Памятка катетеризация мочевого пузыря

Катетеризация мочевого пузыря у женщин, мужчин: алгоритм и техника введения

 Установка мочевого катетера  – процедура, выполняемая в стационаре медсестрой и врачами урологического профиля. Катетеризация мочевого пузыря у женщин, мужчин и детей отличается, также как и сами устройства.

Установку мочевого катетера можно провести исключительно в больнице

Показания к установке мочевого катетера

Установка мочевого катетера показана при следующих состояниях:

  1. Задержка мочи в результате инфекций и хирургических вмешательств.
  2. Бессознательное состояние пациента с неконтролируемым оттоком мочи.
  3. Острые воспалительные заболевания мочевыводящих органов, требующие промывания и введения лекарственных средств в мочевой пузырь.
  4. Травмирование уретры, отёчность, рубцы.
  5. Общая анестезия и послеоперационный период.
  6. Травмы позвоночника, паралич, временная недееспособность.
  7. Тяжёлые нарушения кровообращения головного мозга.
  8. Опухоли и кисты мочевыводящих органов.

При воспалительных заболеваниях мочевыводящих органов показана установка мочевого катетера

Также катетеризация проводится при необходимости забора урины из уринозного пузыря.

Виды катетеров

Основной тип устройства, применяемый в урологии – это катетер Фолея. Он используется для мочеотведения, промывания уринозного пузыря при инфекциях, для остановки кровотечений и введения лекарственных препаратов в мочеполовые органы.

Как выглядит этот катетер, можно посмотреть на фото ниже.

Катетер Фолея бывает разных размеров

Существуют следующие подвиды устройства Фолея:

  1. Двухходовой. Имеет 2 отверстия: через одно выполняется мочеотведение и промывание, через другое вводится и выкачивается жидкость из баллона.
  2. Трёхходовой: помимо стандартных ходов, оснащён каналом для введения лечебных препаратов в мочеполовые органы пациента.
  3. Фолея-Тиммана: имеет изогнутый конец, применяется катетеризации простаты мужчинам с доброкачественной опухолью органа.

Катетер Фолея может использоваться процедуры на любом мочевыводящем органе. Длительность эксплуатации зависит от материала: выпускаются устройства из латекса, силикона и с серебряным покрытием.

Также в урологии могут применяться следующие устройства:

  1. Нелатона: прямой, с закруглённым концом, состоит из полимера либо резины. Применяется для кратковременной катетеризации мочевого пузыря в случаях, когда пациент неспособен мочиться самостоятельно.
  2. Тиммана (Мерсье): силиконовый, эластичный и мягкий, с изогнутым концом. Используется для оттока мочи у пациентов мужского пола, страдающих аденомой простаты.
  3. Пеццера: резиновый прибор, наконечник которого имеет форму тарелки. Предназначен для постоянного дренажа мочи из мочевого пузыря, через цистостому.
  4. Мочеточниковый: длинная трубка из ПВХ длиной в 70 см, устанавливаемая при помощи цистоскопа. Используется для катетеризации мочеточника и почечной лоханки как для оттока мочи, так и для введения лекарственных средств.

Катетер Нелатона используют для кратковременной катетеризации мочевого пузыря

Все типы катетеров подразделяются на мужские, женские и детские:

  • женские – короче, шире в диаметре, прямой формы;
  • мужские – длиннее, тоньше, изогнутой формы;
  • детские – имеют меньшую длину и диаметр, нежели взрослые.

Тип устанавливаемого устройства зависит от длительности катетеризации, пола, возраста и физического состояния пациента.

Виды катетеризации

По длительности процедуры катетеризация подразделяется на длительную и кратковременную. В первом случае катетер устанавливается на постоянную основу, во втором – на несколько часов или дней в условиях стационара.

В зависимости от органа, подвергающегося процедуре, выделяют такие типы катетеризации:

  • уретральная;
  • мочеточниковая;
  • почечно-лоханочная;
  • мочепузырная.

Уретральная катетеризация

Также катетеризация может подразделяться на мужскую, женскую и детскую.

Подготовка к катетеризации мочевого пузыря

Проведение процедуры не требует особой подготовки. Перед катетеризацией пациенту следует подмыться, при необходимости выбрить волосы в интимной зоне.

Медсестра или лечащий врач должны простерилизовать и подготовить к использованию необходимые инструменты. Набор для катетеризации включает в себя следующее:

  • стерильный лоток под инструменты;
  • пелёнка либо клеёнка;
  • одноразовые резиновые перчатки;
  • антисептик для обработки резины;
  • салфетки из марли;
  • вазелин либо глицерин;
  • пинцет;
  • шприц Жане;
  • раствор фурацилина;
  • 2 новых катетера.

Также может потребоваться ёмкость для забора мочи на анализ.

Перед проведением процедуры специалист тщательно моет руки, надевает одноразовые перчатки и обрабатывает их антисептическим препаратом. Кончик выбранного устройства смазывается вазелином или глицерином.

Алгоритм действий при установке мочевого катетера

Чтобы катетеризация не навредила организму, следует ознакомиться с инструкцией по её выполнению. Действия при установке катетера различны для мужчин, женщин и детей.

Проведение катетеризации у женщин

Установка урологического катетера у женщин выполняется так:

  1. Пациентка принимает горизонтальное положение: ложится на спину, сгибает ноги в коленях, разводит их в стороны. Под ягодицы пациентки подкладывают пелёнку.
  2. Половые губы подмывают, обрабатывают антисептиком и раздвигают в стороны.
  3. Вход в уретру обрабатывают раствором фурацилина.
  4. Смоченная в вазелине трубка вводится в уретру при помощи пинцета.
  5. При введении устройства на 7 см вглубь по трубке начинает течь моча. Второй конец катетера закрепляется в мочеприёмнике.

В зависимости от цели процедуры, она может завершиться на этом пункте, либо продолжиться промыванием, введением лекарств и дальнейшим извлечением устройства.

Из-за физиологических особенностей женщины переносят эту процедуру гораздо легче мужчин.

Техника постановки мужчинам

Постановка уретрального катетера мужчинам проводится так:

  1. Пациент ложится в горизонтальное положение, на спину. Ноги согнуты в коленях и раздвинуты в стороны. Под ягодицы подкладывается клеёнка.
  2. Половой член оборачивают салфеткой, мочеиспускательное отверстие обрабатывают раствором фурацилина и вытирают.
  3. Катетер берут пинцетом, вставляют в уретральный канал. Половой член медленно и мягко натягивают на трубку до продвижения к наружному сфинктеру.
  4. Устройство медленно опускают в область мошонки, до преодоления препятствия.
  5. Второй конец катетера фиксируется в мочеприёмнике. Специалист дожидается начала оттока урины из мочевого пузыря.

Уретральный катетер у мужчин

Дальнейшая инструкция зависит от того, на какой срок ставится катетер. При кратковременном использовании после оттока урины или введения лекарств устройство извлекается. При длительном применении катетеризация завершается после введения.

Если процедура была проведена правильно, болевые ощущения отсутствуют.

Как ставят катетер детям?

Общий алгоритм установки катетера детям не отличается от взрослой инструкции.

Существуют важные особенности при выполнении процедуры у детей:

  1. Катетер уретральный детский должен иметь малый диаметр, чтобы не повредить мочеполовые органы ребёнка.
  2. Устройство ставят на полный мочевой пузырь. Проверить наполненность органа можно при помощи ультразвукового исследования.
  3. Обработка медикаментами и сильными антибактериальными составами запрещена.
  4. Раздвигать половые губы у девочек нужно аккуратно, чтобы не повредить уздечку.
  5. Введение трубки должно быть мягким, медленным, без прикладывания силы.
  6. Извлекать катетер нужно в кратчайшие сроки, чтобы не спровоцировать воспаление.

Проведением процедуры у детей, в особенности у грудных, следует заниматься врачу-урологу с педиатрическим образованием.

Уход за мочевым катетером

Во избежание инфекции мочеполовых путей за постоянным мочевым катетером следует тщательно ухаживать. Алгоритм его обработки выглядит так:

  1. Положите пациента на спину, подложите под ягодицы клеенку или судно. Слейте дренажную жидкость и осторожно извлеките устройство.
  2. Слейте мочу из дренажного мешка, сполосните его водой, обработайте антисептическим средством: Хлоргексидином, Мирамистином, Диоксидином, раствором борной кислоты.
  3. Промойте катетер при помощи шприца объёмом 50 или 100 мг. Залейте в него антисептическое средство, а после промойте проточной водой.
  4. При воспалительных процессах мочевыводящих путей обрабатывайте катетер раствором фурацилина, разведя 1 таблетку в стакане горячей воды.

Мирамистин — антисептик для обработки мочеприемника

Мочеприёмник необходимо опорожнять 5-6 раз в сутки, и промывать с применением антисептиков не реже 1 раза в день. Катетер следует обрабатывать не чаще 1-2 раз в неделю.

Помимо этого, необходимо тщательно промывать половые органы пациента.

Как самостоятельно поменять катетер в домашних условиях?

Выполнение замены катетера на дому – опасная процедура, способная нанести органам мочеиспускания тяжёлые травмы. Самостоятельное проведение процедуры допустимо только для мягкого уретрального устройства, и при серьёзной необходимости.

Для замены устройства необходимо снять прежний катетер:

  1. Опорожните мочеприёмник. Вымойте руки с мылом, наденьте перчатки.
  2. Лягте в горизонтальное положение, согните и разведите в стороны ноги.
  3. Промойте трубку устройства и половые органы антисептиком либо физраствором.
  4. Найдите отверстие баллона устройства. Это второе отверстие, не использующееся для вывода мочи и промывания мочевого пузыря.
  5. Опорожните баллон при помощи шприца объёмом в 10 мл. Введите его в отверстие и откачайте воду до полного заполнения шприца.
  6. Аккуратным движением вытяните трубку из уретры.

После извлечения аппарата в уретру вводится новый, согласно приведённой выше инструкции для представителей разных полов.

Важно!

Менять мочеточниковый и почечно-лоханочный катетер должна медсестра. Заменой и удалением надлобкового (мочепузырного) устройства занимается лечащий врач.

Возможные осложнения после процедуры

К патологиям, возникающим в результате проведения катетеризации, относятся:

  • повреждение и прободение уретрального канала;
  • травмирование уретрального пузыря;
  • уретральная лихорадка;
  • инфекции мочеполовых путей.

При неправильном проведении катеторизации возможно воспаление уретры

Избежать этих осложнений можно, если пользоваться мягким катетером и проводить процедуру в лечебных учреждениях, при помощи медицинской сестры либо лечащего врача.

Катетеризацию мочевого пузыря применяют при застое мочи и инфекциях мочеполовой системы. При правильно подобранном устройстве и соблюдении его постановки – процедура неспособна навредить пациенту и вызвать дискомфортные ощущения.

Источник

Катетеры: показания и методика катетеризации мочевого пузыря * Клиника Диана

Катетеризация необходима при лечении или диагностике заболеваний мочевой системы. Многие люди боятся боли во время катетеризации, но в настоящее время процесс установки устройства проходит быстро и безболезненно, для таких процедур используются анестетики. 

Уролог разговаривает с пациентомУролог разговаривает с пациентом

Узнайте, как установить и заменить катетер? Как ухаживать за катетером?

Что такое катетеризация

Катетеризация — это процесс установки урологического катетера — тонкой гибкой трубки, соединенной с резервуаром. Трубка позволяет моче стечь из мочевыводящих путей. Чаще всего устройство вводят через уретру в мочевой пузырь. 

КатетерКатетер

Бывает, что катетер нужно ввести глубже — в мочеточники, чтобы очистить почки. В этих случаях устройство не всегда может быть установлено, как описано выше. Его вводят через кожу непосредственно в почку или мочевой пузырь (через лобковый симфиз).

Зачем вводят катетеры

Катетеризация может проводиться по диагностическим причинам, например, для проверки диуреза, введения контрастного вещества во время цистографии или физиологического раствора во время уродинамического исследования. 

В терапевтических целях процедура необходима, когда выделение мочи невозможно естественным образом. Ее накопление в мочевом пузыре или почках приводит к повреждению этих органов и увеличивает риск развития инфекции мочевыводящих путей.

Катетеризация: показания

  • Катетер должен быть установлен в первую очередь, когда моча стоит на месте, что может произойти при доброкачественной гиперплазии предстательной железы или при камнях в почках. 
  • Устройство используется при травме промежности, что приводит к повреждению уретры. До заживления органа, дренаж вводится через брюшную стенку прямо в мочевой пузырь.
  • Катетеризация также необходима после некоторых операций на органах мочеполовой и желудочно-кишечной систем.
  • Катетер вводят пациентам, находящимся в фармакологической коме.
  • Устройство помогает рожающим женщинам, если они не могут опорожнить мочевой пузырь. 

Лежачий больной с катетеромЛежачий больной с катетером

Во всех этих случаях катетер вводится не надолго, так как его присутствие способствует инфекциям мочевыводящих путей. Но некоторые пациенты нуждаются в катетерах постоянно. Например, отвод мочи нужен людям с нейрогенным мочевым пузырем, при неврологических заболеваниях.

Процедура катетеризации

У большинства людей катетеризация подразумевает введение дренажа через уретру в мочевой пузырь. Если процедура правильно проведена, все обойдется без травм. 

Катетер покрыт гелем со скользящими и анестезирующими свойствами. Это вещество также обладает бактерицидным действием, которое предотвращает инфекции мочевыводящих путей. Сама трубка стерильна, но может способствовать миграции бактерий (например, кишечной палочки, скопившейся вокруг заднего прохода).

Катетеризация проходит легче у женщин, потому что у них короткая уретра. У мужчин уретра длинная и в трех местах естественно сужена, поэтому, чтобы не повредить ее, эту процедуру необходимо проводить только в хорошей клинике у врача-уролога.

Удаление катетера также проходит без боли. Но первое мочеиспускание может быть довольно неприятным (может сопровождаться жжением, легкой болью). Некомпетентное, слишком агрессивное проведение процедуры вызывает боль и может даже повредить мочеиспускательный канал. 

Читайте также:  Солидное образование в мочевом пузыре

Болезненное мочеиспусканиеБолезненное мочеиспускание

Причиной дискомфорта и воспаления этой чувствительной части мочевыводящих путей также может являться слишком большой диаметр дренажа. 

Катетеризация: как вести себя дома?

Большинство из нас видели, как пациенты в больнице передвигались с мешком мочи, подвешенным на подставке. Но больницу они в большинстве случаев покидают без него. Однако иногда процесс заживления после операции или травмы занимает много времени, поэтому больных выписывают домой вместе с катетером. Как они живут с ним каждый день?

В принципе, пациенты с катетером могут вести нормальный образ жизни, то есть выполнять легкие физические упражнения, ходить по дому, гулять или даже ходить на работу (мешок для мочи можно прикрепить с помощью специальных ремней на липучке к внутренней части бедра). 

Фиксация катетераФиксация катетера

Тем не менее, при наличии такого устройства нужно много отдыхать и не забывать следовать нескольким правилам:

  • Прежде всего, необходимо быть осторожным с гигиеной. Тщательно вымойте руки с мылом перед тем, как опорожнить мочевой мешок или заменить его новым. Также важно позаботиться о гигиене интимных мест, промывая, по крайней мере, один раз в день мылом и водой промежности и внешнюю часть катетера, чтобы предотвратить миграцию микроорганизмов в мочевые пути.
  • По этой же причине не следует без необходимости отсоединять пакет от сливного отверстия.
  • Необходимо регулярно опорожнять мочеприемник, потому что моча является хорошей почвой для размножения микроорганизмов. 
  • Людям с катетером следует больше пить, желательно дезинфицирующие настои трав, напитки, богатые витамином С, например сок черной смородины, клюквенный морс. Низкий рН мочи ограничивает размножение микробов.

Замена катетера на новый

Пациент, вынужденный носить катетер в течение некоторого времени после возвращения из больницы, сам не может и не должен его менять. Это делается урологом. 

Врач учитывает многие параметры, включая материал, из которого сделано устройство: 

  • латексный катетер необходимо заменить через 10 дней;
  • покрытый силиконом — через 3 недели;
  • из чистого силикона — через 4-6 недель. 

Иногда катетер необходимо заменить раньше. Причиной может быть засорение трубки, утечка мочи или признаки инфекции мочевыводящих путей: повышение температуры тела, боль в нижней части живота. Во всех этих случаях нужно немедленно обратиться к урологу и сменить устройство.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА

Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Источник

•´¾C¥ô‹[òi)&æ°r¹-Žsy«Â¬Ÿ×^B»?¦äüï74gÁn:?ñý±¯‚îBýBÁ0Lo
ÚÁft 1V˜÷3&¤ýOû)d?2
IÖÌ0˜‰*¨-¥_jˆ И²íæÁÉ%¿äòQ
¤.L«…
Z(Í×íµ2*«ê Aj’‚6ћvUÒ¸ÁdӉA|
©9´Ç¶5½mT
½ÈA.† ±KwÐÕHëG¥G)Êè!fà §Ön¤»ë7Œ¥®b,š/$Òù
øÊLvÏmg2¨KՃÂsQY×gä1Íí +·Â~vp:îdDO€ñ»{¶E¼9fZ
dÈÑU ³8YÖ¶ŒögØLm²SwÌÎ* +êR艞F2ì:[ÑY‘¶ËÆRþ
ӎìžI¤‚öÉúè±j¬5×ٜ šê´ÌéXm
‘+6œ·½‚4>vümÂÒéòÊ8,-gîìšb·ÔšÒ}c¶v·a8{»áõ&{tÂÓ¤±Wóµå荲3¯blUVpýH€¨†ÒQf}e ½}…£ÅmåG»;NàŠà-ÃÂÔ°O}t¿v“öÔZï•oޞ) ›í^.×`»½nՕváí)ÓÈ-Þ3%Íö¥ÂUÝ>Þí#êØjçc¼HüI¡ÞLÁŸäeAÈ×u®Ò¤º²T4Ä¢µbϛK‡×aP»Ÿ×¿.HØ»Ðiû°»¶y­iÌÕ’ÀÂÿÊh¸.1Ý]Ü2¾êEqšÞbÌ[“Èú)qW¼˜=¼é‰Î/S…¶ö]ívæiF7:‹ŸÈa#ú)bJy³ùëolj´ºµ•§¨œ‰±5ý^­k˜ŽÃª!ÜW=»GÑõØòB­f×¢¿häZ‡/á/ .N©]2rˆ3N9¯no¾¸´©xø»G®ç¾ÜÆn} ŠçéҌ¶e*ˋÀ FºX¦~’á™#R¡Ðõjú(taõ0Ž5,Ê¿¦dÓWݱº™Þn.Ù*²b:4Õnþ°Á®¬³_ÞÝmT+TøZ¤8¡Hܒ»›WꣿE>‰èÅÛÉU‹e.ý4©í×7+žæUÇ{ƒ§y£É}%!»’IÝ![»ëõ­¬`·äºúl´6¯^ͲVƒÞˆ‹vûÔÒÌb×6j ­uveÇÒ³j˜7ϹŪ´j·+vÊʅ„®’ÌåYMÂ[¥Þ×u¨pçJ®×|ºb€;]NèíֈÛU:×e—ªõЪㄗóœ@…ì†ÇòÚwê%‘²¹êÅݹéfÈø»}»ƒî{tVmï¿&q¿¦º4Q•À‹!k½¢*ä½h“ÅN[sÀ}øäŸH•eQ#‰%Y‰ÙŠðzeÆ*°G˜ÛD©Û[9þêûŸýý}ëË-!’Z‘xf¹›µdoÝøÜ;–Á©%¡cÔ;jYʉCÐrâþÿß·]
endstream
endobj

3 0 obj
3658
endobj

5 0 obj
>
stream
xœZK‹¿Ï§è³a6zuK
ÃÀÌîÎ!7ÃB&·Ø Æ6ė|ýÔS*I½/cøokZªwýªJm÷ä—ÿþ»¸ÅÁÓº¯Oa)É?•åϟOÿøaùãôã‚oK¡—qɾíîi_ŠÛàøï¸È°Xá§ß–œž’]xً(gVXì9óÂRûmùÏé—N!F¢ÉpµV¢rTö¨ÂDCL•›%’Ö´UúkZÁJ’ê³=¨r0Q  Rvž0 ɲ‹O›šQMd^¶™7»j#K­3‘2@¡•$¨.ìÁúf¯Ú(KΘH鳉”h;«‘ô¨J²“‰ôÔ.&:PaË;Q/ÃJ•GT€÷´ß+’yîHñ•6ÂåXUþD¼ž òV’zÌ^¬GqU…¬Ÿ÷™7jñUW‹%hP,ŽEÚ³=¨ošõ•]£f4†„ ÅEÐ04/Ư̂¢*K­7‘0m…(Böh}Sš‰„Ÿ%hM$D]!J†¨Ïö ¾)ÍD®Q³&*…QŽ`’3®”eƒq¥®V„À¨€+¾·¤ÄøP6ÐVš½„° P”«„,°Á5B¨lÒÝ,ê1â_Ó Kƒ4CÙ ùï§ç[Ò÷ˆ~âPN]mhôpFl>ë2JìËlWúܘƒB¿x1AçOëgåT”øA¨hEìJ”ÝŽ
Â/¶ŠTľœto1±GKÇðfYÅÃbbŽ uƒÃŠ’=”9Aˈ°²Á  YŽ&Û0àҘUÛ|€d´˜¼éò©%çb¡ï]k­Hê[Lm
4¥uéڗÓA/2ÖÁd*Õq}˜k‡TΣB8ÖªÔבCt‘·Ö·ÓA©±>u8l€Ë€NC±¥+§wp¾uk¦ï’.LsÁ¶]ó±t=ÞÜ­õ½Ž’Ü+vˆmºaéú£¹Óé{!(q¥±Eº+ߋé`æn¤ï”`“^aWú–®¿˜{…¾Î*ÉRFšŠa+Éҕæ¹ÌòÌñÞDR‡ŽûۉŒ–÷¯ßþµü햷_.!_ß~=½¾áž}ÃÊ1íùéâüõ..ÃÅßðÑ;w¿–KL×|qüìîðS¾®W®ÞñV~‘®çíânîðòâüîŸo¾ÁÌÂù×Q8ðâ ZB’Ä.^Ï Yœ=ü¹¡½G¡éĎg‘@LÞÅW9i$c¦[lŸUé+ JûÕÇ«ÚwXí»:/ï˜D$ªé_švaÍý¦Ê)>½r
Û%fl_46™¬áÙ6Â*:!TâAÚ4ØëîôÞ{ÞvcCmW_Ðý·ð|L˧kÈ(PXÅ®(÷:´3ªèšÑ,‡VUsâÁUtI»wµœHNâ¢T #ºzölxŠ@Áü5èi¢Ö…ehf»5§R$’R•¤06²§c²¢Ò±+¾&Òë` £(ƒl+ÛÃM}¿ž³F÷Ëp«ƒŒÿ,àÚ¦n»~šýà‹Ð»/¸­ãˆÅÐ6ÍDë.®4~ž‹$ølĸNô~TyÊ#LYŸè1¢)ÊÕI_Waòïç®c
¼fƞk›šçîÓÇùÍ Y2†Þ¹„ßG‘}­Gލ_ÿQ“$B¾”z8 ÃüÛ.)»žýÒL¸Æ
ۉÉ:]-R#4ÄÊÜ»}ä]ÅÆP_BâO‚ éNìBáü
½…!Y«¬’°£‚
þ¶‡Ñá6ÔÔyÏO—à4’ˆ¦³¤#CÁ¾÷ÁÅRX½ËÓJ+AÏ«XÆ»my.{˃Pkwg^Ä@Ê­³jC@Š‘ã¤b1•‘JebªR†2‡!Y«€–Ã2Østg—§€
´Äo’Aâ6Æ …›Ën/Hï6ËÙCûGV¶H+ùÏqä5Æ,{)¥¥‚IºWÈ8ï}ü†Þ’B?8è‘{ú¼×Uíšðë~ë9Éwа¶QÝcO×îÜY‡Gí«èÔf÷·.ÊþøÜGÇ£ú¡épPÁæÆb砜§!֊¯X™ÕÄ=J棠äZl=°±§ ¼Y|-sRWQ ÇFbz¿U¢ðcîü’ØskEGkD„Mñ2
Ě
ˆ*^P…ø_ž%€•»êŸÔG[b™,¯,úž¥fzÒ±Zͦ:òL‚Ó»¡À9!ø)¾ö­Ö½«‰&Ò|9®TRnÑ·Á7_*xÎ9Œ¯´ç¿’Ñ`ÔzI—ÖfVFV‹ñ¼Ÿ¶Ç¸õåŽgåZèà+å8ån½jUåþKŠ¦Ñ÷C›Z›^ósiIS«MgUÀÒž@°ôÑÆÄNû”º„´ í
~>·z{NZuxòBU؟lÓ»t”Í;™ÛGÔ¦aJ»¤Zõ’@3*¼uHsµoŒØ±³Ô
ۜAb

­8rF ¦ó؈˜ehĖPʔÀ$‘DÐ]Û ã/LÛEÁ}¬ìqócØt`-!1¼ÞIr‰¥DòõOI1RQ–7žkÎìuˆ?±-êÖxc(©¯ÂI1iw§u ÛõÚ]JÎIlð¨Œã“ì,Ì´ð^þ¤*ñuï¥uD=Ø6 Q1ø
è*ó/øçu úä|Ýè^ý³
˜iÁÈ60-»ðz%ê™9jþË/«èpp7tjʾt)K™R6e7]Ž›$¯Û¢G®ôr*„¹m?©ØðíãÀp!èÝwsjõ↌À÷2Œ®æ«aü8zP¾8#R8‡Ï¾&ŽkýÚ©0}¯Ñn3ľéR£/Ù°ÓK³Ð§É=[Àïsóñ3xÆÑ/@æ¶Å¶^öªŒUoSÔ÷Ó7]·è}ÊX·æMÃuâàK集ªfÀ*¼vHY±®]|cFóðK–º™T¡Fg7‡•¿R¯Þυ¥ý¸>ÒXÉ!w£4ïß
µì‘;ÏÁ:ìÑMê5›^ȯYŒ×æ. +?ÇßÓƆJgêQ…C¿¿Å|íP-§õb6¬­Õ˜n@SgUó*(ˆs–`jó·%6ÊÍtú0äù(=YcKóˆd’ÉТd 9üÖ7¯ÌÆ~¾˜k°˜Ó´t7†Ï§¬‹ï»jý;Ýë +6zçÓê¨ÿê>‚®¯ÅCwsKNƒ©»ñÔñb>;$+=Z?ߝù¶[¬($Vª˜Î¯Ož>‘iç
¯KµŽÞ o
¡ß´ŽÛŒdõ’@Ô~ŸM®&®lý, «Þåq~y C+sõ|»BÐìåÑG™O(ª1õS?ÓðÀóB%veX’KòAœP±|ñ˜¿ÐÃ¦´í»µ²lÄ×os]VùHBç^-âÇ#´bãUíh©‹/cÐ;Nƒ ǤX°ôðE
ŠÒíÎ@Èý¸üy>
stream
xœ¥ZKk·
Þϯð:€§zž`°ç±è.ÀººkÒ¢H
4›þýR$EQ¢ÎØ7A€›±-éˆ_Éã^ýé/ÿ=¹“ƒ¿òž_ÃiKþu;ýþóËß~8ýçåÇSùu˯Ž§5xùѕ§ßÿù²»×ý´¹¶ÿV>¬ð!ÃW¿žÖôšôÏËàCä=>ì¾èÓ~=ýëå—^BŒx&= |Êr(oåz+_„
1ÉÓôqü„œ9?§Ô#icý[o¬÷ Cဧ>®Ç ›eØá•3 Sa࿟²¦·ˆ‹ C¿kèT¼(D[äoÙD^ÚÝDFÑ`С,śÚنÏ^Än©¨S•ö{킷whd”±¼tf¤À­öׄHÜáP!=ic}ÂðRo‹Å¡Âzê¬ôå¡É)ã9u +¸§ÎF­µ‘Û9µøíýl‡ß×=ÁïßþqúËg8ùpúöË%ìîýúíß/ßpY^§Ë~º¸ë9ÜvõŸ]‚ÿ¹p
ÿċ‹×à.ðíy¹¸›{ƒhÉýê×Kø¼z‡[·²ÒîTV,eÿýzö²É»ëy½¸ŒçÄë9ÑÝ
‹œy–‡ŸoÞ捿Å?=_ÃgøiÇo1ùX®GÃýÜ«|½Ñ˜ð²X„»žáŒXμ]ÿþí¯=2›p‰kŠ
“{ïýYŬ€‘‰Ýïîp±õšq±+Ùx3î¨Ç¥Úþjú€ppø¤/q¢‰ˆƒT!_»#P¼‹+¸Ü4®Åªgâ/åßÁ0‚ˆ{‡¤À@â÷䌗ð1( ö×õ‚òžÛªr%w’±6±0^fª®Cæœ#øNoÎëĜÍ2PÛ½ }×Çè84;Æý¬€./֎KodY™ïŠß±”ÍpôþÀfÉV9±œ7â
°á
•„Pûö¹ìA^Š‹ÑÙ7¾ÉD‰€Ý2ÀGÏöôÒ)ùQ´èø2ì͹›ÕLg!›t›èÌ,ƒK¾³§VKW®ñ}q‡Ê–K›o>ӄ̔~žæ{ϸ¤Ydõ£û„„°¡ßӊ×ä*˳וÁéa?¬»¡µ$:´íSÏѸCÌFêeß^G¹“•Û.|G·Ç ·]ÃRƒûÒeõõäèäÍٓoå¿öìÂtáOÍmõ±1Aú{W‡¦¢ÉÁ¡úùÏú
ÈþO@¹Ñ[ÁËHÅ÷ëƞ$¦ÂAàöb̯’S¦±¾¿lɄB>#FM>|@*®ÃnD±¸‹Ò*¬(R”ë^c¼P@òw-
¹%’½wê³2{u«;¯GÛNŒ¬«`Ë%)ŒZáWgGIýŒ’­Ög»!>áÎQô-Ò¨œ_)ђ
¿

´ä[ÊغÀ=¦În%•cIK»[͟ÍáEº$F¿p¢N¥j°
ÍëPä«ÎqþVά.ôй©…¥+nUA)£Øœ’L…PяÌ{°‡’­á)¹dë ÅrÁî,«õÅYª%˜ëøDúiQ›*¯$ñ¼ñcTŸ—Š‹êeJ}¨ªµ ëý·¸LÇ«W-Qٍ8¨*žì†M£¦) …;×÷sËO‹jTq‘¸c56ƒ Ÿ+3ˊ!ɋ5¼’›Ó*.Û©…›ÿ#“»9ÄMòIßBØˆÐ1S…{‰Z:—µü¥‘M™K¡Ã,¿ÙÚSÓ6©Ž8|_ñèÝë#>ÅÙ¨eש·ø¦ã`濎*.¾°M4>,+UöµKa_ C7#õËõݧÀS=
ð/’“¸}Ñ×ôÞ­åÈ8Ô¢fÙaﮙEõøÆ$¬žv‡À¢Ý=2ŒuJ¥÷)ù`¼dEÐêݵP2¤ŸT×å™ïȎ-p
4m“®áœÜ
«ƒÈºþ)ò$
®£Ð„Ô
Œ’¸êѺ{¿Ib®*j;Âmâ-Ô­¨:
œ»õ–Ø­õÍtÅÄ lÔm)Y›¸*Ü(N ]ÍY´²ÊQ|Ijêp/hbþRíd®ø/•)”Œ ÿ€Ï#xÐUÀ«
m…iÀLi?(*5¤ÄEò¡RɄ{a­tN×{¦a(újõXóÐuCp0Œið™ÄÝ
ëÞËá_?jÏlàÞ4‡]²™ÖÔxüXƒ:ž$7×r^åEùUE¿1gŠ(ÔÑX8cÝXz
aÎ×þ˜ok.÷k³þælp]š2©c¥Šû¼Á,ÙFÐl ÜOm9³^³ˆ7­=‰«›´!5N1±·»&ü]ò„×S
}yՆ#ãìZçĪ?¨ˆúûqO#Óæ1™Ê؅zÈèŠÉT1)¥Û®87″kaæYŸÏÐJéü3{]Äêe!3È!ñÔÂÉ×s§)L󆗆
s4Ÿ¸¹õ|ä ­ÎÎ¥±jË?EL‡z·EN¾{«Š×Êõ8¨Õ^C2L?ƒµH,ëÑ Q蝠[ᭀÅ̇FšãØä#Œ¡ìŸ.Ù×6ÄCë]¨ð£³íÚ×8ÄӉ¨aw“rR±è#QdI†ÃREL¼åP€ÕtXP;  IC³ŸMO”ÞBc6!·*8± w!ŠÒüX6 ‡Þ…íLؘA%d[#’Ýø¯Ò4NÂŒÇ DÈè5ƒqš·˜«÷öµÙxÑ.Tõ;#qPtu$h.˜°Ò‡ó‡ƒÑ‚»tdƒqاt²yiL~Ž§.õý
Ӊܵ7m5`ÂÒ[c ©‚t1–lĘM:íÂRR##ÿm9ÿϼuÈÆέ£¯žWœ@N¥êj_…éâÞuÆ»SÄ,2Þ¸-S±€]F´¿»ÿ¢þ;:,(ýÌ´sC=Ò/$¶/D€èþè‚ôüò¦¯1Ùeš[soŠüó­%9E´L“ê‹Li±™Ðg‹¿õY=ÏP/xtjßæ‰FŸÚ(³©ôÁ¬ùˆ·Y‹vøT›Ó_sÇÅ¢ê¾Õ’IVlÝÕ;>Ãä¨O:¡Äª}Wݝˆ’€ÜÕyÞ:©èC0“B»ºÞCÓ5§T¶éSȃç;éÝi¬Ãú¡©Ôj•mˆ~ËAvκlWùk¦5‰RlÌsz¼è‰ªd]Šý®^«ûú2ÓòÔïv@¨äV3Ýu鋩žyÁŒ™ÜÁðP¦bß7—êZ®¶o>¶„tm«^nóR0YD6;*5,6å̔&I‹ZQºÍØ·hi|•ÑáÔ¨väÛߏÅybUsjm•—Í`pÚ=ÈüòγձæL÷.…Õ~>ÝЩUpÙäÅ
n“g4ûM»Û0—ã˜Û†%VÞ4™~Ue2ž õ­|I¯M*#l‰k»¦gª.Òï0ÕáÛs®èxÖFN5g¥¶°ñ11{?Ž÷¦/EÚe†Ðݞ°ÑÅđǍ’¯ƒ÷ôMWɇc§ùhDûëkfΎ.»’^°÷Ô£¾VÍ`³äÙfÅ°¤!ڕ7ù—PcX͝ƒ¸¤ñOÿÛ½
,
endstream
endobj

9 0 obj
3056
endobj

11 0 obj
>
stream
xœZɎ$7½çWÄÙ@–µÆ$Ȭåà›|hø6ãlöe~ÄUԒUÕséJEHùD>RŒvO~ùïé¯Å-®üÊG~
˞üÓ¾üýÏÓ/?,ž~^àmØryï㒣{Úô½ƒµËßÿ:îéXv· À`+ƒý¾lé)فçieyM.ƒÃÃæ4°Ò~_þ}úí‡SˆeÒ0Ê*”—òÀ.eEHhˆIw³âx‡œV•Ÿ,»i¡ü¶EZ$€d»*7@Íâq”·‚@dž§™7»XÃ+­H6 ÕD(B¤»Tßì‘,ÚÕÖf0Jv D(€TۅòfGˆdÍÎ5âI3o¼(zãEfàyš¾a/¢5Ƌdš…È[/¡„7^$Kùx-²~ÔìFyëG»ð֏d!½/¢5Ջñ¨YØւ@4£èäpÒ@DÓ»$ˆVZ‘l Š‰H^¨ƒºÕ ùl`ŀD>…Œ•¥Ù¸Ÿ,%Mh‚H¶¨òxC2œzú©¾ØZä˜è‰éÔPV•/QÐÇn=ÈÖKQ¾ø¯l¶‹ü&
ÌB‘o£@Ph¸9üÈÞ«ú.¤Ý§!ƒŽ&÷,–ß’Ý]Ã3»Xrœ]ËMØZGl]Ôxýb™å!KԓšL0gǑ95?&ɦçêÔòè”]FæQ~?M¨ºçºÔðVd&v—†O¨®¦L“ü8ŠM–ç›°4‰vL™mº‘{݀-²,ÙðçÒ$©1á´dM»­Q–cöYŠéš
¨G啖O÷÷‚/踩¼ÿÇòã[^|XÞûvqoÞ]ýÅÝ®çòo¸úíâýÕNj×s¸¸—ò’~úˆS^®ç‹;ÊßTþnWŸ.n‡…._Ïf„~ÓjwqwZê
ØÝ3ŽâuE™1{•æa•_q^O…óÿ±3[„Kë6îõúëûO§×wƒÍî;dü†»P# †„qùº•Q@ —p”µïÿ‘iy›NûÊ Ð; ‹Õx6 ñââ58Àâ»ä…¦ÜÁ®ð†*–¥;Ìô0.3VX/ªê¢rÈg‚i…™gŽðuÃ^€ëÍû²hç§øÓ³>—W
¼ÅT0¡(ú»¢ !“cqù™¸¥hP¹ ¨ù›*‘e‰7oÍ/.芭’;PeçŸBLŽ«­¿ê‰”aÞè!®@óbWȗ~°x·¢0h7ÁQÎÇÇ ÅÖÞ5‚š®—C‰Ïc±3^ÂkwÌ;ÄïvA{Ïu¨äîdÖ®>&“òèÐ!W¨Co‡¦•c»ÐwërŒŽCÇcÜÏøNyõwœz#ßʤ+=ãÅEôñ‰×R4l*äõx 6ÃôႌdßX“É!ú>º‹Úٞ6 E¯p†Ža(ãbÁQƒËcøÀ#ŽqtìTŞþÄÖc(è6žØ8­(¹3_xÑPÙAÿ1NÒMÏ&Ñ@ãR
}“’…V=Š&Pè Á½c†‘ù‚3ž „³Ä€÷³“X÷4á“þ¼þQÃܺ~ƒ(„~gdð9}1)nôJ ©A›zåd‡Ö¶Q2″h؊»À֛77PˆáC€LÓkª
&¨ (½lÇ
@ð#Z °KC¸¦à„_ý¾X¾»ýº‚‚®q†æh Ùþ2zx^{NJ“$;NûvI¡fÁЯÙ]$¡5™Ò’¤˜ð*Îy¿îP¸€&.­Ï ¦;™øfØ·LRNnLîîœE™«êñpþüî[Dy»ÑRì³ Ê£ìèý
mJ
…Õ·Ú˜1€Gw× â¿DQF}÷òj¤|Ãëx>´[ÉÑ.ÈI/6tú¬šÄ‹ˆòÈD8Æ¢ë£ÌÊ qöå(“T>ßB¨OX?‰ ØTüfEx¼C¨Ü%RBiBôžÏÞav`êLmb0µ–”–I¾º½8OÇ!TˆúZ’x¼)
”¦žß1¯d¿HÄф£û8?°*ñ“¾ÍßXnøR feô¯’5svX,×Zh¥ëL’yß2|OrœVrÂ˵!ê !£è`µòroZKRæ
Ãòƒö•‚ŽVâMʒ#2fR=ö .äU5’dzË[ïÅ
9å΂’­õC­CRò¯ñ¹J ˜-5d_Ÿ³ÖŒ-‹÷Ò5WWÀ]õs2fےl~{iëT ÐûÈêF.ä¨% v­÷Ѧ®ó*ª’&gG½`j¦ H•÷^r»Õ3D†Y¬ôVïtƇª5•ÍˆGZ¢c=îlÎb»ì†ç0em§ gÂZ—0·œ$LÞ±¸ï}7a7&§±ê•Û59==Í+¢ÕqùÐFsc¹¬MUèÆïݼLèf˜V6xáõ¬á@JW}õ6ˆ¹s“›„Ç2¿K”»§Lʋ)صˆÒ„:»ær.|Èzá«f5§ y΢^F•šêJ‹à+%1F½DÓžtxE°Øºü(ý’lb·§ø:žâ8Moõõ­
“Z–ÿòáqù-¥åT[Y7Ý«r[¦×ÀN5™~Í·Óæ…j÷ïƬåDÀ»Ÿz€‡Û»~($÷OÓö58á
y‡‡•ŒHÍÃþôõ“æád”dÒñÜ[+z²÷¡(þ5_e»Bã,LëÌrEÂÄr-1“^‘ø4=ÂOszuniÏQ7jº¥Ù2¡
Ë%¥8²Ì¤âƤ 5èwx»±s}ôL5‰.’º²×n—¥æU—Ô¶¥MnR¹‹†äòP*s¥SÍÏx™¸ø×Î_¢ë;—¢úٖp)…Ròç$XðħÁqš¥ŠÝÖ©ôöoú¹Mö=Ut½ÅS‹PÚÂlì¬s¨××¾Á3HZßñŒÇ)Ë9%¹0´+¶Ò±†–ÎÖ]~«Çb$nÐ5ŽûþäûÆH=‘jœqtEŠ~]ëÕ&åYñR»a >ÆÜ௴Tû{²¦‡4Õ¢qÒtOCm°ýu^¡Vê/ø¡cÓt†wûŒÚüÚ ÔRÐG߃ˆAKŠ¥ƒúƒjõóXRNAk6l7óG½—@êÉ]j§`âr‚lŸDà3âÌ
ø”=jºÇ‰Jˆ†¡‚i·œÃ*SìՀŒÐ^%¼3+OæÃq´¥iP
@-òö‹G»…‘Å?욵OÅDЩ_⏆kã
_¥?vY
鸥Ágë]Ø|¬úNî˜ÑB”bIòm4Ÿ
¨[ìs-y4IËm0Îåã´o—ìµÄKŠœC2ÊúXŽªù·7_j{°c®Zqñâãhƒ¦Z;÷ØgNÜ#’ÍÚ±5·÷܌÷7üÃdqΫ>j¼]>æJÙT¯R|÷€º7kÙ0Ûií#{Âíʦ¿pNG«a-ˆ&7¬Î¤ª4ÖûI^Ø~¦OCâŒåúzô9Ì7A/»—+ñ¢ôÊÎÛ¡4ÿlûû¯h36Í/ÕãÇwý ˆ³õ3ð‘lŽjê {ùrl؍c_ûÆtq€gæŠþÀƒ ›Ü’k;ëëg*Qú©ÏœÃ*Q†ÿºP¿Ðó-®Šµ0 Ôë9ûãO—“¡_{
©–€>Ôï>´Iµ
{ïrڙC/ Oëµ#Š` :ãNLŒÏ@ùô‘PslNJ>Í
Zø?Bk-Òâ= ]À#¤^þ~¤
endstream
endobj

12 0 obj
2913
endobj

15 0 obj
>
stream
xœÔ¼{|ÕÝ?~Ι™½_fï·dvvgg7›Mv7ÙÍeC Ã%! Pºn‚ˆ’D@AxE‚ÚZ/Õ
Öz©Ú@0Š}D­·ö^´j/Чhµš–§¢õB6¿Ï™
7Û~Ÿïë÷ûë—É̜sfvçÌ9Ÿóþ¼?Ÿó9»¦í2dBˆAʒ+õ®š(éB?Cۗ¬[#>úf—ÒÇÒ¾tYïò+¿ñýM¿CHÿ„¸«—¯ZY­ðÜT„¬^„Ö¼´bÙ¢¥7Ö½mEè&¸Õ®€‚’ëµÝì„|dŕk®]Þòäëá;¿»jõ’Ek¿õ×n„nù5?rå¢k{?ç¿Å!t+|?¯Zt岋_·Âµ[_B(¹¶wõÕk–¢ÈBûéõÞþe½ÿˆ]ö)ä/)ÖaØèŸ ’š’«Ñé
&³…·Ù.×()‚¡°‰–ÅË+*“éêlMm]}®aBã¤&eò”©Óš[¦·¶µÏ˜ÕÙuÁì¹Î›ß½à’ü¥{-^²túÿÙwì3PöæN@h쏰‡ýƒBûØ)î
$VŽcpóÆw„dtډ»è®B/¢C¨=‚&£.t’šŽ£ÝȂÖã7‹$4
=†dDµ æнèt êGï¡c¨u ?`;|O3êEn”ûŽè¶±gà.šŠ~ŒžÅ«ð”‚t+©À xòö±CȃÊÆ~>ö6侇Þѱ=¨Rï#Š¡Íè›ÈŽV¢×ÇNAM#h2zoÄ¢êAÛØ,;8vš€ö£7q¤f¢õÜÛúýh|ê!ìÁ‡ÆŽŽýý‹Ñ2ø¦ÑmPã½èI2S¹]HDQ4ÍB‹àêuèìÀUŒ2›2v/”>ŠþN䧌ê‘@mh!úzZã-t}Š¸?Û/ð_¹·¡nh-Ú cë{Ðz¢’Ñ3¸
Wñ@kyP]׶£‡áùûÐ܁»ñ!üó0—.49ÇcCåh>Ôp’zžq§áxfÖ°»†«½Þp)ºA¿€züÚýSô9.‡íäz²ylÞØccïA]t(ˆêÑhZÖ¡kÐ÷¡W_D/¡ÿÁ_=Üy˜}™ÛÀû´mMºwÂÝsà»·A/íEð½oiû¼E=ž…gãåx;¾ãwð;DCB¤ü…bÞ`~ÇÖrÜX|“ ð ÍC+ ®‡Öþ¼ïcèeôvá(®„7z>ÿ™@¦Áö9LþÀÜÂlgOq·Ž>*|56ˆ´ eӡ֢ǡþ†ÝP‡8^‰¯Æ‚šï O1†g$¦†™ÌÌeº™Û˜;™W™ÿbûÙ’Øw¹6n÷„vQáªÂ/Æ:ÆnF%4P¯ª@YTòsHÓP¿^ØúÑFtDw€¼|íBOÀ{?^Co¢ß£¡A/‡§_ Rw¾¶{ñ“øü2~
ÿF7†­ŒÔ’&2•´åäØî$GÈ[䦄YÂlf`{€9À¼Ã»–eǸjØZ¹mÜ£š7´eÚVíbÝÏNŒ–vþ¡€
þÂŅ»
/þ

Источник