Первичное изменение мочевого пузыря

Внутренние половые органы подвержены
многочисленным заболеваниям,
которые вызывают нарушение функции мочевой системы и создают условия
для их содружественного вовлечения в патологический процесс. Этому в
значительной мере способствуют анатомическая близость и
эмбриологическая общность обеих систем организма.

Неоднократно приходится наблюдать больных, у которых наряду с так
называемым гинекологическим синдромом имеются различные виды
расстройств мочеиспускания. Более того, симптомокомплекс поражения
мочевой системы бывает настолько значительным, что лечение больных
проводят не акушеры-гинекологи, а урологи. Между тем главная причина
болезни— патологические изменения половых органов.
Клинические и
лабораторные методы исследования не выявляют у них каких-либо изменений
в мочевой системе.

Основные клинические симптомы — учащение мочеиспускания и
боли в
области мочевого пузыря, исчезают после купирования процесса в половых
органах. Расстройства функции мочевого пузыря могут быть связаны и с
органическими изменениями, но чаще всего основной причиной являются
заболевания внутренних половых органов.

Следовательно, на фоне ряда гинекологических заболеваний может страдать
функция мочевых органов. Ввиду частоты подобных осложнений этот вопрос
заслуживает большого внимания. С достоверностью установлено, что
абсолютно при всех болезнях женских половых органов наблюдаются
изменения той или иной степени в мочевой системе. Конечно, при одних
заболеваниях мочевые органы чаще и более глубоко вовлекаются в
патологический процесс, а при других — реже и менее
значительно.

Сказанное дает основание утверждать, что функциональные и анатомические
изменения в мочевой системе во многом зависят от гинекологических
заболеваний.

В этом разделе рассматриваются изменения мочевой системы, встречающиеся
при воспалительных заболеваниях, доброкачественных и злокачественных
опухолях матки и ее придатков.

Названные выше заболевания вызывают изменения не только в нижних, но и
верхних мочевых путях, поскольку любая опухоль гениталий при своем
развитии меняет топографию мочеточников, смещая их к стенкам таза, и
деформируют мочевой пузырь. Вовлеченные в патологический процесс в
основном тазовые отделы мочеточников приводят к различным изменениям в
почках, причем иногда к весьма значительным. Наступают эти изменения в
результате воздействия увеличенной матки и придатков, которые смещают и
сдавливают мочеточники, препятствуя нормальному оттоку мочи из почек.
Не только механическое давление, но и факторы функционального характера
оказывают влияние на почки и верхние мочевые пути. В результате
наблюдается постепенное расширение мочеточников и чашечно-лоханочной
системы, что в конечном счете приводит к гидронефрозу и способствует
активизации инфекции.

Значительно чаще в патологический процесс вовлекается мочевой пузырь,
что выражается дисфункцией последнего. Иногда эти расстройства бывают
умеренными, но встречается и значительная их степень, например
недержание или, напротив, задержка мочи. Характерно, что урологические
осложнения сопровождаются незначительными изменениями в моче, а порой
они полностью отсутствуют. Между тем при эндоскопическом исследовании
обнаруживают воспалительные изменения, преимущественно в области
мочепузырного треугольника. Нелегко также бывает на основании
цистоскопической картины провести дифференциальную диагностику
воспалительного процесса со злокачественными поражениями половых
органов. Установить правильный диагноз и провести успешное лечение
позволяет только комплексное обследование.

Воспалительное заболевание женской половой системы по частоте занимают
первое место среди всех гинекологических заболеваний. Примерно в
30—35% случаев в патологический процесс одновременно
вовлекаются
мочевые органы. Впервые на это обратил внимание Stadffeld в 1862 г.
Верхние мочевые пути и мочевой пузырь, как правило, поражаются при
банальной или туберкулезной инфекции в половых органах. Нередко
вовлекается мочеиспускательный канал, преимущественно гонорейной или
трихомонадной инфекцией, когда ее источником является кольпит,
бартолинит и эндоцервицит. При этом патогенная флора в половых и
мочевых органах часто одинакова. На эти изменения указывали А. Я.
Пытель (1954), В. А. Кулавский (1971), Д. В. Кан (1972), М.
Constantinescu (1937), J. Longt и J. Montgomery (1950), Th. Burghele и
I. Albescu (1959) и др.

Воспалительные процессы,
развивающиеся в
половой сфере, вовлекают и нижние мочевые пути. Особенно часто это
происходит при локализации воспалительного очага в околоматочной
клетчатке, в придатках матки, влагалища и вульвы. У этих больных
довольно часто страдает функция мочевого пузыря. Характер расстройств
зависит от этиологии и формы воспалительного процесса. Большинство
больных с воспалительными тубоовариальными образованиями жалуются на
частые позывы и боли при мочеиспускании. У них появляются пиурия,
гематурия и другие патологические примеси в моче. Как правило,
возникают изменения в слизистой оболочке мочевого пузыря: она теряет
свой блеск, усиливается сосудистый рисунок, развивается гиперемия,
часто появляется буллезный отек. Объясняется это тесной спаянностью
тубоовариальных образований с мочевым пузырем.

Еще в начале XX столетия О. Kalischer на основании цистоскопии
устанавливал характер воспалительных заболеваний внутренних половых
органов. Например, для гнойного воспаления придатков он считал
патогномоничным усиление сосудистого рисунка и отек —
разлитой,
складчатый или пузырчатый. Накопленный в последние годы опыт показал,
что эти изменения в мочевом пузыре встречаются при воспалительных
процессах в гениталиях различной локализации. Поэтому данные
цистоскопии без гинекологического исследования могут привести к
серьезным ошибкам. Отметим, что буллезный отек слизистой оболочки
мочевого пузыря может сопровождать любое гинекологическое заболевание.
Это ответная реакция на воспалительные процессы в околоматочной
клетчатке, но он встречается и при злокачественных опухолях гениталий.
Буллезный отек — это сигнал, что в патологический процесс
вовлечена стенка мочевого пузыря, и часто он предшествует его
перфорации.

По данным Debet (1891), в 5,2% случаев абсцессы околоматочной клетчатки
вскрываются в мочевой пузырь. Процент таких осложнений в настоящее
время значительно снижен. Мы видели всего несколько больных с
перфорацией в мочевой пузырь нагноившихся кист яичников и гнойных
процессов маточных труб.

Эти больные страдали тяжелой дизурией в результате рубцового
сморщивания мочевого пузыря.

По локализации морфологических изменений в мочевом пузыре можно судить
о стороне поражения гениталий. Это относится в первую очередь к
воспалительным процессам в придатках матки.

При билатеральном поражении изменения в мочевом пузыре неравномерны.
Более четко выступают изменения на стороне, где интенсивнее процесс в
придатках матки. О функции мочевого пузыря при воспалительных
заболеваниях половых органов можно говорить на основании цистоскопии и
уродинамических исследований.

У этих больных часто наблюдается хронический цистит. Эмбриогенетически
это связано с общностью формирования влагалища и мочепузырного
треугольника, а также с наличием сосудистых анастомозов между маткой и
мочевым пузырем. Вот почему при воспалительных процессах матки бывают
очень упорные циститы. Колебание кровенаполнения женских половых
органов оказывает влияние на состояние мочевого пузыря, что особенно
заметно во время менопаузы. Циститы, как правило, бывают особенно
тяжелыми и упорными. Воспалительный процесс в мочевом пузыре
обостряется почти всегда во время месячных, после их окончания дизурия
уменьшается.

В целях диагностики хронического цистита делают анализы мочи, применяют
микционную цистографию, уретроцистографию и урофлоуметрию. Важнейшим
методом исследования является цистоскопия. При язвенном или
интерстициальном цистите эндоскопическое исследование осуществляют под
наркозом. Лечение хронического цистита у гинекологических больных
длительное. В первую очередь проводят тщательную санацию воспалительных
очагов в гениталиях. Под действием противовоспалительной терапии
изменения в мочевом пузыре исчезают. Как правило, применяют антибиотики
широкого спектра действия, препараты налидиксовой кислоты (неграм,
уровалидин, невиграмон) и сульфаниламиды (уросульфан, этазол,
сульфадиметоксин), спазмолитические средства. Moreno Pardo et al.
(1980) отметили хорошее противовоспалительное действие
диметилсульфоксида. Препарат вводили в мочевой пузырь по 50 мл 50%
раствора через каждые 2 нед. Постепенно интервалы между инстилляциями
увеличивали до 3 нед. Продолжительность лечения колебалась от
3—4
мес до 1 1/2 лет. При щелочном цистите мочу подкисляют хлоридом
аммония, назначают диуретические средства: лазикс, урегит, гипотиазид,
фуросемид и др.

При гормональной недостаточности вводят эстрогены, причем можно
назначать их в виде влагалищных свечей. Теплые ванны успокаивают
дизурию. Благоприятное действие на заднюю стенку мочевого пузыря
оказывают теплые клизмы. При стойких циститах положительный эффект
наступает под действием антитистаминных препаратов, пресакральной
новокаиновой блокады и термальных вод, а при язвенных процессах
—обкалывание пораженных участков гидрокортизоном. При
хроническом
интерстициальном поражении с исходом в сморщивание мочевого пузыря
избавить больных от мучительной дизурии можно только энтеропластикой.

Сходная с циститом клиническая симптоматика встречается у больных
цисталгией.

При остро возникающих
воспалительных процессах в околоматочной клетчатке и в придатках матки
в течение 7—10 дней наступает расширение чашечно-лоханочной
системы и мочеточников. Оно возникает в результате
лимфатического и венозного застоя в малом тазу, что ведет к отеку
слизистой оболочки и сужению просвета тазовых отделов мочеточников.

При гнойных поражениях придатков матки мочеточники вовлекаются в
патологический процесс в 46% случаев, а при тазовых абсцессах в 58% (Le
Linde R. W., 1956).

Обструкция мочеточников может привести к гидронефротической
трансформации и даже закончиться разрушением почечной паренхимы. Такие
исходы, к счастью, встречаются не так уж часто, однако при
упорных хронических воспалительных процессах в половых органах
исследование функции почек является обязательным, поскольку при
уретерите наступают фиброзные изменения в мышечной оболочке.
Мочеточники превращаются в ригидные трубки и не могут нормально
осуществлять свою функцию.

Если рубцово-воспалительные изменения в мочеточниках значительно
нарушают уродинамику, то успешное лечение возможно только с помощью
пластических операций. Следовательно, больные с хроническими
воспалительными заболеваниями половых органов нуждаются в комплексном
гинекологическом и урологическом лечении.

О результатах лечения судят не только по данным лабораторных
исследований, но также на основании систематического эндоскопического
контроля.

Среди воспалительных заболеваний женских половых органов особое место
занимает туберкулез гениталий. Он может протекать изолированно, но
примерно в 10—15% случаев одновременно поражаются мочевые
органы.
Несмотря на значительное снижение заболеваемости туберкулезом, больных
с комбинированным поражением мочеполовых органов остается еще
достаточно много. Болеют лица преимущественно в возрасте
20—40
лет.

До стрептомициновой эры процент больных мочеполовым туберкулезом по
отношению ко всем формам туберкулеза составлял около 45. В последующие
годы этот процент снизился до 29,9 (Волович Л. Я., 1969). Туберкулезная
инфекция попадает в мочеполовые органы главным образом гематогенно,
хотя не исключено, что в отдельных случаях она переходит контактным
путем. Начальные формы туберкулезного поражения мочевой системы
протекают малосимптомно. О вовлечении в специфический процесс мочевых
органов свидетельствует дизурия.

Клиническая картина во многом зависит от локализации и
распространенности патологического процесса как в половой, так и в
мочевой системе.

При поражении туберкулезом органов половой системы женщину беспокоят
боли в животе, пояснице и крестце. Примерно у каждой 3—4-й
больной нарушается овариально-менструальный цикл (аменорея,
ациклические кровотечения и др.). В результате поражения маточных труб
у 65—70% больных возникает бесплодие.

О характере поражения половых органов становится известно только после
гинекологического исследования. Туберкулезные поражение шейки матки и
наружных половых органов проявляются в виде эрозий. Для диагностики
применяют бактериоскопию, посевы менструальной крови на микобактерии
туберкулеза, гистологическое исследование соскоба из полости матки,
который рекомендуют получать за несколько дней до месячных,
цитологическое исследование мазков из цервикального канала и др.
Большую диагностическую помощь оказывает метросальпингография, особенно
при казеозных формах туберкулезного процесса в маточных трубах и
яичниках. При туберкулезе гениталий, как правило, полость матки
деформирована, а маточные трубы имеют четкообразную форму в связи с
множественными стриктурами. Наряду с гинекологическим исследованием
одновременно определяют состояние мочевых органов. Среди них чаще
других поражаются почки, затем мочеточники и мочевой пузырь. Такая
последовательность объясняется тем, что туберкулезная инфекция
распространяется преимущественно гематогенным путем. Для туберкулезного
поражения мочеполовых органов характерны протеинурия, пиурия и
нахождение в моче микобактерий туберкулеза. Поэтому ведущую роль в
диагностике играют исследования мочи. При мочеполовом туберкулезе
мочеточники также могут вовлекаться в рубцово-воспалительный процесс.
Выделение индигокармина на стороне поражения обычно запаздывает.
Рентгенологическая картина специфического поражения почек и
мочеточников весьма характерна. Поражение мочевого пузыря часто
встречается при туберкулезе придатков матки — инфильтративные
и
экссудативные формы. Как правило, возникает учащение мочеиспускания,
которое впоследствии, в связи с потерей емкости мочевого пузыря, может
закончиться недержанием мочи. Возможны и другие осложнения
туберкулезной инфекции, в частности образование фистул мочевого пузыря,
сообщающихся с придатками, влагалищем или другими органами. О степени
вовлечения в патологический процесс мочевого пузыря судят по данным
цистоскопии.

При туберкулезном поражении наблюдаются очаги изъязвления, нередко
захватывающие устья мочеточников.

В местах соприкосновения с пораженными половыми органами слизистая
оболочка отечна и напоминает картину далеко зашедшего рака шейки матки.
С целью дифференциальной диагностики приходится прибегать к биопсии.
Форма мочевого пузыря зависит от локализации и характера специфического
процесса в половых органах. При специфическом процессе в придатках
матки мочевой пузырь деформирован у основания с пораженной стороны.

Таким образом, диагностика комбинированного поражения туберкулезом
мочеполовых органов у женщин сравнительно трудна, особенно при
начальных формах заболевания. Только тщательное гинекологическое и
урологическое обследование может выявить поражение мочеполовых органов.

Лечение комплексное: оперативное и консервативное. Вначале оперативную
коррекцию осуществляют на мочевых путях. Предпочтение следует отдать
органосохраняющим операциям, обеспечивающим произвольное мочеиспускание
естественным путем. Так, при сморщенном мочевом пузыре вместо пересадки
мочеточников в кишку лучше сделать энтеро- или колопластику.

Туберкулостатическое лечение позволяет выполнять резекцию почки,
кавернотомию, кавернэктомию и ряд пластических операций на почечной
лоханке и мочеточниках. Разумеется, при туберкулезном пионефрозе
показана нефроуретерэктомия.

При подготовке больных к операции одновременно проводят терапию,
направленную на купирование специфического воспалительного процесса в
половых органах.

Подводя итоги этого раздела, следует подчеркнуть, что воспалительные
заболевания внутренних половых органов часто сопровождаются симптомами
уретритов, циститов и реже пиелонефритов.