Повышенные лимфоциты в моче причины

Содержание статьи

Что означает повышение лимфоцитов в крови

Автор: Врач-инфекционист. Врач аллерголог-иммунолог Гордиенко Наталия Николаевна

В статье дается подробный список причин повышения лимфоцитов в крови при инфекции, онкологии и неблагоприятных факторах. Врач-иммунолог рассказывает почему иммунная система человека реагирует на раздражители и зачем выявлять причину лимфоцитоза. 

Лимфоциты — это главные клетки иммунной системы, которые отвечают за всю нашу внутреннюю защиту. Лимфоциты — это представители клеток белой крови, которые являются главными клетками иммунной системы. Их задача — стоять на нашей внутренней генетической чистоте. Подробнее о лимфоцитах и их нормах читайте в нашей предыдущей статье.

Онлайн консультация врача-инфекциониста, аллерголога-иммунолога Гордиенко Наталии Николаевны

Консультация онлайн

В рамках консультации вы сможете озвучить свою проблему, врач уточнит ситуацию, расшифрует анализы, ответит на ваши вопросы и даст необходимые рекомендации.

Повышение лимфоцитов при инфекции

Повышение концентрации лимфоцитов называется лимфоцитоз. При этих заболеваниях мы будем видеть повышение количества лимфоцитов в крови:

  • грипп. При гриппе всегда будет лимфоцитоз, независимо от того, какой он тяжести;
  • в начальной стадии ВИЧ инфекции;
  • инфекционный мононуклеоз – это заболевание, которое вызывается, как правило, вирусом герпеса четвёртого типа, и при нём тоже всегда будет лимфоцитоз;
  • герпетическая инфекция, любого типа;
  • при ветрянке, (герпес третьего типа) тоже всегда будет лимфоцитоз;
  • любые вирусные гепатиты тоже будут изменять формулу крови, повышая уровень лимфоцитов;
  • краснуха;
  • коклюш;
  • эпидемический паротит или в народе называется свинка;
  • сифилис;
  • туберкулёз;

Это основной перечень инфекционных заболеваний, при которых будет происходить повышение лимфоцитов в крови.

Мы сейчас с вами поговорили о лимфоцитозе, который возникает преимущественно при инфекционных заболеваниях. Но есть ряд заболеваний, которые могут вызвать лимфоцитоз и неинфекционной природы.

Лимфоцитоз при онкологии

Такое грозное заболевание, как лимфобластный лейкоз. Оно может быть острым, может быть хроническим. Естественно при этом грозном заболевании будет катастрофически в десятки, в сотни раз повышено количество лимфоцитов.

  • Лимфогранулематоз – онкологическое заболевание с преимущественным поражением лимфоузлов всегда вызывает лимфоцитоз.
  • Заболевание крови из серии онкологических, таких как лимфомы, всегда вызывают лимфоцитоз.
  • Лимфосаркомы (опухоль из злокачественных клеток лимфоидных элементов)
  • Миеломная болезнь (злокачественная опухоль)

Вот это те заболевания, при которых тоже мы можем видеть повышение количества лимфоцитов в периферической крови.

Прочие причины повышения лимфоцитов в анализе крови

Есть ещё и другие состояния, которые не связанны с онкологическими, инфекционными, паразитарными заболеваниями, но так же могут резко изменять работу иммунной системы и стимулировать её на повышение количества лимфоцитов.

  • Как правило, на фоне алкоголизма идёт хроническое истощение иммунной системы, но на первом этапе — бурный рост количества лимфоцитов.
  • Частое курение тоже может вызвать излишнюю выработку лимфоцитов.
  • Приём некротических веществ, лекарств. Некоторые анальгетики, антибиотики – могут вызывать повышение уровня лимфоцитов.
  • В женском организме состояние перед менструацией может повышать количество лимфоцитов в крови.
  • Длительное голодание, диеты.
  • Употребление пищи богатой углеводами. Хотя тут несколько иной механизм, чаще это связано с не прямым воздействием углеводов на концентрацию лимфоцитов, а опосредованно, через разрастание бродильной и грибковой флоры в кишечнике, и уже микробиота кишечника будет стимулировать лимфоцитарное изменение.
  • Поражение щитовидной железы, в частности гипотиреоз, тоже будет постоянно стимулировать повышенную концентрацию лимфоцитов.
  • Некоторые аллергические состояния могут спровоцировать лимфоцитоз.
  • Отравление токсическими веществами, такими как: свинец, мышьяк, дисульфид углерода, любое нарушение иммунитета, тоже может вызывать лимфоцитоз.
  • Эндокринные нарушения, в первую очередь нарушение работы щитовидной железы, нарушение работы надпочечников, нарушение работы яичников, яичек, ранние стадии некоторых онкологических заболеваний, при которых идёт активация лимфоцитарного узла.
  • Неврастения, стрессы.
  • Недостаток витамина В12.
  • Травмы, ранения, ожоги.
  • Удаление селезёнки. Бывают ситуации, когда есть необходимость удалить селезёнку – это может стимулировать повышение концентрации лимфоцитов.
  • Применение некоторых вакцин. При вакцинации мы всегда подразумеваем, что будет период повышения лимфоцитов. Это нормально, потому что мы вводиться вакцина, которая является либо частичкой, либо ослабленным возбудителем инфекционных заболеваний, и иммунная система будет вести себя как с обычным возбудителем.
  • Интенсивное занятие спортом. Ибо чрезмерные физические нагрузки тоже могут привести к состоянию лимфоцитоза.
  • Аутоиммунные заболевания, которые тоже могут привести к повышению уровня лимфоцитов в крови. В первую очередь это болезнь крона (тяжёлое хроническое иммуноопосредованное воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта).
  • Ревматоидные артриты.
  • Красная волчанка.

Заключение специалиста

Я не случайно остановилась так подробно на тех заболеваниях и состояниях, при которых мы будем видеть повышенную концентрацию лимфоцитов в крови. Сам по себе лимфоцитоз – не диагноз, это состояние, которое может отражать тот огромный перечень диагнозов о котором мы говорили. Поэтому если вы сдав общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы, увидели, что концентрация лимфоцитов вышла за референсное значение, в зависимости от вашего возраста, то это должно быть для вас важным сигналом, для того, чтобы обратиться к врачу и разобраться, за из-за чего ваша иммунная система бурно работает, какое у вас заболевание есть, или какое состояние испытывает организм.

Читайте также:  Густая кровь может быть причиной инфаркта

Всего вам хорошего и будьте здоровы. И пусть ваши клетки иммунной системы всегда стоят на страже и пребывают в коридоре нормы.

Источник

Повышенные лейкоциты в крови и лейкоциты в моче – что это значит?

Лейкоциты – один из морфотических элементов крови. Это важный компонент иммунной системы, защищающий наш организм от различных микроорганизмов. Когда уровень лейкоцитов падает, иммунная система ослабевает, развивается инфекция. 

На что может указывать повышенное количество лейкоцитов?

Лейкоциты – какова их роль?

Лейкоциты являются одним из основных элементов правильно функционирующей иммунной системы. Это своего рода защитный щит от таких патогенных микроорганизмов, как бактерии и вирусы. За выработку лейкоцитов отвечает костный мозг. Некоторые из этих клеток высвобождаются в кровь, остальные накапливаются в тканях. 

Есть два типа лейкоцитов – агранулоциты и гранулоциты, Первый тип включает лимфоциты и моноциты. Второй – базофилы, эозинофилы и нейтрофилы. У здорового человека количество лейкоцитов колеблется от 4 до 10 тысяч. клеток / мкл крови. 

Клетки кровиКлетки крови

Когда в организме развивается воспаление, количество лейкоцитов резко увеличивается, а затем они транспортируются в пораженный участок. Снижение уровня лейкоцитов называется лейкопенией. Повышенная концентрация лейкоцитов называется лейкоцитозом.

Людям с плохими результатами следует внимательно следить за другими показателями крови, принимая во внимание историю болезни. Например, мазок периферической крови позволяет оценить количество конкретных типов лейкоцитов.

Уровень лейкоцитов – нормы для каждой группы

  • Моноциты (МОНО): 0,21–0,92 тыс. / Мкл.
  • Лимфоциты (LYMPH): 1,1–3,5 тыс. / Мкл.
  • В-лимфоциты: 0,06–0,66 тыс. / Мкл.
  • Т-лимфоциты: 0,77–2,68 тыс. / Мкл.
  • CD4 + Т-лимфоциты: 0,53–1,76 тыс. / Мкл.
  • CD8 + Т-лимфоциты: 0,30–1,03 тыс. / Мкл.
  • Гранулоциты : 1,8–8,9 тыс. / Мкл.
  • Нейтрофилы (нейтрофилы) (NEUT): 1,5–7,4 тыс. / Мкл.
  • Эозинофилы (ЭОС): 0,02–0,67 тыс. / Мкл.
  • Базофилы (basophils) (BASO): 0–0,13 тыс. / Мкл.

Следует помнить, что аналитические лаборатории устанавливают свои собственные стандарты, поэтому результаты могут отличаться. Анализируя полученные результаты, следует руководствоваться эталонными значениями, принятыми лабораторией.

Лейкоцитоз – когда слишком много лейкоцитов

Лейкоцитоз определяется как избыток лейкоцитов в крови выше допустимой нормы, т.е. клеток на мкл. Обычно это реакция организма на воспаление и инфекции различного происхождения – бактериальные, грибковые, вирусные или паразитарные. 

Лейкоцитоз не имеет симптомов. Любые жалобы всегда связаны с заболеванием, которое является причиной повышенного уровня лейкоцитов. Острый лейкоцитоз, который представляет собой уровень лейкоцитов, превышающий значение в несколько сотен тысяч – опасное для жизни состояние и может проявляться в виде сильной головной боли и усталости, а также тромбоза и эмболии.

Сильная головная больСильная головная боль

Причины повышенного уровня лейкоцитов

Повышенный уровень лейкоцитов в крови не редкость и часто встречается у совершенно здоровых людей. Это состояние называется физиологическим лейкоцитозом, который возникает, среди прочего:

  • в конце беременности и в послеродовом периоде;
  • после еды с высоким содержанием белка;
  • в результате интенсивных физических нагрузок;
  • во время лихорадки;
  • после введения наркоза.

Однако стойкий лейкоцитоз может быть сигналом того, что организм страдает от какой-то болезни. Таким образом могут проявляться различные аллергические заболевания, такие как астма, атопический дерматит, аллергический ринит, а также лекарственная аллергия. 

АстмаАстма

Лейкоцитоз также может быть симптомом острых бактериальных, паразитарных и вирусных инфекций, а также хронических инфекций, включая малярию, туберкулез, бруцеллез и эндокардит. Увеличение количества лейкоцитов также является распространенным симптомом аутоиммунных заболеваний. Также способствуют повышению уровня лейкоцитов инфаркт миокарда и ожоги. В конце концов, лейкоцитоз может быть свидетельством пролиферативного заболевания костного мозга, такого как лейкоз, и других миелопролиферативных нарушений.

Стоит помнить, что на уровень лейкоцитов также влияют лекарства – гепарин, аспирин или адреналин.

Лейкоцитурия – лейкоциты в моче

Наличие лейкоцитов в моче – физиологическое явление, и их количество не должно превышать 5 клеток в поле зрения микроскопа. Количество выше нормы называется лейкоцитурией. В этом состоянии моча имеет мутный цвет и неприятный запах, могут появляться следы крови. Распространенный симптом лейкоцитурии – боль в нижней части живота. 

Наиболее частая причина лейкоцитурии – острая или хроническая инфекция мочевыводящих путей. Однако повышение уровня лейкоцитов может указывать на более серьезные заболевания, такие как:

  • камни в почках;
  • аднексит;
  • гломерулярный, интерстициальный пиелонефрит;
  • рак мочевого пузыря;
  • воспаление или рак простаты.

Тем не менее, не паникуйте, потому что повышенный уровень лейкоцитов в моче, как и в крови, может быть связан с интенсивными видами спорта, лихорадкой, обезвоживанием или использованием определенных лекарств (противотуберкулезные, противораковые, снижающие артериальное давление). 

Способы лечения лейкоцитоза

Мер для лечения лейкоцитоза не существует, так как это не диагноз, а только результат обследования. Цель лечения нарушения состоит в том, чтобы вылечить основное заболевание, которое способствует увеличению белых кровяных клеток. 

Только в опасных для жизни условиях, когда уровень лейкоцитов резко превышает допустимые нормы, назначается аферез, снижающий лейкоцитоз до безопасного для пациента уровня.

Читайте также:  Все причины почему мог заболеть живот

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА

Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Поделиться ссылкой:

Источник

Лейкоцитурия – лейкоциты в моче

Общий анализ мочи – один из основных диагностических тестов, проводимых для подтверждения или исключения различных заболеваний. Если в моче пациента есть что-то, чего не должно быть или ее слишком много, это признак того, что существуют проблемы со здоровьем. Один из тревожных сигналов – повышенный уровень лейкоцитов в моче. 

Что это означает и на какие нарушения указывает этот показатель?

Определение количества лейкоцитов в моче

Анализ мочи – единственный способ определить количество лейкоцитов в моче. Тест проводится в соответствии с инструкциями врача или лаборатории. Анализ может быть однократным или многократным, тогда мочу нужно будет собирать несколько раз. 

Как проводится разовый сбор мочи на лейкоциты

Если моча тестируется однократно, образец следует брать из первой утренней мочи. Ее диагностические свойства самые выраженные.

Перед сбором пробы мочи тщательно вымойте руки теплой мыльной водой, а затем промойте отверстие уретры. Женщина подмывается в направлении спереди к анальному отверстию, мужчина обмывает головку после удаления крайней плоти. Затем вытрите половые органы одноразовым полотенцем.

Образец берется из так называемой средней струи – первую струю слейте прямо в унитаз, а затем, не сдерживаясь, наберите около 50-100 мл в специальную емкость, которую можно приобрести в любой аптеке. Остальную мочу нужно слить в туалет.

Мочу следует собирать после 8-часового ночного отдыха или, если это невозможно, по крайней мере, через 4 часа после предыдущего мочеиспускания. Перед обследованием рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок, употребления алкоголя и половых контактов, так как это может повлиять на результаты. Также не рекомендуется проводить обследование в период от 2 дней до и 2 дней после менструации.

Разовый сбор мочи на лейкоцитыРазовый сбор мочи на лейкоциты

Как проводится суточный сбор мочи на лейкоциты

Процесс немного отличается от ежедневного сбора мочи. Перед началом суточного сбора мочи нужно подготовить специальную емкость объемом 2–3 литра со шкалой, позволяющей точно считывать объем, и одноразовую емкость, в которой собирается тестовый образец мочи.

Сбор мочи проводится в течение 24 часов. При этом первая утренняя моча отправляется в туалет – она не подходит для теста. Отсчет начинаем со второго опорожнения мочевого пузыря. Каждое опорожнение мочевого пузыря должно производиться в специальную стерильную емкость. Последней взятой пробой должна быть моча на следующее утро. После завершения сбора запишите, сколько миллилитров всего было собрано.

Затем нужно все перемешать и отлить в отдельную емкость примерно 50-100 мл мочи. Этот образец доставляется в лабораторию с описанием объема собранной мочи, времени начала и окончания сбора. Во время сбора контейнер с мочой следует хранить в прохладном и темном месте (в холодильнике). 

Норма лейкоцитов, и что означают плюсики в результатах анализа

Лейкоцитурию, то есть повышенное количество лейкоцитов в моче, можно обнаружить только после выполнения анализа мочи в лаборатории. На его основании определяется содержание отдельных компонентов мочи.

  • Норма анализа на лейкоциты. В нормальной моче лейкоциты отсутствуют. Поэтому если тест проводился с помощью полоски-теста, то лейкоцитов в результате не должно быть вообще. 
  • Плохой анализ на лейкоциты. При обнаружении лейкоцитов, в случае теста с полосками результат отображается в плюсе. Чем больше плюсов, тем больше лейкоцитов. 

Положительный результат должен быть подтвержден повторным лабораторным микроскопическим анализом мочи.

Микроскопический анализ мочиМикроскопический анализ мочи

Чем опасны лейкоциты в моче и почему они появляются?

Лейкоциты – клетки, активизирующиеся, когда есть угроза для организма. Их основная роль – борьба с различными видами инфекций (бактериальными, вирусными) и воспалениями. Возросшее количество лейкоцитов доказывает, что иммунная система защищает организм от инфекции.

Организм пытается бороться с помощью лейкоцитов при любом заболевании. Однако существуют патологии, с которыми организм не может справиться самостоятельно. Именно об этом свидетельствует, в частности, лейкоцитурия – то есть повышенное количество лейкоцитов в моче. 

Как снизить количество лейкоцитов в моче?

Если причина аномального количества лейкоцитов в моче – инфекция, ее лечат в соответствии с предписаниями врача. Иногда необходима антибактериальная терапия. В тяжелых случаях пациента госпитализируют.

Чрезвычайно важна адекватная гигиена. Подмывание интимных мест следует проводить с использованием теплой воды и специально разработанных средств. При направлении движений не забывайте о правиле «спереди назад», чтобы не перенести бактерии из области ануса. При протирании интимных зон следует избегать сильного трения.

Чтобы поддержать лечение инфекции, пейте много воды. Профилактически, чтобы инфекции не повторялись, не задерживайте мочеиспускание, следите за опорожнением мочевого пузыря после полового акта и правильно ухаживайте за половыми органами. В качестве вспомогательного средства можно пить клюквенный сок, который мешает бактериям прилипать к слизистой оболочке мочевыводящих путей. 

Употребление большого количества воды при снижении лейкоцитов в мочеУпотребление большого количества воды при снижении лейкоцитов в моче

Лейкоцитурия при хронической инфекции мочевыводящих путей

Одна из причин лейкоцитов в моче – инфекция мочевыводящих путей. Ее вызывают в основном бактерии, наиболее распространенной из которых является кишечная палочка. 

Иногда инфекции протекают бессимптомно, пациент даже не подозревает, что в его организме идет борьба за здоровье. Другие инфекции проявляют симптомы, которые влияют на весь организм, поэтому локализовать болезнь сложно. В крайнем случае может возникнуть сепсис, представляющий серьезную угрозу не только для здоровья, но и для жизни. По этой причине крайне важен правильный диагноз.

Читайте также:  Почему сильно воняет моча у кошки причины

Процесс заражения зависит от возраста и пола пациента. Особенно уязвимы к инфекциям пожилые люди. В течение этих заболеваний также играет роль общее состояние здоровья пациента и сопутствующие заболевания.

Лечение лейкоцитов в моче

Лечение лейкоцитурии в первую очередь включает устранение ее причины. Поэтому здесь чрезвычайно важна тщательная диагностика. Прежде всего, врач находит причину повышенного количества лейкоцитов в моче, а затем начинает соответствующую терапию.

Если причина воспаления или инфекции – бактерии, необходимо начать терапию антибиотиками в соответствии с антибиотикограммой. То есть сначала определяется, какие бактерии вызывают инфекцию и к каким антибиотикам они чувствительны. 

Лечение лейкоцитов в моче антибиотикамиЛечение лейкоцитов в моче антибиотиками

Частые причины лейкоцитов в моче

  • Различные виды инфекций мочевыводящих путей, в том числе цистит, пиелонефрит или интерстициальный нефрит;
  • Простатит у мужчин;
  • Нефролитиаз – очень болезненное состояние, проявляющееся также гематурией;
  • Аднексит – женское заболевание, которое может сопровождаться повышением температуры тела и болями внизу живота.

Причиной аномального количества лейкоцитов в моче также может быть неправильная техника сбора материала для анализа.

Лейкоциты в моче – заболевания почек

Лейкоциты в моче могут появиться из-за различных проблем с почками. Среди наиболее распространенных:

  • Интерстициальный нефрит. Симптомами этого заболевания также являются гематурия (наличие эритроцитов в моче), боли в области поясницы, а также сыпь и боли в суставах. Важно следить за симптомами, поскольку они помогают поставить правильный диагноз.
  • Гломерулонефрит. Его характерный симптом – пенистая моча пивного цвета. Также могут быть слабость, отек, боли в области почек и общее недомогание – головная боль, тошнота, нарушения зрения.
  • Пиелонефрит. Заболевание, проявляющееся лихорадкой и болью в поясничной области, отдающей в пах. Иногда также присутствуют тошнота, рвота и боли в животе.
  • Камни в почках. Это очень болезненное состояние, которое проявляется прерывистой болью в поясничной области. Сопровождается общей слабостью тела, болями в животе и кровью в моче.

ПиелонефритПиелонефрит

Лейкоциты в моче при аппендиците

Помимо распространенных причин повышенного количества лейкоцитов в моче, таких как инфекции и воспаления мочевыводящих путей, существуют и другие причины, не связанные с почками или мочевыводящими путями. 

Это:

  • физические нагрузки;
  • высокая температура;
  • обезвоживание;
  • катетер, введенный в мочевой пузырь;
  • воспаление пищеварительной и репродуктивной систем.  

Высокая температураВысокая температура

Также это может быть аппендицит. Однако лейкоцитурия в этом случае не является основным и характерным симптомом. Появление аппендицита предвещает сильную боль в области пупка. Иногда это состояние сопровождается чувством тошноты, рвотой. Характерной особенностью аппендицита является то, что боль из области пупка перемещается в сторону правой подвздошной ямки. Пациент испытывает особенно сильную боль при растяжении согнутой правой ноги.

Аднексит

Аднексит – это воспаление, затрагивающее яичники и маточные трубы, поэтому заболевание поражает только женщин. Один из признаков того, что он начал развиваться, – сильная приступообразная боль внизу живота. Ощущение усиливается каждый раз после полового акта. Иногда боль бывает настолько сильной, что иррадиирует в пах и бедра.

АднекситАднексит

Симптомы аднексита:

  • высокая температура;
  • легкая лихорадка;
  • общая слабость организма. 

Симптомы, неспецифичные для аднексита: 

  • тошнота;
  • рвота;
  • понос;
  • в моче могут появиться многочисленные лейкоциты. 

Если их возникновение связано с описанной выше болью, можно предположить, что она вызвана воспалением придатков. Эту инфекцию нельзя недооценивать.

Лейкоциты мочи и лекарственный ответ

Некоторые лекарства могут также вызывать увеличение количества лейкоцитов в моче. Наиболее частыми причинами изменения количества лейкоцитов являются препараты некоторых классов, применяемые при высоком кровяном давлении и сердечных заболеваниях. В основном это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Изменения также могут быть вызваны антибиотиками, которые обладают очень широким спектром действия. Среди них особенно сильны следующие:

  • аминогликозиды;
  • цефалоспорины;
  • сульфаниламиды. 

Также могут способствовать увеличению количества лейкоцитов в моче противотуберкулезные препараты. 

Кроме того, количество лейкоцитов в моче повышают такие препараты, как:

  • диуретики;
  • циклофосфамид, препарат, применяемый при онкологических заболеваниях;
  • нестероидные противовоспалительные препараты;
  • фенацетин;
  • соли лития;
  • азатиоприн, который в основном используется после трансплантации.

Лейкоциты в моче при беременности

Беременным женщинам также следует проверить количество лейкоцитов в моче. Речь идет о защите здоровья не только матери, но и ребенка.

Повышенное количество лейкоцитов в моче у беременной может указывать на: 

  • вагинальный микоз;
  • инфекцию мочеиспускательного канала;
  • инфекции мочевого пузыря. 

Такие инфекции могут быть опасны как для женщины, так и для плода.

Предполагается, что в моче беременной не должно быть изменений, связанных с наличием лейкоцитов. Если результат теста на лейкоциты отклоняется от нормы и есть подозрение, что причина плохого результата – техническая ошибка при сборе образца, тест следует повторить.

Лейкоциты в моче при беременностиЛейкоциты в моче при беременности

Наиболее частая причина незначительных отклонений в этом диапазоне – загрязнение образца во время отбора, поэтому важно соблюдать правильную технику подготовки образца.

Если результат теста на лейкоциты в моче отклоняется от нормы после подтверждения правильной техники взятия пробы, потребуется лечение. Сложность в том, что беременным можно принимать не все лекарства, поэтому нужно использовать терапию, безопасную для плода. 

Лейкоциты в моче при раке

Наличие лейкоцитов в моче обследуемого пациента может указывать на ошибки при заборе проб или на наличие инфекции. В основном это свидетельство того, что мочевыводящие пути подверглись бактериальной атаке. Однако иногда ?