Показать прямую кишку и мочевой пузырь

Мочеточник, мочевой пузырь, прямая кишка у женщин

Негенитальные тазовые органы женщины представлены:

  • мочеточником,
  • мочевым пузырем,
  • прямой кишкой.

Мочеточник

Он представляет собой беловатую мышечную трубку длиной 28-34 см, проходящую от почечных мисок до мочевого пузыря. Мочеточник разделяется на абдоминальную и тазовую часть. Диаметр абдоминальной части мочеточника равен 8-10 мм, тазовой — 4-6 мм. Врожденные аномалии мочеточника (дупликация) встречаются у 1-4% женщин. Эктопическое отверстие мочеточника может быть обнаружено в мочеиспускательном канале или влагалище.

Абдоминальная часть правого мочеточника проходит латерально от нижней полой вены. Артерии и сопровождающие их вены пересекают спереди правый мочеточник: правая ободовокишковая, яичниковая и подвздошно-ободовокишковая. Путь левого мочеточника подобен тому же с правой стороны. Левый мочеточник проходит вниз и медиально вдоль передней поверхности большой поясничной мышцы.

Дугообразная линия подвздошной кости является ориентиром начала тазовой части мочеточника. Мочеточник проходит вдоль общей подвздошной артерии и затем пересекает сверху подвздошные сосуды в том месте, где они входят в таз. Есть незначительные различия между двумя сторонами женского таза.

Правый мочеточник проходит вблизи бифуркации общей подвздошной артерии, а левый — на 1-2 см выше бифуркации.

Мочеточник делает нисходящий конвексный сгиб по заднелатеральной поверхности женского таза в направлении к промежности. В течение этого пути мочеточник находится ретроперитонеально. Он проходит в медиальном листке париетальной брюшины близко к яичниковым, маточным, запирательным и верхним пузырным артериям. Маточная артерия проходит на 2,5-3 см от переднелатеральной поверхности мочеточника.

Примерно на уровне седалищных костей мочеточник меняет свой ​​курс и направляется вперед и медиально от крестцово-маточной связки к основанию широкой связки и входит в кардинальную связи. В этом месте мочеточник находится на 1-2 см латерально от шейки матки и окружен венозными сплетениями. Затем мочеточник идет вверх и медиально в пузырно-маточную связку и в косом направлении входит в стенку мочевого пузыря. Перед входом в мочевой пузырь мочеточник имеет тесный контакт с передней стенкой влагалища.

Мочеточник имеет значительное артериальное кровоснабжение с многочисленными анастомозами из многих маленьких сосудов, которые образуют продольное сплетение в адвентициальной оболочке мочеточника. До этого сплетения отходят ветви почечных, яичниковых, общих и внутренних подвздошных, маточных, пузырных, средних геморроидальных и верхних ягодичных артерий. Мочеточник является резистентным к повреждению путем деваскуляризации, за исключением случаев, когда хирург обнажает адвентициальную оболочку его мышечного слоя.

Негенитальные органы

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь — полый мышечный орган, который локализуется между лобковым симфизом и маткой. Размер и форма мочевого пузыря варьируют в зависимости от количества мочи в нем. С другой стороны, анатомическое положение других тазовых органов зависит от степени наполнения мочевого пузыря. Только верхняя поверхность мочевого пузыря покрыта брюшиной. Нижняя его часть непосредственно прилегает к матке.

Урахус (остаток эмбрионального аллантоиса) — фиброзный тяж, который тянется от верхушки мочевого пузыря к пупку. Основа мочевого пузыря прямо прилегает к внутритазовой фасции над передней стенкой влагалища. Шейка мочевого пузыря и прилегающий мочеиспускательный канал присоединяются к лобковому симфизу с помощью фиброзных связь. Предстательное или залобковое пространство (Ретциуса пространство) является участком между мочевым пузырем и лобковым симфизом, латерально ограниченным облитерированными ветвями подчревной артерии, который распространяется от фасции, покрывающей тазовую диафрагму, до пупка между промежностью и поперечной фасцией живота.

Слизистая оболочка передней поверхности мочевого пузыря является красной и имеет многочисленные складки. Нижнезадняя поверхность пузыря прерывается двумя отверстиями мочеточника и отверстием мочеиспускательного канала (треугольник). Треугольник является темно-красным и свободным от складок. При пустом мочевом пузыре отверстия мочеточников находятся на расстоянии около 2,5 см, при наполненном — 3 см. Мышечная стенка мочевого пузыря — детрузорная мышца, которая состоит из трех слоев мышечных волокон.

Артериальное кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется от веток подчревной артерии: верхней пузырной, нижней пузырной и средней геморроидального артерии. Иннервация мочевого пузыря обеспечивается симпатическими и парасимпатическими волокнами, наружного сфинктера — срамным нервом.

Прямая кишка

Прямая кишка — конечный отрезок толстой кишки длиной 12-14 см. Прямая кишка начинается на уровне второго или третьего крестцовых позвонков, где сигмовидная кишка теряет свою брыжейку и опускается вниз так, что ее задняя стенка находится рядом с крестцовой впадиной. Спереди верхняя и средняя части прямой кишки покрыты брюшиной. Нижняя треть прямой кишки проходит ниже перитонеального покрытия таза и находится в анатомической близости к задней стенке влагалища.

Читайте также:  Лечение почек и мочевого пузыря симптомы и признаки болезни

Прямая кишка впадает в заднепроходный (анальный) канал длиной 2-4 см. Анальный канал фиксируется круговыми мышцами леватора — подъемника заднего, который составляет основную часть тазовой диафрагмы. Внешний сфинктер анального канала представлен двумя слоями циркулярных пучков поперечнополосатых мышц — подкожным и глубоким. Прямая кишка, в отличие от других отделов толстой кишки, не имеет лент и сальниковых привесок. Артериальное кровоснабжение прямой кишки является выраженным и обеспечивается пятью артериями: верхней геморроидальной артерией, которая является продолжением нижней мезен артерии, двумя средними геморроидальными артериями, двумя нижними геморроидальными артериями. Около 10% рака толстой кишки возникает в прямой кишке. Поэтому при ректальном исследовании следует уделять особое внимание пальпации внутреннего обода прямой кишки, а не только области ректовагинальных перегородок (скрининг рака толстой кишки).

Клинические корреляции

Анатомическая близость мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки в женском тазу имеет важное значение при большинстве гинекологических операций. Хирургическое повреждение мочеточника может возникнуть при клемировании или перевязывании сосудов лейкотазовой связи, кардинальных связок, прошивки внутритазовое фасции при восстановлении передней стенки влагалища. Операционная травма мочеточника или мочевого пузыря возникает примерно в 1 случае на 100 гинекологических операций; повреждения мочевого пузыря возникают примерно в 5 раз чаще, чем травмы мочеточника.

Классическими признаками мочеточника, в отличие от тазовых сосудов, являются:

1) визуализация перистальтики мочеточника при раздражении хирургическим инструментом;

2) визуализация сплетения Ауэрбаха, которое представлено многочисленными маленькими извилистыми сосудами, анастомозирующими над поверхностью мочеточника.

Ранения мочеточника нередко возникают при операциях уретропексии при стрессовом недержании мочи. Поэтому большинство гинекологов для идентификации целостности мочевых путей используют пробу с индигокармином или выполняют диагностическую цистоскопию до и после операции.

Участок основы широкой связки вблизи шейки матки, где маточная артерия пересекает мочеточник, называют зоной, где «вода течет под мостом».

Катетеризация мочевого пузыря при его ранении способствует быстрому заживлению, если не произошло значительной редукции его кровоснабжение. Это положение позволяет использовать надлобковую цистотомию и катетеризацию без значительного риска образования фистулы.

Одним из методов хирургического лечения стрессового недержания мочи является подтягивание периуретральных тканей к лобковому симфизу или связки Купера. Иногда эта хирургическая процедура осложняется значительным послеоперационным венозным кровотечением. Субфасциальная гематома может распространяться до пупка в пространстве Ретциуса.

Наиболее частой причиной стрессового недержания мочи у женщин является дефект соединительной ткани, особенно в периуретральной зоне, седалищно-уретральной связке и седалищно-копчиковой мышце.

Травма прямой кишки может возникнуть при влагалищной гистерэктомии и сопутствующей задний кольпотомии. В средней трети влагалища расстояние между слизистыми оболочками влагалища и прямой кишки составляет несколько миллиметров, соединительная ткань обычно плотно прилегает к этим анатомических образований. Выпячивание прямой кишки во влагалище в этой зоне требует изменений хирургической тактики.

Источник

105. Прямая кишка и Мочевой пузырь.

Прямая кишка (rectum) является конечным отделом толстой кишки. Начало пря­мой кишки соответствует уровню верхнего края III крестцового позвонка. Как раз на этом примерно уровне и происходят те изменения в строении толстой кишки, которые отличают прямую кишку от вышележащих отделов: кишка постепенно те­ряет свою брыжейку; продольная мускулатура толстой кишки здесь распределяет­ся равномерно по всей окружности, не образуя трех лент, как на остальном протя­жении кишки; изменяется направление кровеносных сосудов — верхняя прямоки­шечная артерия дает ветви, идущие по кишке продольно; кишка с указанного уровня начинает расширяться.

Различают два основных отдела прямой кишки — тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй — ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу (самую широкую часть прямой кишки) и небольшой участок над ней — на-дампулярную часть. Последнюю вместе с конечным отделом сигмовидной кишки часто называют тазовой кишкой (colon pelvinum), или ректосигмовидным отделом толстой кишки.

Промежностный отдел прямой кишки называют также заднепроходным кана­лом (canalis analis — PNA).

Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоско­стях. Особенно важными в практическом отношении два изгиба в сагиттальной плоскости (они соответствуют искривлениям крестца и копчика) и изгиб влево во фронтальной плоскости (рис. 24.8).

Читайте также:  Полный мочевой пузырь перед узи

Отношение прямой кишки к брюшине таково. Надампулярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон1. Далее кишка начинает терять брюшинный по­кров сначала сзади, будучи покрыта брюшиной только спереди и с боков, а еще ни­же, на уровне IV крестцового позвонка (и частично V), брюшина покрывает толь­ко переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря (см. рис. 24.3). Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под

брюшиной. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales. Меж­ду ними и боковыми стенками таза образуются углубления fossae pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок.

Кпереди от прямой кишки у мужчин находится задняя поверхность предста­тельной железы, а выше железы — часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков; впереди последних — мочеточники. Через переднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки, исследовать прямоки­шечно-пузырное пространство и вскрывать тазовые абсцессы. Через боковые стенки прямой кишки можно пальпировать часть костнотазового кольца. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. С боков от промежностного отдела прямой кишки находятся седалищно-прямокишечные ямки (fossae ichiorectales).

Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к заднепроходному отвер­стию — продольные, а выше — поперечные. Продольные складки (columnae anales; rectales — BNA) часто называют морганиевыми столбиками; между ними находят­ся анальные (морганиевы) пазухи (см. рис. 24.13), ограниченные снизу полулун­ными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой кишки, располагаются в разных отделах ее. Одна из них соответствует положению п. sphincter tertius (см. ниже) и находится на границе между ампулярной и надампулярной частью кишки. В ампулярной части имеется одна складка на правой стенке, две — на левой. На границе ампулярной и аналь­ной части прямой кишки, соответственно положению внутреннего сфинктера, на­ходится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, складка, которую прежде называли valvula Houstoni.

Наружный жом прямой кишки m. sphincter ani externus расположен в окружно­сти заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных во­локон. На расстоянии 3-4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер — m. sphincter ani internus, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще од­но утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием m. sphinc­ter tertius (мышца Гепнера).

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: одной не­парной — a. rectalis (haemorrhoidalis — BNA) superior (конечной ветвью нижней брыжеечной артерии) и двумя парными: a. rectalis (из a. iliaca interna) и a. rec­talis inferior (из a. pudenda interna).

Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение — plexusvenosusrectalis. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки: различают подкожное, подслизистое и подфасциальное сплетения (рис. 24.10). Подкожное сплетение находится под кожей анального от­верстия, в окружности и на поверхности наружного жома прямой кишки. Подсли­зистое сплетение, наиболее развитое, располагается в подслизистой оболочке; в нем можно выделить три отдела: верхний, средний и нижний. В конечном отде­ле прямой кишки вены нижнего отдела подслизистого сплетения имеют особое строение. Здесь, на участке прямой кишки между продольными складками и зад­непроходным отверстием, который назывался прежде венозным кольцом — annu-lus haemorrhoidalis (BNA), а теперь — zona haemorrhoidalis (PNA), подслизистое сплетение состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц. Подфасциальное сплетение лежит между продольным мышечным слоем и фасци­ей прямой кишки (см. рис. 24.10).

Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены, а средние и нижние относятся к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние — во внутренние срамные. Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух веноз­ных систем (воротной и нижней полой вен).

Читайте также:  Что лечит рак мочевого пузыря

Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими, парасимпа­тическими и чувствительными волокнами (рис. 24.11). Симпатические волокна, возникающие из нижнего брыжеечного и аортального сплетений, достигают пря­мой кишки в основном двумя путями: 1) в составе верхнего прямокишечного спле­тения, расположенного вокруг одноименной артерии; 2) в составе правого и лево­го nn. hypogastrici, участвующих в образовании подчревных (тазовых) сплетений. Эти сплетения образованы и за счет парасимпатических волокон, возникающих из II-IV крестцовых нервов и носящих название nn. erigentes, или nn. pelvici. Под-чревные сплетения дают ветви в прямой кишке преимущественно по ходу средних прямокишечных артерий. В указанных спинальных нервах содержатся, помимо парасимпатических, и чувствительные волокна; они достигают прямой кишки, минуя подчревные сплете­ния, и передают импульсы, возникающие при наполне­нии прямой кишки. Промеж-ностный отдел прямой киш­ки иннервируется срамным нервом (п. pudendus), содер­жащим и двигательные, и чувствительные волокна.

В отношении оттока лим­фы от прямой кишки можно выделить три зоны: нижнюю, среднюю и верхнюю (рис. 24.12). Отводящие сосу­ды нижней зоны — промежностного отдела кишки — направляются в паховые узлы. Отводящие сосуды сред­ней зоны — большей части ампулы прямой кишки — оканчиваются в лимфатиче­ских узлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки; отсюда лимфа оттекает во внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса и боковые крест­цовые. Отводящие лимфатические сосуды верхней зоны — остальной части ампу­лы и надампулярной части — направляются кверху, в узлы, расположенные по хо­ду верхней прямокишечной артерии, вплоть до узлов, расположенных у нижней брыжеечной артерии. Это — главный путь оттока лимфы от прямой кишки, по­скольку лимфа от нижнего отдела кишки также направляется частично в эти узлы.

Мочевой пузырь (vesica urinaria) располагается позади лонного сращения. В ран­нем детском возрасте он почти целиком лежит выше лонного сращения, вне поло­сти малого таза. С возрастом пузырь опускается и примерно к 20 годам лежит в по­лости малого таза. Лишь при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека вы­ходит за пределы полости таза, поднимаясь выше симфиза. У стариков пузырь рас­полагается ниже симфиза.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело пузыря и дно, а также часть, пере­ходящую в мочеиспускательный канал, шейку.

Благодаря наличию подслизистого слоя на внутренней поверхности пузыря образуются складки. Только в области дна имеется треугольной формы гладкий участок слизистой, лишенный подслизистого слоя и прочно связанный с мышеч­ной оболочкой: он называется мочепузырным треугольником (trigonum vesicae). Вершиной треугольника является внутреннее отверстие мочеиспускательного ка­нала, основанием — поперечный валик, который соединяет устья обоих мочеточ­ников и называется plica interureterica.

Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальный отдел мо­чеиспускательного канала, образуя m. sphincter vesicae. Произвольный сфинктер находится в окружности перепончатой части уретры (m. sphincter urethrae).

Передняя стенка мочевого пу­зыря прилегает к симфизу и к го­ризонтальным ветвям лобковых костей. Между этими костями и мочевым пузырем имеется зна­чительное количество клетчатки, а брюшина, переходящая с перед­ней брюшной стенки на мочевой пузырь, при наполнении послед­него отходит кверху (рис. 24.13). Благодаря этим особенностям то­пографии мочевого пузыря можно производить оперативные вмеша­тельства на пузыре через перед­нюю брюшную стенку, не повреж­дая брюшины (например, надлоб­ковое сечение мочевого пузыря, пункция мочевого пузыря).

Ко дну мочевого пузыря при­легает тело предстательной желе­зы, которая своими долями охва­тывает шейку пузыря и начало мочеиспускательного канала. Выше тела железы к задней стен­ке пузыря прилегают ампулы семявыносящих протоков и семен­ные пузырьки. Между семенны­ми пузырьками и мочевым пузы­рем располагаются конечные от­делы мочеточников (рис. 24.14).

К боковой поверхности пузыря на известном протяжении примыкает семявынося-щий проток. Сверху и с боков к пузырю прилегают отделенные от него брюшиной петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, иногда поперечноободочная или слепая кишка с червеобразным отростком.

Артерии принадлежат к системе внутренней подвздошной артерии. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке пузыря и на по­верхности его. Отток венозной крови от пузыря происходит во внутренние под­вздошные вены.

Лимфатические сосуды впадают в узлы, лежащие по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий и на передней поверхности крестца.

Иннервация — ветвями подчревных спле­тений, содержащими симпатические и парасимпатические волокна.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник