Поведенческая терапия недержания мочи

Недержание мочи у женщин, мужчин и детей представляет серьезную проблему во всем мире. Стеснительность и отношение женщин к проблеме как к неотъемлемому признаку старения, приводит к тому, что цифры не отражают истинной распространенности заболевания (16). 

В настоящее время проведение эпидемиологических исследований по изучению недержания мочи у женщин представляет большой интерес ввиду социальной, экономической и психологической значимости. Согласно данным зарубежных авторов, распространенность недержания мочи в США достигает 37%, в Европе – 26%, в Англии – 29% (3, 9, 20). По данным Д.Ю. Пушкаря, распространенность недержания мочи среди женщин России составляет 38,6%. Больше половины из них (57,3%) постоянно отмечали симптомы инконтиненции, лишь 4% из них обращались за помощью к специалисту, остальные считали подобное состояние вполне допустимым либо игнорировали и скрывали его. Следует отметить, что среди женщин, которые целенаправленно обращались к врачу с симптомами недержания мочи, только 2% получили квалифицированную медицинскую помощь.

Согласно исследованиям И.А. Апо­лихиной, частота недержания мочи у жительниц мегаполиса увеличивается с 8,7% у 25-34-летних, до 33,6% у женщин старше 55 лет, при этом преобладает стрессовый тип. С возрастом увеличиваются симптомы ургентности и доля императивного и смешанного типов недержания мочи за счет снижения стрессового типа (с 90 до 71%). У 80% женщин продолжительность заболевания составляет до 5 лет, у 10% – более 10 лет, у половины женщин недержание мочи происходит эпизодически, у четверти – постоянно (3).

Недержанием мочи считается ее подтекание, что резко ограничивает социальную активность пациентки и неприемлемо для нее с гигиенической точки зрения. По терминологии Международного общества по удержанию мочи (ICS) недержанием мочи считается подтекание мочи, выявляемое в процессе осмотра: оно может быть уретральным и экстрауретральным. ICS рекомендует рассматривать следующие формы недержания мочи (18):

• ургентное недержание мочи  – непроизвольная утечка мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию, обусловленного сокращением детрузора во время фазы наполнения мочевого пузыря;
• стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) – непроизвольная утечка мочи при напряжении, кашле, чихании;
• смешанное недержание мочи – сочетание ургентного и стрессового компонентов;
• парадоксальная ишурия – недержание мочи от переполнения;
• энурез – любая непроизвольная потеря мочи;
• ночной энурез – жалобы на потерю мочи во время сна;
• внеуретральное недержание мочи – выделение мочи помимо мочеиспускательного канала, проявляется при наличии свищей, дивертикула уретры, врожденных аномалий развития.

Наиболее часто встречающиеся типы недержания мочи – стрессовое, ургентное и смешанное. На долю остальных типов недержания мочи приходится от 5 до 10% случаев.

Ургентное недержание мочи относят к проявлению гиперактивного мочевого пузыря (ГМП). ГМП – клинический синдром, характеризующийся рядом симптомов:

• поллакиурией (учащенным мочеиспусканием) – более 8 раз в сутки;
• ноктурией – необходимостью просыпаться более одного раза ночью для мочеиспускания;
• ургентностью (императивными позывами) – непреодолимым позывом помочиться;
• ургентным недержанием мочи – эпизодами потери мочи при императивном позыве.

В основе синдрома ГМП лежит детрузорная гиперактивность – уродинамическое понятие, обозначающее непроизвольные спонтанные или спровоцированные сокращения детрузора во время фазы наполнения. В настоящее время выделяют две основные формы детрузорной гиперактивности: нейрогенную и идиопатическую (2, 13). Нейрогенные причины развития ГМП предполагают нарушение иннервации мочевого пузыря вследствие неврологических заболеваний и повреждений. Выделяют супраспинальные поражения (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера, инсульт и др.) и супрасакральные поражения (остеохондроз, спондилоартроз позвоночника, грыжа Шморля, миеломенингоцеле и др.). К факторам риска идиопатической (ненейрогенной) детрузорной гиперактивности относят возрастные изменения, инфравезикальную обструкцию, миогенные и анатомические изменения пузырно-уретрального сегмента, а также сенсорные нарушения. Современные теории патогенеза идиопатической формы ГМП включают следующие звенья: повышение содержания коллагена 1 и 2 типов в стенке мочевого пузыря; снижение плотности холинергических нервных волокон; ишемия гипертрофированной стенки мочевого пузыря и развитие трофических нарушений; апоптоз гладкомышечных клеток, повреждение и дегенерация нервных окончаний; активизация немиелинизированных С-волокон и потеря контроля над центрами мочеиспускания. Согласно миогенной теории ГМП, выпячивание клеточных мембран с присоединением их к соседнему миоциту и удлинением межклеточных промежутков приводит к повышенному возбуждению детрузора. Вследствие ишемии стенки мочевого пузыря происходит повышение синтеза сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelium growth factor, VEGF), снижение синтеза трансформирующего фактора роста b (transformium growth factor, TGF-b), что вызывает усиление синтеза коллагена, дегенерацию сосудов и нарушение податливости стенки мочевого пузыря.

Важно отметить участие в физиологических и патологических процессах мочевого пузыря таких веществ, как вазоактивный кишечный полипептид, нейропептид Y, оксид азота и АТФ.

В последнее время все большее внимание уделяется роли уротелия в патогенезе ГМП (9, 21). Уротелий представляет собой активную секреторную ткань, которая реагирует на различные стимулы, включая пассивное растяжение и воздействие токсинов. При этом высвобождаются медиаторы, изменяющие чувствительность центро­стремительных нервных волокон. Уротелий передает информацию о наполнении подлежащим нервным и мышечным тканям. Взаимосвязь этих структур осуществляется благодаря ионным каналам и медиаторам. В уротелии содержатся рецепторы эпидермального фактора роста (epidermal growth factor, EGF), брадикинина, нейрокинина, аденозиновые, адренергические, никотиновые, мускариновые, протеазные, пуринергические рецепторы подтипа P2X и P2Y, а также эпителиальные натриевые каналы и каналы TRP – TRPV1, TRPV2, TRPV4 и TRPM8. Дефекты рецепторов уротелия или медиаторов вносят свой вклад в патогенез интерстициального цистита и гиперактивности детрузора. Исследования миофибробластов субуротелиального слоя выявили наличие интерстициальных клеток (interstitial cells, ICs) мочевого пузыря, что расширяет представление об уротелии как о сенсорной структуре. Эти клетки формируют синцитий, связанный между собой, чувствительный к воздействию экзогенной ATФ и расположенный в непосредственной близости от нервных структур, обеспечивая идеальный сенсорный процесс. Уротелиогенная гипотеза ГМП предполагает повышение количества интерстициальных клеток в структуре уротелий – миофибробласт, что приводит к гиперчувствительности детрузора.

Стрессовое недержание мочи провоцируется и инициируется состояниями, при которых повышается внутрибрюшное давление (кашель, чихание, смех, подъем тяжести). Потеря мочи происходит вследствие увеличения интравезикального давления над максимальным уретральным при отсутствии активности детрузора. Важная роль в процессе удержания мочи уделяется анатомической и функциональной интеграции уретры и шейки мочевого пузыря. В основе истинного недержания мочи при напряжении лежит неполная передача внутрибрюшного давления на проксимальную уретру вследствие ее смещения из интраабдоминальной позиции в зону максимального гидродинамического давления (7, 15).

Удержание мочи как в состоянии покоя, так и при напряжении осуществляется взаимодействием трех механизмов (6, 14):

• сопротивлением в покое многофакторного замыкательного механизма мочевого пузыря и уретры;
• стабильностью уретральной анатомической поддержки, включающей мышцы тазового дна и мочеполовую диафрагму, которые обеспечивают определенное положение мочевого пузыря и сохраняют неподвижность пузырно-уретрального сегмента;
• адекватной иннервацией всех перечисленных компонентов.

Многофакторный замыкательный механизм обеспечивает адекватное повышение внутриуретрального давления одновременно с ростом давления в мочевом пузыре до значений, достаточных для поддержания положительного градиента уретрального давления при напряжении. Данный механизм называют «внутренним сфинктером» мочевого пузыря и уретры (16). По данным ряда авторов, здесь имеет место сочетание гладких и поперечнополосатых мышечных волокон и компонентов слизистой, которые функционируют эквивалентно сфинктеру (5, 24).

Для создания положительного градиента уретрального давления, помимо описанных выше механизмов, необходимы полноценное состояние уротелия и наличие слизи в просвете уретры; эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани уретры; сохраненный тонус гладкой мускулатуры уретральной стенки; полноценная васкуляризация уретры. При дефекте вышеперечисленных структур и механизмов возникают клинические признаки стрессового недержания мочи.

По мнению большинства авторов, основную роль в генезе недержания мочи играют три фактора: наследственность, социальный фактор и образ жизни больного (10, 12). Согласно классификации факторов риска недержания мочи, разработанной R. Bump, в модификации выделяют предрасполагающие, провоцирующие и способствующие факторы.

ICS определяет смешанное недержание мочи как непроизвольное подтекание мочи при напряжении, чихании или кашле, сопровождающееся ургентностью. При проведении уродинамического исследования выявляется совокупность уродинамических признаков стрессового недержания мочи и детрузорной гиперактивности с наличием или без недержания мочи. Согласно данным международного исследования Prospective Urinary Incontinence Research (PURE, 2006), частота смешанного недержания мочи составляет 32%. Распространенность данной патологии у женщин увеличивается с возрастом, что связано с центральным и местным действием дефицита женских половых гормонов. Дефицит эстрогенов приводит к дегенерации нейронов, нарушению проводимости, изменению синтеза нейромедиаторов и нейропластичности, ишемии детрузора, апоптозу гладкомышечных клеток, прекращению пролиферации уротелия, что в конечном итоге приводит к нарушению сократительной активности мышечных волокон детрузора и уретры (4).

Целью диагностических мероприятий является установление вида недержания мочи, определение степени тяжести, оценка функционального состояния мочевых путей, выявление возможных причин возникновения патологического процесса. Клиническое обследование включает сбор анамнеза, выяснение факторов риска, оценку дневников мочеиспускания и данных pad-теста, оценку гинекологического статуса (включая выявление раздражений, опрелостей наружных половых органов), проведение функциональных проб, лабораторные методы исследования (клинический анализ мочи, посев мочи и т.д.). При ультразвуковом исследовании уточняется дислокация уретровезикального сегмента, оценивается состояние внутренней поверхности слизистой оболочки, диаметр и площадь сечения моче­испускательного канала, визуализируется внутренний «сфинктер» мочевого пузыря (8). Уродинамическое исследование позволяет оценить функцию мочевого пузыря и уретры, диагностировать такие состояния, как нестабильность уретры и гиперактивность детрузора, что позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств у пациенток с ГМП (8, 16).

Основной принцип в выборе тактики и метода лечения недержания мочи заключается в необходимости устранения влияния провоцирующих и способствующих факторов заболевания перед назначением патогенетической терапии. Производятся коррекция и лечение сопутствующей патологии: эстрогендефицитных состояний, инфекционно-воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта.

Консервативная терапия недержания мочи включает сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Основными группами лекарственных препаратов являются: М-холинолитики, лекарственные средства (ЛС) комбинированного холинолитического и миотропного действия, a-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, активаторы калиевых каналов, b-адреномиметики, НПВС, аналоги вазопрессина и блокаторы афферентных нервных волокон. Несмотря на клиническую эффективность этих групп препаратов, у пациентов часто возникают осложнения и побочные эффекты лечения. К ним относятся нарушение четкости зрения, снижение тонуса гладкомышечных органов и связанное с этим торможение перистальтики кишечника, тахикардия, в ряде случаев наблюдается воздействие ЛС на состояние ЦНС (сонливость) и др. Так, из-за развития побочных эффектов около 50% больных прекращают лечение оксибутинином в течение первых 6 месяцев. К возможным осложнениям терапии любыми М-холинолитиками относится возможность развития нарушения сократительной активности детрузора, задержки мочи, уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности. Необходимо отметить, что прием данных групп ЛС противопоказан при беременности, лактации и ряде соматических заболеваний (11, 23).

К немедикаментозным методам лечения недержания мочи относится поведенческая терапия. Поведенческая терапия – комплекс нефармакологических методов лечения, изменяющих образ жизни человека и влияющих на патогенетические звенья заболевания. Показанием к проведению поведенческой терапии является планируемая или настоящая беременность, послеродовый период, транзиторные нарушения мочеиспускания в любом возрасте (при условии исключения инфекции), а также как часть комплексного лечения всех типов недержания мочи (3, 10, 19, 20).

Основными элементами поведенческой терапии являются:

• соблюдение диеты;
• изменение поведенческих факторов;
• использование адекватных, индивидуально подобранных гигиенических средств;
• упражнения для укрепления мышц тазового дна.

Пациентам с симптомами недержания мочи рекомендуется ограничить потребление кофе, чая, газированных напитков, шоколада, острой и соленой пищи, а также оптимизировать объем потребляемой жидкости до 1500-2400 мл в сутки.

Большое внимание уделяется подбору гигиенических средств. Основными требованиями, предъявляемыми к современной специальной гигиенической продукции для пациентов с недержанием мочи, являются: способность быстро впитывать и удерживать мочу в течение нескольких часов; возможность длительного сохранения сухости поверхности (чтобы не вызывать раздражения кожи); анатомическое соответствие; удобство ношения, комфортность, незаметность под одеждой; препятствие распространению неприятного запаха (17). Этим требованиям полностью удовлетворяют специализированные прокладки Молимед (компания-производитель – «Пауль Хартманн»), разработанные специально для больных с недержанием мочи.

Важным звеном поведенческой терапии являются упражнения для мышц тазового дна. Еще в 1948 г. калифорнийский гинеколог Арнольд Кегель разработал и предложил комплекс упражнений по укреплению мышц тазового дна для женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи (22). Данный метод включает последовательные сокращения и расслабления мышц тазового дна. В отечественной медицине заслуги от введения лечебной физической культуры в акушерскую и гинекологическую практику принадлежат гимнасту Тур-Брандту. Д.О. Отт (1955) предлагал проводить «укрепление тазовых мышц, имеющих непосредственное отношение к укреплению положения всего полового аппарата». Существует несколько авторских разновидностей тренировок мышц тазового дна – лечебная физкультура по Д.Н. Атабекову, гимнастика по Ф.А. Юнусову, С.А. Ягунову, М.В. Елкину, Ш.Я. Микеладзе и др. (1). Все методики объединены общей целью – восстановление тонуса мышц тазового дна, коррекция замыкательной функции сфинктеров уретры, восстановление нормальных анатомических соотношений между шейкой пузыря, уретрой и симфизом.

Было показано, что эффективность тренировок повышается при групповых занятиях, где женщина убеждается в распространенности проблемы, что приводит к повышению мотивации на устранение симптомов недержания мочи. Такие занятия проводит специально обученный персонал, владеющий знаниями о генезе недержания мочи и навыками специальных упражнений, а также обученный методике БОС.

Таким образом, поведенческая терапия не имеет противопоказаний и побочных действий и может применяться как самостоятельно, так и в комплексном лечении недержания мочи. Представляется важным создание школ поведенческой терапии, где пациентки смогут получить емкую и доступную информацию о генезе заболевания и методах лечения, консультацию специалистов по всем звеньям поведенческой терапии. Проведенные мероприятия оказывают лечебное и профилактическое действие, повышают качество жизни и социальную адаптацию пациенток с недержанием мочи.