Патологическая анатомия мочевого пузыря

Цистит

Цистит

Воспаление мочевого пузыря (цистит) — одно из наиболее частых урологических заболеваний, характеризующееся воспалительными изменениями слизистой оболочки, нарушением функции мочевого пузыря и определенными изменениями осадка мочи. Встречается у лиц разного пола и возраста, но чаще у женщин, что объясняется частотой воспалительных заболеваний расположенных в непосредственной близости с мочевым пузырем внутренних женских половых органов, коротким мочеиспускательным каналом, а также благоприятными для развития инфекции условиями во время менструации, беременности и в послеродовом периоде.

Этиология и патогенез

Наиболее частая причина цистита — инфекция. Как правило, возбудителем заболевания являются кишечная палочка, реже стрептококк, протей, синегнойная палочка. У части больных цистит обусловлен воздействием смешанной флоры (кишечная палочка со стафилококком, стафилококк с протеем). Цистит, вызванный протеем или синегнойной палочкой, носит более упорный характер, хуже поддается лечению. Микробы проникают в мочевой пузырь из мочеиспускательного канала, половых органов, толстого кишечника, клетчатки таза или заносятся гематогенным и лимфогенным путем из любого гнойного очага, расположенного на расстоянии (тонзиллит, пульпит, парацистит, простатит и др.).

Возможно возникновение цистита, связанное с экзогенным заражением при инструментальном вмешательстве. Известны случаи уриногенного инфицирования слизистой оболочки мочевого пузыря из почечной лоханки или мочеточника. Значительно реже бактериального цистита встречаются циститы, вызванные простейшими. В последнее время увеличилось количество больных трихомонадным циститом. Цистит возникает при наличии условий, благоприятствующих развитию заболевания. К их числу относятся ослабление сопротивляемости организма к инфекции, переутомление, недостаточное питание, гиповитаминозы, инфекционные заболевания, заболевания кишечного тракта, воспалительные заболевания тазовых органов, аденома предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, хронические запоры, а также переохлаждение.

Наряду с задержкой мочи, в возникновении заболевания большое значение имеют нарушения трофики мочевого пузыря, его механическое сдавление извне, неврогенные расстройства.

В этиологии цистита, кроме того, имеет значение сознательное длительное удержание мочи. Нередко заболевание возникает как осложнение лучевой терапии у больных опухолями мочевого пузыря и соседних с ним органов (шейка матки и др.). Своеобразной формой заболевания является дефлорационный цистит, возникающий в ближайшие дни после разрушения девственной плевы вследствие внедрения инфекции. В возникновении неинфекционного цистита определенную роль играют химические вещества, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку мочевого пузыря (нитробензол и др.).

Классификация

Цистит бывает первичным и вторичным, острым и хроническим.

По этиологии выделяют:

• инфекционный (специфический и неспецифический);

• неинфекционный (химический, термический, токсический, лекарственный, алиментарный) цистит.

Вторичный цистит развивается на почве других заболеваний: камни, опухоль мочевого пузыря, аденома и рак предстательной железы, стриктура уретры, воспалительные процессы в половых органах.

По патологоанатомическому признаку различают циститы:

• фолликулярные;

• кистозные;

• эмфизематозные;

• геморрагические;

• пролиферативные;

• язвенно-некротические.

По степени распространения воспалительного процесса различают тригониты, шеечные и диффузные циститы.

Патологическая анатомия

Патологические изменения зависят от формы цистита и варьируют от умеренной гиперемии слизистой оболочки мочевого пузыря до некроза его стенки.

Клиническая картина

Для различных форм острого цистита характерна триада симптомов: боли внизу живота, поллакиурия и пиурии. При геморрагической форме на первое место выступает макрогематурия. Боль может быть в начале, в конце или в течение всего акта мочеиспускания. Маленькие мальчики часто жалуются на боли в головке полового члена. Если заболевание прогрессирует, могут появиться боли в области мочевого пузыря и тенезмы вне мочеиспускания. При переходе воспалительного процесса на паравезикальную клетчатку (парацистит) боли усиливаются после мочеиспускания. Поллакиурия носит круглосуточный характер. Степень ее выраженности зависит от формы цистита: от сравнительно умеренной (при катаральном цистите) до невыносимой (при язвенном процессе), вплоть до неудержания мочи. Особенно резкое учащенное мочеиспускание наблюдается при преимущественном поражении области шейки и треугольника мочевого пузыря.

У маленьких мальчиков острый цистит сопровождается не поллакиурией, а острой задержкой мочи, обусловленной спазмом сфинктера, возникающим в результате сильной боли, вызываемой прохождением мочи через шейку пузыря в мочеиспускательный канал. При выраженной пиурии макроскопически определяется мутная моча. Менее выраженная пиурия определяется только микроскопически. Гематурия чаще терминальная. Температура у больных остается нормальной, за исключением гангренозной формы цистита. Повышение температуры свидетельствует о присоединении пиелонефрита или парацистита.

Диагностика

Диагностика острого цистита основывается на вышеперечисленных клинических проявлениях и подтверждается анализом мочи (лейкоцитурия, бактериурия). Может отмечаться небольшая альбуминурия (ложного характера) и гематурия. Тотальная гематурия характерна для геморрагического цистита, терминальная — для шеечного цистита. У больных острым циститом отмечается болезненность при пальпации области мочевого пузыря над лобком и при вагинальном исследовании у женщин. По показаниям проводятся эндоскопическое и рентгенологическое исследования. Цистоскопия противопоказана при остром цистите, так как вызывает сильные боли и может усугубить течение заболевания. Цистоскопию следует производить при затяжном течении цистита. При хроническом цистите она имеет ведущее значение, позволяя дифференцировать его от других заболеваний мочевого пузыря. Цистоскопическая картина при циститах полиморфна. При остром затяжном неосложненном цистите имеют место отек, гиперемия, фибринозные наложения, изъязвления слизистой оболочки мочевого пузыря. При цистите, осложненном восходящим инфицированием почки, определяется нарушение выделения индигокармина из устьев мочеточников. При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены камни, дивертикулы мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Читайте также:  Мелкое гиперэхогенное включение мочевого пузыря

Прогноз острого цистита обычно благоприятный. Адекватная, своевременно начатая терапия чаще приводит к полному выздоровлению. Однако в 12-17 % случаев острый цистит дает рецидивы. Хронический цистит — как правило, вторичное заболевание. Исключением является кистозный цистит. Небольшие кисты мочевого пузыря не всегда сопровождаются клиническими симптомами цистита и могут обнаруживаться случайно, при исследовании по поводу другого заболевания. В остальных случаях для хронического цистита характерны те же клинические проявления, что и для острого процесса, но длительность заболевания большая. При цистоскопии выявляется очаговая, тотальная или диффузная гиперемия слизистой мочевого пузыря, которая теряет естественный блеск, становится матовой, неровной, шероховатой. Могут обнаруживаться полипозные разрастания, язвы слизистой оболочки.

Дифференциальный диагноз

Цистит следует дифференцировать с пиелонефритом, туберкулезом органов мочевого аппарата, а также с заболеваниями органов малого таза, при которых цистит имеет вторичный характер. При неврозе мочевого пузыря, в отличие от цистита, отмечается изолированная поллакиурия. Дифференциальной диагностике помогают лабораторное, эндоскопическое и рентгенологическое исследование состояния органов мочевого аппарата. Полипозные формы цистита следует дифференцировать с опухолью, в чем помогает цитологическое исследование осадка мочи и биопсия.

Осложнения

Острый и хронический цистит могут осложниться пиелонефритом за счет распространения инфекции по мочеточнику при пузырно-мочеточниковом рефлюксе или гематогенным путем. Язвенный и некротический цистит могут осложниться гнойным перитонитом. Может возникнуть парацистит с последующими склеротическими изменениями околопузырной клетчатки. В редких случаях хронический цистит может привести к сморщиванию мочевого пузыря.

Лечение

Больному острым циститом в начальном периоде назначается постельный режим. Половые сношения запрещаются. Рекомендуется обильное питье. Исключаются алкоголь, острые блюда и пища, способствующая запорам. Целесообразно применять отвары мочегонных трав: почечный чай, толокнянка, кукурузные рыльца. Обезболивающий эффект оказывают теплые ванны, грелки. Для облегчения явлений дизурии назначают спазмолитические препараты: но-шпу, препараты белладонны, платифиллин, келлин, папаверин и др., а также анальгетики (анальгин и др.).

Проводят антибактериальную терапию: фурагин (по 0,1 г 3-4 раза в день), фурадонин (0,1 г 3-4 раза в день), неграм (по 0,5 г 4 раза в день), 5-НОК (по 0,1 г 4 раза в день), нитроксолин (по 0,1 г 4 раза в день), антибиотики (эритромицин, тетрациклин, олететрин, оксациллин и др.). Обычно применение одного из этих препаратов в оптимальной суточной дозе в течение 7-10 дней приводит к стиханию дизурических расстройств и нормализации мочи. Лечение хронического цистита представляет определенные трудности.

Антибактериальные препараты этим больным следует назначать только после определения антибиотикограммы. Обычно им назначают одновременно два препарата — антибиотики в сочетании с сульфаниламидами или нитрофурановыми препаратами. Антибактериальное лечение таких больных проводится в течение нескольких месяцев, со сменой антибиотиков, сульфаниламидов и нитрофуранов каждые 5-7 дней в соответствии с результатами повторных антибиотикограмм. При упорном течении прибегают к местному лечению: промывание мочевого пузыря теплыми растворами 2%-ной борной кислоты, этакридина фурациллина 1 : 5000; инстилляции в мочевой пузырь 1- 2%-ного колларгола, стерильного вазелинового масла или рыбьего жира, антибактериальных препаратов. При любой форме вторичного цистита основу лечения составляет устранение первичного заболевания: камня, опухоли, дивертикула мочевого пузыря, стриктуры мочеиспускательного канала, аденомы предстательной железы, воспалительных очагов в половых органах и др.

Профилактика

Профилактика основывается на предупреждении и своевременном устранении причин заболевания. Строгое соблюдение показаний и противопоказаний к эндовезикальным исследованиям и катетеризации мочевого пузыря обоснованны, так как их проведение (даже с соблюдением правил асептики) способствует инфицированию мочевых путей.

Источник

2.2. Патологическая анатомия

Гистологическая картина до настоящего времени изучена недостаточно, так как цистит является редкой патологоанатомической находкой. Ее исследование производят на основании материала взятого во время операции или биопсии. Патологическая анатомия цистита многообразна, сложна и очень неоднозначна. Наблюдаются различные формы воспалительного процесса — от поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки до поражения всех слоев стенки мочевого пузыря, иногда с отторжением участка стенки пузыря.

Установлено, что при остром цистите воспалительный процесс ограничивается эпителиальным и субэпителиальным покровом слизистой оболочки мочевого пузыря. Морфологическим признаком бактериального цистита является лейкоцитарная инфильтрация и сосудистая реакция. При воспалении мочевого пузыря поражение его слизистой оболочки может быть диффузным (тотальным) или ограниченным (очаговым). Примерами очаговых процессов являются тригонит и шеечный цистит. Острый тригонит, как правило, является следствием распространения инфекции при воспалении заднего отдела мочеиспускательного канала, а также при простатите.

Изменение слизистой оболочки мочевого пузыря при цистите можно выявить с помощью цистоскопического исследования, которое отражает патологоанатомические изменения. В литературе достаточно полно описана цистоскопическая картина при остром цистите неспецифического происхождения. Острые циститы морфологически чаще бывают катаральными или геморрагическими, реже грануляционными, фибринозными, язвенными, крайне редко гангренозными и флегмонозными. Обычно наблюдают отечную полнокровную слизистую оболочку темно-красного цвета, инъекцию сосудов, их расширение, кровоизлияния различных размеров и формы в слизистую оболочку, слущивание эпителия, но эпителиальный слой сохранен. Происходит инфильтрация слизистой лейкоцитами, образуется экссудат, который выходит на поверхность, к нему примешивается слизь и лейкоциты, откуда они попадают в мочу. Поврежденные участки могут быть покрыты слизью, гнойными или фибринозно-гнойными налетами. Прогрессирующее воспаление приводит к поражению подслизистого слоя и его утолщению, слущиванию эпителия. При тяжелом цистите гнойно-воспалительный процесс захватывает мышечный слой с появлением участков изъязвления слизистой оболочки мочевого пузыря, покрытых некротическими фибринозно-гнойными налетами.

Читайте также:  Мочевой пузырь мужчины болезни

Геморрагическое воспаление в слизистой оболочке мочевого пузыря развивается в тех случаях, когда вследствие проницаемости сосудов имеет место обильное выхождение эритроцитов из кровеносных сосудов, которое встречается при любом эксудативном воспалении, но не в столь выраженном виде. При геморрагическом цистите наблюдаются участки кровоизлияния с десквамацией слизистой оболочки. Подслизистая основа инфильтрирована эритроцитами, слизистая оболочка кровоточит. На поверхности слизистой оболочки образуется отечный экссудат, она покрывается фибринозными пленками. Геморрагический характер может наблюдаться при серозном и гнойном воспалении.

При патологоанатомическом исследовании в ткани слизистой оболочки мочевого пузыря обнаруживаются обычные признаки экссудативного воспаления: гиперемия, отек, инфильтрация. В зависимости от характера экссудата катаральное воспаление может принимать формы серозного, слизистого и гнойного катара.

Серозный катар — это начальная стадия других форм катарального воспаления. Она характеризуется выделением прозрачного жидкого экссудата с небольшой примесью лейкоцитов и отпадающих клеток покровного эпителия.

При слизистом катаре к экссудату примешивается слизь, из-за чего он приобретает вид густой, тягучей массы. Характерна более значительная десквамация эпителиальных клеток.

Для гнойного катара характерно выделение гнойного экссудата с примесью слизи, который имеет вид вязкой, мутной массы желтовато-серого или зеленовато-серого цвета. Слизистая оболочка мочевого пузыря при гнойном катаре часто подвергается на ограниченном протяжении поверхностному разрушению, что ведет к образованию мелких язвочек, называемых эрозиями.

Течение катаральных воспалений часто бывает острым. При выздоровлении постепенно прекращаются экссудация и выделение слизи. Воспалительные изменения и инфильтрация раньше исчезают из слизистой и позднее из более глубоких слоев.

Особой формой гнойных циститов является интерстициальный, флегмонозный цистит при котором отмечается сплошное диффузное гнойное пропитывание подслизистого слоя огромным количеством лейкоцитов. При переходе процесса на окружающую клетчатку развивается гнойный перицистит (воспаление серозной оболочки мочевого пузыря) или гнойный парацистит (воспаление всех тканей, окружающих мочевой пузырь). Острый гнойный парацистит чаще возникает как следствие перицистита. В отечных тканях вокруг мочевого пузыря могут возникать один или несколько гнойников, обуславливающих острое диффузное воспаление всей клетчатки.

Парацистит в клинической практике можно рассматривать как одну из форм перитонита.

При гангренозном цистите в процесс вовлекается вся стенка мочевого пузыря. Наблюдается частичный или полный некроз слизистой оболочки мочевого пузыря. Некроз большей частью ограничивается одной слизистой оболочкой. При прогрессировании гнойно-воспалительного процесса и некрозе мышечной оболочки может наблюдаться некроз стенки мочевого пузыря с перфорацией брюшной полости и развитием перитонита. Омертвевшая слизистая оболочка с подслизистым слоем мочевого пузыря могут отторгаться частично или полностью. У женщин омертвевшие ткани через уретру могут полностью отходить наружу. Через мужской мочеиспускательный канал выведение некротических тканей затруднено, могут отходить только небольшие омертвевшие участки. В таких случаях больных необходимо оперировать. После отхождения омертвевших слоев мышечная оболочка атрофична, склерозирована, не восстанавливает свою эластичность. Поэтому мочевой пузырь сморщен, емкость его уменьшена.

При лучевом цистите в остром периоде развивается трофическая язва мочевого пузыря. Такая язва имеет плоские или подрытые края, с течением времени они становятся плотными и склерозированными. Дно язвы покрыто некротическим налетом. Язва плохо заживает, может привести к образованию свища, кровотечению. В стенке мочевого пузыря развиваются сосудистые, дистрофические, некробиотические и склеротические процессы. В воспалительный процесс вовлечены все слои стенки мочевого пузыря (панцистит). В поздних стадиях лучевого цистита характерны рубцово-язвенные изменения стенки мочевого пузыря. Развившийся фиброз и склероз мышц мочевого пузыря ведут к его сморщиванию.

По морфологическим изменениям хронические циститы могут быть катаральными, язвенными, полипозными, кистозными, инкрустирующими и некротическими. При хроническом воспалении мочевого пузыря патологический процесс может быть ограниченным или диффузным. Отмечается, что тригонит и шеечный цистит встречаются чаще, чем при остром цистите. Хронический тригонит наблюдается главным образом у женщин и носит характер застойного процесса. В его основе лежит расстройство кровообращения в области мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря при неправильном положении матки, опущении передней стенки влагалища, хронических воспалительных процессах в параметрии. При хроническом тригоните клинические признаки мало выражены. Обычно несколько учащенно мочеиспускание, отмечаются неприятные ощущения во время акта мочеиспускания. Изменения в моче отсутствуют. При цистоскопии слизистая оболочка мочепузырного треугольника разрыхлена, отечна, слегка гиперемирована.

При хроническом цистите в патологический процесс вовлекается обычно вся слизистая оболочка мочевого пузыря. Она инфильтрирована, отечна, утолщена, эластичность ее снижена.

Читайте также:  Что делать если простыл мочевой пузырь у женщин

Для хронического цистита характерно вовлечение в воспалительный процесс всех слоев стенки мочевого пузыря, которая утолщается и теряет эластичность. В подслизистом слое происходит замена эластических волокон в соединительной ткани на грубые соединительнотканные. Подслизистая заменяется фиброзной тканью, тесно связывающей слизистую с мышечным слоем. В ряде случаев в стенке мочевого пузыря возникают микроабсцессы, которые могут располагаться в слизистой оболочке, подслизистой основе или мышечной ткани. После их вскрытия возникают язвы. Язвы слизистой оболочки при хроническом цистите имеют различные размеры, глубину и конфигурацию, могут быть единичными и множественными. Длительно существующие язвы подвергаются инкрустации солями с возникновением инкрустирующего цистита. Инкрустирующие скопления солей обычно плотно фиксированы к подлежащим тканям мочевого пузыря.

Патологоанатомической особенностью хронического катарального воспаления является ослабление гиперемии, изменение клеточного состава экссудата с примесью лимфоцитов, иногда плазматических клеток. Ткани инфильтрируются малыми лимфоцитами, может наблюдаться пигментация ткани в бурый цвет. Она является результатом отложения в ткани гемосидерина из разрушенных эритроцитов.

Наряду с пигментацией часто отмечается атрофия слизистой оболочки (атрофический катар) и реже ее гипертрофия (гипертрофический катар). При атрофическом катаре слизистая оболочка мочевого пузыря становится тонкой и гладкой. В случае гипертрофического катара имеется разрастание слизистой оболочки, происходит пролиферация и инфильтрация подслизистой оболочки. Слизистая оболочка утолщается неравномерно, западение чередуется с выбуханием.

При преобладании пролиферативных процессов отмечается развитие грануляционной (соединительной) ткани с образованием бородавчатых, полипоидных и грануллярных разрастаний, что приводит к возникновению полипоидного или гранулярного циститов. Полиповидные образования представляют собой выпячивание собственной пластинки, покрытой уротелием.

В случаях интерстициального цистита наблюдается возникновение одиночных язв, обычно линейной формы, дно которых покрыто фибрином, а в собственной пластинке наблюдаются воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазматических и тучных клеток. Для интерстициального цистита характерен склероз мышечного слоя и собственной пластинки. В результате интерстициального цистита мочевой пузырь сморщивается, а его емкость уменьшается.

Сравнительно редко наблюдается образование кист, выступающих на поверхности слизистой отдельно или располагающихся группами (кистозный цистит). Кисты при цистоскопии выглядят в виде мелких округлых бугорков желтого, коричневого или жемчужного цвета. При гистологическом исследовании в кистах находили аморфное ацидофильное содержимое, их стенки выложены кубическим или цилиндрическим эпителием. Кисты гистологически представляют собой подслизистые скопления лимфоидной ткани.

При хроническом цистите в патологический процесс вовлекается обычно вся слизистая оболочка мочевого пузыря. В большей степени, особенно у женщин, страдает область мочепузырного треугольника. При разных формах хронического цистита имеется различие морфологической картины зон мочевого пузыря, отличающихся по эмбриональному происхождению. В эпителии треугольника Льето чаще выявляются гиперплазия уротелия и плоскоточечная метаплазия, формирование эпителиальных гнезд фон Брауна, представляющих собой локальную пролиферацию уротелия с образованием солидных гнездных скоплений, внедряющихся в субэпителиальный слой. В собственной пластинке мочепузырного треугольника и шейке мочевого пузыря наблюдается слабовыраженная воспалительная клеточная инфильтрация, тучные клетки и лимфоидные фолликулы.

При исследовании биопсийного материала морфологи обращали внимание на пестроту морфологических изменений в стенке мочевого пузыря. Обработка материала позволила выделить первичные и вторичные морфологические изменения стенки мочевого пузыря. К первичным относят варианты строения врожденного характера. Ю.В.Кудрявцев (цит. Лопаткин Н.А., 1998) выделил 4 врожденных варианта строения стенки мочевого пузыря:

1. Лимфоидный тип — наиболее часто встречающийся вариант строения, который сопровождается избыточным развитием лимфоидной ткани в виде массивных лимфоидных фолликулов, располагающихся в подслизистом слое. Эти образования как бы приподнимают слизистую оболочку и при цистоскопии обнаруживается картина буллезного цистита.

2. Лимфангиоэктатический тип — характерно избыточное развитие лимфатических сосудов. В подслизистом слое и собственной пластинке слизистого слоя обнаруживается большое количество расширенных и тесно переплетающихся лимфатических сосудов. Встречается реже первого варианта, но макроскопическая картина буллезного отека более выраженная.

3. Гемангиоматозный тип — характеризуется ангиоматозом кровеносных сосудов. Эти проявления наиболее выражены в шейке мочевого пузыря. При цистоскопии — картина катарального цистита.

4. Кистозный тип — является самым редким вариантом строения стенки мочевого пузыря. В собственной пластинке слизистого слоя и в подслизистом слое располагаются тонкостенные кисты. В холодном периоде болезни они макроскопически не выявляются. Их можно обнаружить только при биопсии, которая производится при часто возникающих атаках острого цистита.

Описанные варианты врожденного строения стенки мочевого пузыря создают благоприятные условия для проявления агрессии микробных возбудителей, что клинически проявляется частыми вспышками острого воспаления мочевого пузыря (Лопаткин Н.А.,1998). Частые атаки цистита не проходят без последствий, постепенно формируется целый комплекс патологических изменений. Эти изменения с одной стороны являются осложнением, с другой формируют новое качество — вторичные изменения. Эти вторичные изменения имеют двойственный характер:

— во-первых, возникают фибропластические изменения (гибель эластических волокон и разрастание соединительнотканных волокон в собственной пластинке и подслизистом слое).

— во-вторых, эпителиальная выстилка подвергается метапластическим изменениям в виде плоскоклеточной метаплазии. Эта форма морфологических изменений макроскопически трактуется как фибринозный цистит.

Источник