врача.

Невротический энурез и энкопрез

Невротический энурез и энкопрез возникает у невропатичного ребёнка после перенесенной им психической травмы. Причинами психической травмы ребёнка, т.е. психогении, могут быть семенные конфликты, фрустрирующие ситуации, различные испуги и т.д. Нарушение произвольности актов мочеиспускания и дефекации может проявиться как в состоянии сна, так и бодрствования. В ночное время энурез может возникать в любое время на фоне беспокойного и неглубокого сна. Кроме того, эти формы энуреза и энкопреза напрямую зависят от ситуации, в которой живёт ребёнок. Например, неделю он живёт у бабушки, а на выходные дни его забирают родители. У бабушки он всю неделю «сухой», а у родителей – «мокрый». Видимо, родители психологически не готовы к воспитанию ребёнка и принятию его личностных потребностей, что приводит к внутреннему конфликту и срыву адаптации в форме энуреза или энкопреза.

Тактика родителей при невротических формах должна быть особой:
– не будить ребёнка и не прерывать ночной сон, перестелить постельку без его участия, а лучше на некоторое время одеть памперсы;
– главное – не фиксировать внимание ребёнка на его недуге и убедить, что это можно преодолеть;
– нормализовать психологическую ситуацию в семье;
– решить совместно с детским психологом проблемы ребёнка;
– убрать его страхи и тревоги;
– наладить доброжелательное отношение к ребёнку в его семье и окружении.

При соблюдении этих условий навыки опрятности вновь станут нормальными, и ребёнок успокоится.

Недержание мочи и кала, связанные с нарушением фиксации внимания ребёнка на произвольности этих актов.

Обычно такие нарушения наблюдаются в старшем дошкольном или младшем школьном возрасте. Это чаще всего дневные эпизоды. При этом ребёнок ощущает позывы к мочеиспусканию или дефекации, но не реализует установившийся навык опрятности, объясняя это примерно так – «заигрался, лень вставать» и тому подобное. Личностные особенности такого ребёнка очень характерны: легкая возбудимость, нетерпимость к запретам, внушаемость, гипердинамическое поведение, расстройство произвольного внимания и волевых задержек. Отдельные эпизоды вначале могут закрепиться и стать привычкой. Причём, ребёнок ходит в мокрых штанишках, замазанных калом, и при этом не испытывает дискомфорта и стыда перед окружающими. Отсутствие критической оценки своего такого поведения в возрасте пяти-восьми лет свидетельствует о недостаточной зрелости личности ребёнка. Подобные расстройства не требуют специального лечения недержания мочи и кала. Это, скорее всего, связано с пробелами воспитания.

Тактика родителей при этом должна быть такой:
– следует обратить внимание родителей на воспитание у ребёнка волевого поведения, ответственности за свои поступки;
– не применять наказаний, особенно физических, что непременно зафиксирует неприятие произвольности актов мочеиспускания и дефекации;
– можно лишить удовольствий (просмотр телепередач, игры), которые ребёнок должен «заработать» правильным поведением;
– объяснить ребёнку, что его невнимание к своим физиологическим отправлениям делает его изгоем в глазах окружающих и не добавляет ему радости.
В более сложных случаях неправильного поведения ребёнка следует обратиться к детскому психологу.

Недержание мочи и кала как вариант эпилептического припадка

В таких случаях недержание мочи или кала происходит внезапно: ребёнок неосознанно упускает небольшую порцию мочи или кала в том месте и в том положении, где он находится. Если более внимательно присмотреться к ребёнку, то можно обнаружить, что он на мгновение как бы замирает – глаза раскрыты, зрачки расширены, немигающий взгляд смотрит в пространство. Затем также внезапно ребёнок приходит в себя и не может объяснить, что же с ним происходило и почему испачканы штанишки. Длительность такого приступа – до нескольких секунд.

Естественно, родителям незамедлительно следует обратиться к детскому неврологу и неукоснительно исполнять его предписания.
Недержание мочи и кала как следствие неправильного и недостаточного воспитания произвольных навыков опрятности.
Такие случаи наблюдаются у детей, которые воспитываются как в семьях, так и в детских учреждениях. Это так называемые «привитые» формы недержания мочи и кала, которые могут проявляться в ночное и дневное время.

Ребёнок просто не научен пользоваться горшком или туалетом, и поэтому навыки произвольного опорожнения мочевого пузыря и кишечника формируются с запозданием, хотя он вовремя ощущает позывы со сфинктеров.
В последние годы в связи с ранним использованием памперсов и недостаточным вниманием родителей к формированию навыков опрятности (так удобнее!) подобные нарушения встречаются чаще. Произвольность актов мочеиспускания и дефекации запаздывают в своём развитии и проявлениях.

В семьях, где возникают нарушения подобного типа, манера воспитания может быть неоднозначной. Например, встречаются семьи, в которых ребёнка берегут от «неэстетичных» форм поведения и до школьных лет не заботятся научить его фиксировать своё внимание на позывах со стороны выделительных органов. Родители предпочитают самостоятельно заниматься переодеванием и подмыванием ребёнка, но ни в коем случае не знакомить его с туалетом и отправлением своих естественных потребностей. Такое воспитание проявляется и в других формах поведения ребёнка, что делает его безвольным и беспомощным в житейских ситуациях и приводит к появлению у него тревожности.
Но в других семьях с асоциальной структурой родители (алкоголики или наркоманы) вообще не занимаются воспитанием ребёнка, и такие случаи встречаются нередко.

В детских учреждениях закрытого типа обычно персонал заботится о выработке навыков опрятности, но зачастую с опозданием. Этому способствует использование опять-таки памперсов либо высаживание детей ясельных групп на горшки в одно и то же время без учёта потребностей каждого ребёнка.
Таким образом, использование памперсов – дело хорошее, но не следует забывать о своевременном привитии навыков произвольного мочеиспускания и дефекации.

Встречаются случаи, когда ребёнок впервые приходит в детский сад и ещё не знает порядков и расположения туалетных комнат и правил пользования туалетом нового для него вида. При этом застенчивый ребёнок со сформированными навыками опрятности может случайно обмочиться. Воспитатели должны ознакомить такого ребёнка с новыми для него условиями и помочь ему адаптироваться на новом месте также и с его физиологическими потребностями.

Недержание мочи и кала как реакция протеста ребёнка

У маленьких детей со сформированными навыками опрятности может проявляться своеобразный способ осознанно протестовать против нежелательной для него психологической ситуации. Например, ребёнок просит новую игрушку либо вещь, которую родители запрещают ему брать. Не получив желаемого, ребёнок выстраивает план осуществления его желания, и это может быть примерно так: «Ага, ты не даёшь мне то, что я хочу, так я намочу или испачкаю штанишки!»
Вначале это произвольное нарочитое поведение протеста по мотивам «хочу и буду». А в последующем может привести к потере навыка произвольного мочеиспускания и дефекации, когда любая трудная и нежелательная ситуация может привести к непроизвольному акту по невротическому типу.

Тактика родителей на любые реакции протеста должна быть осторожной и не обязательно отрицательного свойства. Это необходимо, чтобы избежать фиксации реакции в любых поведенческих проявлениях ребёнка. Следует отвлечь малыша от неприятных впечатлений, заменить каким-либо интересным занятием. А после, в спокойной обстановке, ласково пожурить его и пристыдить за неправильное поведение, но ни в коем случае не дать понять, что это вас рассердило, иначе реакции протеста будут повторяться. При переходе в невротические формы недержания мочи и кала следует обратиться к врачу.
Недержание мочи и кала у детей, как было сказано выше, может быть непроизвольным и произвольным, зависеть от различных механизмов их формирования и иметь различную клиническую картину. Описанные формы не исчерпывают себя. Их значительно больше. Здесь приведены только чаще встречающиеся в практике врача формы недержания мочи и кала.

Лечебные мероприятия широко представлены в соответствующих руководствах. Представленные материалы из практики врача свидетельствуют, что эти нарушения имеют и психологическую подоплёку, и поэтому следует на это обратить внимание. Особенно важна совместная работа врача и родителей по преодолению этого недуга, выработка их совместной тактики лечения и реабилитации рёбенка.

Светлана ЗИНЧЕНКО
к. мед. н., професор кафедры психологии
Киевский институт социальных и культурных связей
Людмила ЧУРСИНА
Детский психиатр высшей категории
Киевская городская психоневрологическая больница №2

Хотите знать больше – прочитайте:

1. Детская психоневрология. – Под ред. проф. Булаховой Л.А., К. «Здоровье». 2001, с. 496.
2. Зінченко С.М. – Медична психологія. Навчальний посібник. Київ. КІСКЗ. 2009, с. 341.
3. Нора Ньюкомб – Развитие личности ребёнка. 8-е изд. СПб. Питер, 2003, с. 640.