Перфорации мочевого пузыря при аппендиците

Аппендикс располагается в проекции правой подвздошной области и представляет собой продолжение слепой кишки. Слепая кишка составляет примерно 8 см в длину и 7 см в ширину, а сам червеобразный отросток не более 1 см в ширину, а по длине равняется слепой кишке, то есть около 7-8 см. червеобразный отросток у каждого человека может иметь свое место расположения, и точная его топография имеет важнейшую роль для хирурга в момент проведения оперативного вмешательства для выбора максимально удобного доступа к органу. Согласно статистическим данным ежегодно около 300 тысяч операций по удалению аппендикса проводится ошибочно по причине изначально неверно поставленного диагноза.

Долгое время аппендикс считали «лишним органом» в организме человека, удаление которого никак не отражалось на работе внутренних органов и систем. Это можно было подтвердить тем, что после аппендэктомии прооперированные люди не жаловались на какое-либо ухудшение состояния здоровья.

После многочисленных проведенных исследований, в том числе иммунологических и гистологических, было установлено, что червеобразный отросток крайне важен и в организме человека нет ни одного лишнего органа. Аппендикс принимает непосредственное участие в таких важных процессах:

влияет на работу иммунной системы и повышает резистентность организма к инфекциям – в стенках червеобразного отростка много лимфоидной ткани;
улучшает перистальтику кишечника за счет выработки некоторых гормонов;
принимает участие в синтезе амилазы – фермента пищеварительной функции, который расщепляет крахмал пищи.
Если аппендикс так важен, то почему же у лиц, которым его удалили, нет никаких ухудшений состояния здоровья? Отсутствие нарушений в работе внутренних органов и систем объясняется включением компенсаторных реакций, то есть функции удаленного червеобразного отростка «берут на себя» другие органы. Несмотря на то, что постоянство внутренней среди после операции сохранено на должном уровне, отсутствие аппендикса снижает так называемые запасы прочности иммунной системы.

Воспаление аппендикса всегда провоцируется болезнетворными бактериями – стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, анаэробными бактериями, которые попадают на слизистую оболочку отростка и начинают там активно размножаться. Однако для активизации патогенной флоры и развития воспалительного процесса необходимы сопутствующие факторы, которые могут быть местными, общими или социально-бытовыми:

Местные факторы:

сужение или полная закупорка устья червеобразного отростка непереваренной пищей, конкрементами, клубками глистов, опухолями, полипами или другими новообразованиями, в результате чего нарушается полноценное кровообращение в слепой кишке и в червеобразном отростке развиваются застойные процессы;
тромбоз сосудов аппендикса, что приводит к застоям и некротическим изменениям тканей;
спазм или растяжение стенок аппендикса, в результате чего на рефлекторном уровне повышается перистальтика и образование слизи.
Общие факторы:

нарушение режима питания, преобладание в рационе исключительно углеводной или белковой пищи;
хронические воспалительно-инфекционные процессы в желудке, поджелудочной железе, желчном пузыре, кишечнике;
аллергические реакции и нарушения в работе иммунной системы.
Социально-бытовые:

проживание в неблагоприятной экологической среде с низкими социальными условиями – невозможность помыть тщательно руки и следить за чистотой в целом, высокий риск инфицирования глистами;
хронические нервные стрессы.
Сочетание сразу 3 факторов риска приводит к быстрому и активному размножению болезнетворных микроорганизмов в аппендиксе, в результате чего развивается гнойный аппендицит.

Самым первым и ранним признаком воспаление червеобразного отростка является боль. Болезненные ощущения возникают спонтанно, без предварительных других признаков какого-либо заболевания и сначала локализуются в районе пупка, а спустя несколько часов (до 1-2 суток) после прогрессирования воспалительного процесса перемещаются в область правой подвздошной зоны.

Характер боли при аппендиците – не резкая и чрезмерно интенсивная, а беспокоящая, постоянная, усиливается при кашле, входе, смене положения тела. Для того, чтобы облегчить неприятные ощущения больной часто лежит на спине с согнутыми в коленях ногами.

По форме течения воспалительного процесса в червеобразном отростке различают острый и хронический аппендицит. Острая форма развивается стремительно с яркой клинической симптоматикой и имеет несколько типов:

катаральная – характеризуется застоем кровообращения на верхушке аппендикса. Это легко диагностируется в первые часы и инструментально обозначается выпотом лимфы, отеком отростка и увеличением слизистой оболочки в объеме. Если воспалительный процесс диагностировать именно на данном этапе, то больной может обойтись без хирургического вмешательства. Через несколько часов (максимум сутки) катаральная форма прогрессирует в флегмонозную
Флегмонозный аппендицит характеризуется выраженным утолщение стенок аппендикса, покрытием слизистой оболочки в области устья отростка гнойным содержимым, образованием множественных абсцессов.
Гангренозная форма – характеризуется развитием деструктивных изменений стенок червеобразного отростка и вовлечением в патологический процесс окружающих тканей и брыжеек.

Характерными клиническими признаками острого аппендицита являются:

боль – определяется методами провокации по Щеткину-Блюмбергу, Образцову, Ситковскому, Ровзингу;
вздутие живота и метеоризм;
тошнота и рвота, обусловленные рефлекторным возбуждением пищеварительного тракта;
диарея;
повышение температуры тела до 38-39,0 градусов;
налет на языке серого или белого цвета – сначала влажный, потом сухой.
Уже при врачебном осмотре больного выявляются такие симптомы, как:

тахикардия – пульс более 100 ударов в минуту;
снижение артериального давления – свидетельствует об интоксикации организма;
пальпация передней брюшной стенки справа и слева одновременно двумя руками сопровождается резкой болезненностью в правой подвздошной зоне и напряжением живота в этой области;
постукивание пальцами по животу в разных участках сопровождается усилением болей в правом подвздохе.
В зависимости от продолжительности проявлений болевого синдрома аппендицит подразделяют на раннюю стадию и позднюю. Ранняя стадия острого воспалительного процесса длится не более 2 суток, после чего инфекция распространяется за пределы аппендикса с вовлечением в воспалительный процесс окружающих тканей. На поздней стадии часто происходит перфорация стенок аппендикса и попадание его гнойного содержимого в брюшную полость, от чего возникает перитонит.

При благоприятном течении острого воспалительного процесса наблюдается:

стабилизация температуры тела;
исчезновение болей;
восстановление аппетита и общего самочувствия.
Еще в течение нескольких дней у больного могут сохраняться болезненные ощущения при глубокой пальпации правого подвздоха, поэтому еще какое-то время пациента лучше оставить под наблюдением хирургов, чтобы окончательно принять решение о необходимости проведения хирургического вмешательства. Большой опасностью благоприятного исхода является переход острой формы воспаления в хроническую.

Осложнения острого аппендицита могут быть связаны с патологиями на фоне не удаленного червеобразного отростка и неудачным проведением хирургического вмешательства.

Их разделяют на ранние и поздние. Ранние осложнения возникают во время операции или в первые 2-3 суток после нее. Поздние возникают примерно на 4-5 сутки, иногда на 7 день. К распространенным ранним осложнениям относятся:

кровотечения – развиваются из-за неудачной перевязки сосудов или кровоточивости мелкой вены;
парез кишечника – развивается в результате неправильного наложения кишечного шва и резкого снижения перистальтики из-за спаек. Клинически парез проявляется рвотой через пару часов после еды и отсутствие дефекации;
острая ишурия (задержка мочи) – развивается на фоне отека тканей брюшной полости и рефлекторного спазмирования сфинктера мочевого пузыря.
К поздним послеоперационным осложнениям аппендицита относятся:

воспаление тканей брюшины – перитонит, из-за инфицирования послеоперационной раны и занесения в брюшную полость инфекции. Клинически проявляется сильными болями и напряжение передней брюшной стенки, рвотой непереваренной пищей или желчью, нарастающей слабостью и тахикардией;
намокание швов послеоперационной раны – такое осложнение возможно при индивидуальной непереносимости шовного материла или недостаточно тщательной обработки места наложения швов. Клинически осложнение сопровождается лихорадкой, болями в животе, тошнотой и рвотой.
Осложнения, связанные с не удалением воспаленного червеобразного отростка чаще всего, развиваются у людей, которые не спешат обращаться за медицинской помощью или занимаются самолечением. Осложнения также могут быть обусловлены неправильной диагностикой аппендицита, так как воспалительный процесс аппендикса имеет схожую симптоматику с другими патологиями органов брюшной полости.

Диагностика аппендицита включает в себя комплекс инструментальных, физикальных и лабораторных исследований, а именно:

тщательный сбор анамнеза – врач выясняет характер и продолжительность болей, усиление при повороте набок или смене положения тела, наличие сопутствующих признаков (тошноты, диареи, рвоты);
пальпация передней брюшной стенки, перкуссия (постукивание), измерение температуры тела и показателей артериального давления;
лабораторные исследования – анализ мочи, крови;
УЗИ органов малого таза и брюшной полости;
рентген брюшной полости;
проведение диагностических тестов, результаты которых являются ключевыми при дифференциации аппендицита от других болезней.
Самыми часто используемыми в современной хирургии диагностическими пробами выступают:

по методике Образцова – больной располагается в положение лежа, при этом правую ногу нужно поднять вверх выпрямленной. При аппендиците боль в подвздохе будет усиливаться из-за напряжения мышц.
По Бартомье-Михельсону – пациент ложится на левый бок, а пальпация правого подвздоха сопровождается резкой болезненностью.
По Щеткину-Блюмбергу – пальцами двум рук врач сильно надавливает на область правого подвздоха и резко отпускает руки. При аппендиците больной почувствует резкую боль после отпускания пальцев.

Все больные, у которых есть признаки «острого» живота госпитализируются в хирургическое отделение, где аппендицит дифференцируют от других заболеваний. Воспаление аппендикса подтверждают путем вагинального или ректального осмотра, после чего принимают окончательное решение о методе терапии.

При выраженной клинической симптоматике острого аппендицита, нарастающем прогрессировании состояния больному показана операция в течение первых нескольких часов от поступления в стационар. При умеренной клинической картине и отсутствии рисков перфорации аппендикса показана консервативная терапия:

десенсибилизирующая терапия;
спазмолитики;
антибиотики.
После снятия острого воспалительного процесса при необходимости пациенту проводят оперативное удаление аппендикса.

Если аппендицит осложнен вовлечением в воспалительный процесс тканей брюшины и брыжеек или перфорацией стенки червеобразного отростка, то обязательно и как можно скорее проводят лапаротомическое хирургическое вмешательство – аппендикс удаляют через полостной разрез передней брюшной стенки. При отсутствии перфорации и признаков перитонита операция может быть произведена лапароскопическим путем.

При появлении симптомов острого аппендицита необходимо срочно вызвать скорую помощь, уложить больного на спину, успокоить его и для уменьшения болей разрешается прикладывание к правому подвздоху грелки с ледяной водой, обернутой в несколько слоев ткани. Категорически запрещается до приезда скорой помощи:

купировать боль анальгетиками;
прикладывать к животу горячую грелку или компресс;
принимать спазмолитики или слабительные препараты;
вводить какие-либо жидкости в прямую кишку при помощи клизмы.
Даже если боль в животе через время уменьшилась или прошла, то следует все равно показаться врачу, что исключить или подтвердить аппендицит – осложнения чаще всего развиваются на фоне несвоевременно поставленного диагноза.