По каким причинам фсс может отказать в возмещении расходов
Содержание статьи
Когда ФСС отказывает в возмещении пособия
Нередки ситуации, когда работодатель (страхователь), произведя выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию и подав в Фонд социального страхования заявление (о возмещении расходов), получает отказ.
Разберем различные случаи отказа в возмещении расходов, понесенных работодателями на выплату пособий по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также причины принятия Фондом соответствующих решений.
Нормативно-правовое обоснование
Федеральным законом от 19.05.1995 № 81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» (далее — Закон № 81-ФЗ) устанавливается единая система государственных пособий гражданам, имеющим детей, в связи с их рождением и воспитанием, которая обеспечивает гарантированную государством материальную поддержку материнства, отцовства и детства.
В силу части 1 статьи 3, части 1 статьи 4 Закона № 81-ФЗ пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, и ежемесячное пособие по уходу за ребенком являются государственными пособиями и выплачиваются за счет средств ФСС РФ.
Условия, размеры и порядок обеспечения пособиями по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию, предусмотрены Федеральным законом от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством».
В подпункте 1 пункта 1 статьи 2 Закона № 255-ФЗ установлено, что обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством подлежат граждане Российской Федерации, работающие по трудовым договорам.
В силу пункта 5 названной статьилицами, работающими по трудовым договорам, в целях Закона№ 255-ФЗ, признаются лица, заключившие в установленном порядке трудовой договор, со дня, с которого они должны были приступить к работе, а также лица, фактически допущенные к работе в соответствии с трудовым законодательством.
Частью 1 статьи 14Закона № 255-ФЗ установлено, что пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребенком исчисляются исходя из среднего заработка застрахованного лица, рассчитанного за два календарных года, предшествующих году наступления временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком.
Согласно части 2 статьи 1.2 Закона № 255-ФЗ, в том числе, страховым случаем по обязательному социальному страхованию признается уход за ребенком до достижения им возраста полутора лет.
В соответствии с подпунктом 5 части 1 статьи 1.4 Закона № 255-ФЗ одним из видов страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством является ежемесячное пособие по уходу за ребенком.
В пункте 1 статьи 9 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» установлено, что отношения по обязательному социальному страхованию возникают у страхователя (работодателя) по всем видам обязательного страхования с момента заключения с работником трудового договора.
В силу статьи 12 Закона № 165-ФЗ страхователь обязан выплачивать страховое обеспечение застрахованным работникам при наступлении страхового случая. Основанием для назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая (пункт 1 статьи 22 Закона № 165-ФЗ).
Итак, для возникновения у работодателя обязанности по выплате страхового обеспечения по рассматриваемому виду социального страхования необходимо:
- наличие трудовых отношений на дату наступления страхового случая;
- непосредственно наступление страхового случая;
- документальное подтверждение наступления страхового случая.
Принятия Фондом решения о возмещении страхователю страховых взносов
Согласно подпунктам 4 и 5 пункта 2 статьи 11 Закона № 165-ФЗ страховщики обязаны обеспечивать контроль за правильным начислением, своевременной уплатой и перечислением страховых взносов страхователями, а также за расходами на обязательное социальное страхование, предусмотренными федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования; контролировать правильность и своевременность назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованным лицам.
В соответствии с подпунктом 3 пункта 1 статьи 11 Закона № 165-ФЗ страховщик имеет право не принимать к зачету расходы на обязательное социальное страхование только в том случае, если данные расходы произведены страхователем с нарушением законодательства Российской Федерации.
Следовательно, Фонд социального страхования в силу закона наделен полномочиями по контролю и проверке правильности расходования денежных средств на выплату страхового обеспечения.
Важно! Интересы сотрудника, имеющего право на получение пособий по государственному социальному страхованию, в данном случае не затрагиваются.
При подаче заявления юридическим лицом с требованием возместить произведенные в пользу застрахованного лица страховые выплаты Фонд проводит проверку.
В ходе проверки Фонд при наличии необходимости запрашивает документы, которые, в первую очередь, подтверждают трудовую деятельности и непосредственно осуществление выплаты в пользу застрахованного лица.
Кроме того, в случае возникновения у Фонда сомнений в реальности трудовых отношений, наличия сомнений в правомерности выплаты по страхованию Фондом могут быть запрошены и иные документы, например:
- диплом об образовании — для установления факта соответствия лица занимаемой должности;
- копия трудовой книжки — для оценки способности выполнения соответствующей функции застрахованным лицом;
- табель учета рабочего времени — для подтверждения нахождения работника на рабочем месте;
- результат осуществляемой деятельности — например, какой-либо овеществленный предмет, если работа связана непосредственно с созданием новых объектов; если деятельность связана с работой с людьми можно, к примеру, представить отчет о работе из автоматизированной информационной системы, а также иные доказательства, подтверждающие реальность осуществления деятельности.
Таким образом, для получения соответствующего возмещения работодатель должен доказать реальность трудовых отношений с застрахованным лицом.
Со своей стороны, Фонд в случае отказа должен подтвердить надлежащими доказательствами вывод о создании искусственной ситуации, направленной на незаконное возмещение средств Фонда.
При проведении проверок нередки случаи, когда у Фонда возникают сомнения в объективной необходимости введения новой должности. Конечно, работодатель в случае появления сомнений со стороны Фонда может представить доказательства наличия такой необходимости. Например, представить документы, указывающие на расширение предприятия, рост количества заказов со стороны контрагентов и др.
Между тем, суды придерживаются той позиции, что целесообразность принятия новых работников, определение порядка распределения должностных обязанностей между работниками является прерогативой работодателя и не входит в компетенцию Фонда.
Вызывает определенные сомнения у Фонда заключение трудового договора с работником в период осуществления последним ухода за ребенком.
Однако, такие обстоятельства не свидетельствуют о незаконности действий работодателя, так как в статье 64 Трудового кодекса Российской Федерации установлен запрет на необоснованный отказ в заключении трудового договора, в частности, по мотивам, связанным с беременностью или наличием детей.
Следовательно, непринятие на работу женщин, находящихся в отпуске по уходу за ребенком, напротив, будет нарушением действующего трудового законодательства.
Следует отметить, что в тех случаях, когда в результате проверки, проведенной Фондом, будет установлено, что лицо принято на должность незадолго до наступления страхового случая, не соответствует требованиям, предъявляемым к должности, фактически (при наличии заключенного трудового договора) трудовую деятельность не осуществляло, доказательства наличия результатов труда не представлены, Фонд вполне обоснованно (с точки зрения судов) может отказать в возмещении расходов на цели социального обеспечения.
Позиции высших судов относительно полномочий Фонда
Так, в Постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 29.06.2004 № 2901/04 указано, что руководитель вправе принять на работу любое лицо и установить ему вознаграждение в любом размере. Вместе с тем, решение вопроса о правомерности предъявления к зачету расходов, произведенных в пользу застрахованного лица, не может ставиться в зависимость только от наличия у работодателя полномочий в сфере гражданско-правовых отношений. Таким образом, для получения соответствующего возмещения работодатель должен доказать не только факт выплаты заработной платы и отчисления соответствующих взносов, но и подтвердить реальность трудовых отношений.
Согласно правовой позиции Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в Постановлении от 19.07.2011 № 282/11, условиями, необходимыми для возмещения страхователю расходов по обязательному социальному страхованию, являются наличие между страхователем и застрахованным лицом трудовых отношений; подтверждение наступления страхового случая листком нетрудоспособности; документальное подтверждение выплаты пособия застрахованному лицу.
Вместе с тем, указанные обстоятельства имеют правовое значение в том случае, если по результатам проверки не установлены обстоятельства, свидетельствующие о незаконности получения денежных средств из ФСС РФ под видом возмещения пособия по беременности и родам и единовременного пособия.
Таким образом, Фонд вправе оценивать трудоустройство застрахованных лиц как фиктивное, делать выводы о необходимости трудоустройства работников, устанавливать действительность возложенных на работника функций, поскольку Фонд наделен полномочиями по оценке обоснованности и документального подтверждения заявленных страхователем расходов по обязательному социальному страхованию.
В следующем номере мы разберем иные случаи, когда Фонд социального страхования отказывает в возмещении произведенных выплат по обязательному социальному страхованию.
По материалам журнала «Наша бухгалтерия»
Источник
Отказ в возмещении пособия по листку нетрудоспособности
Фото Дениса Яковлева, Кублог
При выездной проверке ФСС РФ не принял к зачету расходы на обязательное социальное страхование по причине неправильно оформленных медицинской организацией листков нетрудоспособности.
Как лучше работодателю аргументировать свою позицию в суде?
Статьей 39 Конституции РФ каждому гарантируется социальное обеспечение, в том числе в случае болезни. Социальные пособия устанавливаются законом. В Российской Федерации охраняется здоровье людей, устанавливаются пособия и иные гарантии социальной защиты.
При временной нетрудоспособности работодатель выплачивает работнику пособие по временной нетрудоспособности в соответствии с федеральными законами (ст. 183 ТК РФ.
Для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности застрахованное лицо представляет работодателю листок нетрудоспособности по форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2011 № 347н (ч. 1, 5 ст. 13 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (далее — Закон № 255-ФЗ)).
В п. 4 ст. 4.7 Закона № 255-ФЗ сказано, что в случае выявления расходов на выплату страхового обеспечения, произведенных страхователем с нарушением законодательства РФ об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, не подтвержденных документами, произведенных на основании неправильно оформленных или выданных с нарушением установленного порядка документов, территориальный орган страховщика, проводивший проверку, выносит решение о непринятии таких расходов к зачету в счет уплаты страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации.
В силу подп. 3 п. 1 ст. 11 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страховщики имеют право не принимать к зачету расходы на обязательное социальное страхование, произведенные с нарушением законодательства РФ.
Согласно п. 18 Положения о Фонде социального страхования Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 12.02.1994 г. № 101, расходы по государственному социальному страхованию, произведенные с нарушением установленных правил или не подтвержденные документами (в том числе не возмещенные страхователем суммы пособий по временной нетрудоспособности вследствие трудового увечья или профессионального заболевания, а также суммы пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, выплаченные на основании неправильно оформленных или выданных с нарушением установленного порядка листков нетрудоспособности), к зачету не принимаются и подлежат возмещению в установленном порядке.
При этом в п. 10 Положения о ФСС РФ, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 12.02.1994 № 101, установлено, что ответственность за правильность начисления и расходования средств государственного социального страхования несет администрация страхователя в лице руководителя и главного бухгалтера.
Таким образом, ФСС имеет полное право отказать работодателю в возмещении (зачете) расходов на пособие по нетрудоспособности, если установит в ходе проверки, что больничный лист неправильно оформлен или выдан с нарушением установленного порядка. При этом в законодательстве не определено, в каких случаях пособие признается выплаченным на основании неправильно оформленного больничного листа или больничного листа, выданного с нарушением установленного порядка.
Примерный перечень таких нарушений содержится в п. 60 Методических указаний о порядке назначения, проведения документальных выездных проверок страхователей по обязательному социальному страхованию и принятия мер по их результатам (утв. Постановлением ФСС РФ от 07.04.2008 № 81): не указано место работы, не указана причина нетрудоспособности, выдан (продлен) гражданам, находящимся вне места регистрации по месту жительства, без разрешения главного врача медицинской организации либо его заместителя и т.д. Рассматриваемый Перечень не является закрытым.
Что касается судебной практики по данному вопросу, то она на сегодняшний день противоречивая. Суды, как правило, поддерживают страхователя, если пособие выплачено по больничному листу, имеющему нарушения, которые носят устранимый и несущественный (незначительный характер), допущены не самим обществом, а медицинским учреждением, при этом факт наступления утраты временной нетрудоспособности ФСС не оспаривается.
Например, листок нетрудоспособности не содержит специальность врача при выписке; нет специальности, ФИО подписи лечащего врача; период освобождения от работы по листку нетрудоспособности, превышающий 30 календарных дней, оформлен без решения врачебной комиссии; отсутствует печать медучреждения; неверно указано отчество больного; содержится более двух исправлений; выдан единолично и единовременно фельдшером на срок более 10-ти дней при амбулаторном лечении.
При этом суды, как правило, исходят из того, что факт заболевания, вследствие чего наступила утрата нетрудоспособности работников, подтвержден; листки нетрудоспособности выданы в пределах сроков, установленных законодательством; пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованному лицу до дня восстановления трудоспособности (Определения ВС РФ от 17.02.2015 № 304-КГ14-6897, ВАС РФ от 27.06.2013 № ВАС-7506/13, Постановления ФАС ЗСО от 05.03.2014 № А70-4564/2013, от 02.06.2014 № А27-9083/2013, ФАС ПО от 26.06.2007 по делу № А55-17081/2006-37, ФАС МО от 16.04.2007, 20.04.2007 № КА-А40/1731-07, ФАС УО от 04.09.2013 № Ф09-8838/13).
В Постановлении Президиума ВАС РФ от 11.12.2012 № 10605/12 сказано, что сам по себе факт выдачи листков нетрудоспособности структурным подразделением медицинского учреждения, не поименованным в имеющейся у него лицензии, при наличии иных условий для получения гражданами пособий по временной нетрудоспособности, не является основанием для отказа в принятии к зачету этих расходов.
Т.е., суды, как правило, считают, что не все нарушения порядка выдачи листков нетрудоспособности должны приводить к отказу в возмещении (зачете) произведенных расходов на цели социального страхования, а только те, которые не позволяют установить наступление страхового случая. Если факт наступления страхового случая доказан и претензии проверяющих связаны исключительно с неточностями в порядке заполнения медучреждением листка нетрудоспособности, то отказ в зачете расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности по таким листкам неправомерен.
В тоже время, в Определении ВС РФ от 07.11.2014 № 306-КГ14-3179 отмечено, что листок нетрудоспособности, оформленный ненадлежащим образом и не содержащий необходимых сведений, не может удостоверять временную нетрудоспособность граждан и иные сведения, содержащиеся в нем. В соответствии с подп. 4 п. 1 ст. 4.2 и п. 4 ст. 4.7 Закона № 255-ФЗ неправильно оформленные или выданные с нарушением порядка документы являются основанием для того, чтобы Фонд социального страхования Российской Федерации не принимал к зачету (не возмещал) расходы работодателя на пособие. В этом случае пособие считается выплаченным с нарушением законодательства (обстоятельства дела: листок выдан и продлен фельдшером на срок, превышающий 10 календарных дней, без отметки о консультации с врачебной комиссией; продлен и закрыт без осмотра больного).
Учитывая вышеизложенное, полагаем, что в рассматриваемой ситуации организация может попытаться оспорить решение ФСС в части непринятия к зачету пособия по причине неправильного оформления листов нетрудоспособности медицинской организацией. При этом возможно использовать следующий аргумент — ошибки допущены не самой организацией, а медучреждением. Следовательно, ответственность за выдачу неправильно оформленного листка нетрудоспособности должно нести лечебное учреждение, в чью обязанность входит правильное и достоверное внесение сведений.
Так, в соответствии с п. 6 ч. 1 ст. 4.2 Закона № 255-ФЗ органы ФСС РФ наделены правом предъявлять иски непосредственно к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности.
Таким образом, негативные последствия несоблюдения медицинскими учреждениями законодательства при выдаче листка нетрудоспособности возлагаются непосредственно на эти учреждения, а не на страхователя, который в отличие от ФСС РФ правом контроля правильности оформления и соблюдения порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими организациями не наделен.
Физические и юридические лица несут ответственность за достоверность сведений, содержащихся в документах, выдаваемых ими застрахованному лицу и необходимых для назначения, исчисления и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком. В случае, если представление недостоверных сведений повлекло за собой выплату излишних сумм пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, виновные лица возмещают страховщику причиненный ущерб в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (ст. 15.1 Закона № 255-ФЗ).
Работодатель не имеет возможности проверить соблюдение процедуры и порядка выдачи листка нетрудоспособности, и несет ответственность лишь за правильность начисления, своевременность уплаты и перечисления страховых взносов (платежей) в соответствии с законодательством (п. 18 Постановления Правительства Российской Федерации от 12.02.1994 № 101 «О Фонде социального страхования»).
Из п. 61 постановления Фонда социального страхования Российской Федерации от 07.04.2008 № 81 следует, что при наличии нарушений в листках нетрудоспособности, отделение (филиал отделения) Фонда в ходе проверки дает возможность исправить (устранить) нарушение либо принимает решение о непринятии к зачету расходов на основании акта проверки, либо принимает меры к лечебно-профилактическому учреждению, выдавшему листки нетрудоспособности с нарушением Порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности.
Аналогичный вывод следует из постановлений АС МО от 18.05.2016 № А40-94120/2015, АС ЗСО от 29.03.2016 № Ф04-706/2016, АС ЗСО от 10.07.2015 по делу № А27-17873/2014, АС ЗСО от 26.08.2015 по делу № А70-12216/2014 (оставлено в силе Определением ВС РФ от 25.11.2015 № 304-КГ15-14859).
Таким образом, по нашему мнению, в рассматриваемой ситуации организация может попытаться оспорить непринятие к зачету суммы выплаченных пособий по временной нетрудоспособности, сославшись на вышеприведенные аргументы.
Источник