Перфорация мочевого пузыря после родов
Содержание статьи
Мочевыводящая система после родов: как избежать проблем?
Для начала давайте разберемся, как устроена мочевыводящая система. Она включает в себя ряд органов: почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.
Почка – парный орган, по форме напоминающий фасоль, размер его чуть меньше кулака. Почки расположены в забрюшинном пространстве. Разобраться, где находится это место, совсем не сложно. Брюшина – это тонкая структура из соединительной ткани, похожая на пленку, которая покрывает все органы брюшной полости, как будто создавая для них мешок. Почки расположены вне этого мешка, на уровне пояницы, поэтому заболевания почек часто проявляются болями именно в этой области справа или слева.
Основная функция почек – выработка мочи. К почкам подходят крупные кровеносные сосуды, и кровь как бы профильтровывается через почку, при этом в ней задерживаются различные вредные вещества, которые необходимо вывести из организма. Эту функцию почки осуществляют благодаря своей структуре, элементарной функциональной единицей которой является нефрон – система, в которую входит клубочек тонких сосудов (капилляров). В почках через особую мембрану фильтруется вся кровь, которая течет по сосудам, из клубочка фильтрат (первичная моча) поступает в систему канальцев, где большая часть первичного фильтрата всасывается обратно в кровоток. Канальцы заканчиваются в чашечках и лоханках, которые собирают мочу перед выходом ее из почки в мочеточник. Так образуется моча.
От каждой почки вниз отходит мочеточник – узкая трубочка, по которой моча поступает в мочевой пузырь. Просвет мочеточника составляет 4–6 мм, длина – около 30 см. Оба мочеточника впадают в мочевой пузырь.
Мочевой пузырь – это полый мышечный орган, он располагается внизу живота за лобком. В зависимости от количества мочи, мочевой пузырь может растягиваться и сжиматься. У разных людей может удерживать от 250 до 500 мл мочи. При заполнении пузыря человек обычно ощущает позыв к мочеиспусканию. Как уже говорилось, в мочевой пузырь впадают два мочеточника. Нижняя часть мочевого пузыря суживается, образуя так называемую шейку, которая переходит в мочеиспускательный канал (уретру). Он также представляет собой полую трубку, по ней моча покидает организм человека. Причем в начале этой трубки – у выхода из мочевого пузыря и в конце – в области промежности, мочеиспускательный канал имеет так называемые сфинктеры – круговые мышцы. Первым сфинктером человек управлять не может, а вот с помощью второго можно сознательно задерживать мочеиспускание. У женщин уретра короткая (3–4 см) и широкая (10–15 мм).
При воспалении мочевого пузыря и мочеиспускательного канала появляются боли и рези внизу живота во время мочеиспускания, частые ложные позывы на мочеиспускание.
Как меняется мочевыводящая система при беременности
Во время беременности мочевыводящей системе женщины приходится работать с повышенной нагрузкой: она выводит продукты обмена не только будущей мамы, но и плода. Почкам необходимо фильтровать на 35–40 % больше крови, чем вне беременности. Растущая матка влияет на положение мочеточников, мочевого пузыря, эти органы мало смещаемы (в отличие, например, от кишечника), что затрудняет их работу во время беременности, так как беременная матка не отодвигает их, а сдавливает.
Количество мочи в течение беременности изменяется: оно увеличивается в I триместре, возвращается к исходным величинам во II триместре и уменьшается в конце беременности.
В конце беременности может появляться белок в моче (протеинурия). Это явление можно считать физиологическим, если оно не сопровождается отеками, повышением артериального давления и появлением лейкоцитов и эритроцитов в моче, а количество белка не превышает 0,3–0,5 г/л. После родов в норме белок в моче не определяется.
Во время вынашивания малыша значительно расширяются чашки и лоханки – емкости, которые собирают мочу внутри почки, особенно этот процесс выражен во втором триместре беременности – это позволяет накапливать значительно больше мочи. В таком состоянии они остаются примерно до 12–14 недель после родов. Изменения не обходят стороной и мочеточники. Во время беременности они «растут»: становятся шире и длиннее, изгибаются, обходя увеличивающуюся матку.
В результате описанных изменений, происходящих в мочевой системе, ухудшается отток мочи из почек и мочеточников, может возникнуть обратный заброс (рефлюкс) мочи из мочевого пузыря в мочеточники.
В мочевом пузыре также имеются изменения во время беременности – слизистая его становится более восприимчивой к различным поражениям, в том числе к воспалению.
После родов происходит постепенное возвращение мочевых путей к обычному состоянию. Полностью они приходят к норме в среднем к концу 16-й недели после появления малыша на свет. Если мочеточники после указанного срока остаются расширенными, возможно, для этого есть и другие причины, которые желательно найти, пройдя урологическое обследование. Необходимо отметить, что, несмотря на такое значительное расширение почечных лоханок и мочеточников, на ощущениях беременной женщины это в большинстве случаев никак не отражается.
Однако все описанные изменения являются предрасполагающими факторами для развития инфекционно-воспалительных изменений мочевой системы как во время беременности, так и после родов.
Что происходит с мочевыводящей системой во время родов?
Во время родов органы мочевыделительной системы также подвергаются значительным изменениям: так, головка малыша, продвигающаяся по родовым путям, оказывает давление на мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. В результате такого механического воздействия эти органы мочевыделительной системы теряют чувствительность. А если в родах применялась и эпидуральная анестезия, то потеря чувствительности усугубляется. Именно поэтому только что родившие женщины часто не чувствуют позывов на мочеиспускание даже при сильно наполненном мочевом пузыре.
В течение всех родов регулярно (не реже, чем каждые 6 часов) проводятся вагинальные осмотры, во время рождения головки и сразу после рождения малыша и плаценты в области промежности выполняются различные медицинские манипуляции, в том числе в мочевой пузырь вводят катетр для его принудительного опорожнения. Это необходимо, учитывая описанную выше потерю чувствительности.
Эти факторы в дополнение ко всем вышеописанным анатомическим и физиологическим изменениям, происходящим во время беременности, являются предрасполагающими для развития инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевыделительной системы, так как способствуют нарушению своевременного оттока мочи и попаданию инфекции в мочевыводящие пути.
4 возможные проблемы с мочевыводящей системой после родов
1. После родов молодая мама, как правило, фактически не ощущает позывы на мочеиспускание. В свою очередь, наполненный мочевой пузырь препятствует нормальному сокращению послеродовой матки и является фактором риска маточных кровотечений, а также возникновения инфекционно-воспалительных осложнений со стороны матки. Кроме того, это способствует развитию воспаления мочевыводящих путей (мочевого пузыря и мочеиспускательного канала).
Совет. Чтобы избежать подобных неприятностей, необходимо принуждать мочевой пузырь работать. Ничего сложного тут нет – просто надо ходить в туалет каждые 2–3 часа, даже если нет никакого желания. Для этого можно завести будильник в телефоне с указанным интервалом, чтобы не забывать о необходимости посещения туалета. Чтобы попытки мочеиспускания не были бесполезными, можно включать воду, так как звук льющейся воды рефлекторно способствует расслаблению сфинктера мочевого пузыря и инициирует мочеиспускание.
2. В первые дни после родов до становления лактации – смены молозива на молоко, налаживания режима кормлений, молодым мамам обычно рекомендуют немного снизить количество потребляемой жидкости (до 1 литра в день). Даже в этих условиях не стоит забывать о том, что нужно регулярно опорожнять мочевой пузырь.
Если на промежность или стенку влагалища были наложены швы, то в этой области возможно ощущение болезненности, жжения при мочеиспускании. Это обусловлено тем, что моча обладает раздражающим действием на имеющиеся ранки. Эта проблема может возникнуть сразу после родов и беспокоить в первые 2–3 суток.
Совет. Для решения этой проблемы можно мочиться в душе или под струей воды.
3. Если болезненность при мочеиспускании сопровождается болями в области мочевого пузыря, частыми, возможно, ложными позывами на мочеиспускание, при этом количество выделяемой мочи ничтожно мало, моча меняет цвет, запах, содержит примесь крови, то можно подозревать цистит или цистоуретрит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала.
Совет. При появлении таких симптомов необходимо обязательно обратиться к врачу, так как воспаление нижних отделов мочевыделительной системы достаточно скоро может распространиться на вышележащие органы, в частности – почки, с развитием воспаления ткани почек – пиелонефрита. Для лечения цистита традиционно применяются антибиотики. Врач подберет такой препарат, применение которого не помешает грудному кормлению.
4. После родов молодая мама может столкнуться с недержанием мочи – ее непроизвольным отделением при смехе, чихании, кашле и физических нагрузках. Причиной недержания может быть чрезмерное растяжение, слабость мышц промежности или травма промежности. В любом случае этот симптом должен быть поводом для обращения к врачу. Доктор на первом же осмотре оценит, насколько серьезна ситуация.
Совет. Если нет серьезных травм промежности, рекомендуется делать упражнения Кегеля для тренировки мышц тазового дна, которые позволяют восстановить их тонус. В случае неэффективности данной тактики через несколько месяцев может встать вопрос об оперативном лечении.
Важно помнить, что регулярное, своевременное медицинское наблюдение во время беременности, соблюдение указанных рекомендаций по гигиене мочевых органов, поможет избежать лишних проблем после родов.
Упражнения Кегеля
Эти упражнения можно начать делать сразу после родов, если нет швов на промежности. В случае наличия швов надо подождать, пока доктор разрешит их выполнять – обычно это происходит через 10 дней после родов. Кстати, подобные тренировки в большинстве случаев можно устраивать и во время беременности.
Чтобы понять, как делать упражнения, достаточно будет один раз произвольно задержать мочеиспускание. При этом несложно понять, какие именно мышцы следует напрягать, делая упражнения. Именно такие сжатия-расслабления промежности следует выполнять, начиная с 10 раз, постепенно ежедневно наращивая их количество до сотни. Полезным будет научиться выполнять напряжения-сжатия отдельно мышц прямой кишки, отдельно – влагалища.
Как избежать воспалений в мочевыводящей системе?
Учитывая все факторы, предрасполагающие к развитию инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы, формирующиеся во время беременности и родов и не теряющие актуальности после них, необходимо:
- регулярно во время беременности сдавать все необходимые анализы, в том числе анализы мочи;
- своевременно лечить все очаги инфекции во время беременности;
- соблюдать правила личной гигиены на протяжении беременности и после родов: при подмывании все движения должны быть направлены спереди назад – от мочеиспускательного канала к прямой кишке. После родов в течение первых 7–10 дней следует подмываться после каждого мочеиспускания.
Источник
Симптомы и методы оперативного лечения при разрыве мочевого пузыря
Разрыв мочевого пузыря относят к группе диагнозов, основанных на травматизме органа. Повреждения могут возникнуть в результате тупой, проникающей или ятрогенной (в результате лечения) травмы. Вероятность повреждений изменяется в соответствии со степенью растяжения стенок органа — полный мочевой пузырь более подвержен травмам, чем пустой. Лечение варьируется от консервативных подходов, которые сосредотачиваются на максимальном искусственном отводе мочи, до крупных хирургических процедур, направленных на длительное восстановление.
Причины, по которым может возникнуть разрыв мочевого пузыря
Различают всего несколько причин, по которым может произойти разрыв стенок мочевого пузыря.
- Тупая травма характеризуется разрывом стенки мочевого пузыря без повреждений наружных тканей
Часто причиной тупого травматизма становятся тазовые переломы, когда обломки костей или острые их части наносят вред целостности стенки мочевого пузыря. Примерно 10 % пациентов с переломом таза получают существенный вред в области пузыря. Склонность этого органа к травмам связана с его степенью растяжения в момент травматизма. Тупой удар в живот кулаком или пинок могут привести к разрыву мочевого пузыря, когда его объем значительно заполнен. Разрыв мочевого пузыря был зарегистрирован у детей, пострадавших от удара в нижнюю часть живота во время игры с футбольным мячом.
- Проникающая травма
К этой группе можно отнести огнестрельные ранения и удары ножом. Часто пациенты переносят сопутствующие травмы брюшной полости и органов малого таза.
- Акушерский травматизм
Во время продолжительной работы или трудных родов, когда осуществляется постоянное давление головы плода на мочевой пузырь матери, может возникнуть разрыв ее мочевого пузыря. Это случается за счет истончения стенки органа в месте постоянного касания. Прямой разрыв стенок встречается у 0,3 % женщин, перенесших кесарево сечение. Предыдущие операции кесарева сечения, осложненные спайками, являются серьезным фактором риска, поскольку чрезмерное рубцевание может нарушить нормальную плотность и устойчивость тканей.
- Гинекологический травматизм
Травмы мочевого пузыря могут произойти во время вагинальной или брюшной гистерэктомии. Рассечение тканей вслепую в неправильной плоскости, между основанием мочевого пузыря и шейкой фасции, как правило, повреждает его стенку.
- Урологическая травма
Возможна во время проведения биопсии мочевого пузыря, цистолитолапаксии, трансуретральной резекции простаты или трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря. Перфорация стенок мочевого пузыря при биопсии достигает частотности 36 %.
- Ортопедический травматизм
Ортопедическое оборудование может легко перфорировать мочевой пузырь, особенно во время внутренней фиксации переломов таза. Кроме того, может произойти тепловой травматизм во время установки цементных веществ, используемых для эндопротезирования.
- Идиопатическая травма мочевого пузыря
Пациенты с диагнозом «хронический алкоголизм» и лица, которые хронически употребляют большое количество жидкости, подвержены гипертонической травме мочевого пузыря. Предыдущая операция мочевого пузыря является фактором риска в плане наличия рубцеваний.
Этот тип повреждения может стать результатом комбинации переполненности мочевого пузыря и незначительной внешней травмы, произошедшей во время падения.
Классификация и неотложная помощь при подозрении на травму мочевого пузыря
Классификация травматизма мочевого пузыря основана на нескольких характеристиках, описывающих повреждения.
- Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря — содержимое органа не проникает в брюшную полость.
- Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря — содержимое проникает в брюшную полость. Частое явление при разрывах в момент максимального наполнения мочевого пузыря.
- Комбинированный разрыв мочевого пузыря — содержимое проникает в брюшную полость и полость малого таза.
Виды повреждения
- Открытое повреждение мочевого пузыря — частое явление при проникающих ранениях в области мочевого пузыря либо при других нарушениях целостности внешних слоев.
- Закрытое повреждение мочевого пузыря — тупая травма.
Степени тяжести травмы
- Ушиб (целостность мочевого пузыря не нарушена).
- Неполный разрыв стенки мочевого пузыря.
- Полный разрыв стенки мочевого пузыря.
Наличие повреждений других органов
- Изолированная травма мочевого пузыря — поврежден только мочевой пузырь.
- Комбинированная травма мочевого пузыря — повреждаются и другие органы.
При подозрениях на разрыв мочевого пузыря следует принять все меры, обеспечивающие сохранение жизни пострадавшего до приезда скорой помощи.
- Нужно наложить тугую повязку в лобковой области, если наблюдается проникающее ранение.
- Положение пациента лежачее на боку с согнутыми в коленях ногами, если возможно.
- На низ живота поместить холод.
- Обеспечить неподвижность пациента.
Диагностика при травмировании мочевого пузыря
Лабораторные исследования могут стать ключевым методом в диагностировании незначительных повреждений мочевого пузыря.
Уровень креатинина в сыворотке крови может помочь в диагностике разрыва стенки органа. При отсутствии острого повреждения почек и обструкции мочевыводящих путей повышенный креатинин сыворотки может быть признаком утечки мочи.
Визуальные исследования
Компьютерная томография
Часто компьютерная томография (КТ) является первым тестом, выполняемым у пациентов с тупой травмой живота. Поперечные изображения органов тазовой полости предоставляют информацию об их состоянии и возможных повреждениях костных структур. Эта процедура в значительной степени способна заменить обычную рентгеноскопию как наиболее чувствительное средство для выявления перфорации мочевого пузыря.
КТ пузыря выполняется путем заполнения мочевого пузыря с помощью уретрального катетера и выполнения неконтрастного исследования с целью оценки повреждений. Готовый результат способен отразить даже незначительные перфорации, помогая четче определять частоту возникновения утечки мочи и в какую область.
- Цистография
Является историческим стандартом для визуализации подозрений на травму мочевого пузыря. Хотя, в идеале, исследование нужно проводить под контролем рентгеноскопии, клинические обстоятельства часто не позволяют этого. В таких случаях проводится простая цистография. Исследования могут быть легко совершены в постели с помощью переносного оборудования визуализации.
Специалистами проводится ряд процедур, если травма уретры исключена и возможно использование катетера.
- Получают результаты первичного рентгеновского исследования.
- Устанавливают уретральный катетер в мочевой пузырь.
- Медленно заполняют мочевой пузырь под действием силы тяжести до объема 300-400 мл контрастной жидкостью.
- Получают рентгеновский снимок передней стенки мочевого пузыря.
- Если утечки не наблюдается, продолжают заполнение мочевого пузыря.
- Получают косые и боковые снимки.
- Сливают контрастную жидкость.
Важность правильно выполненного наполнения и последующего дренажа имеют первостепенное значение в диагностике. Травмы могут быть пропущены, если рентгенограмма пузыря выполняется неправильно. Хорошо выполненная процедура позволяет обнаружить утечки с точностью 85-100 %.
Если пациент быстро доставлен в операционную, проводится немедленный осмотр мочевого пузыря. В этом случае, если повреждение мочеиспускательного канала исключается, используют уретральный катетер. В противном случае, может быть проведена надлобковая цистостомия, выведение мочи во внешнюю среду через стому. После этого мочевой пузырь тщательно исследуется на предмет перфорации, для чего его наполняют жидкостью. В некоторых случаях применяют внутривенное введение индиго кармина или метиленового синего для окраски мочи, что очень помогает в визуализации возможных прободений.
Если хирургические вмешательство задерживается или не показано, доступ к мочевому пузырю обеспечивается с помощью уретральной или надлобковой катетеризации. КТ или обычная рентгенограмма пузыря применяется с целью контроля.
Гистологическое исследование тканей обычно не проводят в условиях повреждения и последующего восстановления мочевого пузыря. Тем не менее, если перфорация мочевого пузыря происходит вторично по отношению к патологическому процессу или замечены посторонние образования, образцы могут быть отправлены на анализ. Результаты будут отражать основное заболевание.
Методики лечения при разрыве мочевого пузыря
Большинство внебрюшинных повреждений мочевого пузыря могут эффективно поддаваться дренированию через уретральный или надлобковый катетер и консервативному лечению. В зависимости от предполагаемого размера дефекта, появляется нужда в искусственном сливании мочи от 10 до 14 дней. Затем проводится контрольная рентгенограмма, определяющая качество заживления. Примерно 85 % таких травм показывают первые признаки излечения в течение 7-10 дней. После этого катетер может быть удален и осуществлено первое испытание акта мочеиспускания. В целом, почти все внебрюшинные травмы мочевого пузыря заживают в течение 3 недель.
По сути, каждое внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря требует хирургического лечения. Такие повреждения не заживают самостоятельно при длительном дренировании мочевого пузыря в одиночку, ведь моча будет продолжать течь в брюшную полость, несмотря на наличие функционального катетера. Это приводит к метаболическим расстройствам и завершается мочевым асцитом, вздутием живота и кишечной непроходимостью. Все огнестрельные ранения должны быть хирургически изучены, поскольку вероятность травм других органов брюшной полости и сосудистых структур достаточно высока.
В чем заключается послеоперационный уход в случае травматизма мочевого пузыря?
- Использование внутривенных антибиотиков в течение всего послеоперационного периода.
- Катетеризация мочевого пузыря с помощью уретрального или надлобкового катетера в течение 10-14 дней.
- Проведение контрольной рентгенограммы мочевого пузыря перед удалением катетера для подтверждения процессов заживления и исключения утечек.
- Через 7-10 дней после выписки пациенту необходимо пройти дополнительные контрольные исследования.
Реабилитация и прогноз полного выздоровления
Прогноз при своевременном и корректном вмешательстве, как правило, благоприятен, за редким исключением возможных рецидивов утечек.
Какие возможны осложнения?
- Болевые ощущения в поздний постоперационный период при сильной наполненности мочевого пузыря.
- Кровоизлияния в подслизистый слой органа.
- Развитие тазового абсцесса.
- Внутрибрюшная инфекция.
- Инфекции мочевыводящих путей.
- Низкая емкость мочевого пузыря.
- Частые позывы к мочеиспусканию.
- Болевая метеозависимость.
Источник