По какой причине могут отказать в лечении
Содержание статьи
Отказ пациенту в лечении: право или бесправие?
Некоторые законодательные акты РФ вроде бы дают клинике мнимое право отказывать пациенту в лечении по достаточно широкому кругу оснований:
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», п. 3 статьи 70 дает право лечащему врачу отказаться от лечения пациента по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации, если такой отказ не приведет к угрозе жизни пациента. Но такое право дано врачу, а отнюдь не клинике.
- Гражданский Кодекс РФ, п. 2 статьи 782: Исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг лишь при условии полного возмещения заказчику убытков.
Но отказ пациенту в лечении, даже, несмотря на, значительную денежную компенсацию, тем не менее, не будет являться законными, несмотря на существующую норму права, так как нанесенный таким отказом вред пациенту может превысить денежную оценку его убытков. Это подтверждается Определением Конституционного Суда РФ от 06.06.2002
№ 115-О, которое дало необходимые комментарии к п. 2 статьи 782 ГК РФ и внесло понимание о возможности реализации отказов именно в сфере оказания медицинских услуг:
- Договор о предоставлении платных медицинских услуг согласно пункту 1 статьи 426 ГК РФ признается публичным договором, т.е. соглашением, заключаемым коммерческой организацией и устанавливающим ее обязанности по оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится;
- Признание права медицинского учреждения на односторонний отказ от исполнения обязательств, при том, что у него имеется возможность оказать соответствующие услуги, не только приводило бы к неправомерному ограничению конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, но и означало бы чрезмерное ограничение (умаление) конституционной свободы договора для гражданина, заключающего договор об оказании медицинских услуг, создавало бы неравенство, недопустимое с точки зрения требования справедливости, и, следовательно, нарушало бы предписания статей 34, 35 и 55 (часть 3) Конституции РФ.
Толкуя понятие «возможность» оказания медицинской услуги следует использовать следующие критерии: невозможность обеспечить безопасность и качество услуги, наличие медицинских противопоказаний и иная явная техническая и организационная невозможность оказать услугу. То есть законными основаниями для отказа пациенту в лечении являются только медицинские основания, но никоим образом не финансово-юридические, например, такие как неоплата пациентом медицинских услуг. Также примером незаконного основания для отказа пациенту в лечении является несоблюдение пациентом рекомендаций и назначений лечащего врача.
Если пациент не ходит на приемы – это не основание для расторжения договора в одностороннем порядке. Нужно подвести медицинское основание, которым в таком случае может являться наступление факторов, препятствующих оказанию безопасной и качественной услуги.
Должно быть найдено точное медицинское основание и обоснование невозможности оказать пациенту медицинские услуги. Такое основание может возникнуть как в независимости от вины пациента, так и благодаря его неверному поведению и тогда главной задачей клиники будет являться сбор доказательной базы такой его вины. Такими «виновными» действиями пациента могут являться: длительные неявки на приемы, несоблюдение предписаний и рекомендаций лечащего врача, невыполнение каких-либо обязательных диагностических процедур и т.п. Доказательной базой будут служить: докладные о неявке пациента, листы учета посещений пациента, листы учета выдачи рекомендаций, оформленные бланки информированных добровольных согласий, письма на имя пациента с доведением до него информации о небезопасности прерывания начатого лечение. Это даст в дальнейшем возможность, при необходимости, аргументировано доказать вину пациента.
Сбор доказательной базы в любом случае необходим, притом не только для возможности отказать пациенту в лечении, а также для того, чтобы иметь возможность аргументировано доказать, что наступившие негативные последствия в ходе лечения произошли по собственной вине пациента, а не по вине клиники.
Принятие клиникой решения об отказе пациенту в дальнейшем лечении должно быть принято осознанно, с учетом оценки высокого риска острого конфликта, результат которого никогда не будет являться на 100 % гарантированным в случае его судебного разрешения, так как невозможность безопасного оказания медицинской услуги и (или) медицинские противопоказания для ее оказания надо еще суметь обосновать и на «медицинском языке».
Источник
Правда ли, что больницы и поликлиники получили право отказывать в помощи?
Такую возможность медучреждения получат, если без изменений будут приняты поправки в законопроект «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Они уже приняты вчера в первом чтении Госдумой.
Как считают некоторые авторитетные медицинские специалисты, если поправки будут приняты, то доступность и качество медицинской помощи снизится.
В новом проекте закона из части 5 статьи 15 326-ФЗ «Об ОМС» исключено положение о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи.
«Теперь все организации страны могут отказывать пациенту в оказании медицинской помощи. Захотел — взял на лечение, не захотел — нет», — говорит член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, д. э. н., профессор Алексей Старченко.
Это, по мнению профессора, не только прямое нарушение права пациента на доступность медицинской помощи, гарантированного Конституцией, но и прямое подставление врачей медицинских организаций под уголовную статью, а именно 124 статью УК РФ («Неоказание помощи больному»). Если раньше отказ в медицинской помощи пациенту был недопустим, и, в соответствии 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан РФ», медицинская организация за это нарушение должна была нести ответственность, то теперь это не так. Об этом прямо говорится в заключении к проекту изменений со стороны правового управления Государственной думы.
Понятно, что денег ОМС на финансирование здравоохранения не хватает, при этом, как отмечает глава фонда, «в любых ограниченных ресурсах должны быть правила их распределения и потребления». Обеспечивая клиникам право в отказе от приема пациентов, ФОМС пытается бороться со «сверхобъемами», т. е. сократить медицинскую помощь, которая оказана сверх плана программы ОМС и требует дополнительного финансирования. Объемы медицинской помощи, согласно поправкам к закону, определяют комиссии территориальных фондов ОМС, а в федеральных медицинских центрах — чиновники из Минздрава и ФОМС.
«Сегодня потребность россиян в медпомощи не соответствует нормативам ее финансирования, установленным органами управления здравоохранением в регионах. Но, решая вопрос экономических расчетов в системе ОМС, чиновники попросту не думают о человеке, о пациенте. Пациенты будут массово сталкиваться с такими ненаказуемыми отказами», — подчеркивает Старченко.
Таким образом, если объемы, например, в региональной медицинской организации или в федеральным центре, который специализируются на оказании сложной и дорогостоящей высокотехнологичной помощи, будут исчерпаны, у медицинской организации есть гарантированное право отказать пациенту, поскольку чиновникам гораздо проще не увеличивать финансирование сверх плана.
Одновременно с отказами в оказании медицинской помощи пациенты неизбежно столкнутся со сложностями получения качественной медицинской помощи в регионах, поскольку внесение поправок подразумевает сокращение финансирования территориальных программ ОМС. Часть финансовых потоков ОМС будет перенаправлена на финансирование медицинских центров федерального уровня в ущерб финансированию регионов. Законопроект предлагает выделить отдельной строкой ассигнования на федеральные медцентры из бюджета ФОМС. На эти цели в 2021 году в бюджете ФОМС запланировано 119,4 млрд рублей. Это практически вся сумма, потраченная в 2019 году на оплату высокотехнологической помощи.
Плюс к этому сейчас застрахованные лица могут обратиться за медицинской помощью в любую медицинскую организацию за помощью вне зависимости от территориального расположения. А вот вносимые в пункт 4 части 1 статьи 16 326-ФЗ поправки как раз говорят о том, что выбор пациентом федеральной клиники ограничивается порядком, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Об этом также говорится в заключении к проекту изменений со стороны правового управления ГД.
«Маршрутизация пациентов в федеральные клиники, как, впрочем, и в другие медицинские организации, и раньше осуществлялась либо по направлению лечащего врача, либо при согласии врачей федеральной медицинской организации взять этого пациента. Да, лечащие врачи на местах дают направления неохотно. Но надо четко понимать, что, даже если у жителя региона нет специального направления в федеральную медицинскую организацию, ему для лечения достаточно иметь официальное заключение врача — подтверждённый диагноз, — полис ОМС и согласие федеральной клиники лечить. Проблема не в направлениях, а исключительно в постоплате этой оказанной медпомощи „иногороднему“ пациенту, которая авторами изменений решается только в пользу федеральных клиник, а не всех остальных», — говорит Алексей Старченко.
В результате планируемых изменений получается так, что «мы загоняем пациента в систему жесткой административной регламентации и лишаем его права на выбор медицинской организации, на защиту своих прав, ориентируемся исключительно на те возможности системы, которые сейчас есть». «В решении финансовых вопросов ОМС мы обязываем пациента лечиться только в своем регионе или в федеральных клиниках. По сути, „приписка“ граждан к медорганизациям по месту жительства и маршрутизация без учета выбора пациентом медорганизации в условиях отсутствия независимой экспертизы качества оказанной помощи превращают пациента в „крепостного“, которому будет оказана та помощь, которая доступна в текущий момент в конкретном регионе», — утверждает эксперт.
Оставить
комментарий (2)
Источник
Отказ от пациента: строго по правилам
Может ли медицинский работник отказаться от пациента? Ведь случаи, когда больные не соблюдают лечебно-охранительный режим, игнорируют рекомендации врача и ведут себя агрессивно – не редкость. Найти ответ на этот непростой вопрос порталу Medvestnik.ru помогает советник специализированной юридической компании «Росмедконсалтинг», практикующий адвокат по медицинским делам, магистр медицинского права Алексей Горяинов.
Закон и здравый смысл
— Алексей, так все-таки: может врач отказаться от пациента или нет?
— Может. Другое дело, что тут много нюансов, в которых далеко не каждый способен разобраться. Хотя законодательством РФ и правоприменительной практикой этот вопрос уже давно разрешен. В соответствии с 7 статьей Конституции Российская Федерация — социальное государство, охраняющее здоровье людей. Статья 41 Конституции РФ указывает, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Очень важно, что в нашей стране с точки зрения закона здоровье человека признается высшим неотчуждаемым благом, без которого утрачивают значение многие другие блага и ценности. Такое понимание здоровья является официальной позицией высшей судебной инстанции – Конституционного суда РФ. Который указывает, что, провозглашая право на охрану здоровья и медицинскую помощь одним из основных конституционных прав, государство обязано осуществлять комплекс мер по сохранению и укреплению здоровья населения, в том числе посредством развития государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, установления правовых гарантий получения каждым необходимой медико-социальной помощи.
Эта позиция нашли отражение в ставшем уже хрестоматийным определении Конституционного суда от 6 июня 2002 года №115-0 «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Е.З.». Женщина жаловалась, что ей необоснованно было отказано медицинской организацией в продолжении лечения и требовала возмещения причиненных убытков. В определении по жалобе Мартыновой КС указал на недопустимость отказа в медицинской помощи и возможность компенсации убытков. При этом важно, что при полном возмещении убытков учитываются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права. В указанном определении Конституционный суд разъясняет, что отказ в медицинской помощи не согласуется также с существом медицинской профессиональной деятельности, врачебным долгом, морально-этическими и юридическими нормами, определяющими обязанности врача во взаимоотношениях с больными и права пациентов.
— То есть получается, что «государственный» врач не имеет права отказаться от пациента?
— Спустя почти 9 лет после появления данного определения КС был принят Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Согласно п. 7 ст. 4 этого закона одним из основных принципов охраны здоровья является «недопустимость отказа в оказании медицинской помощи». Недопустимости отказа в оказании помощи посвящена статья 11, в соответствии с которой:
- Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
- Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
- За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ».
Таким образом, медицинская организация, которая участвует в системе ОМС, не имеет права отказать пациенту в медицинской помощи. И это так называемое императивное (не подлежащее изменению) требование закона. Причина данного обязательного требования заключается в том, что программа госгарантий является механизмом реализации заложенной в Конституции РФ гарантии охраны здоровья и бесплатной медицинской помощи. Допущение возможности отказа пациенту в оказании медицинской помощи по программе государственных гарантий противоречило бы конституционным правам граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь.
Все под судом
— У частников в этом смысле свободы больше?
— Медицинские организации, которые предоставляют платные медицинские услуги, также не могут отказать в помощи пациенту, поскольку они заключают публичный договор (п. п. 1, 3 ст. 426 ГК РФ). И эта позиция также нашла отражение в вышеупомянутом определении КС по жалобе Мартыновой Е.З. Как указал Конституционный суд, возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в РФ свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (ст. 8, ч. 1; ст. 34, ч. 1, Конституции РФ) и производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров. К таким договорам, как следует из п. 2 ст. 779 ГК РФ, применяются правила главы 39 «Возмездное оказание услуг» Гражданского кодекса РФ. В свою очередь деятельность по оказанию платной медицинской помощи российское законодательство относит к предпринимательской деятельности, осуществляемой под публичным контролем. Договор о предоставлении платных медицинских услуг (медицинского обслуживания) согласно п. 1 ст. 426 ГК РФ признается публичным, то есть соглашением, заключаемым коммерческой организацией и устанавливающим ее обязанности по оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится. При этом коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами. Отказ организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги не допускается, и при уклонении от заключения публичного договора другая сторона вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор и о возмещении убытков, причиненных необоснованным отказом от его заключения (п. 3 ст. 426 и п. 4 ст. 445 ГК РФ). Обязательность заключения публичного договора, каковым является договор о предоставлении платных медицинских услуг, при наличии возможности предоставить соответствующие услуги означает и недопустимость одностороннего отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору, если у него имеется возможность исполнить свои обязательства (предоставить лицу соответствующие услуги), поскольку в противном случае требование закона об обязательном заключении договора лишалось бы какого бы то ни было смысла и правового значения.
Очень важный тезис Конституционного суда в определении от 6 июня 2002 года — указание на то, что такое ограничение свободы договора для одной стороны — исполнителя (в данном случае — медучреждения, оказывающего платную медицинскую помощь), учитывающее существенное фактическое неравенство сторон в договоре о предоставлении медицинских услуг и особый характер предмета договора (в том числе уникальность многих видов медицинских услуг, зависимость их качества от квалификации врача), направлено на защиту интересов гражданина (пациента) как экономически более слабой стороны в этих правоотношениях, обеспечение реализации им права на медицинскую помощь. КС также указал, что рассматривая дела, суды должны исходить из того, что законными причинами прекращения договора платных медицинских услуг не могут признаваться такие, которые обусловлены исключительно волей лица, оказывающего данные услуги.
Правило трех
— Где тогда право врача на отказ от лечения и как оно соотносится с конституционными правами и принципами охраны здоровья?
— Ч. 3 ст. 70 Федерального закона «Об охране здоровья граждан» указывает, что лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Таким образом, правовая возможность отказаться от лечения и наблюдения за пациентом есть. Но, как мы с вами выяснили, она не должна противоречить конституционным правам и общим принципам.
В правовой взаимосвязи с конституционными нормами о праве на охрану здоровья и медицинскую помощь, общим принципом недопустимости отказа в медицинской помощи реализация права врача на отказ от лечения имеет важные условия: «В случае отказа лечащего врача от наблюдения и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача». Таким образом, лечащий врач имеет право отказаться от пациента, но при трех условиях: 1) отказ должен быть согласован с должностным лицом медицинской организации; 2) отказ не должен создавать угрозу жизни пациента и здоровью окружающих; 3) медицинская организация должна немедленно организовать замену лечащего врача.
Облико морале
— Выходит, что врач «как бы» отказывается от пациента, но на практике отказ «не настоящий». Все равно пациент в приоритете…
— Конечно, не всем медицинским работникам это может понравиться. Особенно в системе частного здравоохранения. Но надо напомнить, что каждый медицинский работник дает клятву врача в соответствии со ст. 71 закона №323-ФЗ. Кроме того, первым национальным съездом врачей РФ 5 октября 2012 года был принят Кодекс профессиональной этики врача. Данный документ не содержит указания на безусловную возможность отказа врача от пациента. Наоборот, в нем прописаны обязательства врача добросовестно исполнять профессиональный долг.
Ранее в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года лечащий врач мог отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения больным предписаний или правил внутреннего распорядка ЛПУ (ст. 58 и 59). Однако, как понятно из изложенного выше, данная норма не в полной мере соответствовала конституционным основам и общим принципам охраны здоровья. Сейчас отказаться от ведения пациента можно только строго в соответствии с ч. 3 ст. 70 закона №323-ФЗ, соблюдая условия для отказа, указанные выше. Пренебрежение данными положениями приводит к гражданским искам и административным штрафам. Например, за отказ в оказании медицинской помощи Роспотребнадзор привлекает медорганизации к ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КоАП.
Всем, кто работал с пациентами, известно, что лечить человека, который не доверяет врачу, очень сложно. Порой просто невозможно. Поэтому при таких обстоятельствах целесообразно — в своих же собственных интересах — произвести замену. Найти врача, который сумеет выстроить коммуникацию с пациентом. Недавно министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, комментируя обсуждавшуюся возможность вывода из системы ОМС безработных граждан, указала, что это противоречит конституционным нормам об охране здоровья. Это очень позитивное утверждение не только по сути, оно наглядно демонстрирует, что принимающиеся решения в системе здравоохранения должны соотноситься с конституционными основами и общими принципами законодательства. В том числе и в отношении отказа врача от оказания медицинской помощи пациенту.
Источник