По каким причинам могут не оплатить больничный лист

Содержание статьи

В каких случаях не оплачивается больничный лист: что делать, когда лист нетрудоспособности не оплачивают

Последние изменения: Январь 2021

Предусмотренное законодательством пособие по временной нетрудоспособности – своеобразный гарант защиты при заболеваниях в моральном и материальном плане. Однако на практике возникают ситуации, когда предполагаемая сумма выплат не оправдывает ожиданий застрахованного лица. Когда и почему размер пособия понижается? В каких случаях не оплачивается больничный лист вообще? Кто виноват – медицинское учреждение, фонд, работодатель или сам работник?

Правовые аспекты

В каких случаях не оплачивается больничный лист Обязанность начислять и своевременно перечислять страховые взносы в полном объёме, рассчитывать и выплачивать пособие по временной утрате трудоспособности, возложена на страхователей – юридических и физических лиц, имеющих наёмных работников, согласно статье 4.1 Федерального закона РФ №255-ФЗ в последней редакции от 27.06.2018. Статья 4.3 даёт право застрахованным лицам получать информационно-консультационные услуги у предприятия и фонда социального страхования о том, в каких размерах и когда выплачивают больничный лист.

В случае недостоверности сведений, неправильности расчётов и искажения данных отчётности работодатель несёт ответственность как перед работником (застрахованным лицом), так и перед фондом (страховщиком) в соответствии со статьёй 15.1. Справку по требованию работника о зарплате за 2 года бухгалтер обязан выдать в течение 3-х дней.

Ограничение в получении пособия накладывают:

недостаточность страхового стажа (статья 7);
нестабильность заработка или отсутствие работы на протяжении последних 2-х лет (статья 14);
нарушения режима в период болезни (статья 8);
отсутствия дохода и причинения ущерба (статья 9).

Решение о назначении пособия по временной нетрудоспособности, установление размера с учётом ограничений либо отказ от больничного листа в приёме к оплате принимает постоянно действующая комиссия (уполномоченный) по социальному страхованию, назначенная приказом руководителя.

В течение 10-ти дней с момента сдачи документа комиссия обязана вынести вердикт, а бухгалтерия произвести начисление. Больничный лист нетрудоспособности оплачивается одновременно с ближайшим получением заработной платы или аванса.

Основания для отказа в назначении пособия

Существуют законные причины, по которым работодатель не оплачивает больничный лист, что делать в этом случае – решать работнику. Можно обратиться в фонд, подав официальную жалобу и инициируя внеплановую проверку.

Комиссия (уполномоченный) в определённых случаях не могут принять решение в пользу работника, поскольку предприятие подвергнется штрафным и финансовым санкциям со стороны страховщика. Но существуют ситуации, когда выплачивается больничный лист или нет, решает работодатель.

Отказ на основании законодательства

Страхователь из собственного кармана оплачивает только 3 первых дня пособия по временной нетрудоспособности в случае болезни самого работника, не связанной с травматизмом. Дальнейший период выплаты производятся за счёт средств фонда транзитом через предприятие.

На законодательном уровне существуют следующие ограничения, ведущие к отказу в получении пособия:

Несвоевременное обращение работника. Согласно статье 12 закона №255-ФЗ неоплачиваемый больничный – листок, предъявленный комиссии по социальному страхованию спустя 6 месяцев после даты закрытия. Уволенный и нетрудоустроенный сотрудник имеет право обратиться к бывшему работодателю в течение месяца.
Совершение преступления. Факт предусматривает наступление болезни вследствие признанного судом умышленного причинения вреда здоровью или попытки суицида не в результате психического расстройства.
Неправильное оформление документа. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.06.2011 №624 определил единые правила для заполнения листков нетрудоспособности. Несоблюдение норм выполнения медицинскими учреждениями не освобождает юридических и физических лиц от начисления финансовых санкций страховщиком.
Нарушение порядка выдачи. Норма касается продления более, чем на 30 дней без заключения врачебно-квалификационной комиссии, выдачи «задним числом» или выписке документов частными клиниками, не имеющими соответствующих лицензий.
Сотрудничество по договору подряда. Отношения между сторонами носят гражданско-правовой характер, отчисления в соцстрах предприятие не производит. Работник не является застрахованным лицом, что лишает права на получение пособий за счёт средств фонда.

Работодатель может отказать в выплате пособия при нахождении в состоянии ликвидации, признания банкротства и действия прочих обстоятельств непреодолимой силы. Застрахованное лицо имеет право обратиться напрямую в фонд социального страхования.

Решение на усмотрение работодателя

Нарушение норм поведения пострадавшего и последствия регламентируются статьёй 8 закона РФ №255-ФЗ, говорящей о снижении страховых выплат до размера минимальных в независимости от страхового стажа и заработной платы.

Основаниями являются:

несоблюдение застрахованным лицом назначенного медицинским учреждением режима;
неявка в установленный предварительно срок к врачу или на медико-социальную экспертизу без объяснения причин;
болезнь, получение травм или интоксикация организма — следствие употребления алкогольных напитков или наркотиков.

Больничный при отравлении алкоголем, получением травмы выдаётся медицинским учреждением с кодом 21, показывающим, что пациент поступил в неадекватном виде. Письмо ФСС РФ от 15.04.2004 №02-10/07-1843 первым абзацем выдвигает запрет на оплату пособия в этом случае.

В последнем абзаце письма фонд уточняет факт отсутствия нормативных документов, устанавливающих причинно-следственную связь между употреблением алкоголя и получением заболевания, ссылаясь на недостаточное регулирование на законодательном уровне. ФСС перекладывает ответственность за принятие решения на работодателя.

Комиссия уполномочена в каждом конкретном случае определяться с оплатой больничного листа на основании объяснений работника, имеющихся справок из лечебных учреждений, сложившихся обстоятельств. В случае принятия решения в пользу сотрудника выплаты не могут превышать минимального размера за весь период болезни. Аргументы должны быть отражены в протоколе заседания во избежание проблем с фондом.

Причины отказа в выдаче больничного

На каждый вид заболевания предусмотрен максимальный период длительности, сроки продления лечащим врачом, врачебно-квалификационной комиссией и назначением на медико-социальную экспертизу с целью установления инвалидности.

Врач или комиссия действуют в рамках полномочий. Если срок заболевания превышает допустимый для врача одного уровня, то листок нетрудоспособности не выдаётся, а больной направляется на следующий уровень.

Законодательством предусмотрена денежная компенсация за счёт фонда социального страхования по уходу за больным членом семьи, начиная с 1-го дня. Медицинским учреждением выдаётся БЛ с соответствующей отметкой. Причинами отказа выступают:

нахождение в момент обращения в ежегодном отпуске;
пребывание в отпуске по уходу за ребёнком до достижения 3-х летнего возраста;
нахождение в декретном отпуске;
возраст ребёнка свыше 15-ти лет при лечении в условиях стационара.

Ограничение по срокам напрямую зависит от возраста пациента, за которым будет осуществляться уход, и степени тяжести заболевания. Согласно статье 6 закона РФ №255-ФЗ длительность выплат пособия по уходу за ребёнком составляет:

до 7 лет – весь период болезни, но не более 60-ти календарных дней в течение года (при включении болезни в перечень, определяемый органом исполнительной власти, больничный дают на период до 90 дней);
от 7 до 15 лет – 15 календарных дней на каждый случай ухода, не более 45-ти дней в году;
инвалидом до 18 лет – весь период заболевания с ограничителем до 120-ти календарных дней в расчёте на год;
старше 15-ти лет (приравнивается к взрослому члену семьи)– 7 дней в конкретном случае, до 30-ти дней в году.

При обращении после предельных сроков медицинское учреждение вынуждено ответить отказом в выдаче листа нетрудоспособности по уходу.

Знание застрахованными лицами информации о том, когда оплачивают больничный лист и когда, кто и почему может отказать в оплате, позволяет решать вопросы о назначении и выплате пособия между работодателем и наёмными работниками компромиссным путём.

Бесплатный вопрос юристу

Нуждаетесь в консультации? Задайте вопрос прямо на сайте. Все консультации бесплатны/ Качество и полнота ответа юриста зависит от того, насколько полно и четко вы опишете Вашу проблему:

Источник

В каких случаях не оплачивается больничный лист?

Больничный листок является главным документом, который предоставляется работодателю в подтверждение временной нетрудоспособности работника. Правила его оформления и оплаты регулируются федеральным законодательством, а именно Порядком выдачи листков нетрудоспособности.

При условии его правильного и законного оформления листок должен быть оплачен за счет средств работодателя и ФСС. Однако в законодательстве выделяется ряд случаев, при которых оплата больничного может быть ограничена или отменена вовсе. Конкретные случаи и основания для этого стоит рассмотреть более подробно.

Случаи, при которых больничный листок может быть не выдан

Первая ситуация, при которой больничный не будет оплачен — это отсутствие подтверждающего нетрудоспособность документа, то есть больничного листка. Выделяют ряд ситуаций, при которых в оформлении этого документа гражданину могут отказать.

К ним относятся такие основания:

симулирование пациентом болезни, которой, по заключению врача, у него нет;
отъезд на санаторно-курортное лечение без соответствующего направления врача;
прохождение кратковременных и разовых медицинских процедур (прививка, легкое промывание, быстрое протезирование);
прохождение планового медицинского осмотра, который полагается сотрудникам предприятия.

В случае отказа от выдачи оформления больничного пациент может оспорить решение врача, обратившись к его вышестоящему руководству или в Фонд социального страхования.

Однако далеко не всегда это может принести результат.

Также выдавать больничные листы не имеют права некоторые категории медицинских работников. Например, к ним относятся врачи скорой помощи и станций переливания крови, сотрудники центров медицинской профилактики и приемных отделений медучреждений.

Основания для полной неоплаты больничного

В некоторых случаях больничный лист, даже если он выдан сотруднику, может на законных основаниях не быть оплачен работодателем. В частности, это может произойти в такие периоды:

Освобождение работника от его трудовых обязанностей. Наиболее ярким примером этого является оформление бесплатного отпуска, болезнь в течение которого не оплачивается. Также это распространяется на ситуации, когда во время отпуска заболел ребенок сотрудника — этот период также не подлежит оплате. Однако если листок нетрудоспособности оформлен из-за болезни самого работника во время его очередного отпуска, претендовать на получение оплаты он может.
Отстранение сотрудника от работы без сохранения заработной платы. Например, это может произойти в случае, когда сотрудник не может выполнять свои обязанности, а перевести его на другую работу невозможно.
Заключение работника под стражу. В этом случае также не сохраняется заработок, поэтому оплата больничного за данный период не полагается.
Административный арест сотрудника.
Проведение судебно-медицинской экспертизы.
Простой предприятия. Однако это распространяется только на ситуации, когда заболевание наступило уже после начала простоя. В противном случае больничный подлежит оплате в размере сохраненной за данный период заработной платы, однако не более максимально установленного предела.

Помимо этих периодов, законодательство выделяет ряд случаев, когда пособие работнику вообще не полагается.

К ним относятся:

наступление заболевания у работника по причине совершения им умышленного преступления;
болезнь, наступившая в результате умышленного причинения сотрудником вреда своему здоровью.

В последнем случае основанием для отказа в оплате больничного листка будет являться судебное решение, которым официально был установлен умысел работника.

Также оформление и оплата больничного не полагаются лицам, которые работают по гражданско-правовым (а не трудовым) договорам или трудоустроены неофициально. Кроме этого, работодатель вправе не оплачивать больничный листок, если:

Было выявлено, что документ поддельный или нелегальный. Например, сделан на фальшивом бланке или бланке старого образца, с поддельными печатями или подписями. За предоставление такого листка работодатель может привлечь подчиненного к ответственности.
В законно оформленном документе были выявлены существенные ошибки, допущенные медицинским работником. Исправлять их работодатель не имеет права, поэтому листок должен быть заменен в медучреждении.

При совершении ошибок в заполнении документа работодателем отказать в оплате больничного может Фонд социального страхования. Еще одним важным условием является соблюдение срока предоставления листка — он составляет полгода с момента приступления сотрудника к его трудовым обязанностям. После истечения полугода документ также оплате не подлежит.

Основания для частичной неоплаты больничного

Помимо полного отказа в оплате периода нетрудоспособности, в некоторых ситуациях он подлежит лишь частичной оплате.

Основаниями для снижения суммы пособия являются ситуации, при которых:

Больной без уважительной причины нарушил режим и порядок лечения, предписанные врачом.
Болезнь или получение травмы наступило по причине ненадлежащего состояния пациента (а именно алкогольного, наркотического или токсического опьянения).
Больной без уважительной причины не явился к врачу на прием в назначенное им время или не пришел вовремя на запланированную процедуру медико-социальной экспертизы.

В каждом из этих случаев определенные периоды нетрудоспособности оплачиваются в сокращенном размере. Оплата составляет не более федерального размера МРОТ за один календарный месяц. Если в соответствующем субъекте РФ действуют районные коэффициенты, пособие может быть увеличено до величины МРОТ, скорректированной на этот коэффициент.

Сокращенная оплата полагается за отдельные периоды нетрудоспособности, установление которых зависит от конкретного основания.

Например:

В случае нарушения больным режима или неявки к доктору в назначенное время сумма пособия будет снижена за тот период, который начинается со дня выявления данного нарушения.
В ситуациях с получением заболевания или травмы по причине ненадлежащего состояния больного размер пособия снизится полностью за весь период нетрудоспособности.

Все эти перечисленные основания касаются ситуаций, когда листок оформляется на самого работника. Однако, он имеет право еще и на больничный за некоторых родственников, но также с учетом определенных ограничений.

Отказ в выплатах при уходе за родственником

Распространенным основанием оформления больничного является болезнь несовершеннолетнего ребенка сотрудника.

Законодательством установлено максимальное количество дней, которые подлежат уплате за один календарный год в зависимости от возраста ребенка:

до 7 лет — 60 дней;
от 7 до 15 лет — 45 дней;
до 7 лет, если у ребенка онкологическое или другое определенное законодательством заболевание — 90 дней;
до 15 лет, если ребенок является инвалидом — 120 дней.

В случаях, когда больным является ребенок от 15 лет или взрослый родственник,

максимальный срок больничного может составлять всего 7 дней. При наличии медицинского заключения, которое выдается тяжелобольным (в том числе и инвалидам), этот период может быть продлен до 30 дней. Выплаты сверх этих сроков производиться не будут. Кроме того, оплата пособия также не полагается, если болезнь ребенка наступила во время очередного ежегодного оплачиваемого отпуска сотрудника.

Очевидно, что для получения полного размера пособия за период нетрудоспособности важным условием является не только правильное оформление больничного листка или его подлинность. Сотрудник также должен соблюдать все предписания врача и не нарушать установленный режим, иначе размер выплат может быть значительно сокращен.

Не нашли ответа на свой вопрос? Звоните на телефон горячей линии 8 (800) 350-34-85. Это бесплатно.

Юрист. Практика в сфере недвижимости, тудового права, семейного права, защите прав потребителей

Источник

В каких случаях не оплачивается больничный

Добавить в «Нужное»

Актуально на: 21 сентября 2018 г.

Работодатель должен выплатить своему сотруднику (застрахованному лицу) пособие по временной нетрудоспособности за все календарные дни, указанные в больничном листе (ч. 8 ст. 6 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ). Однако из этого правила есть исключения. В каких же случаях не оплачивается больничный?

Когда не оплачивается больничный

Пособие по временной нетрудоспособности не оплачивается за календарные дни, приходящиеся на (ч. 1 ст. 9 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ):

период, когда работник был освобожден от исполнения своих трудовых обязанностей. При этом неважно, сохранялся ли за ним полностью или частично заработок или освобождение было без сохранения заработка. К примеру, если работник взял отпуск «за свой счет» и во время этого отпуска заболел. Или, например, если работница, находящаяся в ежегодном оплачиваемом отпуске, оформила листок нетрудоспособности в связи с болезнью своего ребенка. Но важно помнить об особом случае: если работник сам заболел в отпускной период, то этот больничный оплачивается;
период, когда работник был отстранен от работы и зарплата ему в этот период не начислялась. Например, если работника-водителя лишили водительских прав на месяц, а перевести его на другую работу на это время не представляется возможным (ст. 76 ТК РФ);
период, когда работник был заключен под стражу;
период административного ареста сотрудника;
период проведения судебно-медицинской экспертизы;
период простоя. Правда, если работник заболел до начала простоя и болезнь продолжалась в период простоя, то больничный лист такому сотруднику оплачивается. Пособие по болезни в данной ситуации выплачивается в том же размере, в каком сохранена зарплата на период простоя. Но при этом размер такого пособия не может быть выше размера «больничного» пособия, рассчитанного по общим правилам (ч. 7 ст. 7 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ).

В каких еще случаях не оплачивается больничный

Есть ситуации, когда пособие по временной нетрудоспособности в принципе не назначается, а, соответственно, работодателю не придется оплачивать больничный лист работнику. К таким ситуациям относятся (ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ):

наступление болезни в результате совершения работником умышленного преступления;
наступление нетрудоспособности в результате умышленного причинения вреда сотрудником своему здоровью. В данном случае пособие по временной нетрудоспособности не назначается, если злой умысел работника был установлен судом.

В каких случаях больничный оплачивается, но в меньшем размере

Если работник в период болезни нарушил без уважительной причины предписанный врачом режим или же не явился к врачу на осмотр в назначенный срок, то такое поведение работника может служить основанием для снижения размера пособия по болезни (ч. 1 ст. 8 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ).

Также снижение «больничных» выплат возможно, если наступление болезни или получение травмы связано с алкогольным/наркотическим/токсическим опьянением.

В данных ситуациях пособие выплачивается в размере, не превышающем за полный календарный месяц размер федерального МРОТ, а если в местности применяются районные коэффициенты, то в размере, не превышающим установленный МРОТ с учетом данных коэффициентов. А период, на который распространяется снижение размера пособия, зависит от основания для такого снижения.

Основание для снижения пособия по временной нетрудоспособности	За какой период будет получено пособие в меньшем размере
Нарушение режима, предписанного врачом (без уважительной причины)	Со дня, когда было допущено соответствующее нарушение
Неявка к врачу в назначенное время (без уважительной причины)	Со дня, когда было допущено соответствующее нарушение
Наступление болезни или получение травмы в связи с алкогольным, наркотическим или токсическим опьянением	За весь период нетрудоспособности

Более полную информацию по теме вы можете найти в

КонсультантПлюс

Бесплатный доступ к системе на 2 дня.

Форум для бухгалтера:

Источник