Плод толкается в мочевой пузырь

Тук-тук, кто в теремочке живет? Шевеления плода – когда возникают впервые, частота и характер, методы подсчета, опасные симптомы.

Пожалуй, ощущения шевеления малыша — это одно из самых ожидаемых и волнующих событий для беременных. Конечно, о состоянии беременности женщина узнает гораздо раньше, по достоверным способам — анализ крови на ХГЧ, УЗИ, осмотр. Но именно момент шевеления привносит в беременность ощущение связи между мамой и малышом, становясь той самой волшебной нитью между двумя родными сердцами. Чем более волнительно женщина ожидает дня шевеления и имеет богатую фантазию, тем более красочно описывается это ощущение, а срок зачастую нереален по своим фактическим возможностям.

Случай из практики: «Доктор, Вы можете мне не верить, но я совершенно точно чувствовала неделю назад как разорвался фолликул, а яйцеклетка вылетела в трубу, пару дней она катилась по трубе и нырнула в пухлую слизистую, а вот сейчас вгрызается в нее.» Все описанные процессы настолько нежны и в масштабе организма невероятно легки и невесомы, что о них можно знать, но ощутить, конечно, невозможно. Надо ли говорить, что впечатлительность и начитанность этой девушки позволили ей ощущать шевеления» с первых недель беременности? О, беременность, ты — мир.

Пузырьки в бокале шампанского, плавное прикосновение хвостика рыбки, порхание бабочки, легкая щекотка — вот как трогательно описывают первые ощущения шевелений своего ребенка в утробе будущие мамы. И как же не хочется расстраивать прозаичными «перистальтика и движение газа по петлям кишечника». Пусть уж рыбки и бабочки, в конце концов, для медицины это не существенно, а #скоромама получает хорошее настроение, что гораздо важнее много!

Первые шевеления достоверно шевеления можно ощутить на сроке 20 недель, а точнее в период с 18 до 22 недели. Это своеобразный экватор беременности, ровно середина. Некоторое время назад дата первого шевеления входила в расчет ПДР (предполагаемой даты родов). В современном акушерстве возможности УЗИ столько широки, что можно определить срок с точностью до дней и дата первого шевеления как маркер срока потерял свою актуальность. У повторнородящих, у девушек с астеничным телосложением ощущения могут возникать чуть раньше, на сроке 16-18 недель.

Шевеления плода на разных сроках беременности

День первого шевеления — это не день действительно первых движений плод, а начало их ощущений. Двигательная активность плода начинается уже на сроке 7-8 акушерских недель, но это спонтанные мышечные сокращения и трактовать их как настоящие шевеления нельзя. Это тест проведения импульсов нервной системе к мышечным пучкам зародыша.

Плод растет и к 12-14 неделе возможности его развития позволяют совершать активные движения ручками и ножками, отталкиваться от стенок матки, кувыркаться и свободно плавать в полости матки. Размеры плода позволяют ему совершать интенсивные движения, почти не соприкасаясь к стенкам матки, поэтому в этот период движения есть, а ощущений нет. Это период первого пренатального комбинированного скрининга и проведение ультразвукового исследования на этом сроке для многих будущих мам становится запоминающимся событием — плод «похож на человека» и «он шевелится!». За первыми движениями малыша следуют вторые, третьи и с каждым днем все более отчётливо мама ощущает их в разных частях живота — то справа, то слева, посередине, вверху и внизу.

С 18-20 недели начинается период активного формирования мышц и это требует от малыша выполнения движений разной интенсивности и направления. То есть нам кажется, что плод ничем не занят и просто сучит ножками и сосет пальчик, а на само деле выполняется сложная и ответственная работа! Широкий диапазон движений позволяет разработать правильные движения суставов, формирует сухожилия и тренирует функцию групп мышц — этакая внутриутробная аквааэробика. Мамой движения ручками и ножками ощущаются так толчки и пинки. Изменения положения тела плода позволяет настроить работу вестибулярного аппарат и омыть внутренние органы амниотической жидкостью. Движения могут быть вращательными вдоль своей оси, а также в виде кувырков, переворотов, покачивания и т.д. В этот период шевеления сопровождаются изменением конфигурации живота и порой можно отчетливо увидеть очертания пятки, коленки или ручки малыша.

К 30 неделе, как правило, плод занимает постоянное положение в полости матки и принимает вынужденную позу, так называемую овоидную, похожую на овал — головка согнута, ручки и ножки прижаты к туловищу. Если голова плода располагается внизу, это называется головным предлежанием и основная часть шевелений ощущается в верхних отделах живота, справа и слева от пупка. При тазовом положении плода мелкие и частые движения ощущаются в нижних отделах живота, тогда как размашистые движения головки концентрируются вверху. На этом сроке практически каждое движение ребенка воспринимается отчетливо, поскольку свободного пространства очень мало и стенки матки как бы обхватывают плод. Движения малыша могут быть не просто чувствительными, но и болезненными. И описание шевелений уже не столько трогательное, как это было на первых порах.

После 34-36 недель движения плода становятся более ограниченными, плавными, перекатывающимися и зависят от положения тела матери — на любое стеснение плод реагирует движением, поскольку резко ограничен в пространстве. На сроке 38 недель и далее происходит опущение живота и небольшое перемещение плода в нижние отделы, что практически делает невозможным привычные шевеления и плод ограничивается мелкими движениями — «затихает, готовится к родам, экономит силы»

Из форумов: «Мой мочевой пузырь — чей-то личный враг, иначе как объяснить его круглосуточное выжимание?», «Ощущение, что из моих внутренних органов скоро получится скоро получится фарш», «Во мне живет спортсмен — боксер или футболист, а может и целая команда!».

Режим сна — периоды сна и бодрствования

В первую половину беременности плод проводит практически все время во сне, пробуждаясь крайне редко. По сути, это состояние даже нельзя назвать полноценным сном, поскольку оно не имеет фаз активности и представляет из себя постоянный покой. После 20 недели периоды появляются периоды активности плода, которые непродолжительны и бессистемны. Время от времени малыш совершает движения, толчки, покачивается и вновь погружается в состояние покоя.

С 28 недель период покоя плода уже можно трактовать как настоящий сон, соответствующий «быстрому» сну взрослых людей, а с 30 недели появляется, и фаза «медленного» сна. По УЗИ можно видеть, как меняется выражение лица в разные периоды — в быструю фазу веки дрожат, а мимика активна и кажется, что малыш хмурится или улыбается, а в медленную фазу личико безмятежно и расслаблено. К 36 неделям устанавливается цикличность активности с преобладанием глубоко сна, и эта привычка настолько устойчива, что и после рождения в первое время младенец спит, как и в утробе матери — по 16-29 часов в сутки.

Режимы сна и бодрствования плода не всегда совпадают с материнскими, зачастую случается ровно наоборот, малыш просыпается в момент засыпания мамы. Это связано с особенностями гормонального регулирования — период спокойствия мамы оценивается организмом как максимально безопасный и природа «позволяет погулять» малышу. Как правило, малыши наиболее активны с 19 часов до 4 часов утра, а период «покоя» наступает от 4 до 9 часов утра.

Иногда мамы связывают периоды бодрствования малыша с определёнными ситуациями — после еды, при прослушивании музыки, эмоциональном разговоре, при поглаживании животика и т.д. На диалоге «мама-малыш» формируется целая система общения, беременные читают сказки, включают классическую музыку, «угощают» малыша шоколадом и мороженым, получая взамен сокровенные толчки и пинки как реакцию на заботу и любовь. Действительно, малыши могут проявить двигательную активность, реагирую на резкое повышение глюкозы в крови, изменении концентрации определённых гормонов и положение тела беременной.

Характер шевелений — как часто шевелится плод?

Начну с того, что характер, частота и интенсивность шевелений — это не самый достоверный критерий благополучия плода. Многое зависит от положения плода в матке, строения материнского организма, эмоциональности и чувствительности женщины, индивидуальных особенностях характера плода. Шевеления плода для оценки течения беременности и здоровья плода можно использовать только в качестве косвенного «датчика».

В современном акушерстве существуют методов достоверной оценки состояния плода — это УЗИ с допплерометрией и КТГ, объективные методы исследования, которые исключают эмоциональную составляющую. К сожалению, даже эти методы не всегда дают однозначной информации о текущей ситуации и прогнозах, но максимально точные данные о состоянии плода мы в состоянии получить только с их помощью. До 1971 года шевеление плода не считалось объективным критерием состояния беременности, на это обращали внимание только в самых выраженных случаях — отсутствие шевеления в течение суток, например.

Далее были разработаны специальные «календари шевелений», в современном мире их заменили различные приложения и варианты онлайн-календарей. Однако, их прикладное значение все более сводится к психотерапевтическому, эффект контроля дает беременной ощущение спокойствие и уверенность. Но это если мама устойчива, в случаях лабильного восприятия подобные календари могут стать причиной повышения тревожности и волнения.

Случай из практики: одна очень беспокойная беременная провела за весь период 25 УЗИ и более 50 КТГ, потому что ее календарь шевелений ежедневно фиксировал «активность и гипоксию» и советовал обратить внимание. Она и обращала. При этом ни одно исследование не показало никаких нарушений, тем не менее календарь велел и был услышан. Родилась здоровая чудесная девочка. Прошли годы. Как-то раз мне пришлось прервать прием из-за шума в коридоре. Выглянула и увидела ту самую маму, бегущую за малышкой. Она летела по длинному коридору, срывая по пути объявления со стен, снося сумки, стулья, громко смеясь и веселясь, симпатичная и щекастая. Мама улыбнулась, — а вот наша гипоксия!

Методы самостоятельной оценки шевелений плода

Несмотря на то, что методы самостоятельной оценки лишены объективности, иногда в них возникает потребность — например, при ограниченной доступности медицинской помощи. Это довольно простые методы, для которых не требуется никакого оборудования.

1. Метод Пирсона — «считай до десяти». Этот метод можно использовать с 28 недель беременности. Счет начинается с 9:00 и заканчивается в 21:00. На графике фиксируется каждое десятое шевеление плода. Если количество таких пометок не достигает десяти, то это повод сообщить врачу о низкой активности плода и обсудить необходимость дополнительных обследований.

2. Метод Кардиффа предполагает фиксирование промежутка времени, в течение которого плод совершает десять движений.

3. Метод Садовски рекомендует следующее: ежедневно, после ужина, с 19:00 до 23:00 производится отсчет всех движений плода — больших и малых. Счет шевелений проводится беременной, лежа на левом боку. При фиксации десяти движений, можно закончить счет. Если за 4 часа количество движений составило менее 10, это повод для дополнительного обследования.

Когда стоит беспокоиться?

1. Грозный признак, требующий незамедлительного посещения врача — полное отсутствие каких-либо шевелений в течение 6 часов. Речь идет о сроке более 32 недель и фиксации полного покоя после попыток «разбудить» малыша — поглаживании живота, щипков кожи, приема сладкой пищи (шоколадка, банан, сок и т.д.), нахождение в положение лежа на левом боку и т.д.

2. Изменение ритма шевелений — резкая активация или замедление. Непривычное поведения малыша не всегда является признаком страдания, зачастую это связано просто с его перемещением в матке. Плод может располагаться спиной к передней брюшной стенке мамы — и тогда ощущения менее отчетливы, чем если к животу примыкают ручки и ножки. Как правило, мамы беспокоятся при бурных шевелениях плода, считая это признаком гипоксии или иных нарушений. Не исключается, что чрезмерно интенсивные, особенно подрагивающие и подергивающие движения свидетельствуют о проблеме. Но наиболее опасна обратная ситуация — именно вялые, редкие и слабые шевеления могут быть симптомами недостаточности кровообращения и гипоксии (кислородного голодания). Это имеет очевидное объяснение — при недостатке кислорода природа переводит функционирование организма в режим «сохранения энергии» и плод снижает двигательную активность.

Источник

Мегацистис. Синдром Пруне-Белли?

Сегодня расскажу об одном пороке развития, который может проявить себя, а значит, может быть заподозрен уже на скрининге 1 триместра.

Prune Belly — синдром включающий в себя целый ряд аномалий развития, среди которых выделяют три основные:

1. слабость, недоразвитие передней брюшной стенки
2. двусторонний крипторхизм
3. аномалии мочеполового тракта

В поисках информации об этом синдроме, каких только вариаций переводов и произношений мне не попалось! И на итальянский манер Прунэ Бэлли, и с французским акцентом Прюно Белли, создавая у меня впечатление, что это имя и фамилия некоего учёного. А также синдром «подрезанного живота» и синдром «сливового живота», с-м Фрелиха (Frölich) и с-м Обринского.

Prune — это английское слово, которое переводится как слива, хотя в данном контексте имелось в виду другое значение — чернослив, ввиду характерного морщинистого вида передней брюшной стенки, belly переводится как живот.

В русскоязычной литературе термин «черносливный живот» не используется, поэтому в дальнейшем буду использовать его английский вариант, думаю, так будет правильнее.

Впервые этот вид дефекта брюшной стенки описал Frölich в 1839г., а термин Prune Belly предложил Osler в 1901г.

Несмотря на то, что именно характерный вид животика ребёнка является отличительной чертой этой аномалии, по которому, обычно, и ставится диагноз новорожденному, лежащие в его основе аномалии мочеполового тракта являются самым важным фактором, определяющим общую выживаемость. Различают широкий спектр тяжести проявлений внутри синдрома. Некоторые дети, с тяжёлыми респираторными и почечными нарушениями погибают в неонатальном периоде, в то время как у других изменения умеренные и поддаются коррекции. Выраженная дисплазия почек, маловодие и, как следствие, гипоплазия лёгких в 20% случаев приводит к антенатальной гибели плода и в 30% к прогрессирующей почечной недостаточности в первые два года жизни ребёнка. Ассоциированные с Prune Belly аномалии мочеполового тракта включают в себя

• гидронефроз
• извилистые расширенные мочеточники
• различной степени дисплазия почек
• увеличенный мочевой пузырь

Кроме того, могут быть вовлечены и другие системы: сердечно-сосудистая, опорно-двигательная, респираторная, желудочно-кишечный тракт.

В 95% случаев встречается у мальчиков, но похожие изменения, включающие отсутствие мышц передней брюшной стенки в сочетании с аномалиями мочеполовой системы, описаны и у девочек.

В качестве иллюстрации, предлагаю историю, найденную мною в свободном доступе на одном из форумов:

«Девочки, кому интересно у меня родился такой ребенок с синдромом Пруне Белли. Начну свой рассказ с того, что ни я, ни мой муж ничем не болеем, беременность протекала хорошо, краску я не нюхала, не пью, не курю, причина данной ситуации так и не найдена, ни у нас, ни в Америке. Да нас конечно огорчила такая ситуация, и если бы мне на сроке 12 недель сообщили об этом, я наверное бы прервала беременность, сейчас же у меня прекрасный ребенок, у которого периодически портятся анализы мочи, это сильно сказывается на почках, ему в будущем требуется операция на брюшную стенку, по поводу крипторхизма, а также по поводу порока сердца, у него плоскостопие, раньше было косолапие, но с 2х недельного возраста мы его гипсовали по методу Пансети, ножки исправились, он ведет себя как обычный ребенок, также лезут зубы садится, встает, ходит, гулит, ну в общем прекрасный малыш, правда делает это все с опозданием на 3-4 месяца. Знаю ребенка с таким же диагнозом как у нас, ему сделали в Англии операцию собрал порядка 4х миллионов рублей и все у него вроде хорошо, тьфу,тьфу,тьфу.

1. У нас малыш на сроке примерно 18 недель начал писить (это мы думали что мочевой уменьшился от того, что он начал писить, но не тут то было, на брюшине образовалась дырочка от сильного давления поэтому мочевой пузырь пришел в норму) мы радовались безмерно прыгали и бегал… недолго.

2. На 20 неделе обнаружили проблемы с почками (двухсторонний гидронефроз), но тут же сказал, и что это лечится мол не переживайте

3. На 24 неделе обнаружили косолапие (сказали что все нормально исправят, мальчикам даже мол оно идет)

4. На 28 неделе крипторхизм…

Набор всех этих показателей и есть Синдром Пруне Белли, но никто из узистов этого не сказал. Так вот, находила информацию в интернете, что кому-то на 12 неделях уже сказали, что у ребенка синдром Пруне Белли, узист увидел тонкую стенку живота у ребенка, у нас никто не видел.»

Существует три основные эмбриологические теории возникновения этого синдрома:

Обструкция выходных отделов мочевого пузыря

Эта теория, предложенная ещё в 1903 году, была позднее обоснована путём воссоздания фенотипических изменений, характерных для Prune Belly, при обструкции мочеиспускательного канала плоду овцы на сроке 43-45 дней гестации. Согласно этой теории, все остальные изменения вторичны. Отсутствие оттока мочи из мочевого пузыря, приводит к значительному его увеличению, растяжению передней брюшной стенки, нарушению её кровоснабжения и атрофии, а также нарушает процесс опущения яичек в мошонку и приводит к формированию гидронефроза и расширению мочеточников.

Однако у людей, обструкция мочеиспускательного канала при этом синдроме встречается в 10-20% случаев. Часть учёных считает, что обструкция может быть проходящей, другие утверждают, что обструкция встречается в самых тяжёлых формах Prune Belly. Согласно эмбриологии плода человека, такие изменения должны проявиться на сроке 13-15 недель, так как к этому времени начинает закрываться урахус и значительно увеличивается продукция мочи плодом.

Не смотря на то, что эта теория достаточно убедительна, она не способна объяснить все изменения, ассоциированные с Prune Belly.

Теория мезодермальной задержки развития

Предполагается, что нарушения мочевыделительного тракта, могут быть объяснены аномальным развитием мезонефроса между 6-й и 10-й неделями. Изменения в развитии Вольфова протока приводят к гипоплазии простаты, замедлению развития простатической части уретры и клапан-подобной обструкции. Однако и эта теория не может включить в себя все аномалии, встречающиеся при данном синдроме.

Теория желточного мешка

Существует гипотеза о том, что при Prune Belly избыточный объём желточного мешка может приводить к аномалиям развития передней брюшной стенки, вследствие вовлечения большей части аллантоиса в формирование мочевого тракта.

Как же заподозрить синдром Prune Belly во время УЗИ?

Первое, что бросается в глаза — это мегацистис, т.е. значительное увеличение размеров мочевого пузыря, а также тонкая, растянутая и выпячивающаяся передняя брюшная стенка. В 10 -14 недель беременности диагноз мегацистис ставится при продольном размере мочевого пузыря, превышающем условный норматив 7 мм. При размерах 8-12мм, в большинстве случаев происходит самостоятельная нормализация, но требуется динамическое наблюдение раз в 2 недели. Это, по-видимому, происходит из-за того, что формирование гладкомышечной мускулатуры и иннервации мочевого пузыря не заканчивается к 13-й неделе гестации и продолжается в последующие дни, что дает основание для саморазрешения проблемы в последующие недели внутриутробного развития плода. Увеличение размеров мочевого пузыря, расширение мочеточников и пиелоэктазия могут встречаться при синдроме мегацистис-мегауретер и при заднем уретральном клапане, но при этих состояниях количество околоплодных вод обычно остаётся нормальным, и нет такого истончения и выбухания передней брюшной стенки. Прогрессирование мегацистиса и маловодие — прогностически неблагоприятные признаки, говорящие об обструкции выходных отделов мочевого пузыря.

Однозначно поставить диагноз синдром Prune Belly в 11-13 недель не представляется возможным, он может быть лишь заподозрен, а основным диагнозом будет Мегацистис, который, как я уже говорил, может быть при различных состояниях.

Что же делать?

Это Ваш ребёнок и выбор, как всегда, приходится делать именно Вам. Но иногда, очень важно, чтобы кто-то снял, принял на себя это бремя ответственности, бремя выбора, который вы должны сделать со своей, да и не только своей жизнью. Очень важно почувствовать, что только лучшее из решений будет принято здесь и сейчас.

Вот рекомендации, опубликованные в статье «Пренатальное консультирование детским урологом и тактика принятия решений при диагностике синдрома «мегацистис» в первом триместре гестации» https://www.lvrach.ru/2015/01/15436142/ :

«Учитывая, что «мегацистис» в 25-40% сочетается с хромосомной патологией, существенную роль для принятия решения о пролонгировании или прерывании беременности играют результаты генетических исследований. Большинство авторов сходятся во мнении, что клапаны задней уретры, а также prune-belle синдром не являются генетически наследуемой патологией, однако это не исключает возможность хромосомных поломок. A. W. Liao констатирует в 25% случаев наличие трисомии по 13-й и 18-й хромосоме при увеличении размеров мочевого пузыря от 7 до 15 мм у плодов 10-14 недель гестации.

Проведенный анализ диагностических мероприятий и исходов течения беременностей позволил разработать диагностический алгоритм, который предполагает обязательное кариотипирование плодного материала при наличии размеров пузыря в пределах 7-15 мм. При подтверждении нарушения кариотипа целесообразно прерывание беременности, в противном случае — динамическое наблюдение до появления убедительных маркеров прогноза диагностируемого состояния.

Значительное исходное увеличение пузыря ≥ 20-30 мм однозначно свидетельствует о выраженной обструкции нижних мочевых путей и не требует динамического наблюдения, целесообразно прерывание беременности.

Наличие расширения верхних мочевых путей не всегда дополняет синдром «мегацистис» в ранние сроки гестации (11-13 недель) и наиболее отчетливо определяется во втором и третьем триместрах гестации. Однако во всех случаях его наличие является фактором, отягощающим прогноз.

Таким образом, подводя итоги анализа литературных данных и результатов собственных наблюдений, очевидны несколько выводов:

1. Комплекс мероприятий, входящих в ранний пренатальный скрининг 11-14 недель гестации (молекулярно-генетические и ультразвуковые маркеры ВПР и ХА), не позволяет определить вероятность наличия у плода ВПР мочевыделительной системы. Выделение группы риска плодов, угрожаемых по наличию врожденный патологии МВС, происходит на основании диагностики увеличенного продольного размера мочевого пузыря ≥ 7 мм, что трактуют как синдром мегацистис плода, и требует проведения тщательных диагностических мероприятий, позволяющих прогнозировать исход.
2. Синдром «мегацистис плода» рассматривается как проявление выраженных нарушений уродинамики нижних мочевых путей анатомического или функционального генеза, лежащих в основе развития обструктивных нарушений верхних мочевых путей и диспластичного развития почечной паренхимы, включая ее кистозную дисплазию, что предопределяет декомпенсацию почечных функций и неблагоприятный исход.
3. Комплекс диагностических процедур, уточняющих прогноз при выделении группы плодов с синдромом мегацистис, включает проведение кариотипирования плодного материала (ворсин хориона) при отсутствии расширения верхних мочевых путей и размерах пузыря ≤ 20 мм и прерывание беременности в случаях выявленной хромосомной патологии.
4. Наличие увеличения мочевого пузыря ≥ 20 мм изолированно или при наличии расширений верхних мочевых путей является показанием для прерывания беременности.
5. Пролонгирование беременности рекомендовано во всех случаях умеренного расширения пузыря в пределах 7-15 мм при отсутствии расширения верхних мочевых путей, положительной динамики наблюдения в течения 2-3 недель, восстановления размеров мочевого пузыря.
6. Проведение диагностических мероприятий и выбор тактических решений должны проводиться при участии детского уролога, включая анте- и постнатальный этап динамического наблюдения и необходимого лечения.»

Источники информации:

https://www.pediatricurologybook.com/prune_belly.html

https://www.lvrach.ru/2015/01/15436142/

До

Источник