Папиллярный рак мочевого пузыря вторая стадия

Переходноклеточный рак

Переходноклеточный рак — это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток переходного эпителия, локализующегося преимущественно в органах мочевыделительной системы. Другое название данного вида опухоли — уротелиальный рак.

Причины возникновения и факторы риска

  • Наличие производственных вредностей, в частности контакт с ароматическими аминами и их производными. Переходноклеточный рак может возникнуть через 20 лет после контакта с химическими канцерогенами.
  • Курение табака. Табачный дым в 2,5-7 раз увеличивает вероятность развития переходноклеточного рака.
  • Хронический цистит, вызванный шистосомозом — эндемичным заболеванием, распространенным в северной Африке.
  • Хронические бактериальные инфекции верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря.
  • Мочекаменная болезнь.
  • Длительный прием некоторых лекарственных препаратов, в частности анальгетиков.

Симптоматика

Как правило, самым первым симптомом переходноклеточного рака является гематурия — примесь крови в моче. Если ее мало, моча может не менять цвет или приобретать розовый оттенок. При выраженной гематурии моча будет красной, в ряде случаев со сгустками крови. При обильных кровотечениях может развиться тампонада мочевого пузыря с острой задержкой мочи.

Хронические кровотечения приводят к развитию анемии. Это сопровождается бледностью кожных покровов, слабостью, ухудшением качества ногтей и волос, снижением уровня гемоглобина в общем анализе крови.

По мере разрастания опухоли, больных начинают беспокоить явления дизурии: учащенное мочеиспускание, императивные позывы, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Вскоре возникает боль. Сначала она присутствует при наполненном мочевом пузыре и во время мочеиспускания, но затем становится постоянной и локализуется над лонной костью, в области поясницы или промежности.

При раке мочеточника может возникнуть задержка оттока мочи с развитием гидронефроза. Это может приводить к отекам, симптомам интоксикации, развитию артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Классификация

Переходноклеточный рак классифицируют по степени злокачественности. Здесь выделяют 4 группы:

  • Высокодифференцированный переходноклеточный рак.
  • Умереннодифференцированный переходноклеточный рак.
  • Низкодифференцированный рак.
  • Недифференцированный рак.

Соответственно увеличение злокачественности идет по нарастающей. Наиболее благоприятный прогноз — при опухолях высокой степени дифференцировки, и, соответственно, наиболее агрессивным течением отличаются недифференцированные формы переходноклеточного рака.

Диагностика

Для диагностики переходноклеточного рака применяют следующие методы:

  • УЗИ мочевого пузыря и забрюшинного пространства. Информативность метода зависит от размера опухоли. Лучше всего выявляются новообразования размером более 5 см. Их обнаруживают в 82% случаев. При меньших размерах их удается выявить только у 38-40% больных.
  • Уретроцистокопия — осмотр поверхности мочевого пузыря и частично мочеточников с применением специальных эндоскопических инструментов. С его помощью можно определить количество новообразований, их размер и локализацию, взять биопсию из измененных участков и составить карту мочевого пузыря. Увеличить диагностическую способность позволяет фотодинамическое исследование после окрашивания 5-аминолевуленовой кислотой. Этот метод позволяет обнаружить карициномы in situ, которые могут быть незаметны при обычном освещении. Также повысить точность диагностики переходноклеточного рака позволяют такие эндоскопические технологии как NBI (узкополосная визуализация с применением волн синего и зеленого спектров), лазерная конфокальная микроскопия, Raman спектроскопия и др.
  • Еще одним методом обнаружения плоскоклеточного рака является цитологическое и/или молекулярно-генетическое исследование осадка мочи. Используется BTA Test и BTA TRAK Test, NMP 22, FISH, определение антигенов рака мочевого пузыря, теломеразы мочи и др.
  • Для диагностики рака мочеточников применяют мультидетекторную компьютерную урографию, которая позволяет построить 3D модель мочеточников и определить места их сужения. При невозможности проведения данного исследования назначают МРТ.

Лечение

Радикальное излечение переходноклеточного рака может быть достигнуто только с помощью хирургического вмешательства, объем которого зависит от степени инвазии опухоли. Если это немышечноинвазивное новообразование, выполняют резекцию пораженного фрагмента органа, например, трансуретральную резекцию мочевого пузыря или мочеточника.

При мышечноинвазивной опухоли мочевого пузыря необходимо полное удаление пораженного органа с окружающими тканями: удаляют сам пузырь, околопузырную клетчатку, простату, матку с придатками, лимфатические узлы и, при необходимости, часть уретры. При поражении мочеточника удаляется почка, сам мочеточник и частично мочевой пузырь (зависит от локализации). При удалении мочевого пузыря производятся различные виды пластических операций по формированию ортотопического мочевого пузыря.

Читайте также:  Как лечат склероз шейки мочевого пузыря

Если новообразование нерезектабельно, или проведено нерадикально, проводят паллиативные операции. Например, выводят на кожу уретерокутанеостому (мочеточники) или нефростому. В этом случае моча будет отводиться в специальный контейнер или мешок, крепящийся к стоме.

Химиотерапия

При переходноклеточном раке может применяться локальная или системная химиотерапия. Локальная предполагает инстилляции химиотерапевтических препаратов в мочевой пузырь и мочеточник. Ее обязательно проводят после органосохраняющих операций. В дальнейшем, по показаниям инстилляции могут повторяться. Системная химиотерапия показана после нерадикального лечения, а также при высоких рисках развития рецидивов и образования микрометастазов.

Иммунотерапия

В рамках иммунотерапии при переходноклеточном раке используются инстилляции вакцины БЦЖ. Изначально она разрабатывалась и применялась для профилактики туберкулеза. Но была показана ее эффективность и для стимуляции противоопухолевого иммунитета при терапии переходноклеточного рака.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может применяться в рамках радикального лечения, адъювантной и неоадъювантной терапии.

Восстановление

Период восстановления после лечения рака мочевыводящих путей занимает несколько месяцев. В это время заживают послеоперационные раны, пациент учится ухаживать за стомой или опорожнять неоцистис (искусственный мочевой пузырь). Более подробные рекомендации даст лечащий доктор с учетом особенностей проведенного лечения.

Осложнения

При отсутствии лечения переходноклеточного рака развиваются следующие осложнения:

  1. Сдавление опухолью стенки мочеточника, нарушение оттока мочи и гидронефроз. В тяжелых случаях развивается почечная недостаточность вплоть до уремии — отравления организма продуктами обмена белка, которые в норме должны выводиться с мочой.
  2. Опухоли больших размеров склонны к распаду, что приводит к кровотечениям и присоединению инфекции. В результате развиваются циститы и пиелонефриты. Моча приобретает гнойных характер.
  3. В ряде случаев опухоль прорастает в тазовые органы — матку, прямую кишку, влагалище. В результате образуются свищи, сопровождаемые характерной симптоматикой, например, выделением мочи из влагалища, хроническими вагинитами и др.

Прогноз

Прогноз при раке мочевыводящих путей зависит от инвазивности опухоли, степени ее дифференцировки и общего состояния на момент первичного лечения. В случае неинвазивных опухолей, излечения удается достичь в 80-85% случаев. При инвазивном раке этот процент колеблется в пределах 15-20. Химиотерапия хоть и не дает возможности устранить злокачественный процесс, но позволит его стабилизировать на какое-то время.

Профилактика

Профилактика рака мочевыводящих путей заключается в применении следующих мероприятий:

  • Отказ от курения.
  • Использование средств защиты при работе с профессиональными вредностями и бытовой химией.
  • Своевременное лечение заболеваний мочевыделительной системы.
  • Использование чистой питьевой воды.

Кроме того, для профилактики переходноклеточного рака стоит соблюдать принципы здорового питания, а также поддерживать физическую активность на должном уровне.

Источник

Уротелиальная папиллома мочевого пузыря

Уротелиальные папилломы мочевого пузыря — доброкачественные опухоли, встречающиеся преимущественно у молодых людей.

Существование папиллярного поражения мочевого пузыря с доброкачественным клиническим течением и узнаваемыми морфологическими признаками, заслуживающими доброкачественной классификации «папилломы», признано, но вызывает много вопросов.

В основе диагностики уротелиальных папиллом лежит гистологическое исследование. Трансуретральная резекция — безопасный и эффективный вариант лечения. Необходимо установить дифференциальный гистопатологический диагноз по отношению к другим неинвазивным неопластическим уротелиальным поражениям, учитывая особенности рецидива, прогрессирования и лечения этих опухолей.

Общие сведения об уротелиальной папилломе мочевого пузыря

Неинвазивные папиллярные уротелиальные новообразования согласно системе классификации ВОЗ/ISUP (2004) следующие:

  • Уротелиальная папиллома.
  • Папиллярное уротелиальное новообразование низкой степени злокачественности (PUNLMP).
  • Папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности.
  • Папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени.

Уротелиальная папиллома

Папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности

Уротелиальная папиллома (переходноклеточная) мочевого пузыря — это отдельное образование доброкачественного характера, которое развивается преимущественно в молодом возрасте. Уротелиальные папилломы являются гистологически и биологически отличительными опухолями, и их следует дифференцировать от других папиллярных новообразований мочевого пузыря с более высоким риском.

Уротелиальные папилломы представляют собой экзофитное неинвазивное уротелиальное новообразование, состоящее из тонкого фиброваскулярного ядра, покрытого уротелием нормальной толщины и нормального внешнего вида по классификации ВОЗ. На их долю приходится всего 1-4% всех опухолей мочевого пузыря. Обозначение «папиллома» использовалось разными авторами по-разному в результате постоянного обновления классификации, поэтому вопрос о том, можно ли считать уротелиальные папилломы доброкачественным поражением, все еще обсуждается.

Исторические аспекты этого вопроса были подробно рассмотрены Эблом и Янгом в 1989 году. Существование типичных папиллом было определено классификацией ВОЗ 1973 года, со временем эта диагностическая категория была признана и включена в консенсусную классификацию новообразований мочевого пузыря Всемирной Организацией Здравоохранения и Международным обществом урологических патологов (ВОЗ/ISUP).

Читайте также:  Что принимать при воспалении мочевого пузыря у женщин

Если использовать ограничительные диагностические критерии, рекомендованные ВОЗ, это поражение встречается редко. Некоторые исследователи предложили расширить диагностическую категорию уротелиальной папилломы, включив в нее карциному 1 степени по классификации ВОЗ, но большинство не следует этому предложению.

Уротелиальные папилломы возникают в двух различных клинических условиях:

  • новообразования de novo (без предшествующего уротелиального новообразования);
  • или возникающие у пациентов с известным клиническим анамнезом рака мочевого пузыря (вторичные папилломы).

Новообразования de novo возникают в более молодом возрасте, в том числе детском и подростковом и обычно имеют доброкачественное течение. Вторичные уротелиальные папилломы встречаются у пациентов с известной в прошлом клинической историей неоплазии мочевого пузыря или с сопутствующим поражением уротелия.

Переходноклеточные папилломы имеют низкую частоту рецидивов и редко прогрессируют до развития уротелиальной карциномы. Кажется разумным избегать определения этих пациентов как больных раком.

Редкость папиллом мочевого пузыря (когда они строго диагностированы), приводит к тому, что специалисты имеют ограниченный опыт в их распознавании и лечении. Чтобы восполнить дефицит информации, проводятся дальнейшие исследования этой патологии.

Распространенность уротелиальных папиллом

Средний возраст развития папиллом de novo определить достаточно сложно, поскольку диапазон их развития очень большой 8-76 лет. Развиваются преимущественно у мужчин (соотношение мужчины : женщины составляет 1,9:1). Средний возраст пациентов с вторичными папилломами составляет 66 лет (диапазон 55-73 года), они также немного преобладают у мужчин.

Уротелиальная папиллома мочевого пузыря у детей встречается крайне редко. Оценочная распространенность таких новообразований составляет 0,1% -0,4%. В педиатрической популяции чаще встречаются в позднем подростковом возрасте (67,0% в возрасте 15-20 лет против 13,6% в возрасте до 10 лет) и преобладают среди мальчиков. Обычно заболевание проявляется безболезненной макрогематурией.

Причины и факторы риска уротелиальных папиллом мочевого пузыря

Причины развития данного типа образований не установлены. Задокументированные факторы риска окружающей среды связаны с образом жизни и производственной вредностью. К ним относятся курение сигарет и ароматические амины, обычно содержащиеся в краске, резине, красителях и выхлопных газах дизельного топлива.

Эти факторы риска могут играть второстепенную роль в педиатрической когорте, так как латентный период, необходимый после воздействия, довольно длительный. Такая связь у молодых пациентов не доказана.

Симптомы наличия папиллом в мочевом пузыре

Уротелиальные папилломы имеют широкий спектр симптомов, из которых наиболее частый (90%) — макрогематурия. Другие менее частые проявления:

  • раздражающие симптомы мочеиспускания — дизурия, частые и неотложные позывы;
  • обструкция мочевыводящих путей;
  • боли в животе;
  • лихорадка;
  • нефролитиаз;
  • рвота.

Лихорадка

Гистологические особенности уротелиальных папиллом мочевого пузыря

Образование обычно единичное. Размеры опухолей варьируют от 0,2 до 2,8 см в наибольшем диаметре (в среднем = 0,76 см). Локализация различна (заднее, боковое, в тригональной области, в области купола), но задние и боковые стенки мочевого пузыря поражаются больше.

Уротелиальные папилломы оценивают по архитектурному расположению сосочков (относительный размер сосочков, форма, сложность и наличие эндофитного роста), содержанию фиброваскулярных ядер, количеству клеточных слоев в уротелии, характеру зонтичного клеточного слоя, полярности уротелия по отношению к базальной мембране, митотической активности и ядерной цитологии.

Под микроскопом обрзования имеют сформированную папиллярную архитектуру с фиброваскулярными ядрами. Папиллярная архитектура варьирует от общего простого, неиерархического расположения (в большинстве, по исследованиям в 73% случаев) до более сложного анастомозирующего сосочка с почкованием (по исследованиям в 27% случаях). Отдельные сосочки также различны: от мелких со скудной стромой и тонкими фиброваскулярными ядрами, до крупных с выраженным стромальным отеком.

Уротелиальные инвагинации (эндофитный рост) в папиллярные ядра присутствуют во многих случаях (около 42%). Общим для всех является нормальный внешне уротелий без гиперплазии (толщина уротелия варьирует от четырех до семи клеток).

Гистологические особенности уротелиальных папиллом мочевого пузыря

Уротелий в большинстве случаев содержит базальные клетки, промежуточные клетки и зонтичные клетки. В более чем половине исследований поверхностный зонтичный клеточный слой отчетливо выражен с увеличенной цитоплазмой, часто с вакуолизацией. Ядерная морфология почти всегда мягкая, без какой-либо ядерной атипии и имеет вид нормального уротелия. В менее 10% случаев наблюдается ядерная атипия дегенеративного типа, которая обычно бывает очаговой, но в остальном эти случаи имеют типичные признаки уротелиальной папилломы. Редкие митотические фигуры идентифицируются у единиц образований, ни один из них не оказывается, как правило, атипичным митозом.

Гистологическое исследование в дифференциальной диагностике очень полезно и необходимо.

При подозрении на диагноз папилломы одним из дифференциально-диагностических соображений является папиллярная уротелиальная гиперплазия, поражение, которое считается предполагаемым предшественником низкосортных папиллярных уротелиальных новообразований. Однако, в отличие от папиллом, они обычно имеют гиперпластический уротелий (более семи клеток в толщину) с волнообразным рисунком, состоящим из тонких сосочковых складок слизистой оболочки различной высоты.

Читайте также:  Последствия для мочевого пузыря после удаления матки

Важно отметить, что дискретные фиброваскулярные ядра отсутствуют и что васкулярность сосредоточена в основании уротелиальной пролиферации. Папиллярная уротелиальная гиперплазия имеет доброкачественную, нормальную цитологию пролиферирующего уротелия, общую с уротелиальными папилломами, но, учитывая гиперпластический уротелий, вероятно, является более близкой имитацией папиллярных уротелиальных новообразований низкого злокачественного потенциала/переходно-клеточного рака I степени.

Диагностика переходноклеточных папиллом мочевого пузыря

Консультация уролога. Во время консультации уролог подробно выясняет симптомы и жалобы пациента, выясняет наличие предшествующих заболеваний со стороны мочевыделительной системы и проводит физикальный осмотр, который, как правило, ничем не примечателен. Поскольку проявления папиллом неспецифичны, назначается дальнейшее обследование, в первую очередь анализы мочи, крови и УЗИ мочевого пузыря.

Сонография. УЗИ мочевого пузыря следует использовать в качестве первого клинического подхода для выявления уротелиальных папиллом, учитывая его хорошую специфичность и высокую чувствительность с возможностью обнаружения очагов поражения размером до 5 мм. Лучше делать его на заполненный орган, или на полный и пустой мочевой пузырь.

УЗИ мочевого пузыря

Цитология мочи играет минимальную роль в диагностике уротелиальных папиллом, несмотря на ее высокую специфичность (98%), она обладает низкой чувствительностью (34%), особенно к низкодифференцированным поражениям (12% для опухоли 1-й степени).

Цистоскопия. Цистоскопия считается золотым стандартом диагностики уротелиальных папиллом мочевого пузыря. Результаты цистоскопии могут быть разные и включают:

  • воспаленный или эритематозный уротелий;
  • новообразование;
  • нормальный уротелий

Цистоскопия

Цистоскопию лучше проводить одновременно с биопсией, это позволяет взять материал образований для гистологического исследования и определения точного диагноза.

Лечение папиллом мочевого пузыря

Лечение папилломатозного поражения мочевого пузыря заключается в удалении образований с помощью трансуретральной резекции. В некоторых случаях при наличии/подозрении на более высокую степень злокачественности папиллом проводится внутрипузырная химиотерапия. Также ее следует рассмотреть при повторных папилломах, наличии в анамнезе доброкачественных или злокачественных поражений органов мочевыделительной системы.

Трансуретральная резекция

Прогноз уротелиальной папилломы мочевого пузыря

Метастатическое заболевание и агрессивная форма данной переходноклеточной папилломы в молодом возрасте встречаются редко, с низкой частотой рецидива (3,4%), прогрессирования (1,1%) и смерти (1,1%).

Тем не менее, исследования показывают, что неинвазивная папиллома, включая уротелиальную, может рецидивировать в любом возрасте. Рецидивы могут быть множественными и могут возникать через много лет после первоначального диагноза, иногда с прогрессированием до более высокой степени злокачественности заболевания. Имеются данные, что такое прогрессирование до злокачественной опухоли происходит у лиц с иммунодефицитом, с иммуносупрессией, которая, например, вызвана приемом препаратов по поводу другого заболевания.

Последующее наблюдение

Последующее наблюдение за болезнью широко варьируется среди авторов. Время наблюдения должно быть пропорционально риску рецидива и прогрессирования заболевания, однако все еще существуют разногласия в этом вопросе. Немногие проведенные исследования предполагают, что клиническое течение как у взрослых, так и у детей требует агрессивного наблюдения. Другие предполагают менее агрессивный подход, поскольку папилломы в основном имеют доброкачественное клиническое поведение.

Ультразвук доказал свою высокую эффективность для наблюдения за пациентами с уротелиальной папилломой по сравнению с цистоскопией и цитологией мочи. КТ для этой цели не следует использовать, учитывая его более низкую чувствительность по сравнению с ультразвуком.

Программа наблюдения предполагает 2-летнее наблюдение с цистоскопией каждые 6 месяцев. Некоторые специалисты предлагают клиническое обследование и ультразвуковое исследование, повторяющиеся с периодичностью 3, 6, 12 месяцев после операции, а затем ежегодно. В этом случае цистоскопия выполняется через 6 месяцев после трансуретральной резекции для подтверждения полной резекции, последовательное наблюдение с помощью УЗИ мочевого пузыря проводится каждые 6 месяцев.

В связи с обычным доброкачественным поведением уротелиальных папиллом мочевого пузыря считается приемлемым консервативный подход, при котором ультразвук обладает достаточной чувствительностью для диагностики и последующего наблюдения.

Длительное наблюдение представляется разумным у молодых пациентов, чтобы помочь определить прогностическую значимость и потенциальное биологическое течение уротелиальных папиллом мочевого пузыря.

Источник